Orientações preliminares para a vigilância de microcefalia em

Orientações
preliminares
para for
a vigilância
de microcefalia
em recém-nascidos
Preliminary
guidelines
the surveillance
of microcephaly
in
com a configuração
de riscowith
de circulação
dovirus
víruscirculation
Zika
newborns in settings
risk of Zika
January
21, 2016
21 de Janeiro
de 2016
These preliminary recommendations were prepared by the PAHO/WHO team, with expert
Essas recomendações preliminares foram escritas pelas equipes da Organização Pan-Americana de Saúde
advice and based on currently available data and evidence. This document may be revised
(PAHO) e Organização Mundial da Sáude (WHO), com conselhos de profissionais e baseadas em dados
and updated in the light of new evidence that may become available.
e evidências disponíveis. Esse documento pode ser revisto e atualizado devido ao surgimento de novas
evidências.
CONTENT
CONTEÚDO
I.
Rationale
II.
Epidemiological background
III.
Proposed objectives for surveillance of microcephaly
I. Base Lógica
IV.
General recommendations on surveillance of microcephaly
V.
Case
definition of microcephaly
II. Conhecimento
Epidemiológico
prévio
VI.
Bibliography
III. Objetivos
VII. propostos
Annexespara a vigilância da microcefalia
Annex
1. Technique
measuring
circumference
IV. Recomendações
gerais
sobre a for
vigilância
da head
microcefalia
Annex 2. Proposed microcephaly surveillance form
V. Definição de caso
Annexde
3. microcefalia
Growth curves for newborns (full term and preterm)
VI. Bibliografia
RATIONALE
VII.Anexos
In view of the increased number of notifications of newborns with microcephaly in areas
Anexo 1: Técnica para medir a circunferência da cabeça
where Zika virus circulates, and the potential link with this virus, the Pan American Health
Anexo 2: Formulário proposto para a vigilância da microcefalia
Organization/World Health Organization (PAHO/WHO) issued an epidemiologic alert on
Anexo 3: Curvas de crescimento de recém-nascidos (A termo e pré-termo)
December 1, 20151. This alert recommends the Member States to establish and maintain
their capacity to detect and confirm cases of Zika virus infection, prepare health care services
BASE LÓGICA
a possible
increase
demand
all levels of de
care,
including
specialized services
for
Tendo emfor
vista
o aumento
do in
número
deatnotificações
bebês
recém-nascidos
com microcefalia
em
áreas de circulação do vírus Zika, e a potencial link com esse vírus, a Organização Pan-Americana de
Saúde (PAHO) e a Organização Mundial da Sáude (WHO) emitiu um alerta epidemiológico em primeiro de
1
http://bit.ly/1IyPv09
Dezembro de 20151. Esse alerta recomenda os Estados Membros estabelecer e manter suas capacidades
1 para um
de detecção e confirmação de casos de infecção pelo vírus Zika, preparar os serviços de saúde
possível aumento na demanda de tratamento em todos os níveis, incluindo especialidades para síndromes
neurológicas e reforçando atividades relacionadas às visitas pré-natais.
1http://bit.ly/1IyPv09
1
Em conjunto com especialistas em vigilância de defeitos congênitos, e baseado na evidência disponível e
na análise das estratégias atuais nas áreas onde há um aumento na prevalência de microcefalia congênita
e outras manifestações, PAHO/WHO apresenta esta proposta para implementar a vigilância de recémnascidos com microcefalia e outras condições associadas nas áreas de circulação do vírus Zika. O critério
e as orientações apresentadas são baseados nas informações disponíveis sobre o Brasil, na literatura
específica e no consenso dos especialistas em epidemiologia e vigilância de defeitos congênitos.
Esse documento fornece orientações para a concepção e implementação de ações para a vigilância da
microcefalia e outras condições associadas. Essas orientações são para os trabalhadores da área da
saúde responsáveis por implementar a vigilância de saúde pública nos ministérios de saúde dos países,
promovendo critérios harmoniosos entre as operações e estratégias.
Apesar desse documento focar especificamente na microcefalia, é uma parte de uma iniciativa ampla para
a vigilãncia de defeitos congênitos na região, dada a carga de morbidade e mortalidade que representam
(malformação congênita é a segunda causa de morte de crianças na região das Américas). Esse processo é
voltado para o fortalecimento da identificação de defeitos congênitos no planejamento e implementação de
ações de sáude pública, incluindo vigilância.
Na região das Américas, registros e programas consolidados para a vigilância de defeitos congênitos tem
ajudado a avaliar a importância epidemiológica de defeitos congênitos e identificar as condições associadas
e os resultados das intervenções específicas.
Conhecimento Epidemiológico prévio
Transmissão autóctone do vírus Zika
De Fevereiro de 2014 a Janeiro de 2016, 21 países e territórios confirmaram circulação autóctone do vírus
Zika (ZIKAV): Barbados, Bolívia, Brasil, Colômbia, Chile (Ilha de Páscoa), Equador, El Salvador, Guadalupe,
Guatemala, Guiana, Guiana Francesa, Haiti, Honduras, Martinica, Mexico, Panamá, Paraguai, Porto Rico,
San Martin, Suriname e Venezuela. Em apenas três meses, de Novembro de 2015 a Janeiro de 2016, a
transmissão local do vírus foi detectada em 16 novos países e territórios.
Aumento do número de casos de microcefalia e outras anomalias congênitas
Em Outubro de 2015, o Brasil informou a detecção de um aumento anormal de recém-nascidos com microcefalia
no estado de Pernambuco, na região Nordeste do país. A partir da primeira semana epidemiológica de 2016,
3530 casos suspeitos de microcefalia foram registrados, incluindo 46 mortes em 20 estados e no Distrito
Federal.
Em Janeiro de 2016, lesões oculares (em região macular) foram detectadas em três recém-nascidos com
microcefalia e calcificações no cérebro, presumivelmente devido à infecção intrauterina pelo vírus Zika.
Evidência de transmissão vertical do vírus Zika
Em Janeiro de 2016, o Ministro da Saúde informou a detecção do genoma do vírus Zika pela técnica RT-PCR
em quatro casos de malformação congênita no estado do Rio Grande do Norte. Os casos correspondiam a
dois abortos espontâneos e dois recém-nascidos a termo (37 e 42 semanas de gestação, respectivamente)
2
que morreram nas primeiras 24 horas de vida. Testes de imuno-histoquímica das amostras de tecido de
ambos os recém-nascidos também foram positivos para o vírus Zika.
Essa evidência complementa as conclusões informadas no alerta epidemiológico emitido em primeiro de
Dezembro de 2015, relativo a detecção do genoma do vírus Zika. Usando a técnica RT-PCR, o genoma foi
detectado no fluído amniótico de duas mulheres grávidas na Paraíba, cujos fetos apresentaram microcefalia,
evidenciada na ultrassonografia.
Em Janeiro, o laboratório da Fiocruz/ICC no Paraná confirmou a presença do vírus na placenta de uma
mulher grávida da região Nordeste do Brasil, que teve um aborto retido no primeiro trimestre de gravidez.
Objetivos propostos para a vigilância da microcefalia
1.1 OBJETIVO GERAL
Detectar e monitorar a prevalência do vírus Zika nas relações com a microcefalia.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Detectar um aumento anormal de microcefalia e outras anomalias congênitas relacionadas ao vírus Zika.
• Monitorar a tendência da microcefalia ao longo do tempo.
• Divulgar os resultados em tempo hábil.
• Fornecer a base para a realização de estudos epidemiológicos (controle de casos e co-hospedeiros) que
podem ajudar a identificar e quantificar os fatores de riscos associados.
• Fornecer informações em tempo hábil para os serviços de saúde especializados.
• Produzir informações que possam ajudar a caracterizar os casos.
Recomendações gerais sobre a vigilância da microcefalia
Em termos de desenvolvimento de subsistemas de informação, dependendo do contexto, o país deve:
1. Definir o objetivo geral e específico para a vigilância da microcefalia em locais de risco de circulação do
vírus Zika (os objetivos estabelecidos nestas orientações podem ser utilizados como modelo).
2. Projetar um subsistema ad hoc específico de vigilância para identificar recém-nascidos com microcefalia
em locais com o risco de circulação do vírus Zika. Essa vigilância requer, necessariamente, a inclusão
de variáveis relacionadas a esta infecção.
a. Definir previamente as ferramentas de coleta de dados, procedimento das notificações e canais
de comunicação, rotinas para a consolidação da base de dados, plano2 de análise de dados e a
sua consequente disseminação (plataforma, estrutura, conteúdo e periodicidade); e estabelecer
formatos de entrega de informação para a comunicação de risco que são consistentes ao longo
do tempo.
b. Planejar os mecanismos de controle e qualidade de dados (dados incompletos, faltantes,
incorretos ou duplicados). Gerar protocolos de revisão de dados automáticos ou manuais com
monitoramento diário.
2
Diferenciar claramente as cariáveis clinico-epidemiológicas das variáveis administrativas para evitar uso inadequado (por
exemplo, usando a variável “data de notificação” para analisar os casos ao longo do tempo, quando “data de nascimento” deve ser
usado em vez disso)
3
c. Definir os fatores que tornam possível identificar os casos, assegurando a confidencialidade.
d. Adaptar as definições para a situação do país nos termos de disponibilidade dos sistemas para
a vigilância de defeitos congênitos, outros sistemas de vigilância, etc.
3. Integrar o subsistema nas plataformas de vigilância já existentes no país.
4. Assegurar que a informação produzida através do sistema de vigilância da microcefalia é compartilhada
com todos os outros subsistemas relacionados (malformação congênita, doenças transmitidas por
vetores e outras).
Definição de caso de microcefalia
A microcefalia, incluída no grupo de malformações e defeitos congênitos e aberrações cromossômicas na
10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10, código Q02), é uma condição na qual a
circunferência occipitofrontal (cabeça) é excessivamente pequena para a idade e sexo.
Na definição incluída na publicação “Vigilância de anomalias congênitas: Manual para Gerentes de
Programas”3, a microcefalia é definida como uma condição na qual a circunferência da cabeça é ao menos
dois desvios padrões abaixo da média para a idade e sexo. Em alguns casos, é associada com mudanças
na estrutura cerebral e comprometimento do desenvolvimento neurológico. A presença da circunferência
da cabeça menor que dois desvios padrões abaixo da média para a idade e sexo sem sinal de anomalia
estrutural do cérebro não é considerada uma grande anomalia. Os valores de referência para a circunferência
da cabeça variam dependendo da idade gestacional no nascimento e do sexo.
No alerta epidemiológico emitido no dia primeiro de Dezembro de 2015, PAHO/WHO recomendou a utilização
de dois desvios padrões como definição provisória do critério de corte para inclusão. Por conseguinte, para a
definição de microcefalia congênita, é recomendado a adoção criteriosa do valor abaixo do terceiro percentil
nas específicas curvas de referência, dependendo da idade gestacional e do sexo. Também é recomendado
gravar o valor absoluto da circunferência da cabeça da criança até uma casa decimal em centímetros,
juntamente com o valor do percentil correspondente. Para uma fácil referência, o quadro abaixo mostra os
valores absolutos correspondentes ao -2 DP e os pontos de corte percentil, por sexo.
Tabela 1: Valores absolutos para a definição de microcefalia
Corte
- 2 DP
Terceiro percentil
Meninas
31,5 cm
31,6 cm
Meninos
31,9 cm
32,0 cm
Como observado na tabela acima, a diferença em recém-nascidos a termo entre -2 desvios padrões e
o terceiro percentil é mínima; entretanto, percentis tendem a ser mais facilmente entendidos e são mais
comumente usados por equipes de saúde na região. Consequentemente, a definição proposta para a
microcefalia é “circunferência da cabeça, mensurada em centímetros, abaixo o terceiro percentual nas
curvas de referência, medida no nascimento e confirmada 24 horas após o nascimento.”
Note que as definições desse documento é para propósitos de vigilância em saúde pública e não implica em
3http://www.who.int/nutrition/publications/birthdefects_manual/en/
4
mudanças nas práticas médicas. Como afirmado acima, valores
necessitam ser padronizados para a idade gestacional. Para
recém-nascidos a termo, é sugerido usar as curvas de crescimento
da WHO (OMS), por sexo. Referências específicas devem ser
usadas para recém-nascidos pré-termo (Fenton, estudo de
Quando mensurar a circunferência
da cabeça, evite arrredondar as
casas decimais; sempre grave o
resultado com uma casa decimal.
intercrescimento, etc.) por idade gestacional e sexo.
Recém-nascidos vivos (ou natimortos) com microcefalia:
Recém-nascidos cuja a circunferência da cabeça ao nascer
(confirmada 24 horas depois do nascimento) está abaixo do
terceiro percentil para a idade gestacional e o sexo.
Recém-nascidos vivos com microcefalia associada a infecção por vírus Zika durante a gravidez.
Definições de casos suspeitos, casos confirmados e casos descartados para propósitos de
vigilância.4 5
•
“Caso suspeito” para propósito de vigilância
-- Recém-nascido vivo com uma idade gestacional menor que 37 semanas, apresentando uma
circunferência da cabeça abaixo do terceiro percentil nas curvas de Fenton, por idade gestacional
e sexo.
-- Recém-nascido vivo com uma idade gestacional de 37 semanas ou mais, apresentando uma
circunferência da cabeça abaixo do terceiro percentil, baseado nas tabelas da WHO (OMS) por
sexo.
•
“Caso confirmado” para propósito de vigilância
-- Recém-nascido vivo de qualquer idade gestacional, classificado como suspeito de microcefalia
associada ao vírus Zika, com identificação do vírus Zika no recém-nascido ou em alguma
amostra da mãe (durante a gestação).
ou:
-- Recém-nascido vivo de qualquer idade gestacional, classificado como suspeito de potencial
microcefalia associada com uma infecção do vírus Zika, com mudanças morfológicas
intracraniais diagnosticadas por qualquer método de imagem, descartando qualquer outras
causas potenciais conhecidas.
•
“Caso descartado” para propósito de vigilância
-- Caso registrado de recém-nascido vivo de qualquer idade gestacional, classificado como
4
Essas definições se referem exclusivamente para vigilância epidemiológica de vírus Zika associada a microcefalia. Uma abordagem clínica aos recém-nascidos com microcefalia não está no escopo deste documento.
5
Adaptado do protocolo Brasileiro para a vigilância da microcefalia.
5
suspeito de potencial microcefalia associada com uma infecção do vírus Zika, com confirmação
de causa específica, infecciosa ou não, não incluindo infecção do vírus Zika no recém-nascido
ou na mãe.
Processo de vigilância
A tabela 1 resume as duas opções propostas para a notificação de microcefalia, baseada nas características
e/ou no nível de desenvolvimento do sistema de vigilância de cada país.
A opção A é baseada na notificação pela maternidade ou a unidade de saúde aonde ocorrem os nascimentos
ao departamento de vigilância apropriado sobre qualquer evento que atenda a definição de caso confirmado
de microcefalia para propósitos de vigilância.
A opção B é baseada na notificação pela maternidade ou a unidade de saúde aonde ocorrem os nascimentos
ao departamento de vigilância apropriado sobre qualquer evento que atenda a definição de caso suspeito
de microcefalia para propósitos de vigilância.
Na opção A, o sistema de vigilância verifica se os dados dos casos informados atendem aos critérios
(consistência, coerência, etc.) para ser incluídos na base de dados e então entrar no sistema.
Na opção B, o sistema de vigilância insere o evento provisoriamente, como caso suspeito, e dispara uma
pesquisa de acompanhamento para testes de diagnóstico com a finalidade de incluir ou excluir o evento
como um caso relacionado ao vírus Zika. Esse processo precisa ser executado por unidades especializadas,
envolvendo avaliação clínica (desenvolvimento neurológico, genética, etc.) e métodos complementares de
diagnósticos.
Tabela 1
Opção
A
B
Descrição
Procedimento
Vantagens
Desvantagens
Notificação
de CASOS
CONFIRMADOS
para propósitos de
vigilância
O sistema de vigilância avalia
se o caso informado satisfaz
o critério necessário para ser
incluído na base de dados e, em
seguida, insere no sistema.
- Mais específico
- Aumenta a
responsabilidade
dos serviços de
saúde.
- Permite uma
análise mais
eficiente dos dados.
- Menos sensível
- Menos conveniente
- Controle limitado
do sistema de
vigilância
Notificação
de CASOS
SUSPEITOS para
propósitos de
vigilância
O sistema de vigilância insere o
evento provisoriamente, como
caso suspeito, e dispara uma
pesquisa de acompanhamento
para testes de diagnóstico
com a finalidade de incluir ou
excluir o evento como um caso
relacionado ao vírus Zika.
- Mais sensível
- Permite um
controle maior do
sistema de vigilância
- Menos específico
- Requer um grande
esforço do sistema
de vigilância
Essas propostas de vigilância da microcefalia relacionada ao vírus Zika necessita ser adaptada à situação
e ao cenário de cada país e/ou área geográfica. É recomendado que após a implementação do sistema
de vigilância, o seu desempenho seja avaliado periodicamente para permitir quaisquer correções e
aperfeiçoamentos necessários.
6
BIBLIOGRAFIA
• WHO/CDC/ICBDSR. Birth defects surveillance: a manual for programme managers. Geneva: WHO,
2014. Available at: http://www.who.int/nutrition/publications/birthdefects_manual/en/
• WHO. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision, edition
2010. Geneva: WHO, 2010.
• PAHO. Neurological syndrome, congenital malformations, and Zika virus infection: implications for public
health in the Americas: epidemiological alert 1 December,
• 2015. Disponível em: http://bit.ly/1IyPv09
• WHO. WHO Child Growth Standards. Geneva: WHO. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/
standards/en/
• University of Calgary. Growth Charts. Calgary, 2013. Disponível em: http://ucalgary.ca/fenton/2013chart
• PAHO. Neurological syndrome, congenital malformations, and Zika virus infection: implications for
public health in the Americas. Epidemiological Alert PAHO. January 17, 2016. Disponível em: http://bit.
ly/1WOmPCU
7
ANEXOS
Anexo 1 - Técnica para mensurar a circunferência da cabeça
A medição deverá ser feita com a medida occipitofrontal da cabeça no nascimento. Se atende as definições
de casos, a medição deverá ser confirmada nas próximas 24 horas após o nascimento para evitar efeitos
modeladores.
A cabeça do paciente deve estar livre de quaisquer objetos e preferivelmente não deve estar em contato com
o berço (o recém-nascido deve ser mantido na vertical por um ajudante, não a pessoa que está realizando
a medição). Idealmente, uma fita métrica de teflon de 1 cm de largura deve posicionada no perímetro
mais largo da cabeça do recém-nascido, usando o ponto occipital (atrás da cabeça) e a glabela (entre as
sobrancelhas). A fita métrica deve estar na horizontal, de modo que fique na mesma altura nos dois lados da
cabeça. O zero da fita métrica tem que estar na frente da cabeça (entre as sobrancelhas) e a medição deve
ser feita nesta posição. Quando medir, a fita métrica precisa ser ligeiramente pressionada de modo que ela
nivele a pele e o cabelo um pouco. A medição deve conter uma casa decimal e comparada com as tabelas
de referência mencionadas acima.
Anexo 2 - Formulário proposto para a vigilância da microcefalia
Abaixo estão dados importantes que devem ser incluídos no sistema de vigilância:
Identificação do recém-nascido
Nome:Sobrenome:
Numero de identificação (Certidão de Nascimento ou qualquer documento medico):
Sexo:Data de Nascimento:
Tipo de gravidez (uma, múltipla, sem dados):
Idade gestacional ao nascer (em semanas completas):
Peso ao nascer (em gramas):
Comprimento ao nascer (em cm):
Circunferência da cabeça ao nascer (em cm com uma casa decimal):
Circunferência da cabeça ao nascer menor que o terceiro percentil? (SIM) / (NÃO)
Circunferência da cabeça após 24 do nascimento (em cm com uma casa decimal):
Circunferência da cabeça após 24 do nascimento menor que o terceiro percentil? (SIM) / (NÃO)
Referência usada (WHO, Fenton, INTERGROWTH, outras (especificar)):
Data do diagnóstico da microcefalia relacionada com vírus Zika:
Resultado do estudo do cérebro através de exames por imagens (ecografia cerebral, ressonância magnética,
tomografia computadorizada): (quais os dados coletados?)
Observações:
O recém-nascido apresenta qualquer outra anomalia congênita? (SIM) / (NÃO)
Se sim, descreva abaixo quaisquer anomalias congênitas observadas no recém-nascido.
Descreva quaisquer características, sinais ou sintomas que podem ajudar a caracterizar os casos.
8
Descreva qualquer amostra de tecido ou sangue coletadas para identificar a presença do vírus Zika:
Sangue: (SIM) / (NÃO). Se sim, descreva do resultado:
Tecido: (SIM) / (NÃO). Se sim, descreva do resultado:
Em caso de natimorto ou nascido vivo que morra após as primeiras horas após o parto:
Ocorreu a autopsia? (SIM) / (NÃO). Se sim, descreva o resultado:
Identificação da mãe
Nome:Sobrenome:
Número do registro clínico:
Tipo do documento:
Número do documento:
Data de nascimento da mãe:
Local de nascimento da mãe:
Endereço de residência:
CEP:
Telefone para contato:
Dois nomes de contatos/parentes próximos:
12Informação clínica da mãe
Gestação e trabalho de parto
A mão apresentou alguma erupção cutânea durante a gravidez? (SIM) / (NÃO). Indique o período da
ocorrência:
Foi feito algum teste laboratorial para ao menos um dos seguintes microrganismos, na gestação ou no pósparto: sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes. Nota: se sim, inclua os resultados dos testes
na seção comentários gerais.
Durante a gestação, a mãe foi diagnosticada com:
Dengue:
Clinico
Laboratorial
Chikungunya: Clinico
Laboratorial
Zika:
Laboratorial
Clinico
Local do parto
Nome do local do parto (hospital, maternidade, clínica):
Endereço completo:
Telefone de contato:
Comentários gerais
Instruções: Informe os resultados dos testes laboratoriais para sífilis, toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus, herpes e outras doenças infecciosas. Descreva se foi feito qualquer teste para Dengue,
9
Chikungunya ou vírus Zika; descreva se o médico obteve algum diagnóstico suspeito para o vírus Zika ou
outra doença infecciosa durante a gravidez; alguma medicação foi ministrada durante a gravidez? (se sim,
quais?); a mãe é usuária de drogas? (se sim, quais? qual frequência?); anexe os resultados e conclusões
dos exames por imagens (ecografia, ultrassom, ressonância magnética, tomografia computadorizada) e
informe se qualquer calcificação foi detectada ou qualquer outro dado relevante.
Total de caracteres restantes:
Responsável pela coleta de dados
Informe seus dados para que a equipe de vigilância possa entrar em contato:
Nome:Sobrenome:
Email:Telefone:
Encaminhamento do recém-nascido
Responsável pelos recém-nascidos:
Contato:
Anexo 3 - Curvas de crescimento de recém-nascidos (A termo e pré-termo)
Curvas Fenton:
Meninos - http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartboys.pdf
Meninas - http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartgirls.pdf
Curvas WHO:
Meninos - http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_boys_p_0_13.pdf
Meninas - http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_girls_p_0_13.pdf?ua=1
10