Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia

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Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia
Consentimento Informado para
MIOMECTOMIA ABDOMINAL
Eu,
______________________________________________,
RG___________________, CPF______________________, ______anos de idade,
residente
e
domiciliada(a)
no
endereço_______________________________________________________________
_______________________________________.
DECLARO que o Dr _____________________________________, CRM-Go
___________, meu médico assistente, depois de estabelecer o diagnóstico de
____________________________________, explicou-me e eu entendi que devo me
submeter ao procedimento de MIOMECTOMIA ABDOMINAL com o intuito
de____________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
__.
Senhora paciente, antes de assinar o presente consentimento, é importante que Va. Sa.
leia as informações que seguem. Em caso de dúvidas, estamos à sua disposição para
quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessários.
A posição em que Va. Sa. será colocada será a ginecológica, como se fora para o
exame normal em consultório; as pernas serão ligeiramente mais elevadas; em
linhas gerais, os passos a serem seguidos durante o procedimento são
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________.
A anestesia utilizada
será_______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______ que ficará a cargo do Dr
___________________________________________________
CRM-Go ________.
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As possíveis complicações do ato operatório são:
• Hemorragia intra – operatória, podendo ser necessária transfusão de sangue
intra ou pós-operatória.
• Lesões de bexiga, alças intestinais ou de outros órgãos, sendo necessário o
auxilio de um cirurgião especializado, e excepcionalmente é necessário
colocar uma abertura do intestino na parede abdominal (colostomia) por
onde o intestino funcionará temporariamente, sendo que depois de alguns
dias (mês), realiza-se uma pequena cirurgia e o intestino voltará a funcionar
como anteriormente.
• Lesões por instrumentais (lesões do intestinos ou ureterais). Em caso de
lesão dos canais que trazem a urina dos rins para a bexiga (ureteres), poderá
ser necessário o auxilio de um cirurgião especializado, para às vezes colocar
estes canais para o exterior da cavidade, abrindo na parede abdominal,
temporariamente, um orifício por onde ficará saindo a urina, sendo que após
alguns dias (mês) faz-se uma cirurgia e o fluxo da urina volta ao normal,
como anteriormente.
• Hematomas superficiais, isto é, acúmulo de sangue no local cirúrgico.
• Infecções pós – operatória local ou eventualmente estendendo para todo o
corpo, necessitando de tratamento especializado.
• Dores lombares devido à posição cirúrgica.
• Trombose de veias profundas, devido à compressão prolongada das pernas.
• Quelóides (cicatriz espessa).
• Enfisema extraperitoneal, devido insuflação gasosa.
• Lesões de vasos mesentérios, de omeno ou de vasos retroperitoneais
maiores, necessitando de tratamento especializado.
• Embolia gasosa.
• Queimaduras por corrente elétrica ou por povidine (líquido de assepsia) em
qualquer local na superfície do corpo.
• Lesões causadas por quaisquer das partes moveis da mesa operatória em
nervos do plexo sacro, nádegas ou articulações sacrilíacas. A abdução do
braço pode também produzir lesão do plexo braquial.
• Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da
técnica cirúrgica ou das condições intrínsecas da paciente (hipertensão,
diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, idade avançada etc.), tem implícita
uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão
requerer tratamentos complementares clínicos e/ ou cirúrgicos, bem como
um risco, passível de ocorrer, que é a morte em decorrência da cirurgia.
Senhora paciente, toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica
ou das condições intrínsecas da paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia,
anemia, idade avançada etc.), tem implícita uma série de complicações comuns e
potencialmente sérias que poderão requerer tratamentos complementares clínicos e/ ou
cirúrgicos, bem como um risco, passível de ocorrer, que é a morte em decorrência de
alguma dessas complicações. Todo material extirpado, constituindo a peça operatória,
deverá ser enviado para estudo anatomopatológico, para confirmação diagnóstica da
doença (o laboratório será ____________________________________ou outro
laboratório da preferência da paciente, contanto que comunique ao médico, pois será
necessária uma cópia do resultado para questões de documentação). Durante o ato
cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a técnica
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cirúrgica programada, inclusive realizando incisões abdominais convencionais
longitudinais ou transversa, visando sempre ao bem-estar de Va. Sa.
“Todas as questões eventualmente oriundas do presente contrato, que envolvam
direitos patrimoniais disponíveis, serão resolvidas de forma definitiva via
conciliatória ou arbitral na 10ª Corte de Conciliação e Arbitragem de Goiânia, com
sede nesta capital à Av. Mutirão n° 2653, Setor Marista, consoante os preceitos
pela Lei n° 9.307 de 23 de setembro de 1996”.
____________________________________________________
Visto do Médico
____________________________________________________
Visto do paciente
Após lido e achado conforme, declaro mais uma vez que entendi todas as explicações
que me foram fornecidas, não me ficando dúvidas sobre o procedimento a que serei
submetida. Assim sendo, CONSINTO que eu seja submetida ao procedimento acima
descrito.
Goiânia – Go.__________de___________________20____.
__________________________
Assinatura da (o) Médica (o)
________________________
Assinatura da Paciente
__________________________
Testemunha
________________________
Testemunha
Revogo o consentimento acima e declaro que não mais desejo prosseguir com o
tratamento proposto, o qual dou por finalizado nesta data.
Goiânia-GO. _______de________200__.
________________________
Assinatura da Médica (o)
___________________________
Assinatura da Paciente
________________________
Testemunha
___________________________
Testemunha