perfil de sensibilidade bacteriana em uroculturas de - BVS SMS-SP

1
Hospital do Servidor Público Municipal
“PERFIL DE SENSIBILIDADE BACTERIANA EM
UROCULTURAS DE PACIENTES INTERNADOS NA
ENFERMARIA GERIÁTRICA DO HOSPITAL DO
SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL”
ALINE AZEVEDO MORAIS DE BORTOLI
SÃO PAULO
2011
2
ALINE AZEVEDO MORAIS DE BORTOLI
“PERFIL DE SENSIBILIDADE BACTERIANA EM
UROCULTURAS DE PACIENTES INTERNADOS NA
ENFERMARIA GERIÁTRICA DO HOSPITAL DO
SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL”
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para
obter o título de Residência Médica.
Área de concentração: Geriatria
Orientadora: Renata F. Nogueira Salles
SÃO PAULO
2011
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Bortoli, Aline Azevedo Morais De
Perfil de sensibilidade bacteriana em uroculturas de
pacientes internados na enfermaria geriátrica do Hospital
do Servidor Público Municipal./ Aline Azevedo Morais De
Bortoli. - São Paulo, 2011
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Comissão de Residência Médica do HSPM-SP,
para obter o título de Residência Médica, na área
de Geriatria.
1. INFECÇÕES URINÁRIAS, UROCULTURAS,
IDOSOS, PACIENTES INTERNADOS
AUTORIZO A REPRODUÇÃO APENAS DO RESUMO
DESTE TRABALHO, DE MINHA AUTORIA, NA BIBLIOTECA
VIRTUAL DE SAÚDE DO MUNICIPIO DE SÃO PAULO.
São Paulo, ___/___/___
Assinatura do Autor:
E-mail: [email protected]
4
ALINE AZEVEDO MORAIS DE BORTOLI
“PERFIL DE SENSIBILIDADE BACTERIANA EM
UROCULTURAS DE PACIENTES INTERNADOS NA
ENFERMARIA GERIÁTRICA DO HOSPITAL DO
SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL”
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de
Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de Residência
Médica.
Área: Geriatria
Orientadora: Renata F. Nogueira Salles
_________________________________________
Avaliador 1
_________________________________________
Avaliador 2
_________________________________________
Avaliador 3
5
RESUMO
A proporção de pacientes idosos na sociedade brasileira é crescente, e as
doenças relacionadas a esta faixa etária passaram ser de grande interesse nas
últimas décadas. Infecções são consideradas quadros graves para os idosos,
sendo o trato urinário o sítio de infecção mais prevalente nesta população.
O objetivo principal deste estudo foi verificar quais os microrganismos presentes
em uroculturas dos pacientes internados na enfermaria de geriatria do HSPM e
seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos.
Métodos: Estudo retrospectivo em que foram realizadas coleta e análise de
dados de uroculturas solicitadas na enfermaria de janeiro de 2009 a dezembro de
2010.
Resultados: Das 151 uroculturas com crescimento bacteriano significativo, a E.
coli obtida em 46 amostras (30%), foi o principal microrganismo isolado , seguida
de Enterococcus sp (22%) e de K.pneumoniae (10%). 54 amostras (35 %) tiveram
crescimento de bactérias resistentes a múltiplos antimicrobianos, sendo a maior
prevalência foi de Enterococcus sp (44%), seguida de P. aeruginosa com 11
agentes multirresistentes, ou seja 19% do total.
Conclusão: A análise dos dados mostrou que a maioria das uroculturas foi
positiva (151- 59%), existindo uma prevalência de Gram negativos.
O agente mais prevalente foi a E. coli e entre as bactérias com resistência a
múltiplos antimicrobianos a mais prevalência foi Enterococcus sp.
Descritores: Infecções Urinárias, Uroculturas, Idosos, Pacientes internados.
6
ABSTRACT
The proportion of elderly patients in Brazilian society is growing, and diseases
related to this age group were to be of great interest in recent decades. Infections
are considered severe for the elderly , being the most prevalent site of infection
in this population the urinary tract. The main objective of this study was to
determine which micro-organisms present in urine cultures of hospitalized patients
in the geriatric ward HSPM and their antimicrobial susceptibility profile.
Methods: A retrospective study was performed in which data collection and
analysis of urine cultures requested on the ward from January 2009 to December
2010.
Results: Of the 151 urine cultures with significant bacterial growth, E. coli
obtained in 46 samples (30%) was the main organism isolated, followed by
Enterococcus sp (22%) and K.pneumoniae (10%). 54 samples (35%) had growth
of bacteria resistant to multiple antimicrobials, with the highest prevalence was
Enterococcus sp (44%), followed by P. aeruginosa with multidrug-resistant agents
11,
or
19%
of
the
total.
Conclusion: The data analysis showed that most were positive urine cultures
(151
-
59%),
there
is
a
prevalence
of
Gram
negative.
The agent was the most prevalent E. coli and between bacteria with resistance to
multiple antibiotics was more prevalent Enterococcus sp.
Keywords: Urinary Tract Infections, Urine cultures, Elderly, Inpatients
7
“PERFIL DE SENSIBILIDADE BACTERIANA EM UROCULTURAS DE
PACIENTES INTERNADOS NA ENFERMARIA GERIÁTRICA DO HOSPITAL
DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL”
1. Introdução:
A proporção de pacientes idosos, acima de 60 anos, é crescente e as doenças
relacionadas a esta faixa etária passaram a ter grande interesse nas últimas
décadas. (1-3)
A sociedade brasileira passa por processo de transição demográfica com
rápido envelhecimento populacional e aumento da longevidade. Considera-se
idoso, o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos, apresentando o Brasil
aumento de 500% dessa população entre os anos de 1960 e a década atual (de
3milhões para 14 milhões de idosos em 40 anos). (1)
O aumento da população idosa é hoje simultaneamente realidade e desafio
para as políticas de saúde e sociais. A velocidade com que vem ocorrendo o
crescimento desta população e suas consequências estão se antecipando às
soluções para esse fenômeno.
Infecções são consideradas quadros graves para as populações idosas.
Provocam uma em cinco mortes e uma em dez hospitalizações em pessoas com
mais de 65 anos.
(4)
Alguns fatores aumentam a susceptividade do idoso às
infecções, dentre estes a imunosenescência, ou seja estado de descontrole da
função imune do idoso; bem como alterações anatomofuncionais, gravidade de
comorbidades, uso de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos invasivos,
institucionalizações e internações hospitalares.(4-7)
As infecções de trato urinário (ITU) são as infecções bacterianas mais comuns
na população geriátrica,
(8-9)
tanto em comunidade quanto institucionalizados,
estima-se que acometa 20% das mulheres e 10% dos homens idosos.
Esta
prevalência praticamente duplica após os 80 anos quando as diferenças entre
homens e mulheres tornam-se menores.
(8)
A incidência de ITU aumenta com a
idade em decorrência, dentre outros fatores, da imunodeficiência relacionada à
8
idade, alterações funcionais e orgânicas do trato geniturinário, maior incidência de
imobilidade e presença de doenças sistêmicas.
(10-11)
Os pacientes idosos podem apresentar ITU com sintomas clássicos ou
atípicos como rebaixamento do nível de consciência e delirium, ou ainda serem
assintomáticas.
(12-13)
As ITU são a causa mais comum de bacteremia e sepse em
idosos,(14) sendo responsáveis por altas taxas de morbidade e mortalidade,
principalmente em idosos hospitalizados ou institucionalizados.
(12)
O diagnóstico precoce desses quadros é fundamental em decorrência deste
alto grau de mortalidade, entretanto, manifestações atípicas das infecções em
idosos tornam seu diagnóstico um desafio para o profissional de saúde. Essa
ausência de sinais e sintomas clássicos ocorre em mais de 60% dos casos de
infecção em idosos, dificultando seu diagnóstico. Deve-se suspeitar de infecção
quando há alterações cognitivas, delirium, perda da capacidade funcional,
diminuição da ingesta alimentar e hídrica, perda de peso, dificuldade para
deambular, incontinência urinária ou fecal e quedas. Alterações da temperatura
com valores acima de 1,1ºC acima da linha de base, devem ser consideradas
como febre e ainda considerar que manifestações febris podem estar ausentes
em até 30% dos casos. (4,15-18)
A epidemiologia, fatores de risco e diagnóstico de ITU são afetados pelas
características da população estudada. No cenário da comunidade, a taxa de ITU
encontra-se em torno de 24% de todas as infecções. O risco de infecção tem sido
associado em mulheres com incontinência urinária, bem como presença de
cistocele, cirurgia pélvica prévia e aumento do volume de urina residual.
(12)
Para
os homens, retenção urinária crônica associada com hipertrofia prostática,
prostatite bacteriana e incontinência são os principais fatores de risco para ITU.(1920)
Em idosos institucionalizados, ITU responde por 25-30% de todas as
infecções bacterianas. (21) Neste contexto particular, o uso de cateterização vesical
crônica,(19,22) a presença de co-morbidades significativas, incontinência urinária e
fecal, e o risco de transmissão de uropatógenos de residente para residente
tem sido associada a infecções sintomáticas ou não.
(9,19)
9
As infecções urinárias são identificadas através do isolamento de
microrganismos patogênicos na urina através de uroculturas. Na maioria dos
casos, o crescimento superior a 105 ufc/mL em amostra de urina corretamente
coletada indica existência de infecção, ainda que em algumas circunstâncias a
infecção urinária possa não apresentar-se com bacteriúria significativa (102 a 104
ufc/mL). (11-12)
Cerca de 95% das ITU são causadas por um único organismo, sendo os
agentes mais comuns os organismos da família Enterobacteriaceae, dentre os
quais, a Escherichia coli é o patógeno mais comumente isolado.
(23-24)
Outras
bactérias encontradas com maior frequência nos idosos que nos jovens são:
Proteus mirabilis, Klebisiella pneumoniae, Enterobacter spp, Providencia stuantii e
Pseudomonas aeruginosa. Infecções urinárias recorrentes e anormalidades no
trato urinário contribuem para o aparecimento de microrganismos menos
frequentes e também infecções poli microbianas. Da mesma maneira, infecções
nosocomiais costumam revelar uma flora mais incomum e maior frequência de
resistência
antimicrobiana
comunitárias.
que
os
organismos
isolados
em
infecções
(3,9,25)
Como mencionado anteriormente, a infecção de trato urinário é a mais
comum causa de infecção em idosos. O uso de antimicrobianos torna-se
constante nessa população, acarretando mudanças significativas na flora
microbiana, selecionando clones com alto grau de resistência antimicrobiana.
O presente cenário justifica a proposta de trabalho a seguir: estudar o perfil
microbiano das uroculturas de idosos hospitalizados.
2. Objetivos:
10
O objetivo principal deste estudo é identificar o perfil de sensibilidade e a
prevalência dos microrganismos isolados em uroculturas de pacientes internados
na enfermaria geriátrica do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM).
3. Casuística e Métodos:
11
Estudo retrospectivo devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP),
sob o protocolo de número 237/2011, foi realizado entre janeiro de 2009 e
dezembro de 2010, na enfermaria de Geriatria do HSPM-SP e no Laboratório de
Microbiologia do HSPM-SP com o intuito de se estudar a flora microbiana das
uroculturas de pacientes internados.
O trabalho foi dividido em duas etapas:
3.1.
Coleta de dados laboratoriais:
Foi realizada a coleta de dados retrospectiva de todas as uroculturas
solicitadas na enfermaria de Geriatria do HSPM-SP no período de janeiro de 2009
até dezembro de 2010.
Tabularam-se os dados no programa Excel 2010. Coletou-se nome, registro,
número do pedido, cultura solicitada, resultado, sensibilidade, multirresistência.
Tiveram-se como critérios de exclusão as culturas com crescimento de mais
de um micro-organismo, caracterizando contaminação. E incluídas para análise
aquelas uroculturas que apresentaram crescimento bacteriano superior a
105UFC/mL
3.2.
Análise dos dados tabulados:
Os dados coletados foram analisados para se verificar a resposta para o perfil
microbiano
das
uroculturas
de
pacientes.
Analisaram-se
os
resultados
descritivamente. As prevalências foram expressas em percentuais e número
absoluto para uma comparação com o número total de pacientes e a proporção
dos acometidos.
4. Resultados
12
Entre janeiro de 2009 e dezembro de 2010 foram coletadas 286 uroculturas
dos pacientes internados na Enfermaria de Geriatria do HSPM. Destas, 32 (11%)
foram excluídas por serem consideradas contaminadas. O total de uroculturas
processadas pelo laboratório para o estudo do perfil microbiano foi de 254 e
destas 93 (34%) obtiveram resultado negativo ou sem crescimento bacteriano
significativo após a incubação de 48 horas e foram liberadas como negativas.
(Figuras 1 e 2)
Figura 1. Número total de uroculturas solicitadas na enfermaria de Geriatria HSPM (2009-2010)
13
Figura 2. Número total de uroculturas solicitadas na enfermaria de geriatria do HSPM (2009-2010)
Das 254 uroculturas incluídas na análise 151 obtiveram resultados com
crescimento de 105UFC/mL e consideradas como bacteriúria significativa. As
frequências dos agentes etiológicos foram relacionadas de acordo com sua
prevalência dentre as 151 uroculturas consideradas positivas e tiveram seu perfil
microbiológico analisado. (Tabela 1)
Tabela 1. Distribuição de microrganismos de uroculturas solicitadas na enfermaria de geriatria do
HSPM (2009-2010)
14
As frequências dos agentes etiológicos foram relacionadas de acordo com
sua incidência, observou-se neste estudo que a Escherichia coli foi o principal
microrganismo isolado, com incidência de 30% (46 amostras). Os Enterococcus
sp foram isolados em 33 amostras (22%) e em 13 amostras , ou seja 9%,
Pseudomonas aeruginosa esteve presente. (Figura 3)
Figura 3. Distribuição percentual dos microrganismos de uroculturas solicitadas na enfermaria de
geriatria do HSPM (2009-2010)
Através da análise dos antibiogramas, encontraram-se taxas de resistência
a cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração de respectivamente 54%, 38% e 36%. A
maior taxa de resistência dentre os beta-lactâmicos foi da ampicilina, com 82%
das amostras testadas resistentes a esse antimicrobiano, e a menor taxa de
resistência aos carbapenêmicos (9%).
Na análise de antibiograma das bactérias Gram positivas, a clindamicina
apresentou o maior índice de resistência, 80% (29 dos 35 testados). Foram
encontrados 5 casos de Enterococcus sp resistentes à vancomicina. Não houve
nenhum caso de resistência a linezolida e apenas 1 caso de resistência a
teicoplanina. (Tabela 2)
15
Tabela 2. Perfil de resistência antimicrobiana das uroculturas solicitadas na enfermaria da geriatria
do HSPM (2009-2010)
Ainda como dados extraídos da análise dos antibiogramas, observou-se a
prevalência de cepas resistentes a múltiplos antimicrobianos. Das 151 uroculturas
com crescimento significativo, 54 uroculturas ou seja 35% do total apresentaram
crescimento de bactérias resistentes a múltiplos antimicrobianos. Dentre elas a
maior prevalência foi de Enterococcus sp (44%), seguidas de P. aeruginosa com
11 agentes resistentes a múltiplos antimicrobianos, ou seja 19% do total.
Outros agentes com resistência a múltiplos antimicrobianos encontrados
foram: K.pneumoniae (10%), E.coli (8%) P.mirabilis (6%) e Acinetobacter sp (3%).
Quando avaliada presença de microrganismos produtores de beta-lactamase de
espectro ampliado (ESBL), encontrou-se 12 casos (7% das uroculturas) destes 7
casos de K.pneumoniae e 5 casos de E.coli ESBL positivas. Os resultados estão
expostos em porcentagem para facilitar a análise do total de bactérias resistentes
a múltiplos antimicrobianos. (Figuras 4 e 5)
16
Figura 4. Distribuição da microbiota resistente a múltiplos antimicrobianos nas uroculturas
solicitadas na enfermaria de geriatria do HSPM (2009-2010).
Figura 5. Comparação entre sensibilidade e resistência a múltiplos antimicrobianos nos
microrganismos isolados em uroculturas na enfermaria geriatria HSPM (2009-2010)
17
5. Discussão
O processo de envelhecimento humano propicia um aumento de doenças
crônicas que podem reduzir a capacidade de independência pessoal. Estima-se
que cada 10 anos vividos dobra-se o risco de declínio funcional propiciando
complicações e internações frequentes com altos índices de infecções. (1,2)
A infecção do trato urinário constitui-se em uma das mais comuns infecções
em todas as faixas etárias
(26)
e a mais comum na população idosa.
(8,9)
Como
mencionado anteriormente, sua prevalência aumenta substancialmente com a
idade avançada em ambos os sexos, pela diminuição dos mecanismos de defesa
do trato urinário. Além disso, a prevalência das infecções de trato urinário também
varia quando se analisa a população envolvida, ou seja, pacientes que vivem na
comunidade, institucionalizados ou hospitalizados. (26)
A infecção de trato urinário representa a principal causa de infecções em
ambiente hospitalar, podendo chegar a 40% dos casos.
(27)
É provável que o alto
número de ITUs encontrados em pacientes idosos hospitalizados, esteja
relacionado com a quebra de barreiras destes pacientes.
(10)
Temos como
mecanismos de defesa a microbiota vaginal ou perineal que dificulta aderência e
crescimento bacteriano patológico; pH ácido da secreção vaginal e fator
bactericida prostático que inibem a multiplicação bacteriana; sistema imunológico
e esvaziamento miccional completo que impedem a aderência bacteriana.(4,16,28)
No idoso estes fatores estão ausentes ou prejudicados facilitando a aderência e a
proliferação de micro-organismos patológicos.
A urocultura é o padrão ouro para o diagnóstico de ITU e é solicitado em todas
as suspeitas clínicas e situações em que se queira diagnosticar ou afastar a
existência de ITU. (29)
No presente estudo, o número de uroculturas sem crescimento significativo foi
de 103 (34%) casos. Fato este, talvez explicado pelo critério de solicitação de
uroculturas.
18
A população idosa em questão, como já referido anteriormente, nem sempre
apresenta sinais e sintomas clássicos de ITU, como disúria, polaciúria e dor supra
púbica, podendo muitas vezes apresentar ITU com sintomatologia atípica.
Alteração do nível de consciência, delirium, redução da capacidade funcional,
anorexia,
adinamia,
alterações
discretas
de
temperatura,
dentre
outros
manifestações atípicas, podem ser sinais e sintomas de quadro infeccioso no
idoso, fazendo com que o avaliador solicite urocultura para investigação
diagnóstica sem necessariamente haver indícios de ITU.(4,10,15,17)
Das
286
uroculturas
avaliadas,
151(55%)
apresentaram
crescimento
bacteriano significativo, destas 61% das amostras identificou bactéria gram
negativa, sendo a E. coli o microrganismo mais prevalente nas uroculturas
avaliadas, com crescimento em 46 amostras (33%), seguida de K.pneumoniae
(10%) e P. aeruginosa (9%). Dentre os gram positivos, houve alta incidência de
Enterococcus sp, isolados em 22% das amostras e incidência de 2% de S.aureus.
Segundo a literatura consultada, há concordância quanto à alta prevalência da
E. coli como agente etiológico das ITUs
(6,23-25),
e maiores incidências de
microrganismos menos comuns, como Enterococcus sp e Pseudomonas sp estão
associadas às infecções nosocomiais.(25-27) Já o isolamento de Candida sp em
uroculturas, no presente estudo, ocorreu em 12% das amostras, segundo a
literatura está associada à sondagem vesical de demora em uso de terapia
antimicrobiana. (25)
Fato importante evidenciado neste estudo foi a alta prevalência de
microrganismos com resistência a múltiplos antimicrobianos (40%). Dentre elas a
maior prevalência foi de Enterococcus (43%), seguido de P. aeruginosa (18%). Os
dados apresentados mostram-se concordantes com a literatura, mostrando que
cepas de Enterococcus sp e P. aeruginosa tem alta capacidade de desenvolver
resistência. (9,30-31)
Sabe-se que as bactérias que causam ITU no idoso, são em geral, mais
resistentes a antimicrobianos que na população mais jovem, pois em maior
frequência tais processos exigiram repetidos ciclos de antibióticos que originaram
seleção de agentes. (29)
19
Torna-se cada vez mais necessário conhecer a microbiota das instituições
de saúde, sendo esta a melhor maneira para uma melhor abordagem terapêutica
e para minimizar os efeitos negativos do uso inadequado dos antimicrobianos.
20
6. Conclusões

A análise do perfil microbiano das uroculturas dos pacientes internados na
enfermaria de geriatria mostrou um predomínio de bactérias Gram
negativas, sendo que o microrganismo mais frequentemente isolado foi a
E.coli.

Dentre as uroculturas analisadas, 35% destas apresentaram crescimento
de bactérias resistentes a múltiplos antimicrobianos.

As cepas de bactérias resistentes a múltiplos antimicrobianos mais
prevalentes foram: Enterococcus sp e P. aeruginosa.
21
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