prevalência da co-infecção hiv e hepatites virais - pgbioexp

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL
NÍVEL MESTRADO
Marcelo Setton Sampaio de Carvalho
PREVALÊNCIA DA CO-INFECÇÃO HIV E HEPATITES VIRAIS B E C
EM SERVIÇOS AMBULATORIAIS ESPECIALIZADOS DE PORTO VELHO,
RONDÔNIA – AMAZÔNIA OCIDENTAL BRASILEIRA
Porto Velho – RO
2010.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL
NÍVEL MESTRADO
MARCELO SETTON SAMPAIO DE CARVALHO
Prevalência da Co-Infecção HIV e Hepatites Virais B e C
em Serviços Ambulatoriais Especializados de Porto Velho,
Rondônia – Amazônia Ocidental Brasileira.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Biologia Experimental
da Universidade Federal de Rondônia
como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre.
Orientador: Dr. Juan Miguel V. Salcedo
Porto Velho – RO
2010
FICHA CATALOGRÁFICA
BIBLIOTECA PROF. ROBERTO DUARTE PIRES
Carvalho, Marcelo Setton Sampaio de
C3311a
Prevalência da co-infecção HIV e hepatites virais B e C em serviços ambulatoriais
especializados de Porto Velho, Rondônia – Amazônia Ocidental Brasileira / Marcelo
Setton de Carvalho. Porto Velho, Rondônia, 2010.
46f.: il.
Dissertação (Mestrado em Medicina) Fundação Universidade Federal de
Rondônia / UNIR.
Orientador: Profº. Drº. Juan Miguel Villalobos Salcedo.
1. Co-infecção 2. HIV/AIDS 3. Hepatite B 4. Hepatite C 5. Hepatites virais I.
Salcedo, Juan Miguel Villalobos II. Título.
CDU: 616.98:578.828(811.1)
Bibliotecária Responsável: Ozelina Saldanha CRB11/947
MARCELO SETTON SAMPAIO DE CARVALHO
PREVALÊNCIA DA CO-INFECÇÃO HIV E HEPATITES VIRAIS B E C
EM SERVIÇOS AMBULATORIAIS ESPECIALIZADOS DE PORTO VELHO,
RONDÔNIA – AMAZÔNIA OCIDENTAL BRASILEIRA.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Biologia Experimental
da Universidade Federal de Rondônia
como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre.
Banca Examinadora
________________________________________
Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo - Orientador
__________________________________________________
Dr. Mauro Shugiro Tada – 1º avaliador – CEPEM/IPEPATRO
___________________________________________________
Ms. Dhélio Batista Oliveira – 2º avaliador – CEPEM/IPEPATRO
Porto Velho, ____ de ________________ de _______.
A meu saudoso Pai Alfredo...
sem mais palavras,
pois o que havia de ser dito,
o foi !
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que me deu a vida e me mantém vivo.
A meus pais, Alfredo e Marília, escolhidos por Aquele para serem meus
primeiros guardiões e alicerces de minha formação enquanto homem de bem.
A minha amada Kátia, por seu infinito amor... e dedicação irrestrita a nosso
maior tesouro, Rafael e Ricardo. Todos três luz que me renova a alegria de viver.
A Isabela, Daniela, Flávio e Roberta, irmãos amados, algo distantes, porém
fiéis torcedores.
Ao Dr. Juan Miguel, por ter antecipado meu ingresso na vida acadêmica e de
pesquisa.
Aos colegas médicos Andréa Barbieri, Antonio Roberto, Elba Miranda,
Fernando Tristão, Luis Augusto, Luis Masuno, Rui Durlacher, Sarah
Dellabianca, Sérgio Basano e Stella Tarallo, pelos fundamentais ―quebra-galhos‖
do dia-a-dia.
Aos pacientes, fonte e motivo da maior parte de meu conhecimento científico.
À Dra. Vera Engracia e Giovani Amaral, por sua extrema cordialidade no
exercício de suas funções.
Aos colaboradores das Policlínicas Rafael Vaz e Silva e Oswaldo Cruz, por
sua dedicação aos pacientes lá assistidos, facilitando em muito a execução desta
pesquisa.
À Kelly de Oliveira, Flávio Oliveira e demais funcionários do CEPEM e
laboratório do IPEPATRO que anonimamente participaram deste trabalho.
Aos amigos e irmãos Charles Gomes e Marcos Sundfeld, grandes
forjadores do Médico e Homem que sou.
Aos amigos José Carlos Coutinho e Rubiane Pagotto, por me transmitirem
alívio em momentos de tensão extrema.
Ao colega Ms. Alex Miranda, por me mostrar o caminho das pedras no último
trecho da jornada.
Enfim, a todos meu muito obrigado.
“Não somos o que deveriamos ser,
não somos o que desejamos ser,
não somos o que iríamos ser,
mas graças a Deus,
não somos o que éramos.”
Martin Luther King
RESUMO
As hepatites B e C constituem um importante problema de saúde pública no Brasil e
no mundo, e têm adquirido relevância crescente entre portadores de HIV/AIDS em
virtude de sua melhor sobrevida diante da terapia antirretroviral altamente efetiva.
Neste estudo de corte transversal por amostragem determinou-se a prevalência dos
marcadores sorológicos das hepatites B e C em população de HIV positivos
atendidos em serviços ambulatoriais especializados de Porto Velho, capital de
Rondônia, entre junho de 2007 e junho de 2009. Dos 184 pacientes que participaram
da pesquisa, 58,2% demonstraram positividade para anti-HBc. A prevalência de
portadores crônicos do VHB foi de 11,96% (IC95: 7,84-17,26). E 22,4% mostraram
perfil sugestivo de infecção oculta pelo VHB (anti-HBc positivo isoladamente).
Apenas hemotransfusão prévia apresentou associação significativa com o risco de
aquisição do VHB, provavelmente pela baixa representatividade dos outros fatores
de risco clássicos na referida amostra. Detectou-se imunidade vacinal para hepatite
B em apenas 10,33% (IC95: 6,52-15,37) da amostra. A soroprevalência de anti-HCV
foi de 1,63% (IC95: 0,42-5,07). Em região de conhecida alta endemicidade para
hepatite B, é alarmante a prevalência de portadores crônicos nesta população de
risco representada pelos portadores de HIV/AIDS. Esses dados reforçam e
subsidiam a necessidade de planejamento estratégico de políticas públicas tanto
para prevenção e diagnóstico quanto para o adequado tratamento das hepatites
crônicas nesta população.
PALAVRAS-CHAVE: Co-infecção, HIV/AIDS, hepatite B, hepatite C, hepatites virais.
ABSTRACT
Hepatitis B and C are important public health problem in Brazil and abroad, and have
acquired increasing importance among HIV-positive individuals due to their better
survival in the face of highly effective antiretroviral therapy. In this cross-sectional
study sample was determined the prevalence of serological markers of hepatitis B
and C in HIV-positive people treated in specialist outpatient services in Porto Velho,
capital of Rondônia, between June 2007 and June 2009. Of the 184 patients who
participated in the survey, 58.2% showed positivity for anti-HBc. The prevalence of
chronic HBV was 11.96% (CI95: 7,84-17, 26). And 22.4% showed a profile
suggestive of occult HBV infection (anti-HBc positive alone). Just prior blood
transfusion was significantly associated with the risk of acquiring HBV, probably due
to the low representation of other classic risk factors in the sample. The immunity to
hepatitis B turned by vaccine was detected in just 10.33% (CI95: 6,52-15,37) of the
sample. The seroprevalence of anti-HCV was 1.63% (CI95: 0,42-5,07). In the region
of known high endemicity for hepatitis, is alarming prevalence of chronic carriers in
this population at risk represented by the subjects living with HIV/AIDS. These data
reinforce and inform the need for strategic planning of public policies for both
prevention and diagnosis and appropriate treatment for chronic hepatitis in this
population.
KEYWORDS: Co-infection, HIV / AIDS, hepatitis B, hepatitis C, viral hepatitis.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
CEPEM – Centro de Pesquisa em Medicina Tropical
DNA – Ácido desoxirribonucléico
EASL – European Association For The Study Of The Liver
ELISA - Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
IPEPATRO - Instituto de Pesquisa em Patologia Tropical
RNA – Ácido ribonucléico
SAE - Serviço Ambulatorial Especializado
UNAIDS – Programa em HIV/AIDS da Organização Mundial da Saúde
VHB – Vírus da hepatite B
VHC – Vírus da hepatite C
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 10
1.1 HIV / AIDS ........................................................................................................... 12
1.2 HEPATITE B ....................................................................................................... 15
1.3 HEPATITE C ....................................................................................................... 19
1.4 CO-INFECÇÃO HEPATITES VIRAIS B OU C COM HIV/AIDS .......................... 22
2. OBJETIVOS ........................................................................................................ 26
2.1 Geral ................................................................................................................... 26
2.2 Específicos ......................................................................................................... 26
3. METODOLOGIA ................................................................................................. 27
3.1 Tipo de estudo .................................................................................................... 27
3.2 Local da pesquisa ............................................................................................... 27
3.3 População de estudo .......................................................................................... 27
3.4 Seleção da amostra ............................................................................................ 27
3.5 Critérios de amostragem ..................................................................................... 28
3.6 Critérios de inclusão ............................................................................................ 28
3.7 Critérios de exclusão ........................................................................................... 28
3.8 Fluxograma do projeto ........................................................................................ 28
3.9 Exames laboratoriais realizados ......................................................................... 28
3.10 Análise estatística .......................................................................................... 29
3.11 Considerações éticas .................................................................................... 29
4 RESULTADOS .................................................................................................... 30
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 34
6 CONCLUSÕES ................................................................................................... 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 40
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................ 44
APÊNDICE B – Ficha de Inscrição ........................................................................... 45
1. INTRODUÇÃO
Dentro do campo da Infectologia destacam-se duas epidemias de
repercussão mundial e relevância incontestáveis. São as pandemias de HIV/AIDS e
das hepatites virais crônicas B e C. As duas hepatites virais crônicas acometem
cerca de 350 milhões e 180 milhões de pessoas no mundo respectivamente;
enquanto aproximadamente 33 milhões de pessoas representam o peso da
pandemia de portadores de HIV/AIDS. Calcula-se que já tenham morrido o
equivalente a 24 milhões de indivíduos desde o início da década de 80 em
decorrência da infecção com o vírus da imunodeficiência humana 3 46.
Já foram notificados ao ministério da saúde do Brasil mais de meio milhão de
casos de AIDS no país, sendo pouco mais de 2.400 pertencentes ao estado de
Rondônia. Dados do Inquérito Nacional de Soroprevalência das Hepatites Virais
mostram que 11,5% da população das capitais brasileiras com idade de 20 a 69
anos já tiveram contato com o vírus responsável pelo tipo B da doença.
A distribuição das hepatites virais é universal e a prevalência para cada um
dos agentes etiológicos é variável de acordo com a localização geográfica. A região
amazônica, no norte do país, é reconhecidamente uma área de alta endemicidade
para hepatite B. E em relação a HIV/AIDS, Porto Velho, capital de Rondônia, ocupa
o 3º lugar entre as capitais brasileiras no que se refere a taxa de incidência de
infecções pelo HIV, com média de 38,1 novos casos / 100.000 habitantes em 2007,
perdendo apenas para Porto Alegre e Florianopólis 5.
Estas infecções virais têm como característica comum a capacidade de driblar
o sistema imune humano, perpetuando-se no organismo; e de trazerem
conseqüências, potencialmente letais, anos após sua aquisição. Além disso,
compartilham de diversas formas de contágio como: sexual (hepatite B e HIV,
principalmente) e a parenteral através de agulhas contaminadas (Hepatites B e C, e
HIV).
Este cruzamento epidemiológico tem-se tornado ainda mais importante
recentemente, especialmente, com os avanços no tratamento da AIDS, que
permitiram significativo aumento de sobrevida a seus portadores, e assim, com vida
mais longa, evidenciou a oportunidade de manifestação clínica da hepatopatia
crônica terminal (insuficiência hepática crônica e carcinoma hepatocelular) resultado
de muitos anos de infecção pelos vírus hepatotrópicos B e C.
Embora haja bastante informação científico-epidemiológica acerca da
pandemia de HIV e das hepatites virais em diversas regiões do Brasil e do mundo, e
mesmo alguns dados sobre as mesmas, isoladamente, da região norte e
especificamente Rondônia, não há, na literatura disponível, dados do estado de
Rondônia, sobre esta importante confluência epidemiológica.
Este trabalho busca descrever aspectos epidemiológicos relacionados à coinfecção com vírus das hepatites crônicas B e C em uma população de portadores
do HIV assistidas em serviços especializados na capital do estado de Rondônia.
1.1.
HIV / AIDS
A aids (termo já reconhecido pela língua portuguesa, que derivou da
abreviatura em inglês de ―Acquired Immune Deficiency Syndrome‖ que designa
síndrome da imunodeficiência adquirida) decorrente da infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) é uma pandemia que produz milhões de vítimas em
todo o mundo.
13 46
Ressalte-se que os pacientes portadores sofrem não só com a
questão da doença orgânica e suas complicações, mas também, e, às vezes
principalmente, em decorrência do preconceito e discriminação que lhes é imposta
pela população geral dita sadia.
O HIV é um retrovírus RNA com genoma diplóide, descrito inicialmente por
Robert Gallo em 1984.19 Morfologicamente é composto de uma parte central densa e
cilíndrica (cerne viral) que é circundada por um envoltório lipídico típico dos
lentivírus. Apresenta DNA-polimerase RNA-dependente, ou transcriptase reversa,
estando acondicionada no cerne viral e sendo responsável pela replicação do
genoma viral, que por sua vez funciona como molécula precursora para integração
proviral no genoma da célula hospedeira. As principais proteínas do centro estrutural
do HIV-1 são a proteína do capsídeo p24, e a proteína da matriz p18; circundando
as estruturas protéicas do centro viral há um invólucro lipídico de duas camadas que
deriva da membrana limitante externa da célula hospedeira quando o vírus brota da
superfície celular durante a replicação. Espalhadas sobre a membrana viral estão as
glicoproteínas do invólucro, gp120 e gp41, que são codificadas por genes virais
específicos e são responsáveis pela ligação e penetração na célula hospedeira
39
.
A infecção se dá, preferencialmente, em linfócitos T-CD4+, cuja depleção
progressiva ao longo de anos leva o individuo hospedeiro a um estado de
imunodepressão que, de fato, caracteriza a doença. É marcante o aumento da
prevalência de infecções incomuns na população geral como pneumonia por
Pneumocystis
carinii,
neurotoxoplasmose,
monilíase
esofágica,
retinite
por
citomegalovírus, entre outras 19.
O hiato entre o momento da infecção e o início das manifestações clínicas da
referida síndrome de imunodeficiência adquirida estende-se, em média, por 10 anos,
podendo ser bem mais curto ou demasiadamente mais longo, dependendo de
inúmeras variáveis envolvidas nas complexas e ainda pouco elucidadas relações
vírus-hospedeiro. Chegada a hora, a doença clínica e o risco de morte tem relação
apenas indireta com o HIV, pois é seu efeito patogênico sobre o sistema imune do
hospedeiro que propicia o surgimento das chamadas infecções oportunistas e
neoplasias
características
da
síndrome
propriamente
dita,
causando
morbimortalidade significativa 39.
Há cerca de 13-15 anos tem sido observada uma marcante mudança na
qualidade de vida e no tempo de sobrevida dos pacientes infectados com o HIV em
virtude do advento de drogas altamente potentes que usadas em combinação
(vulgarmente conhecidas como ―coquetel‖), conseguem controle satisfatório da
evolução da doença, ou ainda profunda recuperação clínica nos casos com doença
já avançada. Destacam-se nesta nova e efetiva abordagem terapêutica a utilização
de drogas de uma classe inédita (inibidores de protease) e, fundamentalmente, seu
uso em associação com outras já conhecidas e em utilização (inibidores da
transcriptase reversa análogos e não-análogos de nucleosídeos), reduzindo assim a
chance de emergência de vírus resistentes, principal causa de falha dos tratamentos
até então empregados 19.
Logo após a introdução da chamada terapia antirretroviral altamente ativa
que ocorreu entre 1996 e 1997 na maior parte do mundo, estudo de coorte
envolvendo 4.270 pacientes de 50 centros especializados da Europa evidenciou
importante queda na taxa de mortalidade dos pacientes portadores de HIV/AIDS.
Seus números registram queda de 23,5 óbitos pra cada 100 pessoas-ano de
seguimento em setembro de 1995 para cerca de 4,1 pra cada 100 pessoas-ano em
setembro de 1997, ou seja, um decréscimo para menos de 20% dos patamares
anteriores 29.
Com o passar dos anos, consolidada a experiência com a dita terapia
antirretroviral combinada, incluindo portanto, eventuais efeitos deletérios potenciais
da própria terapia a longo prazo, os dados citados anteriormente foram
confirmados. Assim, estudo de coorte similar à anterior (EuroSIDA) que em abril de
2002 contava com 9.803 pacientes arrolados, revelou queda de taxa de mortalidade
de 19 óbitos por 100 pessoas-ano na era pré-terapia combinada (1994-1995) para
2,6 pra cada 100 pessoas-ano na fase em que era disseminada a terapia
antirretroviral altamente ativa (1998-2002) 30.
Segundo o último relatório da UNAIDS, divulgado em novembro de 2009,
embora importantes avanços tenham sido alcançados na prevenção de novas
infecções e na redução das mortes anuais relacionadas ao HIV/AIDS, o número de
pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) continua crescendo em virtude da
combinação de persistentes elevadas taxas de transmissão com consequentes
novas infecções, e do impacto benéfico da terapia específica (antirretroviral)
aumentando a sobrevida dos já infectados 46.
As doenças relacionadas a HIV/AIDS são uma das principais causas de
mortalidade mundiais, e estima-se que continuarão a exercer este papel nas
próximas décadas 46.
Estima-se também que, somente em 2008, cerca de 2,7 milhões de pessoas
tenham sido infectadas com o HIV; e que 2 milhões tenham morrido em
consequência desta infecção em todo o mundo. Embora ainda em ascensão, a
epidemia agora cresce em ritmo bem menor que na década de 90, quando o número
médio de novas infecções por ano era de 3 a 3,5 milhões de casos 46.
De uma forma geral, a epidemia parece ter se estabilizado na maioria das
regiões do mundo, embora a prevalência continue a aumentar na Europa Oriental,
Ásia Central e em outras partes da Ásia, devido a uma alta taxa de novas infecções
pelo HIV; e apesar também de que são evidentes diferenças intra-regiões, ou
mesmo intra-países, em todas as partes do globo. A África subsaariana continua a
ser a região mais fortemente afetada, respondendo por 71% de todas as novas
infecções pelo HIV em 2008 46.
O acesso a terapia antirretroviral, essencial para salvar vidas, tem crescido de
7 pra 42% como média mundial 46.
Segundo dados do ministério da saúde do Brasil, no ano de 2008 foram
notificados 34.480 casos de AIDS, totalizando, desde 1980, 544.846 casos. No
estado de Rondônia, foram registrados ao todo 2.421 casos, sendo 258 somente em
2008 5.
A mortalidade brasileira por AIDS (em números absolutos de dados
consolidados pelo ministério da saúde até dezembro de 2007) acumula 205.568
desde o início da epidemia; sendo em Rondônia o total de 615 óbitos notificados. A
média dos últimos anos tem se mantido em pouco mais de 11 mil óbitos / ano para o
país; e cerca de 50 óbitos / ano para o estado de Rondônia 5.
1.2.
HEPATITE B
O vírus da hepatite B (VHB), cuja primeira evidência de relação com hepatites
veio através da descrição de seu antígeno de superfície realizada em 1965 por
Baruch Blumberg, o que lhe rendeu o prêmio Nobel de Medicina em 1976, foi
completamente identificado por Dane em 1970, e é hoje reconhecido também por
partícula de Dane 15.
Trata-se de um vírus DNA de 42 nm de diâmetro, constituído por
componentes superficiais e centrais antigenicamente distintos e pertence à família
Hepadnaviridae. O genoma do VHB codifica quatro produtos reconhecidos: (1)
proteínas superficiais (pré-S1, pré-S2 e S); (2) proteínas centrais e proteína e; (3)
DNA polimerase, e (4) proteína X. O revestimento superficial do VHB é constituído
essencialmente por lipídeo e proteína. Seu principal determinante antigênico, o
antígeno superficial da hepatite B (HBsAg) consiste em três componentes coterminais , as proteínas S, pré-S1 e pré-S2. O cerne do VHB consiste em um
nucleocapsídeo formado de dímeros agregados da proteína central (HBcAg),
contendo DNA circular de filamento duplo incompleto e DNA polimerase, sendo
considerada uma parte intrínseca do vírion completo. HBeAg é uma proteína
formada pela auto-clivagem específica do produto genético pré-central/central e, ao
contrário do HBcAg é incapaz de participar da formação do capsídeo, sendo
exportado separadamente da célula. Cada um deles induz uma resposta imune
humoral (anti-HBc e anti-HBe, respectivamente) durante a evolução da infecção. O
produto genético da DNA polimerase é uma proteína enzimática multifuncional que
catalisa várias etapas na replicação do DNA e na montagem do vírion. A proteína X
é um transativador heterogêneo de vários genes virais e do hospedeiro 16 22.
As principais vias de transmissão do vírus da hepatite B são a parenteral, a
sexual e a materno-fetal ou também conhecida como transmissão vertical. É,
portanto, considerada uma doença sexualmente transmissível.
Em áreas de alta prevalência para o VHB observa-se com mais freqüência a
transmissão vertical. Nestes casos, o risco de cronificação é de cerca de 85% e a
manifestação de doença hepática crônica ocorre em idade bem mais precoce.
As hepatites virais estão entre as causas mais comuns de doença hepática
crônica no homem, constituindo-se em importante problema de saúde pública.
Estima-se que aproximadamente um terço da população mundial, ou seja, 2
bilhões de pessoas, já teve contato com o vírus da hepatite B (VHB), e destes, cerca
de 350 milhões permanecem cronicamente infectados. Em escala global há,
anualmente, cerca de 1 milhão de mortes relacionadas a complicações crônicas da
hepatite B; e a insuficiência hepática terminal ou câncer de fígado primário
(hepatocarcinoma) secundários a ela são responsáveis por 5-10% de todas as
indicações de transplante hepático 12.
Quanto à prevalência da hepatite B, as regiões do mundo são divididas em
alta (≥ 8%), baixa (< 2%) e intermediária endemicidade (2-7%). O continente africano
e sudeste da Ásia são considerados de alta endemicidade. Boa parte da Europa e
Rússia tem prevalência intemediária
1
. No Brasil, o maior número de casos
registrados se encontra nas regiões sul e sudeste, que são também as mais
populosas do país (Figura 01); mas sua prevalência é heterogênea, com a região
Amazônica, o Espírito Santo e o oeste de Santa Catarina sendo consideradas zonas
de alta e média prevalência e as demais regiões com índices baixos, semelhantes à
América do Norte e Europa Ocidental 4 14 35 37.
De acordo com dados preliminares do Estudo de Prevalência de Base
Populacional das Infecções pelos Vírus das Hepatites A, B e C nas Capitais do
Brasil, divulgado pelo Ministério da Saúde do Brasil em outubro de 2009, 7,44% da
população do conjunto das capitais brasileiras e do DF entre 10 a 69 anos já tiveram
contato com o VHB (são Anti-HBc positivos). Desses, quase todos o eliminaram do
organismo. Apenas 0,37% da população pesquisada – em torno de 127 mil pessoas
– continuavam com o vírus, a maioria na forma de hepatite B crônica (há alguns
flagrados na vigência de hepatite B aguda). Segundo este relato, o país estaria
totalmente incluído em zona de baixa endemicidade para hepatite B 6.
Dados de estudos da região norte são bastante discrepantes dessa visão
geral fornecida pelo inquérito nacional. Estudo realizado em comunidades periféricas
do município de Porto Velho-RO, Santo Antonio e Abunã, revelou numa amostra de
431 pessoas, prevalência de infecção pregressa por hepatite B de 44%; quanto aos
portadores crônicos de hepatite B a taxa encontrada foi de 5,1% 49.
Outro estudo com base na população geral da capital rondoniense, numa
comunidade do subúrbio conhecida por Maravilha, com representação de 96
indivíduos, evidenciou 9,1% de positividade para Anti-HBc total, 2,2% de
positividade para HBsAg, e 35,6% das pessoas apresentavam marcador de
imunidade para hepatite B 50.
Dados não publicados do Centro de Pesquisa em Medicina Tropical de
Rondônia (CEPEM) de estudo realizado pelo Prof. Dr. Juan Miguel Villalobos
Salcedo (comunicação pessoal), revelaram prevalência de estado de portador
crônico em Rio Machado, comunidade ribeirinha da zona rural do estado de
Rondônia, na ordem de 7,8% (10/128) 48.
A infecção primária pelo vírus da hepatite B (VHB) em hospedeiros
susceptíveis (não imunes) pode ser sintomática ou assintomática. A maioria das
infecções primárias em adultos é autolimitada, com eliminação do vírus do sangue e
fígado e desenvolvimento de imunidade duradoura. Nos indivíduos em que isso de
fato ocorre observa-se o desaparecimento de antígenos virais (HBsAg e HBeAg) e o
surgimento de anticorpos protetores específicos (anti-HBs). Porém, algumas
infecções primárias em adultos saudáveis (geralmente menos do que 10%) não se
resolvem, mas evoluem para infecções persistentes. Em tais casos a replicação viral
persiste no fígado e ocorre contínua viremia, embora os títulos do vírus no fígado e
sangue sejam variáveis. A evolução para essa forma de hepatite, chamada hepatite
viral B crônica, sugere que existe um ataque imune sobre as células infectadas no
fígado, o qual é usualmente inadequado para erradicar a infecção por completo.
Nesses casos, por definição clássica, observa-se a persistência do antígeno de
superfície do vírus B (HBsAg). Sob essa condição, estudos de caso-controle tem
mostrado que o risco de carcinoma hepatocelular é 100 vezes maior do que em
indivíduos não portadores do VHB 9 22.
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
1999
354
374
666
2.372
144
2000
884
648
2.355
2.568
709
2001
784
853
2.161
3.046
796
2002
1.161
977
2.553
2.727
888
2003
1.269
1.242
4.890
3.670
1.088
2004
1.352
1.778
6.316
3.751
1.211
2005
1.402
2.084
6.460
4.516
1.739
2006
1.604
1.545
6.676
4.288
1.682
2007
1.261
1.072
4.587
3.514
1.305
2008
1.394
1.095
5.240
3.458
1.272
Figura 01 - Distribuição dos casos confirmados de hepatite B segundo o ano, Brasil, 1999 a
2008. Fonte: SINAN/SVS/MS. Dados sujeitos à revisão atualizados em 16/09/2009.
A evolução pra cronicidade é muito mais comum quando a infecção pelo vírus B se
dá de forma vertical (mãe-filho) ou mesmo durante a primeira infância12.
Esquematicamente pode-se dividir a evolução natural da infecção pelo vírus B
em 5 fases, não necessariamente consecutivas 12:
- Fase imunotolerante: Caracterizada por elevada replicação viral, altos
títulos séricos de HBV-DNA, positividade do HBeAg, baixa ou nenhuma atividade
inflamatória e necrose hepatocítica, com conseqüente baixo risco ou velocidade de
evolução para fibrose ou cirrose hepática 12.
- Fase imunorreativa: Marcada por moderada a intensa atividade
inflamatória intra-hepática, em geral traduzida por elevação de níveis séricos de
aminotransferases hepáticas (embora não obrigatoriamente), positividade do
HBeAg, viremia menor que o descrito na fase anterior. Esta etapa pode acontecer
algumas semanas após a infecção ou mesmo depois de anos de estado
imunotolerante 12;
- Estado de portador crônico inativo: Como o próprio nome sugere,
nesta fase há viremia ausente ou muito baixa, assim como nenhuma ou mínima
inflamação hepática, com conseqüente baixíssimo risco de progressão para cirrose
12
.
- Fase de reativação ou hepatite B crônica HBeAg negativa: É uma
fase tardia da infecção, caracterizada por soroconversão do HBeAg em Anti-HBe e
reativações periódicas de inflamação hepática, com níveis flutuantes de viremia e
transaminases. São, na verdade, pacientes portadores de vírus B com mutações
que impossibilitam a síntese do antígeno solúvel HBeAg, marcador de replicação
viral, ou a permitem em mínimas quantidades, sem contudo, impedir a replicação
viral. Algumas vezes é difícil separar esta situação, que carrega risco real de
progressão para doença hepática terminal, do portador inativo verdadeiro, com
excelente prognóstico; para essa distinção, muitas vezes faz-se necessária
avaliação seriada com HBV-DNA e transaminases 12.
- Fase HBsAg negativa: Nesta etapa geralmente não há viremia nem
hepatite propriamente dita, embora o vírus possa ser detectado no tecido hepático,
ou, infrequentemente, em mínimos títulos séricos, quando então será designada
como infecção oculta pelo vírus B. De qualquer forma, o prognóstico de ambos
parece ser excelente quanto ao risco de insuficiência hepática crônica. Estados de
imunosupressão podem levar a reativação nesses pacientes
12
.
1.3.
HEPATITE C
A partir de meados da década de 70, com conhecimento e tecnologia
disponíveis para diagnóstico de inúmeros casos de hepatites entéricas e
parentéricas (pelos vírus A e B), percebeu-se que havia ainda razoável proporção de
casos sem etiologia definida; estes passaram a ser designados como hepatites nãoA-não-B, e assim ficaram até que em 1989, Michel Honghton e colaboradores
descreveram o que foi reconhecido como vírus C da hepatite (VHC) 15.
Este vírus pertence à família Flaviviridae, gênero Hepacivirus.Seu material
genético é composto de uma fita simples de RNA, com aproximadamente dez
quilobases de comprimento, codificando um produto poliprotéico de cerca de 3.000
aminoácidos, cuja clivagem gera várias proteínas estruturais (capsídeo, invólucro) e
não-estruturais (helicase, protease e RNA polimerase RNA-dependente). Sua RNApolimerase não possui atividade corretiva, o que determina elevadas taxas de
mutação viral dentro dos quase 10 trilhões de partículas virais produzidas por dia
num indivíduo infectado, velocidade replicativa média bem maior que a dos outros
vírus hepatotrópicos. Assim, um indivíduo infectado pelo vírus C da hepatite, carrega
na verdade uma grande diversidade de vírus intimamente relacionados conhecidos
como quasispecies. Estão definidos então 6 genotipos de vírus C (nomeados de 1 a
6), com diversos subtipos, assumindo distribuição geográfica mundial característica.
Seu reconhecimento tem implicação prática direta, pois está bastante documentado
que a chance de sucesso do tratamento está proprorcionalmente relacionada ao
genótipo e duração da terapia empregada 23.
A hepatite C é essencialmente transmitida através do contato parenteral,
principalmente pelo compartilhamento de agulhas contaminadas. A via sexual,
diferentemente do que ocorre com o vírus B, é infreqüente, sendo desconhecido
ainda se isto é por conta de baixa concentração do vírus em fluidos e tecidos dos
órgãos sexuais, ou pela falta de células alvo para infecção no trato genital humano.
Também em oposição à hepatite B, a transmissão vertical do VHC é de ocorrência
rara 17.
São consideradas populações de risco acrescido para infecção pelo VHC
indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993,
usuários de drogas intravenosas, pessoas em tratamento hemodialítico, usuários de
cocaína inalada, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas
de exposição percutânea17. Sendo os usuários de drogas injetáveis, atualmente, o
grupo de mais alto risco para aquisição desta infecção, e consequentemente para a
cronificação da co-infecção HIV/VHC, pois sabe-se que os co-infectados tem maior
replicação viral e maior risco de cronicidade 43.
O VHC não é transmitido através de beijo, abraço, amamentação ou
compartilhamento de utensílios domésticos, exceto aqueles que carregam risco de
exposição sanguínea, como escova de dentes, lâminas de barbear/depilar, alicates
de unha, etc 22.
Com relação a história natural da infecção pelo VHC, a expressiva maioria
dos indivíduos infectados, não consegue clareamento viral, e evolui com hepatite C
crônica. Estudos têm demonstrado que, uma vez estabelecida infecção crônica, a
eliminação espontânea do vírus é de ocorrência ainda mais rara. Das pessoas
cronicamente infectadas estima-se que 15% a 20% desenvolverão complicações
graves tais como cirrose hepática e/ou carcinoma hepatocelular. O risco de tal
progressão de doença está relacionado à presença de fatores associados como
sexo masculino, idade no momento da infecção, ingestão moderada de álcool, coinfecção pelo VHB ou vírus da imunodeficiência humana (HIV), entre outros. Estes
fatores não só aumentam o risco de adoecer, mas também encurtam o tempo entre
a infecção e suas manifestações 23 36.
Para o vírus da hepatite C (VHC) calcula-se que existem, globalmente, 180
milhões de pessoas cronicamente infectadas
46
. A hepatite C crônica é a principal
causa de hepatopatia crônica e a principal indicação de transplante hepático nos
Estados Unidos da América 20.
Assim como para o VHB, a distribuição geográfica mundial da endemicidade
da infecção pelo vírus C não é homogênea. São descritas e consideradas áreas de
alta prevalência (>3%), moderada (2 a 2,9%), baixa (1 a 1,9) e muito baixa
prevalência (<1%); além disso, sua forma de distribuição é bastante diferente
daquela observada para hepatite B.
A prevalência mundial de hepatite C crônica varia desde 1%, em países como
Reino Unido, Escandinávia, Nova Zelândia e algumas áreas do Japão, até 26%
como observado na cidade do Cairo, no Egito. Ainda não existem estudos capazes
de estabelecer sua real prevalência na população geral brasileira. Estudos
realizados entre pré-doadores de sangue, em 2002 revelaram soroprevalência de
0,28 a 0,62%.7
Até 1993, quando, com a disponibilidade de kits comerciais, foi instituída a
testagem para anti-HCV em bancos de sangue, a transmissão da hepatite C via
transfusão sanguínea e hemoderivados assumia relevada importância; sendo
considerada rara nos dias atuais.
1.4.
CO-INFECÇÃO HEPATITES VIRAIS B OU C COM HIV/AIDS
Co-infecção com os vírus hepatotrópicos B e C, e o HIV são freqüentes haja
visto que compartilham as principais formas de contágio (sexo desprotegido, agulhas
contaminadas e hemotransfusão, hoje em dia muito mais rara)
47
.
Diversos estudos têm descrito associações importantes das infecções do
vírus da imunodeficiência humana (HIV) com os vírus hepatotrópicos B e C, com
taxas de co-infecção variáveis de país a país, ou mesmo entre diferentes regiões de
uma mesma nação.
As hepatites virais crônicas B e C acometem em conjunto mais de 500
milhões de pessoas no mundo, e são causa importante de cirrose hepática e câncer
de fígado. Ambas apresentam evolução lenta e silenciosa ao longo de duas ou três
décadas. Seus tratamentos são caros e têm eficácia variável de 20 a 80%
dependendo da situação clínica.
Há estimativas de que 10% dos portadores mundiais de HIV estejam
também infectados pelo VHB; com cifras da ordem de 4-5 milhões de co-infectados
com VHC 1.
Em virtude da supracitada guinada na evolução natural da aids, na última
década tem-se revelado um ―efeito colateral‖ de moderada gravidade: Doenças
infecciosas crônicas de evolução lenta como as hepatites virais (que tinham pouca
representatividade na população de HIV-positivos, já que na ausência de tratamento
eficaz para a aids, estes morriam jovens poucos meses ou anos após o diagnóstico
da doença imunodepressiva) têm mostrado prevalência e importância clínica
progressivamente maiores, pois os pacientes HIV-positivos sobrevivem tempo
suficiente para que as hepatites se mostrem clinicamente ou através de suas
complicações.
Doença hepática é atualmente uma das mais importantes causas de
morbimortalidade em portadores do HIV. E as hepatites crônicas B e C são
responsáveis pela maioria destes casos 40. Coorte americana com 23.441 pacientes
portadores do HIV seguidos de 1999 a 2004 identificou a doença hepática como a
principal causa de morte não-relacionada a AIDS, e, neste mesmo estudo, entre os
óbitos por doença hepática, as hepatites B e C estiveram relacionadas a cerca de
76% dos casos. Destaque-se que esses achados são concomitantes a dramática
redução da incidência de doenças infecciosas oportunistas clássicas da AIDS 51.
Palella et al., em importante estudo epidemiológico publicado em 2006,
mostrou relevante modificação das causas de morbimortalidade em portadores de
HIV/AIDS ao longo dos anos no final da década de 90. Em coorte americana de
quase 7 mil pacientes, a taxa de mortalidade por causa estritamente relacionada a
AIDS reduziu-se de forma estatisticamente significativa entre 1996 e 2004 de 3,79
para 0,32 óbitos pra cada 100 pessoas-ano; essa redução foi também observada
quando se avaliavam todas as outras causas de morte, exceto para as hepatopatias
que mostraram aumento em taxa de mortalidade de 0,09 para 0,16 óbitos por 100
pessoas-ano (embora não estatisticamente significante). Mais alarmante que isto foi
sua participação proporcional como causa de óbito, que sofreu aumento significativo
de 1,3% para 12,5% na referida coorte (p<0,0001) 33.
Uma análise retrospectiva de 84 casos de óbitos entre portadores de HIV em
hospital de Boston-EUA, comparando as causas dos óbitos ocorridos em dois
momentos arbitrária e intencionalmente definidos como 1991 (pré terapia
antirretroviral altamente ativa) e 1998-1999 (era da potente terapia combinada),
revelou participação de doença hepática terminal como causa de morte em 11,5%
na primeira etapa, e impressionantes 50% no segundo grupo (1998-1999) 2.
Dados de coorte americana de homossexuais masculinos portadores de HIV
que analisou amostra de 5.293 pacientes, mostraram aumento de 8 vezes no risco
de morte relacionada a hepatopaia nos pacientes co-infectados com HIV-HBV
quando comparados aos monoinfectados com HIV, particularmente naqueles que
atingiram nadir de linfócitos T-CD4+
muito baixo (marcador laboratorial de
imunidade mais utilizado na prática clínica de assistência aos pacientes portadores
do HIV) 44.
Os mecanismos biológicos desta interação entre a doença imunossupressiva
desencadeada pela infecção pelo HIV e a evolução natural da hepatite B crônica são
ainda incertos; há um conceito geral cientificamente reconhecido de que a
patogênese da hepatite B crônica é imunomediada, sugerindo que, pelo menos
grosseiramente, a imunodepressão seria protetora. Muito provavelmente há muitas
questões da imunologia e da patogênese tanto do HIV quanto do vírus da hepatite B
que precisam ser desvendados para esclarecer esta influência negativa do HBV na
história natural dos portadores de HIV, e vice-versa 44.
A hepatite B crônica parece afetar negativamente a evolução da infecção pelo
HIV. Dados provenientes de importante coorte européia com 5.728 pacientes
revelam prevalência de 8,7% de portadores crônicos de HBV entre soropositivos pro
HIV; e nesta parcela de co-infectados, houve um aumento significativo de morte
relacionada a hepatopatia da ordem de 3,6 vezes quando comparado aos HBsAg
negativos 21.
O tratamento destas infecções virais crônicas, por natureza complexo, caro,
prolongado (dura a vida toda no caso do tratamento de HIV/AIDS) e não isento de
efeitos colaterais, tem essas características amplificadas quando tais infecções
estão presentes num mesmo paciente.
Quanto aos coinfectados HIV/VHB, são candidatos ao tratamento da hepatite
crônica aqueles que apresentam evidência de replicação viral, determinada pela
presença de HBeAg e/ou do HBV-DNA > 2.000 UI/ml no soro, ou, que, à histologia,
evidencie atividade necroinflamatória moderada e/ou fibrose; ou ainda naqueles com
cirrose clínica (insuficiência hepática crônica) 8.
Atualmente, as drogas disponíveis são o Interferon alfa (IFNα), agente
antiviral e imunomodulador naturalmente produzido pelo organismo humano no
combate a infecções virais (obtido por uma recombinação genética) e antivirais
análogos de nucleosídeos e nucleotídeo como tenofovir, entecavir, adefovir,
lamivudina (3TC) e telbivudina, esta última não disponível no Brasil. Ressalte-se que
tenofovir e lamivudina são também ativas contra o HIV 8.
O tratamento para o VHC estaria indicado em princípio a todos os
coinfectados; entretanto, em virtude da toxicidade que compromete a adesão e
dificulta a complementação da terapia, e da eficácia limitada, reserva-se o
tratamento para aqueles em que se julga que os benefícios superarão os riscos da
toxicidade, e para aqueles em que se esperam melhores taxas de resposta. O
esquema a ser empregado consiste na combinação de interferon peguilado e
ribavirina por 48 semanas, com taxas de sucesso variando entre 14 e 36% para o
genótipo 1, e entre 43 e 73% para os genótipos 2 e 3
42
.
O controle da transmissão dos vírus das hepatites B e C, e também do HIV
deve envolver campanhas de orientação à população sobre os riscos de
transmissão
dos
agentes
infectantes,
controle
adequado
de
sangue
e
hemoderivados, precauções padrão com pacientes internados, prevenção entre
usuários de drogas endovenosas e prática de sexo seguro.
Somente para a hepatite B há disponibilidade de profilaxia efetiva com
vacina,a qual é isenta de risco infeccioso já que é sintetizada a partir de engenharia
genética, e tem eficácia próxima a 95% na população geral. No Brasil, está
disponível pelo Sistema Único de Saúde para uso em crianças e adolescentes
desde o início da década de 90, com potencial real de, num futuro próximo, modificar
sobremaneira o perfil epidemiológico, sobretudo taxas de prevalência, na população
brasileira 25. Ainda são remotas as perspectivas vacinais contra o HIV e o VHC.
Embora já se conheça a prevalência destas co-infecções em outras partes
do Brasil e do mundo, não há na literatura médica indexada, dados relativos a essa
confluência de epidemias tão importantes na cidade de Porto Velho, nem no estado
de Rondônia. Estima-se que este problema tenha maior repercussão nesta região do
país, já que, diferentemente da maior área do território brasileiro, o Norte é
reconhecidamente uma zona de elevada prevalência de hepatite B.
Logo, o conhecimento adequado da realidade deste tema na população em
questão permite alertar os médicos e a população para o problema, além de
oferecer aos gestores públicos dados imprescindíveis para correto planejamento
orçamentário na área da saúde (ressalte-se que as medicações empregadas no
tratamento, seja das hepatites ou do HIV, são de custo bastante elevado).
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Determinar o perfil soro-epidemiológico das hepatites virais B e C em
pacientes adultos portadores do HIV, assistidas nos serviços de
referência para AIDS da cidade de Porto Velho-RO (Policlínica Rafael Vaz
e Silva – Pol.RVS e Policlínica Oswaldo Cruz – POC).
2.2 Específicos
Determinar as prevalências de infecção pregressa, infecção crônica,
imunidade, susceptibilidade para VHB na referida população;
Determinar a prevalência de soropositividade para VHC na referida
população;
Descrever a freqüência com que fatores de risco classicamente
relacionados a aquisição de hepatites virais crônicas e HIV ocorrem nesta
população.
3. METODOLOGIA
3.1.
Tipo de estudo
O desenho do estudo foi de um corte transversal por amostragem na
população de pacientes portadores do vírus HIV atendidos em serviços de
referência na cidade de Porto Velho, capital de Rondônia.
3.2.
Local da pesquisa
Entrevista e coleta de amostras biológicas:
o Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) da Policlínica Oswaldo
Cruz, situado em Porto Velho-RO e pertencente à Secretaria
Estadual de Saúde de Rondônia, sendo referência estadual para
atendimento ambulatorial de pacientes portadores de HIV/AIDS
residentes em cidades do interior do estado de Rondônia.
o Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) da Policlínica Rafael Vaz
e Silva, situado em Porto Velho-RO e pertencente à Secretaria
Municipal de Saúde, sendo referência municipal para atendimento
ambulatorial de pacientes portadores de HIV/AIDS residentes na
capital do estado de Rondônia, região amazônica brasileira.
Processamento das amostras: Laboratório de sorologia das hepatites
virais do Instituto de Pesquisas em Patologia Tropical (IPEPATRO).
3.3.
População de estudo
A população de referência para o estudo foi representada pelos pacientes
com diagnóstico de infecção pelo HIV comprovada e em acompanhamento
ambulatorial nos referidos serviços especializados.
3.4.
Seleção da amostra
3.4.1. Critérios de amostragem: Foram selecionados para participar do estudo
pacientes que compareceram ao SAE da Policlínica Oswaldo Cruz entre
agosto e dezembro de 2007; e ao SAE da Pol. Rafael Vaz e Silva entre
agosto de 2008 e julho de 2009, em dia e horário convenientes com a
oportunidade da presença de um dos membros do grupo de pesquisa.
3.4.2. Critérios de inclusão:
Pacientes matriculados nos SAEs, com idade maior que 18 anos.
Aceitação por escrito de participação no estudo.
3.4.3. Critérios de exclusão:
Pacientes menores de 18 anos.
Mullheres gestantes
Índios
Pacientes que se negaram a participar do estudo.
3.5.
Fluxograma do projeto
Aqueles pacientes que compareceram aos referidos ambulatórios durante o
período da pesquisa especificado acima, em dia e horário convenientes com a
oportunidade de presença de colaborador da pesquisa foram informados sobre a
mesma durante a consulta médica pelo profissional responsável, e assinaram Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) concordando em participar da
pesquisa, submetendo-se aos seguintes procedimentos:
a)
Preenchimento de ficha de inscrição (APÊNDICE B) com questões
padronizadas relativas a variáveis demográficas, socioeconômicas e fatores
de risco para hepatites B e C, e AIDS/HIV. A aplicação do questionário foi
feita por ocasião de uma consulta de retorno, por uma única pessoa, e em
condições que permitissem privacidade.
b)
Coleta de 10ml de sangue venoso periférico em tubo seco sem
anticoagulante; com a amostra biológica sendo encaminhada ao Laboratório
de Sorologias de Hepatites Virais do IPEPATRO onde se realizou a
separação manual do soro através de centrifugação e armazenamento em
Eppendorf® em duas alíquotas de 1000µL à temperatura de -20ºC.
c)
Após realização das análises propostas, os resultados foram compilados em
banco
de
dados
específico,
e
concomitantemente
disponibilizados
individualmente nos prontuários de cada paciente, em seu respectivo serviço
ambulatorial de origem.
3.6.
Exames laboratoriais realizados
As amostras de sangue foram submetidas a exames sorológicos tipo ELISA
utilizando kits comerciais da marca DiaSorin, Inc seguindo as normas do fabricante,
para os seguintes marcadores:
Anti-HBc
total
(ETI-AB-COREK-2):
Determinação
qualitativa
dos
anticorpos totais anti-antígeno nuclear do VHB, utilizando princípio de
teste competitivo; a positividade indica contato prévio com VHB.
HBsAg (ETI-MAK-3): Determinação qualitativa do antígeno de superfície
do vírus da heptite B, utilizando princípio de teste direto tipo sanduíche.
Identifica o estado de portador do HBV. Este marcador representa o
antígeno de superfície do vírus da hepatite B e sua presença indica
infecção por este vírus, sem diferenciar uma infecção aguda de uma
crônica.
Anti-HBs (ETI-AB-AUK-3): determinação qualitativa dos anticorpos anti
antígeno de superfície do vírus da hepatite B, utilizando princípio de teste
sanduíche não competitivo. A presença deste marcador indica imunidade
contra HBV, seja ela adquirida através de cura de infecção ativa, ou
através de imunização ativa (vacina contra vírus B) ou passiva recente
(imunoglobulina anti-hepatite B).
Anti-HCV (ETI-AB-HCVK-3): determinação qualitativa dos anticorpos
contra o vírus da hepatite C, utilizando princípio de teste imunométrico.
Indica infecção prévia com o vírus HCV. Como este agente apresenta
elevado índice de cronicidade, à primeira vista é tido praticamente como
um indicador de estado de portador do vírus.
3.7.
Análise estatística
Os dados de cada paciente foram armazenados e analisados pelo programa
Epi-info 3.5.1 e Epi 6.04. A análise estatística foi feita de forma univariada, utilizando
os testes qui-quadrado e exato de Fisher, conforme o tamanho da amostra pra cada
variável, com vistas a determinar as taxas de soroprevalência e seus intervalos de
confiança dos diversos marcadores e descrever as associações entre possíveis
fatores de risco e a presença de tais marcadores sorológicos das hepatites B e C.
3.8.
Considerações Éticas
A pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CEPEM
através do Parecer 041/CEP/CEPEM e foi registrada no CEP sob o número 054/08;
um termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A) foi lido e assinado por
cada um dos participantes desta pesquisa.
4. RESULTADOS
Foram inscritos na pesquisa 220 pacientes matriculados nos dois serviços
ambulatoriais
supracitados.
Destes,
36
foram
excluídos
da
análise
por
indisponibilidade de resultaods no momento da análise dos dados (4 por amostra
inadequada; 19 por resultados pendentes em virtude de impedimento burocrático; e
13 por resultados indeterminados).
Do total de 184 pacientes analisados com perfil sorológico proposto completo,
83 (45,1%) eram homens e 101 (54,9%) eram do sexo feminino. A idade média foi
de 38,8 anos variando de 18 a 87 anos ( ♂ = 41 e ♀ = 36,9). (TABELA 01).
Tabela 01. Distribuição de características demográficas e fatores de risco pra
hepatites de 184 pacientes HIV positivos. Porto Velho-RO (2007-2009).
Variável
N
%
SEXO
Masculino
83
45
Feminino
101
55
IDADE MÉDIA
UDI
38,8 (± 10,4)
#
Sim
4
2
Não
180
98
Regular
154
84
Esporádico
30
16
177
96
7
4
Sim
107
58
Não
77
42
Sim
57
31
Não
127
69
Sim
29
16
Não
155
84
Sim
8
4
Não
176
96
Uso de Preservativo
Atividade sexual
Heterossexual
Homo/Bissexual
Cirurgia prévia
Hemotransfusão
Tatuagem
Piercing
#
UDI: Uso de Droga Injetável
Tabela 02. Distribuição do perfil sorológico pra hepatite B em 184 pacientes HIV + .
Porto Velho-RO (2007-2009).
PERFIL SOROLÓGICO
N
% (IC95%)
Portador crônico
Infecção curada
22
61
11,96 (7,84-17,26)
33,15 (26,63-40,20)
Anti-HBc (+) isolado
24
13,04 (8,74-18,50)
Imunizados por vacina
19
10,33 (6,52-15,37)
Susceptíveis
58
31,52 (25,12-38,50)
As ocupações (profissões declaradas) mais freqüentes foram ―autônomo‖ e
―do lar‖. Em toda a amostra, 96% se declarou heterossexual.
Tabela 03 - Distribuição da soropositividade para Anti-HBc em 184 pacientes HIV
positivos, de acordo com a presença de fatores de risco. Porto Velho-RO (2007-2009).
Variável
Anti-HBc +
(%)
Anti-HBc –
(%)
TOTAL
SEXO
Masculino
51 (27,7)
32 (17,4)
83
Feminino
56 (30,4)
45 (24,5)
101
40,54 (±10,54)
36,4 (± 9,67)
IDADE MÉDIA
Sim
3 (1,6)
1 (0,5)
4
Não
104 (56,5)
76 (41,4)
180
Uso de Preservativo
Regular
88 (47,8)
66 (35,9)
154
Esporádico
19 (10,3)
11 (6,0)
30
Atividade sexual
Homo/Bissexual
P
1,28 (0,71-2,31)
0,41
< 0,01
UDI***
Heterossexual
OR* (IC95%)**
104 (56,5)
73 (39,7)
177
3 (1,6)
4 (2,2)
7
Cirurgia prévia
Sim
60 (32,6)
47 (25,5)
107
Não
47 (25,5)
30 (16,4)
77
Hemotransfusão
Sim
41 (22,3)
16 (8,7)
57
Não
66 (35,9)
61 (33,2)
127
Tatuagem
Sim
17 (9,2)
12 (6,5)
29
Não
90 (48,9)
65 (35,3)
155
Piercing
Sim
5 (2,8)
102 (55,4)
107
Não
3 (1,6)
74 (40,2)
77
2,19 (0,20-56,75)
0,49
0,77 (0,34-1,73)
0,53
1,90 (0,34-11,22)
0,45
0,82 (0,45-1,48)
0,50
2,37 (1,21-4,65)
0,01
1,02 (0,46-2,29)
0,96
1,21 (0,24-6,70)
1,00****
*OR: odds ratio; **IC: Intervalo de confiança; ***Uso de Droga Injetável; ****Teste exato de Fischer.
A prevalência de soropositividade para Anti-HBc foi de 58,2%. Destes 107
pacientes, 57% (61pctes) mostravam perfil de cura, 20,6% (22pctes) eram
portadores crônicos, e 22,4% (24pctes) tinham positividade isolada do anti-HBc.
(TABELAS 02 e 03).
Dos 23 pacientes co-infectados HIV-VHB (HBsAg positivos), 61% eram do
sexo masculino com média de idade de 41,3 anos; e 39% mulheres, com média de
idade de 35,3 anos. (TABELA 04)
Tabela 04 - Distribuição da soropositividade para HBsAg em 184 pacientes HIV
positivos, de acordo com a presença de fatores de risco. Porto Velho-RO (2007-2009).
Variável
HBsAg + (%)
HBsAg – (%)
TOTAL
SEXO
Masculino
14 (7,6)
69 (37,5)
83
Feminino
8 (4,9)
93 (50)
101
38,82 (±10,65)
38,81(± 10,36)
IDADE MÉDIA
Sim
1 (0,5)
3 (1,6)
4
Não
21 (11,4)
159 (86,4)
180
Uso de Preservativo
Regular
16 (8,7)
138 (75,0)
154
Esporádico
6 (3,3)
24 (13)
30
Atividade sexual
Homo/Bissexual
P
2,07 (0,85-5,07)
0,10
0,94
UDI***
Heterossexual
OR* (IC95%)**
20 (10,9)
157 (85,3)
177
2 (1,1)
5 (2,7)
7
Cirurgia prévia
Sim
13 (7,1)
94 (51,0)
107
Não
9 (4,9)
68 (37,0)
77
Hemotransfusão
Sim
6 (3,3)
51 (27,7)
57
Não
16 (8,7)
111 (60,3)
127
Tatuagem
Sim
4 (2,2)
25 (13,6)
29
Não
18 (9,8)
137 (74,4)
155
Piercing
Sim
0 (0)
8 (4,3)
8
Não
22 (12,5)
154 (83,2)
176
2,39 (0,00-28,28)
0,42****
0,46 (0,17-1,30)
0,14
0,30 (0,05-2,73)
0,21****
1,05 (0,42-2,58)
0,92
0,82 (0,30-2,21)
0,69
1,15 (0,30-4,04)
0,76
0 (0,00-4,94)
0,60
*OR: odds ratio; **IC: Intervalo de confiança; ***Uso de Droga Injetável; ****Teste exato de Fischer.
Entre os fatores de risco clássicos para aquisição de hepatite B analisados,
apenas a hemotransfusão mostrou-se estatisticamente significativo, conforme
ilustrado na tabela 03. Ademais, a idade mais avançada também revelou associação
positiva com o risco de contato prévio com o VHB.
Com relação a co-infecção HIV-VHC, detectou-se na amostra estudada a
presença de 3 pacientes (1,6%) soropositivos para Anti-HCV, com idade média de
48,3 anos. (TABELA 05).
Tabela 05. Soropositividade para HCV (1 amostra) em 184 pacientes soropositivos
para o HIV. Porto Velho-RO (2007-2009).
PERFIL SOROLÓGICO
Anti-HCV positivo
N
% (IC95%)
3
1,63 (0,42-5,07)
Não foi identificado nenhum caso de co-infecção HBV-HCV.
5. DISCUSSÃO
Dada a significativa confluência epidemiológica entre as pandemias de HIV e
hepatites virais crônicas, é fundamental reconhecer regionalmente a situação destas
infecções crônicas, com vistas a suportar planejamento de políticas públicas de
enfrentamento, seja no âmbito da prevenção, tratamento ou redução de danos.
Este trabalho envolvendo portadores de HIV/AIDS mostrou elevada
soropositividade
para
o
anti-HBc
(58,2%),
indicando
alta
freqüência
de
contaminação da população com o vírus da hepatite B. Ainda que se trate de
população de reconhecida alta endemicidade, esses valores sugerem algo
diferenciado
para
esse
grupo
populacional.
É
sabido
que
em
regiões
hiperendêmicas, como é a amazônia brasileira, a prevalência da infecção pelo vírus
B é mantida sobretudo através da transmissão vertical e/ou horizontal na infância
precoce, caracterizada por altos índices de cronificação conforme comentado
anteriormente, e portanto gerando disseminadores ―vitalícios‖ da infecção
18 24
. A
população aqui estudada, particularizada por ser portadora do HIV, parece ter risco
adicional de infectar-se com o VHB. É razoável supor que este risco tenha íntima
relação com o comportamento sexual, aliás, via de infecção compartilhada por
ambos os vírus.
A pesquisa evidenciou também alta taxa de prevalência de portadores
crônicos de co-infecção com hepatite B, na ordem de 11,96%, bastante acima da
estimativa para a população geral do Brasil, conforme documentado por diversos
trabalhos ilustrados na figura 2; e ainda significativamente maior que a da população
rondoniense e de outros estados da região norte do país, destaque-se, diferenciada
do restante do território nacional por ser de alta endemicidade para o vírus da
hepatite B.
É provável que essas destacadas prevalências sejam efeito somatório da alta
endemicidade regional de hepatite B na população geral e do compartilhamento por
ambas infecções da principal via de contágio representada pela relação sexual
desprotegida, acrescidas da reduzida capacidade dos soropositivos para o HIV de
suprimirem adequadamente a replicação do VHB quando de sua infecção aguda.
Referência, ano
Local
n
Anti-HBc +
% (IC95%)
HBsAg +
% (IC95%)
Anti-HCV +
% (IC95%)
Pavan MHP, 1995
(Campinas-SP) 34
226
44
5,3
-
Mendes-Correa MCJ, 2000
(São Paulo-SP) 28
1693
38,6
5,7
-
Souza MG, 2004
(Ribeirão Preto-SP) 41
401
39,7
8,5
-
Segurado et AL, 2004
(Santos-SP) # 24
495
-
-
36,2 (31,9-40,4)
Monteiro MR, 2004
(Belém-PA) 31
406
45,1 (40,3-49,9)
7,9 (5,3-10,5)
-
De Almeida Pereira RAR, 2006
(Cuiabá-MT) 11
1000
40 (36,9-43,1)
3,7 (2,6-5,2)
-
Carvalho FHP, 2006
(Recife-PE) 10
343
-
-
4,1
Marchesini AM e AL, 2007
(São Paulo-SP) * 26
205
53,2
27,3 (22-36)
82,4
Figura 2 - Prevalência de VHB e HVC em populações HIV-positivas relatadas em diferentes
estudos brasileiros.
Fonte: Adaptado de DE ALMEIDA PEREIRA, R.A.R., 2006, p.5.
#
24% da amostra é usuária de droga injetável.
*
Amostra exclusiva de usuários de drogas injetáveis.
De qualquer forma, os números aqui registrados trazem importantes
implicações tanto para os gestores de saúde, quanto para os elementos efetores do
serviço de saúde, especialmente médicos envolvidos em seu atendimento. A
infecção viral crônica pelos vírus hepatotrópicos, em especial o vírus B, deve ser
rotineira e eletivamente investigada, em todo portador do HIV; e obrigatoriamente
lembrada como diagnóstico diferencial diante de paciente com síndrome clínica
sugestiva de hepatopatia crônica ou crônica agudizada.
Quando do início da terapia antirretroviral, o conhecimento do perfil sorológico
para hepatite B pode ser decisivo na escolha das drogas que comporão o esquema,
se drogas com atividade exclusiva contra o HIV, ou com efeito supressivo sobre o
vírus B também, como é o caso do tenofovir e da lamivudina, geralmente utilizados
em associação neste contexto clínico 8.
Estudo populacional na comunidade geral de Rio Branco-AC, publicado em
2004, mostrava prevalência de exposição prévia ao vírus da hepatite B em torno de
40%; com hepatite B crônica em 3,3% da amostra 43.
Os dados apresentados evidenciam baixa taxa de imunidade específica nos
não infectados pelo vírus B da hepatite; sabe-se que nas recomendações para
terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV do Ministério da Saúde do
Brasil há orientação para vacinação de todos os portadores de HIV/AIDS
susceptíveis a hepatite B, entre outras morbidades; portanto é necessária uma
análise mais rigorosa para definir se este achado se deve a baixa cobertura vacinal,
ou seja, ao não cumprimento desta recomendação; ou se é fruto de profunda
imunodepressão comprometendo a soroconversão potencialmente induzida pela
vacina. Dado o impacto negativo desta co-infecção, e a disponibilidade gratuita de
imunização, os médicos devem estar atentos para o diagnóstico de susceptibilidade
a hepatite B, e encaminhar os pacientes aos Centros de Referência de
Imunobiológicos Especiais a fim de imunizá-los especificamente, para em médio
prazo, alcançar-se uma significativa redução desta taxa de prevalência de coinfecção.
Considerando todos os pacientes com positividade para o anti-HBc (n=107),
22,4% apresentaram positividade exclusiva para este marcador, sugerindo infecção
oculta pelo vírus B, que seria caracterizada por viremia positiva, porém baixa, e
indetectáveis níveis séricos do antígeno de superfície do VHB. Tais pacientes, que
requerem confirmação diagnóstica através de métodos de biologia molecular
(reação em cadeia de polimerase), são de particular importância por dois motivos
principais: Primeiro pelo risco de serem triados equivocadamente como não
portadores de hepatite B, já que são negativos para seu marcador clássico de
infecção crônica (HBsAg), e, segundo, pelo reconhecido acréscimo de risco de
evoluírem para doença hepática terminal quando comparados aos portadores
assintomáticos clássicos.
A relativa baixa taxa de imunização da população estudada requer melhor
investigação para se reconhecer se é resultado de inadequada recomendação
médica da vacinação específica para hepatite B protocolada pelo Ministério da
Saúde do Brasil, ou má adesão dos pacientes a essa recomendação, ou ainda, se é
resultado de deficiente resposta imune à vacinação realizada. A resposta a estas
questões permitirá adoção de pertinentes intervenções modificadoras desta
situação, fundamentadas na idéia de prevenção, em geral muito mais barata e
efetiva que a abordagem terapêutica.
A casuística mostrou significância estatística de risco para aquisição de
hepatite B em pacientes com antecedente de transfusão sanguínea. É provável que
outros fatores de risco classicamente reconhecidos não tenham sido flagrados de
forma significativa por conta de sua baixa representatividade na amostra em
questão, como é o caso de uso de drogas endovenosas e uso de piercings.
Aliando-se essa elevada taxa de prevalência atual, à grande velocidade de
crescimento da epidemia de HIV/AIDS na capital no estado de Rondônia, e em
especial na capital Porto Velho, 3ª maior incidência entre as capitais brasileiras, e a
recente explosão populacional decorrente de imigração motivados por grandes
empreendimentos de infra-estrutura de ordem nacional, é mister considerar essa
questão como prioritária e decisiva nas elaborações de políticas públicas de
tratamento e prevenção destas duas viroses potencialmente crônicas e letais.
A soroprevalência de infecção por vírus C da hepatite nesta população
infectada pelo HIV mostrou-se baixa. E pode ainda ser menor, levando-se em conta
que o diagnóstico foi feito com apenas uma amostra testada para anti-HCV, e sendo
assim, é pelo menos teoricamente possível que algum(s) dos 3 pacientes
soropositivos para HCV representem de fato resultados falso-positivos. Infelizmente,
não se conseguiu oportunamente nova amostra dos pacientes em questão para
confirmação ou descarte da co-infecção.
Dados de serviço especializado em AIDS na capital de Pernambuco, região
nordeste do Brasil, revelaram prevalência de co-infecção HIV-HCV da ordem de 4%,
número discretamente maior que o da pesquisa atual
10
.
Entretanto, dados do Rio Grande do Sul revelam prevalência de co-infecção
de 38,4% 45. E outro estudo envolvendo pacientes portadores do HIV em Santos-SP,
importante cidade portuária brasileira, revelou co-infecção em 36,2% dos pacientes;
quando analisados apenas os usuários de drogas injetáveis, esta prevalência atingiu
alarmantes 84,8% 38. É possível então que a baixa taxa de prevalência na população
soropositiva para HIV atendida nos centros de referência da capital de Rondônia
seja decorrente de uma menor participação das drogas endovenosas em relação as
drogas inaladas no âmbito da drogadicção ilícita.
Reconhece-se que o desenho do estudo pode ter permitido um viés de
amostragem em virtude do critério de seleção por conveniência, o que compromete,
pelo menos em tese, a aleatoriedade da amostra. Mas, tendo em vista que a
presença de pesquisador nas referidas unidades não obedeceu a um critério
específico, por exemplo, dia da semana, médico assistente em particular, ou outro
qualquer, considera-se incerto e duvidoso quanto isto pode ter influenciado nos
resultados.
6. CONCLUSÕES
Este estudo envolvendo adultos portadores de HIV/AIDS atentidos em
serviços especializados da capital de Rondônia demonstrou:
Elevada soroprevalência de co-infecção HBV-HIV, seja infecção
pregressa ou estado de portadores crônicos, mesmo quando
comparada
a
outras
cidades
da
região
norte
do
país,
reconhecidamente de alta endemicidade para hepatite B.
Baixo nível de imunização ativa protetora contra hepatite B, com
subseqüente relativo alto índice de susceptibilidade.
Baixa prevalência de infecção conjunta com o vírus C.
Associação significativa de passado de hemotransfusão com o risco
de aquisição de hepatite B.
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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
CENTRO DE PESQUISA EM MEDICINA TROPICAL
Comitê de Ética em Pesquisa
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: PREVALÊNCIA DA CO-INFECÇÃO HIV E HEPATITES VIRAIS B E C EM SERVIÇOS
AMBULATORIAIS ESPECIALIZADOS DE PORTO VELHO, RONDÔNIA – AMAZÔNIA OCIDENTAL
BRASILEIRA.
Pesquisadores e instituições envolvidas:
Coordenador: Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo - IPEPATRO
Colaboradores: Marcelo Setton Sampaio de Carvalho – SESAU / Sarah Dellabianca – SESAU / Stella
Taralo– SESAU / Sérgio de Almeida Basano – SESAU / Elba Oliveira – SESAU / Flávio Augusto de Souza
Oliveira – IPEPATRO-PIBIC
Objetivo principal: Descrever o perfil epidemiológico das hepatites virais B e C em pessoas que convivem com
HIV, assistidas nos serviços de referência para AIDS da cidade de Porto Velho-RO
Procedimentos relacionados ao participante: Entrevista e coleta de sangue venoso.
Possíveis riscos e desconfortos ao participante: Dor em local de coleta de sangue.
Fui informado dos objetivos, procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa.
Pelo que os pesquisadores me explicaram, além da entrevista e do exame médico que eles farão comigo, estou
ciente de que será necessário tirar sangue de minha veia, para vários exames de laboratório que serão
necessários para a pesquisa.
Foi explicado que as minhas informações serão guardadas em sigilo e que apenas os dados da pesquisa serão
divulgados. Ninguém além dos pesquisadores terá acesso às minhas informações particulares.
Foi explicado também que tenho direito a receber informações adicionais sobre a pesquisa a qualquer momento,
mantendo contato com o pesquisador principal.
Estou ciente de que a minha participação é voluntária e que se eu preferir não participar ou deixar de participar
deste estudo em qualquer momento, isso NÃO me acarretará qualquer tipo de penalidade, nem ao menos
modificações em meu atendimento e tratamento especializado.
Compreendi tudo o que me foi explicado sobre a pesquisa e concordo em participar da mesma.
Assinatura do pesquisador principal: ......................................................................
69 3219-6012 [email protected]
Digital
Data: ........ de ............................. de 2008.
Eu, ..............................................................................................................................................., entendi o que me
foi explicado sobre o estudo e concordo em participar do mesmo.
Assinaturas: do participante (ou responsável, caso seja menor de idade; ou de duas testemunhas, caso não
saiba assinar o nome).
................................................
....................................................
..........................................
Paciente
Testemunha
Testemunha
Informações relevantes ao pesquisador responsável:
Res. 196/96 – item IV.2: O termo de consentimento livre e esclarecido obedecerá aos seguintes requisitos:
a) ser elaborado pelo pesquisador responsável, expressando o cumprimento de cada uma das exigências acima;
b) ser aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa que referenda a investigação;
c) ser assinado ou identificado por impressão dactiloscópica, por todos e cada um dos sujeitos da pesquisa ou por
seus representantes legais; e
d) ser elaborado em duas vias, sendo uma retida pelo sujeito da pesquisa ou por seu representante legal
e uma arquivada pelo pesquisador.
Res. 196/96 – item IV.3:
c) nos casos em que seja impossível registrar o consentimento livre e esclarecido, tal fato deve ser devidamente
documentado, com explicação das causas da impossibilidade, e parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.
Casos especiais de consentimento:
1.
2.
3.
4.
Pacientes menores de 16 anos – deverá ser dado por um dos pais ou, na inexistência destes, pelo
parente mais próximo ou responsável legal;
Paciente maior de 16 e menor de 18 anos – com a assistência de um dos pais ou responsável;
Paciente e/ou responsável analfabeto – o presente documento deverá ser lido em voz alta para o
paciente e seu responsável na presença de duas testemunhas, que firmarão também o documento;
Paciente deficiente mental incapaz de manifestação de vontade – suprimento necessário da
manifestação de vontade por seu representante legal.
APÊNDICE B - Ficha de Inscrição
GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
CENTRO DE PESQUISA EM MEDICINA TROPICAL
Título do Projeto: PREVALÊNCIA E PERFIL EPIDEMIOLÓGICO MOLECULAR
DA CO-INFECÇÃO HIV E HEPATITES VIRAIS B E C EM RONDÔNIA –
AMAZÔNIA OCIDENTAL BRASILEIRA.
FICHA DE INSCRIÇÃO
Unidade: (
) Policlínica Rafael Vaz e Silva
(
) Policlínica Oswaldo Cruz
N.º de matrícula na unidade:
I-Identificação
Nome:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de nascimento:
/
/
Idade:
Endereço:
Bairro:
CEP:
Município:
Telefone para contato:
Profissão:
Há quanto tempo tem o diagnóstico de HIV/SIDA ?
II- Antecedentes e fatores de risco:
Transfusão de sangue, plasma ou derivados: ( ) sim ( ) não
Cirurgia: ( )sim
( )não
Tatuagem: ( )sim ( )não
Tipo:
Piercing: ( )sim
Ano:
( )não
Compartilha material p/ uso de drogas injetáveis e/ou inaláveis? ( )sim ( )não
Atividade sexual: ( )Heterossexual ( )Homossexual ( )Bissexual ( ) NR*
*=Não Referido
Faz uso de preservativo? ( ) sim ( ) não
III – Dados laboratoriais
Exame
Contagem de LT CD4+
Em células/mm3
Contagem de LT CD8+
Em células/mm3
Carga viral (cópias/mL)
Resultado
Data
Carga viral (log)
IV- Classificação imunológica da infecção pelo HIV conforme tabela abaixo:
Alteração
imunológica
Ausente (1)
Moderado (2)
Grave (3)
N= Ausência
de sinais
e/ou
sintomas
clínicos
N1
N2
N3
B= sinais
A= sinais
e/ou
e/ou
sintomas
sintomas
clínicos
clínicos leves
moderados
A1
B1
A2
B2
A3
B3
C= sinais
e/ou
sintomas
clínicos
graves
C1
C2
C3
V- Histórico vacinal
Esquema vacinal
Número de doses
Completo
dT (difteria e tétano)
( ) SIM
( ) NÃO
Hepatite B
( ) SIM
( ) NÃO
Simples (
)
Dupla (
)
Influenza (gripe)
( ) SIM
( ) NÃO
Pneumococo
( ) SIM
( ) NÃO
* Encaminhar ao CRIE todo paciente HIV+ sem esquema vacinal ou com esquema
vacinal incompleto.
Vacina
V- COLETA DE MATERIAL
ENTRADA
Material :
sangue/soro
EXAME
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HBS (quantitativo)
Anti-HCV
DATA:
D.O/cut-off
Resultado
PÓS-VACINA
DATA:
D.O/cut-off
Resultado