1 INTRODUÇÃO entre os pacientes e elevando os custos

1 INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar (IH) surgiu com o advento do próprio hospital, tornando-se,
atualmente, um grande problema de saúde pública mundial, com consequências negativas, tanto para
o paciente, como para as instituições de saúde,
aumentando a morbidade e a mortalidade
entre os pacientes e elevando os custos hospitalares , em grande parte devido à
utilização de procedimentos cada vez mais sofisticados, a patogenicidade dos
microorganismos e uso inadvertido de antimicrobianos resultando no aparecimento
da resistência microbiana a estes medicamentos.
No Brasil, a infecção hospitalar é definida pela Portaria nº 2.616 /1998 do
Ministério da Saúde como “a infecção adquirida após a admissão do paciente na
unidade hospitalar e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando
puder ser relacionado com a internação ou procedimentos hospitalares”. Esta
Portaria mantém a obrigatoriedade da existência de um programa de controle de
infecção hospitalar em todos os hospitais do país (BRASIL, 1998).
Existem milhares de espécies de microorganismos encontrados no corpo
humano, podendo ser inócuas ou patogênicas. Esses microorganismos ganharam
mais importância, atualmente, não só pela capacidade de causar doenças, como
também, pela sua capacidade de mutação e recombinação genética responsáveis
pelo fenômeno da resistência aos antimicrobianos, encontradas principalmente em
locais propícios ao uso constante de medicamentos, capaz de colocar em xeque o
desenvolvimento da moderna antibióticoterapia, sendo imprescindível, portanto,
conhecê-las para ajudar a tomar decisões quanto ao diagnóstico e ao tratamento
adequado, contribuindo para diminuir os índices de morbidade e a mortalidade
(SCHAECHTER, et al. 2009).
As
complicações
das
infecções
hospitalares
são
decorrentes
do
desequilíbrio entre os mecanismos de defesa anti-infeccioso do organismo
relacionado a uma doença de base e da agressão terapêutica ou diagnóstica e aos
patógenos oportunistas que constituem a microbiota residente ou transitória do
hospedeiro, portanto todas as complicações locais ou sistêmicas, anatômica ou
funcional do organismo humano são potencialmente facilitadoras do surgimento do
processo infeccioso (SILVA, et al. 2011).
O Centers for Disease Control and Prevention (2010), órgão americano
responsável pela prevenção e controle da infecção hospitalar deste país, informou,
recentemente, que nos hospitais americanos as infecções hospitalares representam
cerca de 1,7 milhões de infecções, sendo que 99.000 mortes são associadas à IH, a
cada ano, e 1 em cada 20 ( 5%) pacientes internados nos hospitais dos Estados
Unidos adquire IH, gerando gastos que chegam, aproximadamente, entre 26 a 33
bilhões de dólares com cuidados médicos.
No Brasil, a magnitude do problema das infecções relacionadas a atenção à
saúde não é completamente conhecida, mas em um estudo realizado em 99
hospitais (apesar de ter sido realizado em 1995, continua sendo o mais
representativo nacionalmente), revelou uma prevalência de infecção hospitalar de
15,5%, o que corresponde a mais de duas vezes o preconizado pelo Ministério da
Saúde, que é de 6%. Além disso, as instituições de saúde pública possuem taxa de
prevalência de IH de 18,4%, que se explica, em parte, porque os hospitais públicos
normalmente atendem casos de maior complexidade enquanto que os privados são
responsáveis por casos mais seletivos e de menor complexidade (PRADE, et al.
1995).
No Piauí, esta realidade não é diferente, pois um levantamento realizado no
ano de 2006, no Hospital Getúlio Vargas (HGV), referência no atendimento de alta
complexidade, que funciona desde a década de 1940 e possui Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), apresentou uma taxa de prevalência de IH
de 31,1%, muito acima dos padrões de tolerância preconizado pelo Ministério da
Saúde, e que não está distante dos outros cinco hospitais de referência deste
Estado com uma prevalência de IH média de 27,9% (MOURA, et al. 2007).
Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s), concentram-se pacientes clínicos
ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de
suas funções vitais, constituindo-se em lugares propícios para o desenvolvimento de
IH, pois estes pacientes são submetidos a procedimentos invasivos, sejam eles para
fins terapêuticos ou diagnósticos, além do tempo de permanência deste paciente,
uma vez que é um local de atendimento à saúde de alta complexidade, atuando de
forma decisiva quando há instabilidade de órgãos e sistemas funcionais com risco
de morte (MARTINS, 2006).
Mello et al. (2009) relatam que dentre os fatores extrínsecos relacionados a
IH o tempo de internação é decisivo, pois quanto mais tempo internado mais exposto
fica o paciente à microbiota hospitalar. A realização de procedimentos invasivos
também é relevante, já que ao abrirem vias de acesso aos tecidos estéreis do
organismo tornam-se porta de entrada para microorganismos, sendo significativos
no desenvolvimento destas infecções.
Nessa perspectiva, este trabalho tem como objeto de estudo o perfil microbiológico
das infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um Hospital de referência
para o Estado do Piauí, pois este conhecimento é imprescindível para a tomada de decisão, redução
e o controle deste agravo, contribuindo, dessa forma, com a eficiência desta instituição de saúde ao
prestar seus serviços à sociedade, que deve ser medida não apenas pela sua taxa de mortalidade ou
procedimentos realizados, mas também, pela sua taxa de infecção hospitalar.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
• Investigar as infecções hospitalares das Unidades de Terapia Intensiva
(UTI´s) em um hospital público de referência para alta complexidade do Estado do
Piauí.
1.1.2 Objetivos Específicos
•
Identificar as principais patologias de base dos pacientes com IH;
•
Estimar a taxa de infecção hospitalar nas UTI’s;
•
Verificar a distribuição percentual das infecções hospitalares por
localização topográfica;
•
Determinar os principais procedimentos invasivos realizados nos
pacientes com IH nas UTI’s;
•
Identificar os principais microorganismos causadores de infecção
hospitalar;
•
Calcular a taxa de letalidade associada à infecção hospitalar.
2 METODOLOGIA
2.1 Natureza e tipo de estudo
Trata-se de um levantamento epidemiológico, de corte transversal,
descritivo, realizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) de um hospital de
referência para alta complexidade para o estado do Piauí, sendo um recorte de uma
dissertação de mestrado.
O Levantamento epidemiológico é uma pesquisa de campo feita em uma
determinada área para identificar os problemas de saúde de uma população de um
determinado local, sendo que através deste estudo é possível propor um plano de
intervenção adequado e eficaz diretamente voltado para resolver os problemas
diagnosticados no levantamento epidemiológico realizado (MEDRONHO, 2008).
Segundo Köcher (2009), os estudos descritivos têm como objetivo informar
sobre a distribuição de um evento, na população, em termos quantitativos. Eles
podem ser de incidência ou prevalência, sendo utilizados para alcançar dois
objetivos principais: (1) identificar grupos de risco, o que informa sobre as
necessidades e as características dos segmentos que poderiam beneficiar-se de
alguma forma de medida saneadora e (2) sugerir explicações para as variações de
frequência, o que serve de base ao prosseguimento de pesquisas sobre o assunto,
através de estudos analíticos.
2.2 Local do estudo
O estudo foi realizado nas duas unidades de terapia intensiva do Hospital
Getúlio Vargas (HGV), denominadas de UTI-1 e UTI-2 sendo que as UTI’s possuem
um total de 15 leitos, divididos em UTI-1 com 8 (oito) leitos e UTI-2 com 7 (sete)
leitos, e
possuem uma média de internação de 73,5 (setenta e três e meio)
pacientes por mês. Na sua maioria, internam pacientes com problemas neurológicos
e em pós-operatório de grandes cirurgias, sendo que 1 leito de cada unidade é
destinado para pacientes em isolamento.
O Hospital Getúlio Vargas (HGV), localizado na cidade de Teresina, capital
do estado do Piauí, foi escolhido por se tratar de em hospital público, geral, de
grande porte, de ensino e referência para a alta complexidade para o estado do
Piauí, atendendo pacientes procedentes de todo o estado como também pacientes
dos estados vizinhos como Maranhão, Tocantins, Pará e Ceará.
O Hospital Getúlio Vargas oferece serviços de atendimento em diversas
especialidades, tanto ambulatorial como hospitalar, e dispõe de 427 (quatrocentos e
vinte e sete) leitos, distribuídos em 04 (serviços) e 11 clínicas especializadas.
Também conta com uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) com
membros consultores e executores que realizam busca ativa de casos de infecção
hospitalar.
2.3 População e amostra
A população do estudo foi constituída de 441 (quatrocentos e quarenta e um)
pacientes que foram internados nas UTI’s 1 e 2 do HGV. A amostragem foi
constituída por 76 (setenta e seis) pacientes que desenvolveram infecção hospitalar,
no decorrer do estudo, sendo que a medida, que foram diagnosticados, conforme
critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde eram incluídos no estudo,
apresentando um total de 106 episódios de infecção de infecção hospitalar.
Foram considerados como critérios de inclusão os pacientes internados nas
UTI’s e que apresentaram sinais sugestivos de infecção hospitalar com resultado
positivo de cultura, sendo acompanhados desde a admissão até a alta desta
unidade, por meio da visita do pesquisador, realizada diariamente, para avaliar os
resultados positivos de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana e outras
informações contidas no prontuário. Os casos que não tiveram resultados de cultura
positiva foram excluídos.
2.4 Coleta de dados
Os dados foram coletados diariamente de prontuários dos pacientes com
diagnóstico de infecção hospitalar no período de janeiro a junho de 2011 nas UTI’s,
pelo próprio pesquisador.
A identificação do microorganismo foi realizada por meio do resultado do
exame de cultura representativa da respectiva topografia da infecção e a avaliação
do perfil de sensibilidade dos microorganismos pelo teste de sensibilidade
antimicrobiana (TSA), previamente solicitada pelo profissional médico das UTI’s
realizado pelo laboratório de microbiologia conveniado ao hospital, já que este
serviço é terceirizado. O restante dos dados, como a identificação do serviço,
número do prontuário, idade, sexo, doença subjacente, tempo de internação,
topografia da IH, tipo de antimicrobianos utilizados foram coletados do prontuário
sem a necessidade de aguardar o resultado dos exames laboratoriais.
Para realização da coleta de dados, o instrumento utilizado foi um formulário
estruturado que de acordo com Marcone e Lakatos (2010) é um instrumento
essencial para a investigação, destinado à coleta de dados, resultantes da
observação ou interrogatório, onde o preenchimento é feito pelo próprio autor
obedecendo a um roteiro previamente elaborado.
2.5 Análise de dados
Os dados foram digitados no programa Excel 2010 e exportados para o
aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0, no qual,
foram realizadas as análises estatísticas.
Para observar a normalidade da distribuição das variáveis numéricas do
estudo foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Com a comprovação da
normalidade das variáveis, aplicou-se o teste t de student para observar a diferença
entre os achados na UTI 1 e UTI2. Para auxiliar na organização estatística dos
dados, os resultados das análises foram expostos em tabelas e gráficos e a
discussão foi feita com base na literatura produzida sobre o tema. A significância
estatística foi fixada em p valor <0,05, com Intervalo de Confiança de 95%.
2.6 Aspectos éticos e legais
Mesmo se tratando de coleta de dados realizada diretamente do prontuário
do paciente, foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
como exigência do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFPI e do referido
Hospital, que foi assinado pelos familiares dos pacientes sobre a participação dos
mesmos na pesquisa.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da UFPI, processo nº 0327.0.045.000-10 (ANEXO A), mediante a autorização da
Direção do referido Hospital (ANEXO B) para coleta de dados sendo garantida a
confidencialidade, a privacidade, a proteção da imagem, a não estigmatização e a
não utilização de informações em prejuízo das pessoas, conforme os princípios
norteadores dispostos na Resolução nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 1996).
3 RESULTADOS
As unidades de terapia intensiva (UTI), pela sua própria característica de
atendimento de pacientes graves, têm como objetivos (1) prover um suporte de vida
para estes pacientes que em sua maioria apresenta falência de órgão e sistemas (2)
monitorização continua e invasiva para diagnóstico e tratamento, somando-se,
também, realização de cirurgias complexas, uso de drogas imunossupressoras, uso
de antimicrobianos de amplo espectro e a realização de procedimentos invasivos,
tornam-se local mais propício para o desenvolvimento de infecção no ambiente
hospitalar (COUTO et al., 2009).
Tabela 1: Distribuição dos pacientes internados com resultado de cultura positivo segundo a
causa da internação nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Causas da internação
n
%
TCE/ Politraumatismo
20
26,3
Clipagem de aneurisma
16
21,6
Insuficiência respiratória
12
15,8
Ressecção de Tumor cerebral
11
14,5
IAM/ ICC
07
9,2
Neuropatia- Guillain-Barré/ epilepsia
05
6,6
Distúrbios intestinais
03
3,9
Insuficiência renal
01
1,3
Intoxixação medicamentosa
01
1,3
Total
76
100
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
Conforme a tabela 1, a principal causa da internação encontrado no estudo
foi traumatismo crânio encefálico (TCE)/ politraumatismo com n=20 (26,3%), seguida
de clipagem de aneurisma com n=16(21,6%), logo depois, ressecção de tumor
cerebral n= 11(14,5%) e neuropatia de Guillain-Barré e epilepsia n= 05 (6,6%) que
foram somadas devido alteração específica do sistema nervoso central, sendo que
juntos representam 52 casos (69,0%), o que demonstra a importância das patologias
que afetam o sistema nervoso.
O diagnóstico médico de insuficiência respiratória (tabela 1) foi encontrado
como causa de internação em 12 pacientes (15,8%), que demandam de um suporte
ventilatório mecânico, dessa forma o paciente fica mais exposto à penetração de
microorganismo no trato respiratório inferior.
Os problemas cardíacos, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca
congestiva representaram n=07 (9,2%), sendo apenas o quinto diagnóstico médico
mais frequente em pacientes com infecção hospitalar nas UTI’s em estudo,
provavelmente, devido estas UTI’s não serem referência no atendimento desse tipo
de patologia.
Tabela 2: Taxa de infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2, segundo os meses de ocorrência.
Teresina, 2011.
SETOR
UTI 1
Mês
TOTAL
UTI 2
= 7,8
= 9,8
±= 4,2
P
n
%
P
n
Janeiro
32
15
46,9
43
Fevereiro
29
8
27,6
Março
29
13
Abril
30
Maio
±= 3,3
%
P
n
%
11
25,6
75
26
34,7
46
5
10,9
75
13
17,3
44,8
47
6
12,8
76
19
25,0
12
40,0
48
4
8,3
78
16
20,5
36
4
11,1
34
12
35,3
70
16
22,8
Junho
36
7
19,4
31
9
29,0
67
16
23,9
Total
192
59
64,1
249
47
18,9
441
106
24,0
Fonte: Secretaria das UTI’s do HGV.
Legenda : P= número de pacientes internados; n= número culturas positivas e % = Taxa
de IH.
As taxas de infecção hospitalar nas UTI’s em estudo, conforme tabela 2
abaixo, foram 64,1% e 18,9% respectivamente nas UTI’s 1 e 2, sendo que a UTI 1
obteve 59 resultados de culturas positiva, enquanto que a UTI 2 teve 47 culturas
positivas.
A taxa geral de Infecção hospital nas duas UTI’s (tabela 2), nos primeiros
seis meses do ano de 2011, foi de 24,0%, com 106 resultados de cultura positivo,
sendo que a maior taxa de IH foi no mês de janeiro 34,7%, com 26 resultados de
cultura positivos, seguido pelo mês de março com uma taxa de IH 25,0%, com 19
resultados de cultura positivos e, no mês de fevereiro, ocorreu a menor taxa de IH
17,3%, com 13 resultados de cultura positivos.
Na UTI 1, o mês de maio foi o que mais contribuiu com esta taxa de
infecção, com 12 culturas positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 35,3%,
seguido pelo mês de junho, com 9 culturas e uma taxa de IH de 29,0%. O mês de
janeiro apresentou 11 culturas e uma taxa de 25,6%, tendo o mês de abril à menor
taxa com 04 culturas positivas e uma taxa de IH de 8,3% (tabela 2).
Na UTI 2, o mês de maio obteve a maior taxa de infecção com 12 culturas
positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 35,3%, seguido pelo mês de junho,
com 9 culturas positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 29,0 %, o mês de
janeiro apresentou 11 culturas positivas e em taxa de IH de 25,6%, sendo que no
mês abril obteve-se a menor taxa com 04 culturas positivas e uma taxa de IH de
8,3% (tabela 2).
Tabela 3: Distribuição de episódios de infecção segundo a topografia nas UTI 1 e UTI 2.
Teresina-PI, 2011.
Setor
Topografia
UTI 1
Total
UTI 2
n
%
n
%
n
%
Respiratória
39
66,1
24
51,1
63
59,4
Urinaria
14
23,7
11
23,4
25
23,6
Sanguinea
03
5,1
05
10,7
08
7,5
Ferida operatória
01
1,7
03
6,4
04
3,8
Liquido
cefalorraquidiano
02
3,4
02
4,2
04
3,8
Inserção da ponta
de cateter
-
-
02
4,2
02
1,9
59
55,7
47
44,3
106
100
TOTAL
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
Observando a tabela 3 que descreve a distribuição topográfica das infecções
hospitalares, a principal topografia das infecções hospitalares nas UTI’s em estudo
são a respiratória 63 casos (59,4%), sendo a urinária a segunda em freqüência
respondendo com 25 casos (23,6%), a sanguinea com 8 casos (7,5%), ferida
operatória e líquido cefaloraquidiano ambas com 4 casos (3,8%) e em menor
magnitude a ponta de cateter com 2 casos (1,9%).
Gráfico 1: Distribuição dos tipos de procedimentos invasivos realizados nos pacientes
internados com resultado de cultura positiva nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
(*) Respostas múltiplas
Analisando o gráfico 1, por possuir respostas múltiplas, pode ocorrer de um
mesmo paciente ser submetido a mais de um procedimento simultaneamente, fato
que ocorre em praticamente todos os pacientes de UTI. Pode-se constatar que a
sondagem vesical de demora (SVD) foi realizada em todos os pacientes n=76
(100%) com resultado de cultura positiva nas duas UTI’s. Este procedimento é fator
de risco para o aparecimento de infecção do trato urinário, seguido pela sondagem
nasogástrica (SNG) realizada em 65 pacientes (85,5%). O acesso venoso central
(AVC) realizado em 56 pacientes (73,7%), que somado a realização do acesso
venoso periférico (AVP), 20 pacientes (26,3%), representam, somados, os 76
pacientes (100%), no entanto, foi apenas a terceira topografia, representando 7,5%
dos casos, pois estes dois procedimentos AVC e AVP são fatores de risco de
infecção da corrente sanguínea.
Ainda analisando o gráfico 1, pode-se constatar, também,
que
a
traqueostomia foi realizada em 42 pacientes (55,3%) e entubação orotraqueal
realizada em 25 pacientes (32,9%). Quando somados estes dois procedimentos, os
pacientes que foram submetidos a ele, chegam-se ao número de 67 pacientes
(68,1%), o que corrobora com os dados obtidos na tabela 6, onde a infecção
respiratória foi a mais frequente.
Tabela 4: Distribuição dos microorganismo causadores de infecção hospitalar nas UTI 1 e
UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Setor
UTI 1
Microorganismo
UTI 2
TOTAL
n
%
n
%
n
%
Pseudomonas sp.
07
11,7
09
19,1
16
15,1
Pseudomonas
aeruginosa
16
27,1
12
25,5
28
26,4
Klebsiella sp.
18
30,6
08
17,0
26
24,5
Staphylococcus
aureus
08
13,6
10
21,4
18
16,9
Escherechia coli
06
10,2
05
10,6
11
10,5
Outros Bacilos
Gram negativo não
fermentadores
03
5,1
02
4,3
05
4,8
Proteus mirabilis
01
1,7
-
-
01
0,9
Alcaligenes sp.
TOTAL
-
-
01
2,1
01
0,9
59
55,7
47
44,3
106
100
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV
Os microorganismos mais frequentes nos episódios de infecção hospitalar
nas UTI’s, conforme a tabela 4, foi em maior frequência a Pseudomonas aeruginosa,
com 28 isolados (26,4%), seguida da Klebisiela sp., com 26 isolados (24,5%), logo
após o Staphylococcus aureus, com 18 isolados (16,9%), em menor frequência
aparece a Pseudomonas sp., com 16 e isoladod (15,1%), a bactéria Escherechia coli
representou 11 episódios (10,5%); por último, apareceram o outros bacilos Gram
negativo não fermentador, Proteus mirabilis e Alcaligenes sp., respectivamente com
3 (4,8%);1(0,9%) e 1(0,9%) episódios. Sendo que o microorganismo Proteus
mirabilis somente foi encontrado na UTI 1 e o Alcaligenes sp. foi encontrado
somente na UTI 2.
Tabela 5: Taxa de letalidade por infecção hospitalar nas UTI I e UTI II. Teresina-PI, 2011.
SETOR
Mês
TOTAL
P
43
UTI 1
n
%
09
20,9
TOTAL
UTI 2
P
33
n
04
%
12,1
P
76
n
13
%
17,1
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
As infecções hospitalares foram responsáveis por 20,9% dos óbitos
ocorridos na UTI 1 e 12,1% na UTI 2( tabela 5). Perfazendo um total de 13 óbitos
relacionados com infecção hospitalar com uma taxa de 17,1%.
4 DISCUSSÃO
As infecções hospitalares não só elevam as taxas de morbimortalidade,
como também, ampliam o tempo de permanência dos pacientes nos hospitais, com
o consequente aumento do custo do tratamento e uma maior utilização dos leitos
hospitalares.
A distribuição das patologias de base dos pacientes das UTI em estudo foi
mais frequente para traumatismo crânio encefálico (TCE)/ politraumatismo, com 20
casos (26,3%). Conforme Couto et al. (2009), os pacientes politraumatizados
apresentam um estado hipermetabólico, o que gera uma deficiência nutricional que
acarreta numa redução da função imunológica, além do traumatismo em si que gera
a necessidade de colocação de drenos cirúrgicos, soroterapia, sondagem vesical e
endotraqueal que facilitam a invasão microbiológica
O diagnóstico médico de insuficiência respiratória foi encontrado como
causa de internação em 12 pacientes (15,8%), que demandam de um suporte
ventilatório mecânico, expondo, dessa forma, o paciente à penetração de
microorganismo no trato respiratório inferior. Nos dados encontrados por Patrício
(2008), a Pneumonia foi a doença de base predominante, com 150 casos (21,0%)
dos pacientes em estudo.
Os problemas cardíacos, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca
congestiva, representaram sete casos (9,2%) (tabela 2), sendo apenas o quinto
diagnóstico médico mais frequente em pacientes com infecção hospitalar nas UTI’s
em estudo, provavelmente, devido estas UTI’s não serem referência no atendimento
desse tipo de patologia. Dados divergentes foram encontrados por Patrício (2008)
em que a hipertensão arterial sistêmica com 112 casos (15,7%) e acidente vascular
cerebral com 79 casos (11%), foram, respectivamente, a segunda e terceira
patologia de base mais frequente nos pacientes internados nas UTI.
Em pacientes críticos como os internados na UTI existe uma série de
associações de fatores propícios para o surgimento de IH, dentre esses se destaca
a gravidade dos pacientes, ou seja, apresentam instabilidade de um ou mais dos
seus sistemas orgânicos. Esses pacientes possuem risco iminente de vida ou são
portadores de doenças de base severas, que os fazem viver frequentemente à custa
de medidas adicionais de suporte, muitas das quais com a quebra de barreiras de
defesa orgânica, proveniente de cateteres, entre outros (LIMA et al., 2007).
As taxas de infecção hospitalar nas UTI’s em estudo foram, ao final dos seis
primeiros meses do ano de 2011, no total de 64,1% e 18,9 %, respectivamente, nas
UTI’s 1 e 2 (Tabela 4). Essas taxas foram mais altas na UTI 1 nos meses de janeiro
46,9% e março 44,8% e na UTI 2 estas taxas foram mais altas nos meses de maio
35,3% e junho com 29%. Acima da taxa máxima de tolerância preconizado pela
Organização Mundial de Saúde que é de 2% para o hospital como um todo e de 9 a
20 % para as UTI. Já o Ministério da Saúde preconiza taxas menores que 6 % de IH
para todo o hospital (PATRÍCIO, 2008).
No estudo realizado nas UTI’s do mesmo hospital em estudo, Moura et al.
(2007) encontraram, no ano de 2006, uma taxa de IH, de 60,8%, sendo que a UTI-1
responsável pelo maior taxa de infecção, com uma taxa de 64%, enquanto a UTI-2
teve uma taxa de 57,6%, que demonstra que na UTI 1 essa taxa continua
praticamente a mesma. Já na UTI 2 houve uma queda significativa de 68,5%, em
comparação com as taxas deste estudo, apesar das normas e rotinas destas
unidades serem as mesmas existe uma disparidade entre essas taxas, que
evidencia que
a realidade vivenciada por aquela instituição de saúde e a
necessidade de medidas objetivas para o enfrentamento desta temática.
Patrício (2008) descreve que em três anos de estudo em duas instituições
foram encontradas as taxas de IH de 37% ao ano no Hospital César Cals e de 52%
no Hospital Geral de Fortaleza (HGF). No entanto, no HGF alguns dados de
internamento na UTI foram perdidos durante o ano de 2006.
Quando se analisa as topografias mais frequentes no episódio de infecção
hospitalar, observa-se que neste estudo a respiratória representa 63 casos (59,4%),
sendo a urinária a segunda em freqüência, respondendo com 25 casos (23,6%), e a
sanguinea com 8 casos (7,5) (tabela 6). Carvalho (2004) descreve nas UTI’s do
presente estudo que as infecções hospitalares respiratórias foram as mais
frequentes no período de agosto a dezembro de 2003, registrando-se um percentual
de 72,1% dos casos de infecção respiratórias notificadas comparadas com os outros
casos de Infecção hospitalar para os quais se obteve um percentual de 27,9%.
Moura et al. (2007), ao realizarem um levantamento das principais
topografias das infecções hospitalares nas duas UTI em estudo hospital, no ano de
2006, constataram que a topografia respiratória foi a mais freqüente, com 237 casos
(60,1%), seguida pela topografia sistêmica ou sanguínea, com 70 casos, logo após
aparece a urinária como a terceira topografia mais freqüente, com 64 casos (16,2%).
Demonstrando que a topografia respiratória (tabela 6) continua sendo importante
para o aparecimento da infecção hospitalar.
Em estudo realizado por Silva et al.(2011), a infecção do trato respiratório
inferior é a mais importante causa de morbimortalidade nas unidades de terapia
intensiva, sendo também as que possuem o maior número de casos. Esta afirmativa
está de acordo com os achados dessa pesquisa que colocam a infecção do trato
respiratório como a mais frequente, tendo mais do dobro de casos em relação à
infecção do trato urinário.
De acordo com Ferreira e Lara (2010), entre as infecções hospitalares, a
pneumonia hospitalar é uma das mais importantes causas de óbito, sendo que
estudos multicêntricos realizados na Europa apontaram para a mesma realidade,
como também, nos Estados Unidos, onde as taxas de mortalidade chegam a 60%.
Para Couto et al. (2009), este tipo de infecção ocorre por aspiração repetida
de pequenos volumes de secreções das vias aéreas superiores, broncoaspiração de
conteúdo gástrico, disseminação hematogênica de um foco à distância ou
contaminação devida a instrumentalização respiratória.
As infecções hospitalares do trato urinário são pouco valorizadas quanto ao
potencial de complicação para o paciente, contudo, podem desencadear abscessos
renais e perinefréticos, uretrite, epididimite, infecções de glândula periuretral e
bacteremia, aumentando, dessa forma, a morbidade, tempo de internação e os
custos hospitalares (COUTO et al., 2009).
A sondagem vesical de demora foi realizada em todos os pacientes com
resultado de cultura positiva nas duas UTI’s em estudo, com n=76 (100%), que
apesar de realizada em todos os pacientes foi a segunda causa de infecção pela
topografia urinária, seguida pela sondagem nasogástrica n= 56 (85,5%), logo após o
acesso venoso central n= 56 (73,7%), que somado a realização do acesso venoso
periférico n= 20 (26,3%) representam todos os 76 pacientes (100%).
Para Couto et al. (2009), a incidência de bacteremia em pacientes com
sonda vesical de demora varia de 3 a 10% e, entre os pacientes com bacteremia, 10
a 25% desenvolvem sintomas locais de infecção, enquanto 1 a 4% desenvolvem
bacteremia.
Ao observar a realização da traqueostomia n= 42 (55,3%) e entubação
orotraqueal com n= 25 (32,9%), quando somadas, os pacientes que realizaram estes
dois procedimentos estavam em ventilação mecânica, perfazendo um total de 67
pacientes (68,1%), o que corrobora com os dados obtidos deste estudo, em que a
infecção respiratória foi a mais frequentes. São realizadas para permitir que o
paciente possa fazer uso de ventilação mecânica, que necessita de cuidados
especiais para se evitar o aparecimento da infecção respiratória.
Segundo Fuchs e Wannmacher (2010), a infecção urinária relacionada à
sondagem vesical de demora representa um risco três vezes maior de morte mesmo
quando se levam em consideração as outras condições de co-morbidade, e
aproximadamente 80% dessas infecções ocorrem após a sondagem vesical, sendo
que os pacientes necessitam de tratamento antimicrobiano endovenoso.
A infecção da corrente sanguínea está, na maioria das vezes, relacionada à
utilização de cateter vascular, podendo ser causada por microorganismos da pele do
próprio paciente ou das mãos dos profissionais de saúde que manuseiam o sistema.
No primeiro caso, a contaminação é extraluminal e ocorre a infecção em pouco
tempo, no segundo caso, a infecção é intraluminal e a bacteremia resultante é mais
tardia, após 10 a 14 dias (TREJEDOR et al, 2012).
Neste estudo, verificou-se que Pseudomonas aeruginosa com 28 episódios
(26,4%) foi o microorganismo mais frequente nos episódios de IH, seguida da
Klebisiela sp., com 26 episódios (24,5%), logo após o Staphylococcus aureus, com
18 episódios (16,9%), em menor frequência aparece a Pseudomonas sp., com 16 e
episódios (15,1%).
Moura et al. (2007) observaram nas UTI do presente estudo no ano de
2006, que a Pseudomonas aeruginosa foi o microorganismo que mais vezes
apareceu no estudo com 94 episódios,
perfazendo 23,9% dos casos. O
Staphylococcus aureus apresentou uma frequência de 67 episódios, o que
representou 17,1% dos casos, sendo que os outros bacilos Gram-negativas
fermentadores (BGN) apareceram em 76
episódios com uma porcentagem de
19,4%. Demonstrando que a Pseudomonas aeruginosa continua sendo o
microorganismo mais presente no episódio de infecção hospitalar, como também o
Staphylococcus aureus continua sendo o terceiro patógeno mais importante em
números absolutos. E o aparecimento da Klebsilla sp., com o segundo
microorganismo mais presente no episódio de infecção.
Conforme Jawetz, Melnick e Adelberg (2009), a Pseudomonas aeruginosa
coloniza nos seres humanos e se constitui no principal patógeno do grupo das
bactérias Gram-negativas, provocando infecções em pacientes com deficiência nas
suas defesas antimicrobianas, constituindo-se num importante patógeno hospitalar.
Estes microorganismos desencadeiam no paciente febre, choque, oligúria,
leucocitose e leucopenia, coagulação intravascular disseminada e síndrome da
angústia respiratória no adulto.
A Pseudomonas aeruginosa só é patogênica quando introduzida em áreas
desprovidas de defesas normais, ou seja, quando as mucosas e a pele são
rompidas por lesão tecidual direta, utilização de cateteres intravenosos ou urinários
ou quando ocorre a neutropenia (JAWETZ, MELNICK E ADELBERG, 2009).
De acordo com Ferreira e Lara (2010), existem relatos de estudos
realizados no Brasil e em outros países que a Pseudomonas aeruginosa está
apresentando um aumento de resistência aos antimicrobianos mais utilizados em
seu tratamento, destacando-se aos antimicrobianos de maior espectro de ação
como os carbapenêmicos e as cefalosporinas antipseudomonas, que são as
principais opções terapêuticas utilizadas atualmente.
O gênero Klebsiella são bactérias caracterizadas pela alta virulência in vivo,
sendo que a pneumonia causada por este microorganismo tem sua gênese, na
grande maioria das vezes, devido à incapacidade de eliminação de secreções do
trato respiratório inferior, envolvendo a destruição de espaços aveolares, a formação
de cavidades e a produção de muco sanguinolento, que pode provocar, também,
infecções em feridas, tecidos moles e trato urinário (MURRAY;ROSENTHAL;
PFALLER, 2006).
Os cocos gram-positivos representados pelos Staphylococcus aureus e
outros estão presentes na pele e nas mucosas dos seres humanos, sendo um
patógeno importante para os seres humanos por causarem um amplo espectro de
doenças que ameaçam a vida, incluindo doenças da pele, tecidos moles, ossos e
trato urinário, além de infecções oportunistas (MURRAY;ROSENTHAL; PFALLER,
2006).
Oliveira et al. (2009) relatam uma taxa de mortalidade institucional de 46,6%
em estudo realizado nas UTI’s de um hospital universitário de Mato Grosso do sul,
não havendo uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,73) na distribuição
de óbito entre os pacientes que adquiriram e os que não adquiriram infecção
hospitalar.
O desfecho satisfatório na luta constante contra microorganismo patógenos
e sua infinita capacidade de adquirir resistência aos antimicrobianos dependem,
entre outras coisas, do surgimento de novos fármacos, sensibilização dos
profissionais de saúde e, principalmente, pelo uso racional desses medicamentos e
prescrição criteriosa pelos profissionais responsáveis.
5 CONCLUSÃO
O estudo demonstrou como as infecções hospitalares se apresentam nas
UTI estudadas, onde se constatou que o traumatismo crânio encefálico/
politraumatismo foi o diagnóstico de doença de base mais frequente, com 20
pacientes, o que representou 26,3% dos casos. Sendo que o procedimento invasivo
mais realizado foi a sondagem vesical de demora, 76 casos (100%), e o tempo de
internação predominante foi de 05 a 14 (47%).
Os microorganismos causadores de infecção hospitalar desta instituição de
saúde foram a Klebsiela sp., com 18 casos (30,6%), o microorganismo mais
frequente na UTI 1 e a Pseudomonas aeruginosa, com 12 casos (25,5%), a mais
frequente na UTI 2.
Como pode ser observado também, que a Pseudomonas sp. possui uma
resistência para o antimicrobiano cefepime de 31,3%, fato preocupante por ser um
medicamento de escolha, no limitado arsenal, contra microorganismos causadores
de infecção hospitalar.
A taxa geral de Infecção hospital nas duas UTI’s, nos primeiros seis meses
do ano de 2011, foi de n=76 (17,2%), tendo os meses de Março uma taxa n=19
(25%), seguido do mês de Janeiro n=18 (24%) e no mês de Abril a menor taxa, com
n=09 (11,53%). Como também, a taxa de mortalidade descrita com 20,93% na UTI
1, enquanto que, na UTI 2 foi de 12,12% .
Portanto, deve-se investir no processo de educação permanente dos
profissionais que prestam serviço neste hospital como elemento principal para o
desenvolvimento de práticas de prevenção e controle de infecção hospitalar para
uma assistência mais segura e qualidade para os pacientes.
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH deve implementar um
sistema informatizado para o adequado monitoramento e avaliação dos casos de
infecção hospitalar, facilitando a divulgação das informações, bem como reavaliar
como é realizado o diagnóstico microbiológico na detecção das infecções
hospitalares
para
se
conhecer
o
verdadeiro
perfil
de
sensibilidade
dos
microorganismos e realizar a padronização dos antimicrobianos utilizados pelos
profissionais médicos, principalmente no ambiente hospitalar.
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