Vacina Varicela

Vacina Varicela
Gabriel Oselka - Professor associado , Departamento de Pediatria, Faculdade de
Medicina U.S.P.; Presidente da Comissão Permanente de Assessoramento em
Imunizações da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
Epidemiologia da varicela e do herpes zóster
O vírus da varicela-zóster (VVZ) é a causa de duas doenças: varicela
(catapora) que é a infecção primária e zóster, uma infecção secundária, causada
pela reativação de VVZ latentes. Devido à alta contagiosidade do VVZ,
praticamente todas as pessoas se infectam, principalmente nos primeiros anos de
vida. Acredita-se, por isso, que o número anual de casos corresponde ao de uma
corte anual de nascimentos, ou seja, aproximadamente 3,3 milhões de casos por
ano, no Brasil.
Estudo recente, realizado em quatro cidades brasileiras (Rio de Janeiro,
Porto Alegre, Fortaleza e Manaus), mostrou que os índices de soroprevalência de
anticorpos contra o VVZ (anti-VVZ) em populações de baixo nível sócio-econômico
foi de 68,8%, 89,1% , 90,5% e 95,4% em pessoas com idades entre 1 e 5 anos, 6
e 10 anos, 11 e 15 anos e 16 a 20 anos, respectivamente (1). Em populações de
nível sócio - econômico médio-alto os índices correspondentes foram de 43,2%,
80,7%, 91,4% e 95,5%, respectivamente.
Nos Estados Unidos, antes da introdução da vacina contra a varicela no
programa rotineiro de vacinação , cerca de 33% dos casos ocorriam em crianças
entre um e quatro anos de idade, 44% em crianças em idade escolar, ou seja,
entre cinco e nove anos de idade e mais de 90% em pessoas com menos de 15
anos de idade, situação muito semelhante, portanto , à verificada em populações
de nível sócio - econômico médio-alto no Brasil. Naquele país, crianças e
adolescentes representavam a maior proporção (cerca de 80%) dos mais de 9000
casos de hospitalização relacionados à varicela. Entretanto, o índice de
complicações é substancialmente mais elevado em pessoas com 15 anos de idade
ou mais e em crianças com menos de um ano de idade. As complicações mais
comuns da varicela, que podem resultar em hospitalização, são: infecções
bacterianas das lesões da pele, pneumonia, desidratação, encefalite (especialmente
cerebelite) e hepatite. Desde que se descobriu a associação entre a síndrome de
Reye e o uso de aspirina em doenças virais, em particular a varicela, a incidência
dessa síndrome caiu acentuadamente.
Embora a varicela seja habitualmente considerada como uma doença
benigna, é importante ressaltar que cerca de 90 crianças morriam todos os anos
por varicela e suas complicações nos Estados Unidos, o que a transformava na
doença imunoprevenível que mais matava crianças naquele país (2) .
A morbo-mortalidade determinada pela varicela não é bem conhecida no
Brasil, mas certamente não é desprezível. Dados do PROAIM (Programa de
Aprimoramento de Informações sobre a Mortalidade) , da Prefeitura do Município de
São Paulo, indicam que na década de 90, morreram , em média, 13 pessoas por
ano devido à varicela e suas complicações naquele município. Por outro lado, no
Instituto da Criança do Hospital das Clínicas de São Paulo, 40 crianças são
hospitalizadas, em média, a cada ano em função das complicações da varicela
(Lúcia Ferro Bricks, comunicação pessoal, 2001).
Como a quase totalidade das mulheres chegam à idade fértil já imunes à
varicela, a doença é muito rara durante a gestação. Entretanto, é hoje bem
conhecida a síndrome da varicela congênita, que pode ocorrer em crianças nascidas
de mães infectadas durante a primeira metade da gravidez e que se manifesta por
baixo peso ao nascimento, cicatrizes cutâneas, hipoplasia de membros,
microcefalia, astrofia cortical, coriorretinite, cataratas e outras alterações. Estudos
prospectivos envolvendo 564 crianças nascidas de mães que tiveram varicela
durante o primeiro trimestre de gravidez mostraram o aparecimento da síndrome
da varicela congênita em 4 (0,7%) dos recém nascidos. Curiosamente, o risco de
infecção congênita parece ser maior quando a infecção materna ocorre entre 13 e
20 semanas de gestação (cerca de 2%), em comparação com a infecção materna
nos primeiros três meses de gravidez (2).
Vacina contra a varicela
1. Composição
Trata-se de uma vacina de vírus vivo atenuado; o vírus original foi isolado
de um menino japonês saudável, de sobrenome Oka, com varicela natural; foi, em
seguida, atenuado em cultura de células de pulmão embrionário humano, de
células embrionárias de cobaia, e de células diplóides humanas. A cepa atenuada
original japonesa é conhecida como cepa Oka e dela se originaram as outras cepas
vacinais utilizadas hoje em todo o mundo (3). No Brasil existem três produtos
licenciados, contendo a própria cepa Oka (Aventis Pasteur-AP), a cepa Oka/Merck
(Merck Sharp Dohme - MSD) ou a cepa Oka/RIT (GlaxoSmithKline - GSK).
2. Eficácia
Após uma dose da vacina, o índice de soroconversão em crianças com
idades entre 12 meses e 12 anos é de 97%. Além disso, existe excelente correlação
entre essa resposta humoral e o desenvolvimento de imunidade celular, avaliada
por proliferação linfocitária (4).
Em pessoas com mais de 13 anos de idade, o índice de soroconversão
após uma dose é de apenas 78%. A administração de uma segunda dose, quatro a
oito semanas após, eleva o índice a 99% (2,5).
A imunidade induzida pela vacina é de longa duração, talvez vitalícia:
estudos japoneses mostram persistência da imunidade 20 anos após a vacinação
(6).
à semelhança do que já se verificou em outras doenças, como o sarampo e
a coqueluche, pessoas vacinadas contra a varicela e que comprovadamente
desenvolveram imunidade após a vacinação podem vir a apresentar a doença,
embora quase sempre de forma atenuada. São as chamadas falhas vacinais
secundárias. Como a infecção pelo VVZ é facilmente diagnosticada pela erupção
cutânea característica, não é difícil reconhecer mesmo infecções leves em crianças
previamente vacinadas. Por isso, as falhas vacinais secundárias dessa vacina são
mais facilmente detectáveis que as da vacina contra o sarampo, por exemplo.
A maioria dos estudos publicados indicam que a cada ano após a vacinação
cerca de 1 a 3% das crianças vacinadas podem desenvolver uma erupção discreta
conhecida como síndrome varicela-like leve, após exposição significante ao vírus da
varicela. A freqüência e a gravidade desses casos não aumentam com o passar do
tempo após a vacinação. Comparada com a varicela natural, a síndorme varicelalike em vacinados é uma doença consideravelmente mais benigna. O número de
lesões de peles (pápulas ou vesículas) é inferior a 50, em comparação com cerca de
300 na varicela natural; menos de 10% das crianças têm febre, em comparação
com cerca de 90% das crianças com varicela natural. A síndrome varicela-like
acontece com mais freqüência nas crianças que tiveram uma resposta imune pósvacinal muito baixa(2,7).
Nas crianças vacinadas que se infectam, a doença, além de ser
consideravelmente mais benigna, é também menos transmissível; assim, quando
78 crianças imunizadas e que apresentaram varicela leve foram colocadas em
contato com 90 de seus irmãos , só 12,2% destes desenvolveram a doença e todos
os casos secundários foram leves, semelhantes aos casos-índice (8). Cabe lembrar
que após exposição domiciliar ao vírus selvagem cerca de 90% dos suscetíveis
apresentam a doença.
A avaliação geral dos estudos publicados até agora permite afirmar que a
vacina dá uma proteção de cerca de 80% contra qualquer tipo de doença e de mais
de 95% contra doença grave nos primeiros sete a dez anos de seguimento(2,9).
Uma excelente demonstração da efetividade da vacina contra a varicela foi
recentemente publicada. Durante um surto de varicela em um centro de cuidados
infantis, 148 crianças sem história prévia de varicela foram avaliadas: 81 (55%)
tiveram a doença. Nove (14%) das 66 crianças previamente vacinadas e 72 (88%)
das não vacinadas adoeceram; a varicela foi considerada moderada ou grave em 53
(74%) das 72 crianças não vacinadas em comparação com nenhuma das nove
crianças vacinadas (p > 0,001). A efetividade da vacina contra todas as formas da
doença foi de 86% (intervalo de confiança 95%, 73-92%) e contra doença
moderada ou grave foi de 100%(10).
Em suas últimas recomendações, tanto o Comitê Assessor em Práticas de
Imunização do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos (ACIP) como a
Academia Americana de Pediatria passaram a indicar a administração da vacina a
pessoas suscetíveis nas primeiras 72 horas, e possivelmente até 120 horas, após
exposição a um caso de varicela, para impedir ou atenuar significantemente a
doença (11,12). Autores japoneses e americanos, em trabalhos publicados nas
décadas de 70 e 80, já mostravam a eficácia da vacina na profilaxia pós-exposição.
Entretanto, as vacinas utilizadas continham maior número de partículas virais que
as atualmente licenciadas. Dois estudos recentes, empregando uma das vacinas
licenciadas no Brasil, confirmaram esses resultados. No primeiro, os autores
vacinaram dez crianças sem história anterior de varicela nos primeiros três dias
após o aparecimento de erupção cutânea em um seu irmão. As crianças vacinadas
tinham entre 14 meses e 12 anos ( média, 5,7 anos) e os casos índices tinham de
quatro a 15 anos (média, 8,4 anos). O número médio de lesões nos sete casos
índices e nas das crianças vacinadas foi de 245 e 13,4, respectivamente.
(p=0,018). Cinco das crianças vacinadas não desenvolveram lesões, enquanto as
outras cinco apresentaram entre cinco e 83 lesões (5,11,15,20 e 83), que surgiram
12 a 13 dias após a vacinação (13).
Em outro estudo, 67 mulheres e crianças moradoras em um abrigo para
pessoas sem-teto, foram vacinadas logo após um contato direto com varicela. Entre
as vacinadas no primeiro ou segundo dia após o contato, 12.9% desenvolveram a
doença, o mesmo ocorrendo com 17,4% das vacinadas no terceiro dia. Todas as
não vacinadas apresentaram varicela; assim, utilizada nas primeiras 72 horas após
o contato a eficácia protetora da vacina foi de 80,7% (14).
Quando a vacina for administrada após exposição, os vacinados e/ou seus
pais devem ser advertidos que nem sempre a vacina protegerá contra a doença e
que a exposição pode, eventualmente, ter ocorrido juntamente com a do caso
índice. Por outro lado, não há evidências de que a utilização da vacina durante os
estágios pré-sintomático ou prodrômico da doença resulte em agravamento dos
eventos adversos ou da doença natural (12).
3- Eventos adversos
A vacina é muito bem tolerada. Em um estudo clínico duplo-cego
controlado com placebo envolvendo 914 crianças e adolescentes saudáveis, as
únicas reações que ocorreram com incidência significantemente maior nos
vacinados em comparação com os que receberam placebo foram dor e eritema no
local da injeção, verificados em cerca de 20% das crianças e 25 a 35% dos
adolescentes, e erupção cutânea, geralmente máculo-papular e no tronco, muito
discreta (mediana do número de lesões, duas a cinco) (4).
A disseminação do vírus vacinal de vacinados saudáveis a outras pessoas é
possível, mas parece ser excepcional: já se isolou vírus nos vacinados com lesões
de pele e alguns comunicantes destes apresentaram soroconversão ao VVZ,
indicando possivelmente doença assintomática, mas até agora só foram descritos
três casos clínicos de varicela leve em comunicantes de vacinados saudáveis (mais
de 15 milhões de doses da vacina já foram distribuídas). Os três casos resultaram
em doença leve, sem complicações. Em um dos casos, uma criança de 12 meses
transmitiu o vírus vacinal à sua mãe, que estava grávida. A mulher optou por
interromper a gestação, não se tendo detectado vírus vacinal no tecido fetal. Os
outros dois casos também foram de transmissão intradomiciliar (a um irmão e a um
pai, respectivamente). É importante salientar que nunca se documentou
transmissão secundária se o vacinado não apresenta erupção cutânea vesicular
(11).
Devido à raridade da transmissão, não se contra-indica a vacinação de
crianças que sejam comunicantes domiciliares de pessoas imunodeprimidas,
inclusive pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), nem de
crianças comunicantes domiciliares de mulheres grávidas. Entretanto, por cautela,
recomenda-se que se as crianças vacinadas desenvolverem erupção cutânea após a
vacinação deve-se evitar o contato com imunodeprimidos e grávidas.
Nos primeiros anos de uso da vacina havia uma preocupação teórica
quanto à incidência e gravidade do herpes zóster após a vacinação, já que se sabia,
desde então, que o vírus vacinal também tinha capacidade de estabelecer latência.
As análises realizadas até agora mostram que a incidência de herpes zóster após a
vacinação contra a varicela em crianças saudáveis é de cerca de 18/100000
pessoas - anos de seguimento. Um estudo com base populacional indicou que a
incidência de herpes zóster após varicela natural em crianças saudáveis foi de
77/100000 pessoas-anos. Entretanto, esses índices não são rigorosamente
comparáveis, porque o estudo populacional envolveu uma população pediátrica
muito maior e que foi seguida por um período de tempo maior do que os vacinados
(2).
Também entre os adultos vacinados a incidência de herpes zóster tem sido
muito rara. Tanto nas crianças como nos adultos vacinados que apresentaram
zóster os casos foram leves e sem complicações (2).
4 - indicações
A vacina contra a varicela faz parte do programa rotineiro de vacinações de
crianças em poucos países: Estados Unidos, parte do Canadá, Japão, Coréia,
Uruguai e Finlândia. A principal limitação ao uso mais amplo da vacina é de ordem
econômica, uma vez que seu custo atual é ainda muito elevado. Levando em conta
as características da vacina e da doença que ela busca prevenir, é muito provável
que a queda no preço (que seguramente ocorrerá , à semelhança de outras
vacinas, como as contra a hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b) levará a um
rápido incremento em sua utilização.
No Brasil, o Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria recomenda que a vacina seja aplicada em crianças saudáveis suscetíveis à
doença, a partir de um ano de idade, desde que haja condições e disponibilidade da
vacina (15).
Atualmente, a vacina é disponível, gratuitamente, nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) do Ministério da Saúde, para
utilização nas seguintes pessoas e situações, consideradas de alto risco para
varicela grave:
a) Imunocomprometidos, nas indicações de literatura: leucemia linfocítica aguda
em remissão (pelo menos 12 meses), desde que apresentem >= 1.200
linfócitos/mm³, sem radioterapia; caso estejam em quimioterapia suspendê-la 7
dias antes e 7 dias após a vacinação;
b) Profissionais de saúde, pessoas e familiares suscetíveis à doença
(imunocompetentes) que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com
imunocomprometidos;
c) Pessoas suscetíveis à doença que serão submetidas a transplantes de órgãos
sólidos, pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico;
d) Pessoas suscetíveis à doença e imunocompetentes, no momento da internação
em enfermaria onde haja caso de varicela;
e) Vacinação antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;
f) HIV positivos, assintomáticos ou oligossintomáticos.
Cabe lembrar, finalmente, que em face da maior gravidade da varicela em
adolescentes e adultos, atenção especial deve ser dedicada à vacinação dos
suscetíveis nessas faixas etárias. Como a erupção cutânea da varicela é
característica e casos subclínicos são relativamente raros, uma história confiável de
varicela pode ser considerada um bom parâmetro de imunidade. No estudo
brasileiro citado anteriormente, 95,1% das pessoas que tinham história prévia de
varicela eram soropositivas para o VVZ.(1). Embora certamente a maioria dos
adultos que não referem história de varicela sejam soropositivos, não existem
dados brasileiros que mostrem se a realização de testes sorológicos prévios a uma
eventual vacinação seria um procedimento custo efetivo; a eventual vacinação de
soropositivos muito provavelmente determinará uma incidência de eventos
adversos menor que a verificada na vacinação de soronegativos.
O ACIP recomenda enfaticamente a vacinação de adolescentes e adultos
suscetíveis dos seguintes grupos;
a) Pessoas que têm contato íntimo com pacientes com alto risco de complicações
graves (ex.: profissionais de saúde e comunicantes familiares de pacientes
imunodeprimidos);
b) Pessoas que vivem ou trabalham em ambientes onde a transmissão do VVZ é
provável (ex.: professores de crianças pequenas, empregados de creches, e
empregados e pessoas que residem em instituições);
c) Pessoas que vivem ou trabalham em ambientes onde pode ocorrer transmissão
de varicela (ex.: estudantes de colégios ou universidades, prisioneiros e
funcionários de prisões, militares);
d) Mulheres em idade gestacional, não grávidas;
e) adolescentes e adultos que residem em domicílios onde há crianças (2,11).
Em nossa opinião, também no Brasil os adolescentes e adultos suscetíveis
dos grupos citados devem ser vacinados, desde que haja condições e
disponibilidade da vacina.
5 - Contra - indicações
A vacina não deve ser administrada a pessoas com deficiência de
imunidade celular, congênita ou adquirida: por doença, como neoplasias; por
radioterapia; pelo uso de drogas imunodepressoras, como corticóides em doses
elevadas (2mg/kg/dia ou mais de prednisona ou seu equivalente, ou 20mg/dia ou
mais de prednisona em pacientes com mais de 10kg). Pacientes com alteração da
imunidade humoral podem ser vacinados. Além disso, levando em conta que
crianças infectadas pelo HIV têm risco aumentado de morbidade por varicela e
herpes zóster, o ACIP passou a recomendar que, após pesar riscos e benefícios, a
vacina pode ser utilizada em crianças infectadas pelo HIV assintomáticas ou com
sintomas leves (N1 ou A1 na classificação do Centers for Disease Control (CDC))
com porcentagem de linfócitos CD4 + idade-específica igual ou superior a 25%(11).
Embora exista na literatura um número muito grande de estudos
indicando a segurança da vacinação de crianças com doenças neoplásicas em
remissão, particularmente na leucemia linfocítica aguda (LLA), nos Estados Unidos,
ao contrário do que se imaginava, a vacina não foi licenciada para uso em pacientes
com doenças neoplásicas, sequer para crianças com LLA em remissão. Naquele
país, o laboratório produtor da vacina fornece-a gratuitamente, como parte de um
estudo que continua em andamento. Ainda assim, a vacina só é fornecida para
crianças com LLA em remissão contínua há pelo menos um ano e com parâmetros
hematológicos satisfatórios. É importante salientar que existe publicado na
literatura um estudo brasileiro, em que crianças com LLA foram vacinadas antes da
indução da remissão, com segurança e eficácia (16).
A vacina é contra- indicada na gravidez e ao se vacinar mulheres em idade
fértil deve-se recomendar que a gravidez seja evitada durante um mês.
A vacina pode ser administrada a crianças ou adultos que residam no
mesmo domicilio com grávidas ou com pacientes imunodeprimidos.
A vacina é contra-indicado para pessoas que apresentam história de reação
anfilática a qualquer dos componentes de vacina, inclusive neomicina, kanamicina e
gelatina. A vacina também não deve ser administrada a pessoas com doença grave
em atividade, sugerindo-se nesses casos adiantamento da vacinação. Crianças com
doenças leves, com ou sem febre baixa (por exemplo, com diarréia ou infecção de
vias aéreas superiores) podem ser vacinadas sem problemas.
Embora não se tenha relatado qualquer problema com o uso de ácido
acetil-salicílico após a vacinação contra a varicela, os fabricantes recomendam que
seja evitado o uso de salicilatos durante seis semanas após a vacinação, devido à
associação conhecida entre o uso de aspirina, síndrome de Reye e varicela natural.
Nunca se descreveu qualquer associação entre a síndrome de Reye e analgésicos e
antipiréticos que não contêm ácido salicílico, mesmo na varicela natural.
6 - Esquema de administração
A vacina é recomendada a partir de um ano de idade, sempre pela via
subcutânea. Em crianças no primeiro ano de vida pode haver interferência de
anticorpos maternos, o que diminuiria a eficácia da vacina. Entretanto, vários
estudos já mostraram que a vacina pode ser imunogênica a partir de nove meses
de idade (16). Para crianças com idade entre 12 meses e 12 anos, indica-se apenas
uma dose. Já a partir dos 13 anos de idade são recomendadas duas doses, com
intervalo de quatro a oito semanas, não havendo necessidade de reiniciar o
esquema caso tenha transcorrido intervalo maior entre a primeira e a segunda
doses. Um dos fabricantes (AP) recomenda o uso de dose única, em qualquer
idade.
A vacina contra a varicela pode ser administrada simultaneamente. ( ou
seja, no mesmo dia em locais diferentes e com seringas separadas) com a vacina
tríplice viral (contra o sarampo, caxumba e rubéola). Embora não existam estudos
publicados quanto à aplicação simultânea com outras vacinas do esquema rotineiro
de vacinação, todos os dados disponíveis em relação a outras vacinas e outras
associações vacinais indicam que não se espera qualquer problema na
administração simultânea da vacina contra a varicela com as vacinas tríplice , oral
ou inativada contra poliomielite, hepatite B, Haemophilus influenzae tipo b e
hepatite A.. É muito provável que em breve seja licenciada uma vacina combinada
quadrivalente, sarampo-caxumba-rubéola-varicela.
7 - Conservação
As vacinas de dois produtores (GSK e AP) podem ser consevadas entre 2º
e 8ºC. A MSD recomenda que seu produto seja conservado em temperaturas de 15ºC ou menores.
Após reconstituição, a vacina que não for utilizada em 30 minutos deve ser
desprezada.
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