, NEUROPSIQUIATRIA I Dilfunçlo cerebral m(nima (DCM): uma

,
NEUROPSIQUIATRIA
I
...
Dilfunçlo cerebral m(nima (DCM):
uma técnica de pesquisa em laborat6rio.
JosÉ HÉRCULES GoLFETO**
1. Introdução; 2. Método; 3. Resultados;
4. Discussão; 5. Conclusão.
Este trabalho teve por objetivo padronizar uma técnica de pesquisa para a
síndrome da Disfunção Cerebral Mínima (DCM), estruturando situações estio
muladoras em laboratório, nas quais fosse pOlsível quantificar os componamentos emitidos por cada criança DCM e confrontá-las com os resultados de
um grupo de crianças Controle. A pesquisa se constitui de duas fases. A
fase 1 teve como objetivo a definição e elaboração do sistema de categorias;
efetuou-se o treino dos observadores, sendo realizado teste de fidedigDidade do
sistema de categorias, que mostrou índice adequado de fidedignidade. A
fase 2 teve como objetivo o levantamento dos dados comportamentais de
cada criança frente a uma situação estimuladora. A comparação dos resul·
tados entre os dois grupos mostrou que a situação estruturada de laboratório
diferencia os sujeitos DCM dos do grupo Controle e que cada sujeito tendo
a agir de modo não-típico em uma situação nova e estabiliza seu comportamento conforme aumenta a familiaridade com cada estímulo. A criança do
grupo Controle responde com maior freqüência aos estímulos selecionados,
em um ambiente complexo e com freqüência de respostas semelhantes entre
si. O grupo DCM responde indiscriminadamente aos diferentes estímulos à
medida que a situação vai-se tomando mais complexa. A análise dos resultados mostra ainda outras diferenças entre cada sujeito estudado e permite
levantar hipóteses para futuras pesquisas.
1. Introdução
Pesquisas com a síndrome da nCM têm sido feitas na tentativa be estabelecer
padronizações que auxiliem o conhecimento e diagnóstico desta síndrome. As
técnicas disponíveis para a sua avaliação científica têm sido· empregadas por
diversas especialidades, que vão desde os achados neurofisiológicos, analogias
psicométricas, pesquisas bioquímicas e genéticas até os estudos comportamentais.
• Trabalho realizado no Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. (Artigo apresentado à Redação em 30.8.83.)
•• Professor assistente doutor no Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. (Endereço do autor: Av. Nove de
Julho, 980 - 14.100 - Ribeirão Preto, SP.)
Arq. bras. Psic. ,
Rio de Janeiro,
37(1):71-87,
jan./mar. 1985
É oportuna a revisão de alguns métodos usados no estudo de tais crianças.
Montelli (1972) selecionou 103 pacientes definidos como DCM e pesquisou os
sintomas e sinais desses sujeitos, em relação às alterações do traçado eletroencefalo gráfico (EEG) definidas como disritmias paroxísticas. Estudou os sintomas
e sinais através de entrevistas, exames físicos e neurológicos, testes psicométricos
(Raven e Gestáltico Viso-motor de Bender) e fez investigações da lateralidade,
exame de leitura e escrita, e traçados do EEG. Concluiu que o grupo DCM
estava possivelmente associado apenas às alterações EEG subcorticais, com alterações predominantemente significativas daquelas que projetam as alterações paroxísticas para as regiões cerebrais anteriores. Notou importantes alterações da
imagem corporal. Não observou associações significativas entre o quadro clínico
e os resultados dos testes psicológicos com as alterações do EEG. Não observou
associações significativas entre intensidade das alterações perceptivo-viso-motoras
e a freqüência de hipercinesia e as alterações da imagem corporal; não observou
associações significativas entre as várias intensidades de alterações de imagem
corporal e a freqüência de agressividade. Ainda concluiu que a presença de
síndromes convulsivas pouco graves não modifica o quadro de alterações comportamentais, nem o sono, nem mesmo os resultados dos testes psicométricos.
Lefevre (1975) estudou alguns aspectos da inteligência de 120 crianças
com DCM, avaliadas pela Escala de Inteligência de Wechsler para Criança
(WISC)e concluiu que a avaliação intelectual fornecida pela WISC está dentro
da média e que o teste psicométrico pode informar que setores da atividade
intelectual estão mais prejudicados. Mostrou a utilidade do teste na medida da
dificuldade de concentração e reação emocional.
Cantwell (1975) cita também estudos cromossômicos realizados por Warren, nos quais não se evidenciou nenhuma anormalidade, através da análise do
cariótipo.
Kalverboer, Towen & Precthl (1973) fizeram um estudo comparativo de
147 crianças DCM e normais. Através de uma entrevista clínica, obtiveram como
antecedentes patológicos toxemia e sofrimento fetal. O exame físico e o neurológico mostraram distúrbios comportamentais do tipo hipercinesia, hipocinesia e
hipotonia. Correlacionaram esses dados com observação direta do comportamento, por meio de um videoteipe em sala de espelho unidirecional, em situação
de brinquedo, onde a criança permanecia sozinha ou na presença de um adulto.
A análise dos dados de observação possibilitou demonstrar diferenças comportamentais entre os sexos, para crianças normais e DCM. As crianças DCM mostraram maior inconsistência na atividade motora e jogos, por problemas nas
áreas sensoriais. As meninas normais mostraram maior dependência e insegurança em relação às DCM.
Campbell (1975), através da observação direta, pesquisou a interação mãecriança, comparando três grupos de 13 sujeitos: hiperativos, com desordem de
aprendizagem e normais. Cada criança deveria resolver uma tarefa de quebracabeça e a mãe deveria ajudá-la como quisesse. O observador codificava as
categorias comportamentais dentro da própria situação. Após a sessão, a mãe
completava uma lista, do tipo de assinalar, com perguntas relativas ao comportamento do filho. Os resultados mostraram que as mães de crianças hiperativas
davam mais sugestões, encorajavam mais os filhos, controlavam mais seus impulsos e os desaprovavam mais do que as mães de crianças normais e de crianças com desordem de aprendizagem. As crianças hiperativas requeriam mais
feedback e realizavam mais comentários a respeito da tarefa e de seu desempe72
A.B.P. 1/85
..
..
nho em relação aos dois grupos, enquanto as crianças com desordem de aprendizagem e normais não diferiam entre si nessas variáveis. Na lista de assinalar,
as mães de crianças hiperativas apontavam muito mais problemas de conduta,
de inadequação e imaturidade em comparação aos outros dois grupos. Os dados
desse estudo sugeriram que crianças hiperativas diferem das crianças com problemas de aprendizagem, embora, na prática, seja comum agrupar as crianças
com distúrbios de aprendizagem na síndrome DCM.
Outros estudos, como os de Hutt & Hutt (1974), oferecem documentação
no sentido de quantificar o aumento de atividade motora em' crianças hipercinéticas em uma sala de observação de chão quadriculado, que permitia o registro
das mudanças de lugar num dado tempo, registrando o período de tempo gasto
em uma determinada atividade.
Wender (1974), citando trabalho realizado por Bells (não publicado), relata que esse autor tentou estudar a hipercinesia da criança DCM, usando um
instrumento especial, denominado pedômetro, e não foi capaz de demonstrar a
atividade aumentada do DCM.
Nosso objetivo no presente estudo é padronizar uma técnica de pesquisa
para a DCM, estruturando situações estimuladoras, nas quais fosse possível quantificar os comportamentos emitidos por cada criança DCM e normal e, através
dessa análise, diferenciar aqueles comportamentos emitidos por cada sujeito.
2. Método
2.1
Sujeitos
Participaram da pesquisa 53 crianças, com idades variando entre cinco e 12
anos no início das observações. A amostra se compôs de 30 crianças pertencentes ao grupo DCM e 23 do grupo Controle.
Definimos o grupo DCM de acordo com a conceituação do National Institute of Neurological Diseases and Blindness, da Division of Chronic Diseases do
U. S. Public Health Service, e da National Society for Crippled Children and
Adults:
"Aquelas crianças com inteligência próxima à média, média ou superior
à média, com problemas de aprendizagem e certos distúrbios do comportamento
de grau leve a grave, associados a discretos desvios do funcionamento do SNC.
Estes podem ser caracterizados por variáveis combinações de déficit na percepção, conceituação, linguagem, memória e controle da atenção, dos impulsos
e função motora. Estas alterações podem originar-se de variações genéticas,
irregularidades bioquímicas, traumas com sofrimento perinatal ou moléstias ocorridas durante os anos críticos de desenvolvimento e maturação do SNC, ou
ainda de causas desconhecidas. A definição também admite a possibilidade de
que a privação ou o trauma ocorrido precocemente podem resultar em alterações do SNC, possivelmente permanentes. Durante os anos escolares, uma variedade de dificuldades especiais de aprendizagem constituem as mais importantes
manifestações da condição que é designada por este termo" (Lefevre, 1975).
Definimos como grupo Controle aquelas crianças com registro no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de
São Paulo, que se mostrassem bem adaptadas no meio familiar e na escola.
Disfunção Cerebral M(nima
73
A fonte dos pacientes com a síndrome DCM foi o ambulatório do Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram selecionados
no período de janeiro de 1977 a janeiro de 1978.
A fonte dos sujeitos do grupo Controle foi o Parque Infantil Áurea Aparecida Bragheto Machado, ligado ao Centro Comunitário da Vila Lobato, da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, cujas
crianças tivessem o registro necessário e crianças que tinham relação de parentesco com aquelas incluídas no grupo DCM, não apresentando distúrbios de
aprendizagem, distúrbios de comportamento ou outras patologias crônicas.
A distribuição dos sujeitos da pesquisa foi feita da seguinte maneira:
Fase 1: definição e elaboração do sistema de categorias, teste do sistema de
categorias e treino dos observadores.
O grupo DCM estudado nessa fase contou com 15 crianças, sendo 11 do
sexo masculino, com idade média de oito anos e um mês, e quatro do sexo feminino, com idade média de oito anos e dois meses.
O grupo Controle contou com 10 crianças, sendo sete do sexo masculino,
com idade média de sete anos e três meses, e três do sexo feminino, com idade
média de sete anos e seis meses.
Fase 2: levantamento de dados comportamentais do grupo DCM e do grupo
Controle.
O grupo DCM estudado durante esta fase contou com 15 crianças, sendo
12 do sexo masculino, com idade média de oito anos e um mês, e três do sexo
feminino, com idade média de sete anos e sete meses (ver quadro 1).
Quadro 1
Grupo DCM: distribuição com relação a idade, sexo e escolaridade
(os nomes indicativos dos sujeitos não são reais)
Sujeitos
Rui
Eli
Marcos
Raul
André
Elza
José
WaIter
Caio
Mauro
Celso
Ari
Wagner
Pedro
Emília
Idade
5a
5a
5a
6a
6a
7a
7a
8a
8a
9a
10a
10a
11a
11a
11a
Obs.: a = anos; m = meses; M
74
Sexo
e 8m
e 8m
e 10m
e
7m
e 9m
e 2m
e 8m
e 4m
e 1m
e 7m
M
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
e
e
1m
7m
=
masculino; F = feminino.
Escolaridade
Jardim de infância
Pré-primário
Jardim de infância
Pré-primário
Pré-primário
ll!o série do 19 grau
21!o série do 19 grau
21!o série do 19 grau
21!o série do 19 grau
31!o série do 19 grau
31!o série do 19 grau
31!o série do 19 grau
51!o série do 19 grau
31!o série do 19 grau
51!o série do 19 grau
A.B.P. 1/85
lO
o grupo Controle estudado contou com 13 crianças, sendo oito do sexo
masculino, com idade média de sete anos e nove meses, e cinco do sexo feminino, com idade média de sete anos (ver quadro 2) .
..
Quadro 2
Grupo Controle: distribuição em relação a idade, sexo e escolaridade
(os nomes indicativos dos sujeitos não são reais)
Sujeitos
Estela
Aldo
Maria
Ciro
Alvaro
Roberto
Alberto
Sueli
Plínio
João
Judite
Mirtes
Sílvio
Idade
5a
5a
6a
6a
7a
7a
8a
8a
8a
9a
9a
10a
10a
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
Sexo
4m
10m
5m
7m
5m
11m
4m
4m
9m
8m
8m
1m
10m
F
M
F
M
M
M
M
F
M
M
F
F
M
Escolaridade
Jardim de infância
Pré-primário
Pré-primário
I. série do 19 grau
I. série do 19 grau
2. série do 19 grau
2. série do 19 grau
2. série do 19 grau
3. série do 19 grau
4. série do 19 grau
4. série do 19 grau
3. série do 19 grau
3. série do 19 grau
Obs.: a = anos; m = meses; M = masculino; F = feminino.
...
2.2 Situação
As observações constavam de quatro situações:
Situação 1: quando era pedido à mãe que conduzisse a criança à sala de observação e solicitasse que ela ali ficasse por alguns minutos.; enquanto a mãe aguardava próximo à sala, a criança era observada sozinha e sem brinquedos durante
três minutos, através do espelho unidirecional.
Situação 2: depois que a mãe colocava os brinquedos (leão de plástico e blocos
de construção) na sala e saía sem dizer nada - conforme a instrução 2, que
ela recebia - a criança era observada mais três minutos brincando sozinha com
o material.
Situação 3: de acordo com a instrução 3, que instruía a mãe como entrar na
sala, sentar e brincar com o filho; a criança era então observada durante outros
três minutos, brincando com a mãe.
Situação 4: quando a mãe executava a instrução 4, saía da sala com os brinquedos e trazia o boneco joão-teimoso para a situação experimental e o deixava
ali sem dizer nada, a criança era observada durante três minutos brincando sozinha com o boneco.
Disfunção Cerebral Minima
75
Terminado o período de observação, a mãe retirava o filho da sala mediante um sinal e era marcado o horário da sessão seguinte.
2.3
Procedimento
Os instrumentos de avaliação nos critérios de inclusão e exclusão dos sujeitos
DCM e Controle foram: entrevista estruturada, história da criança contada pela
mãe, exame psicológico, exame físico, avaliação neurológica, aplicação da Escala de Inteligência de Wechsler para Criança (WISC) e exames subsidiários
(Golfeto, Ribeiro & Loureiro).
O objetivo da pesquisa era proposto à mãe como sendo "o de observar o
comportamento da criança"; sua presença às sessões era requisitada, como recurso para prover a criança de ambiente bastante familiar.
Antes de iniciar as sessões de observação, eram mostrados à mãe o local
de observação, a localização do microfone e do observador, o uso do bip, a
função dos brinquedos e ela era informada quanto ao sistema de registro, recebendo as seguintes instruções:
1. Na primeira situação, a senhora deverá apanhar seu filho na sala de espera,
conduzi-lo até à sala de observação e solicitar dele que fique ali, dando a seguinte instrução: "Fique aqui que eu volto logo." Em seguida a senhora deverá
fechar a porta, sentar-se próximo dela e aguardar durante três minutos.
2. Na segunda situação, eu lhe farei um sinal com a cabeça e a senhora deverá
apanhar os brinquedos, levá-los até a sala de observação e colocá-los em cima
da mesa; neste momento não deverá dizer nada a seu filho, apenas deve retirar-se da sala, fechando a porta e aguardar durante três minutos.
3. Na terceira situação, de novo lhe farei um sinal com a cabeça e a senhora
deverá novamente entrar na sala e brincar com a criança como se estivesse em
casa, durante três minutos.
4. Na quarta situação, farei dois toques breves na porta com a caneta, quando
então a senhora deverá apanhar os brinquedos, retirá-los da sala de observação
e em seguida apanhar o boneco joão-teimoso, levá-lo até a sala e ali deixar o
boneco, sem dizer nada e retirar-se fechando a porta; voltará ao mesmo local
e permanecerá sentada durante três minutos, após o que farei um sinal com a
cabeça e a senhora convidará seu filho a se retirar da sala.
Essas informações eram fornecidas à mãe no início de todas as sessões.
As técnicas de registro utilizadas como meio para se obter dados sobre os
comportamentos das crianças nas quatro situações descritas foram desenvolvidas
em duas fases: fase 1 e fase 2.
2.3.1
Fase 1
Nessa fase o~ objetivos foram: levantamento dos comportamentos mais freqüentes emitidos pela criança na situação de observação, definição das categorias,
elaboração do sistema de categorias, estabelecimento do uso de código, treino
dos observadores na técnica de registro, treino na manutenção de um contato
76
A.B.P. 1/85
..
...
neutro com os sujeitos da pesquisa e estudo do índice de fidedignidade alcançado
entre os observadores. Foi estabelecido o mínimo de 70% de acordo para cada
categoria, segundo os dados da literatura (Bijou).
A metodologia foi desenvolvida em duas etapas de observação e registro,
aplicadas nas quatro situações anteriormente descritas. Na primeira etapa,
usamos a técnica de registro contínuo para o levantamento dos comportamentos.
Foram realizadas nessa etapa observações com nove crianças do grupo DCM e
seis crianças do grupo Controle, sendo que foram feitas de três a cinco sessões
de observação, de 15 minutos de duração e com intervalo de tempo de 60 segundos, como unidade de registro. O número total de sessões foi de 55. Nessa
etapa, algumas crianças mostravam sinal de cansaço e impaciência na quarta ou
quinta sessão; uma delas, do grupo Controle, na quinta sessão recusou-se a participar das atividades programadas, queixando-se de repetição dos brinquedos
apresentados e ficou, durante quase toda sessão, andando pela sala.
A partir dessas observações, foi fixado em três o número de sessões para
cada criança e a duração foi reduzida para 12 minutos. Essas decisões são concordantes com a literatura, que aponta esse tempo e número de sessões como
sendo um período razoável, onde os intervalos de silêncio são raros e os
sinais de cansaço ou impaciência não se mostram presentes (Marturano, 1971).
No final dessa etapa, após a análise e as discussões sobre o levantamento dos
comportamentos mais freqüentemente observados, elaboramos as definições do
sistema de categorias e estabelecemos o uso do código. Na segunda etapa, após
a categorização dos comportamentos através de registro contínuo, testamos as
categorias com outras seis crianças pertencentes ao grupo DCM e quatro pertencentes ao grupo Controle. A princípio, usamos a técnica de registro por
amostragem de tempo, com intervalo de tempo de 10 segundos. Devido à dificuldade de registro, pelo fato de os intervalos de tempo serem muito curtos,
com perda de anotação de ocorrência de muitos comportamentos, optou-se por
intervalo maior que foi o de 15 segundos. A duração de cada sessão foi de
12 minutos e o número de sessões para cada sujeito da pesquisa foi três.
Nessa etapa procurou-se aperfeiçoar a definição do conjunto de categorias,
tornando-se mais precisas, objetivas e mutuamente exclusivas. A discussão e a
análise dos protocolos permitiram a exclusão de categorias de ocorrência rara,
com a conservação daquelas cuja freqüência justificasse sua manutenção; as
categorias que incluíram respostas ambíguas foram reformuladas, na medida em
que a própria situação de observação oferecia subsídios para isso. Nessa etapa
de reformulação de categorias, o procedimento usado envolveu a análise do
acordo entre os observadores e a discussão e análise sobre os desacordos.
Para cada categoria definida, foi escolhido um código para permitir maior
rapidez no registro.
As categorias foram agrupadas de modo a se construir um catálogo de
observação. A princípio, esse catálogo se baseou nos sistemas de categorias elaborados por Hutt & Hutt (1974) e Marturano (1977). O sistema inicial sofreu
alterações necessárias para a realização deste estudo e o sistema final de categorias foi reunido em áreas de movimento: de cabeça, de face, de membro superior, de membro inferior, de postura e de movimentos globais.
Este sistema de categorias englobou uma parte apreciável dos comportamentos apresentados pelas crianças. O quadro 3 apresenta as categorias que compõem a forma final do catálogo usado nessa pesquisa.
Disjunção Cerebral Mínima
77
Quadro 3
Repertório de categorias observadas em crianças, agrupadas segundo as
áreas de movimento
Áreas
Categorias
Cabeça
Movimento de cabeça
Face
Fazer caretas
Morder
Sorrir
Xingar
Membro superior
Abraçar
Abrir e fechar porta
Abrir caixa
Apanhar
Apertar
Apoiar membro superior
Arrastar objetos
Atividade de construção
Bater
Bater palmas
Deitar o boneco
Derrubar
Desmontar e montar
Elevar o boneco
Estender membro superior
Jogar
Passar o boneco entre as pernas
Tocar
Membro inferior
Andar
Arrastar os pés
Bater os pés
Chutar
Correr
Estender membro inferior
Pular
Postura
Agachado
Ajoelhado
Deitado
Ficar em pé
Sentado
Movimentos globais
Balançar o corpo
Cair
Movimentos inúteis
78
A.D.P. 1/85
.
Foi definido ainda nessa fase, como unidade de tempo, o intervalo de 15
segundos, sendo que cada categoria deveria ser registrada quantas vezes ela
ocorresse em cada intervalo de tempo. Quando um comportamento classificado
em uma dada categoria aparecesse em um intervalo de tempo e se prolongasse
pelos intervalos subseqüentes, atribuía-se ao comportamento apenas uma ocorrência. Dessa forma, a freqüência total de uma categoria, em um dado protocolo, corresponde ao número de vezes em que ela ocorreu. Foi também decidido que as três sessões de cada criança seriam realizadas dentro do período
de uma semana, com intervalo não maior que dois dias entre duas sessões consecutivas.
O procedimento para análise de fidedignidade do sistema de categorias foi
iniciado nessa fase, quando os dois observadores foram treinados no sentido de
se familiarizarem com os instrumentos da medida no estabelecimento de registro
e no código empregado. Para garantir a confiabilidade dos dados, os dois observadores tiveram a supervisão de um pesquisador treinado. Acreditamos que o
número de sujeitos observados, como também o número de sessões realizadas,
nos permitiu maior índice de acordo, boa familiarização com as categorias e
com o tipo de registro. a importante acrescentar que os observadores participaram do treino em todas as sessões e que ambos registraram o mesmo número
de protocolos independente e simultaneamente.
O índice de fidedignidade foi calculado através da seguinte fórmula:
Total de comportamentos observados - Desacordos
Total de comportamentos observados
..
Chamamos de total de comportamentos observados a soma de todas as
categorias registradas pelos dois observadores, em cada intervalo de 15 segundos, durante os 12 minutos de observação. Para o cálculo de acordo, utilizouse como critério considerar desacordos as situações em que apenas um dos
observadores registrava o aparecimento de uma categoria; não se consideraram
acordo os intervalos vazios ou subseqüentes.
Segundo esse critério, o número de acordos é apenas representativo do
número de ocorrências reais de comportamentos coincidentes nos registros dos
dois observadores.
O acordo global de cada categoria foi calculado a partir da soma dos totais de acordo e desacordo de cada intervalo de tempo. Não foi calculada essa
proporção nos casos em que a freqüência de uma categoria era inferior alO.
Este procedimento de acordo foi utilizado, com base em trabalhos publicados por diferentes autores (Boer, 1968; Shafer & Martin, 1969; Hutt & Hutt,
1974; Keep et alii, 1976), que consideram o procedimento por amostragem de
tempo, o que permite maior fidedignidade do sistema.
A análise da fidedignidade do sistema de categorias foi feita com o protocolo das últimas 18 sessões da primeira fase, realizadas com três crianças do
grupo Controle e cinco do grupo DCM. A tabela 1 apresenta a média de acordo por sessão, para todas as categorias.
Disfunção Cerebral Mínima
79
Tabela 1
Média de acordo por sessão, para todas as categorias, das 18 últimas sessões
da fase 1 do grupo Controle e do grupo DCM
Grupos
Sessões
2
3
4
5
Total
6
7
8
9
Controle
(n
=
3)
0,60
0,69
0,78
0,76
0,78
0,84
0,76
0,80
0,86
0,76
= 5)
0,59
0,68
0,72
0,76
0,77
0,77
0,85
0,84
0,85
0,75
0,59'
0,68
0,75
0,76
0,77
0,80
0,80
0,82
0,85
0,75
DCM
(n
Total
o índice de fidedignidade alcançado foi considerado satisfatório, tendo em
vista que, nos testes realizados em cada categoria, foi obtida a proporção mínima
de acordo, estabelecida como critério para cada uma delas. Não foi calculado
o acordo para as categorias cuja freqüência total foi inferior alO.
2.3.2
Fase 2
o
objetivo dessa última fase do trabalho de pesquisa foi o de quantificar os
comportamentos das crianças do grupo DCM e do grupo Controle e, através
da análise desses dados, diferenciar aqueles comportamentos emitidos por cada
sujeito.
Adotou-se o mesmo procedimento da fase 1, ou seja, 15 crianças do grupo
DCM e 13 do grupo Controle foram estudadas nas quatro situações de observação, utilizando-se a mesma técnica, conservando-se o intervalo de tempo de
15 segundos, sessões de 12 minutos e, ainda, o uso de três sessões para cada um
dos 28 sujeitos estudados. Nas três sessões seguiu-se a mesma programação de
atividade, acompanhadas das mesmas instruções.
O cálculo do acordo entre os observadores foi feito com protocolos das últimas 18 sessões de observação dessa fase, realizadas com seis sujeitos, sendo
três do grupo Controle e três do grupo DCM. A tabela 2 apresenta a média de
acordo por sessão.
Os resultados indicam que, com o treino, obteve-se um grau satisfatório de
índice de fidedignidade devido ao fato de que a média de acordo por sessão
para todas as categorias foi superior a 0,80.
80
A.B.P. 1/85
..
Tabela 2
Média de acordo por sessão para todas as categorias, das 18 últimas sessões
da fase 2, do grupo Controle e do grupo DCM
..
Grupos
Total
Sessões
2
3
4
5
6
7
8
9
0,87
0,88
0,85
0,89
0,83
0,84
0,90
0,83
0,88
0,86
0,81
0,85
0,82
0,87
0,87
0,84
0,82
0,85
0,88
0,84
0,84
0,86
0,83
0,88
0,85
0,84
0,86
0,84
0,88
0,85
Controle
(n
= 3)
DCM
(n
= 3)
Total
3. Resultados
Os protocolos de observação de cada sujeito da pesquisa foram submetidos à
análise; calculou-se a freqüência média das três sessões das áreas de movimento:
de cabeça, de face, do membro superior, do membro inferior, da postura e dos
movimentos globais, em cada situação de observação. Foi calcUlada a freqüência média por sessão e lançada em gráficO'. A figura 1 mostra "o estudo de 13
gráficos referentes a cada sujeito Controle. Càda gráfico 'representa a freqüência
média por sessão, das áreas de movimento, em cada situação. A figura 2 identicamente mostra o estudo de 15 gráficos referentes a cada criança com DCM.
Como podemos observar na figura 1, os traçados de cada área de movimento
são semelhantes de sujeito para sujeito, o mesmo acontecendo no grupo DCM
.
(figura 2).
Passaremos a descrever agora cada área de movimento, comparando os
sujeitos do grupo Controle com os do grupo DCM, nas diferentes situações.
3.1
Cabeça
Em todos os sujeitos estudados, tanto no grupo Controle como DCM, observou-se maior freqüência de movimento de cabeça na situação 1, com diminuição brusca na situação 2 e diminuição progressiva das freqüências, chegando ao
nível de duas a quatro ocorrências na última situação (ver figuras 1 e 2).
3.2
,..
Face
Os gráficos mostram baixas freqüências para todos os sujeitos em todas as situações (inferiores a 10 ocorrências). Nota-se que nas situações 1 e 3 as freqüências são mais elevadas (ver figuras 1 e 2).
Disfunção Cerebral Mínima
81
t L_I ,._~_
IIIIIIIV
11t1111V
111 111 IV
111 111 IV
IIIIIIIV
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3.3
Membro superior
Observaram-se curvas diferentes para o grupo Controle em comparação com o
grupo DCM. Para todos os sujeitos do grupo Controle a freqüência registrada
na situação 1 foi inferior a outras situações. Uma alta freqüência, que variou
em tomo de 100, foi atingida na situação 2. Nas demais situações, as curvas
são descendentes. Para todos os sujeitos do grupo DCM observou-se curva
ascendente com aumentos regulares de freqüência da situação 1 para a situação
2, aumentos menores na situação 3 e novos aumentos na situação 4, com freqüência não inferior a 50 (ver figuras 1 e 2).
3.4
Membro inferior
Nessa área observou-se que os sujeitos do grupo Controle apresentaram curvas
diferentes em relação aos do grupo DCM. Nota-se que no grupo Controle, da
situação 2 para a situação 3, a freqüência se mantém constante em quase todos
os sujeitos, enquanto para o grupo DCM observa-se que da situação 2 para a
situação 3 há decréscimo de freqüência na maioria deles (ver figuras 1 e 2).
3.5
Postura
Em geral, as freqüências foram baixas nas quatro situações para todos os sujeitos, mostrando ocorrências inferiores a 22. Os gráficos dos sujeitos do grupo
Controle mostram, ainda, pouca variação de freqüência nas quatro situações. Já
nos sujeitos do grupo DCM, os gráficos mostram curvas ligeiramente descendentes até a situação 3 e que vêm a aumentar na situação 4 para todos os
sujeitos (ver figuras 1 e 2).
3.6
Movimentos globais
As curvas são semelhantes tanto para os sujeitos do grupo DCM como para
os sujeitos do grupo Controle. Observamos as maiores freqüências (de 13 a
27) na situação 1, seguida de diminuição na situação 2, aumento na situação
3 e nova diminuição na situação 4 - variando de O a 5 (ver figuras 1 e 2).
4. Discussão
O presente trabalho de pesquisa se caracterizou fundamentalmente pela metodologia empregada no estudo de crianças com a síndrome DCM. Descreveu-se o
comportamento de cada sujeito de maneira objetiva, quantificaram-se os dados
de modo a se ter urna representação de cada sujeito dos grupos Controle e DCM
por meio de gráficos. Os resultados obtidos indicam que o conjunto de categorias adotado foi suficiente e útil para o objetivo proposto. Permitiram estabelecer relações claras entre os comportamentos observados e as situações estimuladoras, trazendo interessantes informações que diferem o comportamento da
criança DCM da criança do grupo Controle de maneira quantitativa.
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A análise mais minuciosa do conteúdo registrado deve levar em conta que
a freqüência de ocorrência de cada categoria é dependente da situação de observação, onde as variações de situações ligadas ao brinquedo livre e ao estímulo
social funcionaram como condições para a variação de freqüência nas diferentes
categorias. A diferença de freqüência observada nas várias situações é devida
aos estímulos usados. Assim, a categoria movimento de cabeça foi registrada
em maior freqüência na primeira situação de observação, para todos os sujeitos
da pesquisa em relação aos demais, e essa diferença de freqüência não permitiu
discriminar os sujeitos do grupo DCM dos do grupo Controle. Quanto aos movimentos de face, as categorias fazer caretas e sorrir foram registradas em baixa
freqüência em todos os sujeitos da pesquisa e se tomaram mais facilmente visíveis nas situações 1 e 3, respectivamente, devido ao estímulo social e estímulo
espelho. Por outro lado, a categoria movimento de membros superiores apresentou aumento de freqüência na situação 2, mediante o estímulo brinquedo em
todos os sujeitos da pesquisa; esta freqüência. cai na situação 3 mediante o estímulo social em todos os sujeitos do grupo Controle, enquanto no grupo DCM,
ou mais especificamente os sujeitos Rui, Mauro, Pedro, Marcos e Emília, a freqüência de movimento de membro superior aumentou mediante o estímulo social, mostrando assim uma diferença quantitativa entre as crianças do grupo
Controle, ou seja, uma não-uniformidade de resposta ao estímulo social, uniformidade essa evidente nas crianças do grupo Controle. Evidenciaram-se, portanto, diferenças individuais no grupo DCM mediante o estímulo social. Já na si.,.
tuação 4, mediante o estímulo boneco, a freqüência de movimento do membro.
superior diminui em todos os sujeitos do grupo Controle com exceção das crianças Alberto, Plínio e Janete, enquanto os do grupo DCM sem exceção apresentaram um aumento de freqüência, sendo esse um elemento discriminativo do
grupo DCM - essas crianças reagem mais ao boneco e exibem mais movimentos de braço que as normais. Na área de movimentos de membros inferiores,
verifica-se que os estímulos sociais e boneco diminuíram a freqüência de movimentos dos sujeitos do grupo Controle e do grupo de crianças DCM. O mesmo
acontece para a área de postura. Os gráficos de cada sujeito do grupo Controle
mostram pouca variação, havendo assim uma uniformidade dos movimentos das
crianças em relação a esses estímulos; já nos sujeitos do grupo DCM essa uniformidade não ocorre. Tal resultado nos permite dizer que os movimentos de membro inferior e as variações de postura são elementos que discriminam os dois
grupos de crianças.
Quanto aos movimentos globais, todas as crianças mostram as variações de
freqüência em função dos estímulos selecionados; observamos que as curvas dos
gráficos são semelhantes nos dois grupos de crianças.
A análise das variações das áreas em função dos estímulos mostra diferenças entre as crianças dos grupos e não-diferenciação entre crianças do mesmo
grupo, o que permite avaliar relações específicas para cada grupo em função
das diferentes situações de observação.
Na situação 1, em que os estímulos presentes eram apenas as instalações
da sala de observação, notam-se diferenças individuais quantitativas entre as
crianças nas diferentes situações. Na situação 2 foram introduzidos os brinquedos e esses novos estímulos diferenciaram quantitativamente as crianças entre
si. Já na situação 3, em que era introduzido o estímulo social, marcantes diferenças foram observadas entre as crianças. Na situação 4, em que era introduDisfunção Cerebral Mínima
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zido o boneco joão-teimoso, observam-se diferenças quantitativas entre os sujeitos.
5. Conclusão
o método de observação sistemática em situação de laboratório, escolhido para
o estudo dos distúrbios comportamentais de criança com a síndrome DCM,
mostrou-se efetivo para os objetivos propostos nessa pesquisa. Muitas das respostas comportamentais obtidas nesse estudo provêm mais da situação estimuladora do que de outros estímulos não-controlados; em muitos pontos estão
coerentes com resultados de outras investigações científicas em análises individuais. A mesma metodologia, em estudos longitudinais com crianças DCM, p0deria mostrar a evolução dessas características comportamentais nas diferentes
idades. Em síntese, a nossa metodologia abre caminho para o estudo das variações comportamentais relacionadas entre si em ambientes naturais, para as características comportamentais individuais evolutivas e, ainda, para detectar determinantes específicos que contribuem para o diagnóstico desta síndrome.
Abstrad
This work aimed to standardize a technique of research for the Syndrome of
Minimum Cerebral Disfunction, producing stimulating situations in laboratory
in which it would be possible to value precisely the behavior emitted by each
Minimum Cerebral Disfunction child and compare them with the outcomes of
a group of Control children. The research was accomplished in two phases.
Phase 1 aimed at the definition and working up of the system of categories;
the observers' training was accomplished as well as the test of trustworthiness
of the system of categories, which presented suitable index of trustworthiness.
Phase.2 aimed at the raise of each child's data of behavior under a stimulative
situation. The comparison of the outcomes between the two groups showed
that the situation which was worked up in the laboratory differentiates the Minimum Cerebral Disfunction individuaIs from the Control ones, and that each
individual tends to act in a nontypical manner in a new situation and stabilizes
his behavior the more acquainted he gets with each stimulus. The Control
child responds more often to the selected stimuli in a complex environment and
with equal frequency of response. The Minimum Cerebral Disfunction group
responds indiscriminately to the different stimuli the more complex the situation
becomes. An analysis of the outcomes also reveals other differences between
each individual who was studied and permits raising hypotheses for future researches.
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OBELTRÃO
MANDOU.
Mandou desburocratizar o pais. Mandou
economizar o papelório.
leia e desburocratize, você também, as
comunicações na sua empresa.
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