1 INTRODUÇÃO A Candidíase é uma infecção causada por
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29 1 INTRODUÇÃO A Candidíase é uma infecção causada por leveduras do gênero Candida. Essas leveduras causam lesões que podem ser diagnosticadas de formas branda, aguda ou crônica, com aspectos clínicos variáveis. O principal agente da Candidíase é a Candida albicans. (BARBEDO, SGARBI, 2010). Figura 01- Células de Candida albicans, visualizada em microscopia Fonte: WANJEK, 2011. Candida albicans é um fungo dimórfico que é conhecido pela sua forma leveduriforme (blastoconídeos) no estado saprofítico, que está associado com a colonização assintomática; ou em formas filamentosas (pseudo-hifas e hifas verdadeiras) observadas em situações de processos patológicos sob algumas condições de crescimento subótimas, nesse fungo pode acontecer formação de clamidósporos (esporos arredondados que possuem uma espessa parede celular). Dessa forma, o fungo ganha uma capacidade de se adaptar a diferentes nichos biológicos podendo ser então considerado, rigorosamente, um organismo “pleomórfico”. (ALVARES et al., 2007). De acordo com Holanda e outros (2014) “A incidência de candidíase vulvovaginal varia, indo de aproximadamente 25% na população feminina em geral a 42% entre mulheres adolescentes”. Em um estudo de comparação foi observada uma incidência de 35,5% como casos de mulheres sintomáticas e 15% para 30 assintomáticas de um grupo controle. Alguns estudos demonstram que 20% a 25% das mulheres adultas apresentam colonização assintomática e 75% delas, em algum momento de suas vidas apresentaram algum episódio da infecção clínica. Desta forma, como relata os autores (BARBEDO; SGARBI, 2010) “A maioria dos estudos mostram que esta espécie constitui 60% dos isolados de amostras clínicas. Uma vez que esta levedura faz parte da microbiota humana normal, ela é considerada uma micose oportunista”. É uma infecção caracterizada por prurido, dispareunia, ardor e pela eliminação de um corrimento vaginal em grumos semelhante à nata de leite. Com freqüência, a vulva e vagina encontram-se edemaciadas, em alguns casos acompanhados de sensação de queimaduras e ardor ao urinar. As lesões podem se estender por períneo região perianal e inguinal. A característica do corrimento geralmente é branco e espesso, é inodoro e, quando depositado nas vestes a seco, tem aspecto farináceo. Nos casos típicos, no colo do útero e paredes vaginais apresentam pequenos pontos branco-amarelados. Esses sintomas aumentam no período pré-menstrual, quando a acidez vaginal aumenta. (ALVARES et al., 2007). Alvares e outros (2007) destacam que a cadidíase vulvovaginal (CVV) “é um distúrbio ocasionado pelo crescimento anormal de fungos do tipo leveduras na mucosa do trato genital feminino. Trata-se de uma infecção da vulva e vagina.” São leveduras comensais que habita a mucosa vaginal. A CVV foi descrita pela primeira vez em 1949, por Wilkinson, que verificou uma relação entre o aparecimento das vaginites e a existência de fungos na vagina destas pacientes. A partir desse momento, os conhecimentos foram evoluindo de forma progressiva. Publicações sobre a candidíase vulvovaginal em relação às incidências e prevalências, com diagnóstico definido por cultura, não são muito comuns, sendo que alguns estudos se baseiam simplesmente através do autodiagnóstico ou diagnóstico clínico. (ROSA, RUMEL; 2004). Um estudo transversal com 774 mulheres, atendidas em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis, realizado pela Universidade de Washington em 1998 demonstrou prevalência de vulvovaginites por Candida spp de 24%. Observou-se um aumento de casos de 28% para 37% na Inglaterra, no período entre 1971 e 1981, que foram monitorados por relatórios anuais em clínicas de DST, enquanto na Itália, foi encontrada uma prevalência de 34,1% de culturas positivas para Candida 31 spp em uma triagem realizada com 2043 pacientes atendidas no ambulatório de ginecologia da Universidade de Pádua. (ROSA, RUMEL; 2004). Dados epidemiológicos no Brasil são mais escassos. Em um estudo transversal realizado em 1996, incluindo 72 mulheres não grávidas, que procuraram o serviço de Planejamento familiar do Hospital das Clínicas da universidade Federal de Minas Gerais, observou a prevalência de 25% candidíase vulvovaginal confirmada por cultura. Outro estudo transversal realizado em 1998-1999 avaliou 205 mulheres atendidas no ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade do Espírito Santo, demonstrou uma prevalência de 25% de Candidiase vulvovaginal entre assintomáticas e de 60% entre mulheres que apresentavam sintomas de vulvovaginite. (ROSA, RUMEL; 2004). Outro estudo italiano mostrou que a prevalência de vaginite fungica causada por espécies não-albicans cresceu de 9,9%, em 1988, para 17,2% em 1995, a possível razão se deve ao uso inadequado de antimicótico. (ROSA, RUMEL; 2004). Vários fatores de risco potenciais para candidiase vulvovaginal tem sido descritos, embora não haja um consenso na literatura, os autores (ROSA, RUMEL; 2004) relatam que “o recente uso de antibióticos, contraceptivos orais, a presença de diabete mellitus, gravidez, uso de roupas justas, absorventes e deficiências imunológicas específicas” fazem parte destes fatores de risco para a CVV. 1.1 Justificativa Sabe se que diferentes espécies de Candida podem ser identificadas em pessoas normais, principalmente nas fezes, cavidade bucal, vagina, urina e escarro. Por diversos fatores as condições do hospedeiro podem variar, tais como diabetes, gravidez, uso de prótese dentaria ou cardíaca, tratamentos prolongados com antibióticos ou corticóides, baixas na imunidade do indivíduo, desnutrição, contato com enfermos de candidíase C. albicans até então saprofita, torna-se patogênica, multiplicam-se e invade os tecidos do hospedeiro, que podem disseminar ate chegar a raras ocasiões e tornar-se sistêmica. As leveduras de Candida albicans são de muita importância devido à alta frequência com que infectam e colonizam os hospedeiros humanos, são responsáveis por candidíase em todas as partes do mundo. C albicans é a espécie 32 com maior conhecimento patogênico, devido aos diferentes fatores de virulência já descobertos. De acordo com Rossi e outros (2011, p. 15) “Candida albicans pode causar graves infecções em pacientes que estão imunocomprometidos por doenças, por cirurgias ou por terapia imunossupressiva”. Os altos níveis de morbidade e mortalidade resultante de infecções em pacientes hospitalizados comprovam que C. albicans tornou-se um patógeno humano de grande relevância clínica. Acredita-se que hábitos higiênicos inadequados possam também ser possíveis fatores predisponentes da contaminação vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do ânus para a vagina, e resíduos de fezes presentes nas calcinhas poderiam ser a origem de leveduras no desenvolvimento da candidíase vulvovaginal. Rosa e Rumel (2004, p. 66) relatam que “assim, dados epidemiológicos, fatores de risco e mecanismos patogênicos permanecem ainda inadequadamente estudados”. Já para Alvares e outros (2007, p. 325) destacam que “os fatores predisponentes do hospedeiro são bastante estudados e conhecidos, ao menos em parte pelos profissionais que trabalham com a saúde da mulher”. Ele afirma também que o problema está ligado aos aspectos ligados aos agentes patológicos, que são as leveduras, que são pobremente conhecidos. Atualmente, pode se perceber que esta infecção é um importante problema de saúde publica, demonstrando então a importância do conhecimento dos profissionais da saúde atuantes nessa área, que devem então conhecer ambos os aspectos, tanto os fatores predisponentes quanto os aspectos ligados aos agentes, de maneira atualizada em relação à patogenia da CVV. Assim, a atualização e os conhecimentos clínicos relacionados a essa patogenia irão auxiliar no manejo dessa infecção pelos profissionais da área. Com base nestes dados aqui descritos e a grande freqüência com que esta infecção se apresenta predominante no período reprodutor das mulheres, e algumas vezes não apresenta sintomatologia, o autodiagnóstico ou o diagnóstico baseado apenas na experiência clínica, para esta doença, várias vezes dispensando o exame ginecológico adequado, resulta em muitos tratamentos desnecessários e deixa de tratar devidamente os casos que não apresentaram a sintomatologia clássica a ela atribuída. 33 Com a intenção de levar ate este público o conhecimento sobre a patogenia, para que possam assim diminuir os fatores de risco e a incidência, os resultados positivos poderão ser direcionados e corretamente tratados, resultando no bem estar destas mulheres, e diminuindo consideráveis prejuízos no desenvolvimento intelectual e profissional das mesmas. 34 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Avaliar a incidência de Candida albicans em alunas regularmente matriculadas no terceiro ano da Escola Estadual Delano Adjuto Brochado da cidade de Paracatu-MG no período de Março a Junho de 2015. 2.2 Objetivos específicos Produzir uma mini palestra, a fim de esclarecer alguns hábitos, que poderão diminuir fatores de risco para esta infecção causada pelo C. albicans; Coletar as amostras de urina; Confeccionar as lâminas para o exame direto; Fazer a urocultura; Verificar a presença do fungo Candida albicans; Comparar os resultados obtidos com a presença dos sinais e sintomas clínicos e a literatura; Comparar os resultados e avaliar o retorno social. 35 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Micologia Fungos são seres aclorofilados, que não tem capacidade de produzir energia ou material plástico por meio da energia da luz e do gás carbônico (CO 2), ou seja, eles não têm a capacidade de realizar fotossíntese, porque não possuem cloroplasto. São seres heterotróficos quimiotróficos, dependendo das substâncias previamente formadas. São eucariotas, podendo ser haplóides, diplóides ou poliplóides; tem parede rígida quitinosa. Os fungos reproduzem-se de forma vegetativa, sexual, assexual e parassexual. (MINAMI, 2003). Esses seres estão dispersos pelo meio ambiente: no ar atmosférico, em vegetais, no solo, na água. São estimados em 250 mil espécies, mas menos de 150 foram descritos como patogênicos aos seres humanos. As leveduras são fungos com capacidade de colonizar o homem e os animais, e quando perde o equilíbrio parasita-hospedeiro, podem causar diferentes quadros infecciosos com formas clinicas localizadas ou disseminadas. (LEVY, 2004). Por outro lado, fungos filamentosos, ou bolores, normalmente, não fazem parte da microbiota animal, tornando o homem um reservatório de menos importância para esse grupo de fungos. As portas de entrada são as vias aéreas superiores, ou quebra na barreira epidérmica, quando ocorre traumatismo com objetos perfuro-cortantes. (LEVY, 2004). O fungo C.albicans é um fungo conhecido por sua forma leveduriforme (Blastoconídeos) no estado saprofítico, onde está associado com a colonização assintomática; ou em formas filamentosas (pseudo-hifas e hifas verdadeiras) observadas em processos de colonizações patológicas, em condições subótimas, nesse fungo pode acontecer formação de clamidósporos (esporos arredondados que possuem uma espessa parede celular). Dessa maneira, o fungo adquire uma capacidade de se adaptar a diferentes nichos biológicos podendo ser então considerado, rigorosamente, um organismo “pleomórfico’. (ALVARES et al., 2007) Diferentes espécies de Candida colonizam a microbiota normal, da pele, do trato gastrointestinal e geniturinário. Como colonizantes comensais estas espécies não causam infecção, a não ser que haja um desequilíbrio nos mecanismos de 36 defesa ou fatores externos, ou, por exemplo, ouso de antimicrobianos que alteram a flora normal. (PEIXOTO et al., 2014) Candida albicans é classificado como fungo gram positivo, dimórfico, saprófita, apresentando virulência limitada, é encontrado na vagina em 20% de mulheres sadias e assintomáticas. (VALL; ALMEIDA FILHO, 2001) 3.2 Espécies patogênicas 3.2.1 Espécies patogênicas do fungo Candida Diversas espécies de Candida podem causar fungemia, dentre elas temos: Candida glabrata (Torulopsis glabrata), Candida tropicalis; Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida guilliemondii, Candida lusitaniae, Candida lipolytica, Candida kefyr, Candida inconspicua, Candida norvergensis e Candida catenulata. (LEVY, 2004). Cerca de 80 a 90% dos casos de CVV, são causadas pela espécie Candida albicans, e 10 a 20% outras espécies chamadas não-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). (FERRAZA et al, 2005). Em meio às centenas de espécies descritas, as leveduras do gênero Candida são os maiores responsáveis pelas infecções hospitalares, e se tornaram um desafio de sobrevida de pacientes com doenças graves e em período pós-operatório. Em hospitais norte-americanos com o sistema de vigilância, classificaram o Candida como 6º patógeno nosocomial e a 4ª causa mais comum de infecções de corrente sanguínea, adquiridas em hospitais. (LEVY, 2004). 37 Figura 02- Exame direto do fungo Candida albicans Fonte: PEIXOTO et al., 2014. 3.3 Epidemiologia A candidíase é a segunda causa mais freqüente de vulvovaginite, sendo ainda maior no período da gravidez. O termo Candida refere-se ao gênero, a espécie mais comum é a albicans, que é responsável por 85% dos casos. As espécies C. glabrata e C. tropicalis correspondem a 10 –15%. Outras espécies menos comuns são a C. krusei e a C. lusitânia. (VALL; ALMEIDA FILHO, 2001). As vaginites infecciosas têm como principais causas, bactérias, fungos leveduriformes e Trichomonas vaginalis. As leveduras podem colonizar mucosas, ou estar relacionadas a episódios de vulvovaginites, especialmente Candida spp. Esses microorganismos são identificados cerca de 10% das mulheres que estão em prémenopausa, 30% nas gestantes, 5 a 10% na menopausa, sem que estejam necessariamente relacionados com os quadros de vaginites fúngicas. (BOATTO et al., 2007). A candidíase vulvovaginal (CVV) associada a diversas espécies de Candida é a segunda causa de vaginite aguda, ficando atrás somente da vaginose bacteriana. Na Europa e em outras regiões a CVV é a causa mais freqüente de vaginites, e estima-se que em todo o mundo 75% das mulheres apresentam, durante a vida, pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal. (RODRIGUES et al., 2013). A prevalência de Candida albicans na etiologia da CVV é relatada de forma constante na literatura, embora a ocorrência de outras espécies de Candida spp 38 tenha aumentado nos últimos anos. A etiologia da CVV também tem sido associada a mais de uma espécie de Candida, ou a associação da mesma com outros microorganismos. (RODRIGUES et al., 2013). A doença acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva e tem como características clinicamente, prurido vulvar intenso, ardência, leucorreia, dispareunia, disúria, edema e eritema vulvovaginal. (RODRIGUES et al., 2013). Em relação à raça, embora não se tenha elementos concretos que indique a razão do maior isolamento de C.albicans em mulheres de raça negra, tudo indica que um dos prováveis fatores seja a condição sócio-econômica dessas pacientes, já que condições precárias de higiene e carência nutricional têm favorecido o desenvolvimento da levedura. (GARCIA; SIQUEIRA, 1988). A CVV representa um dos diagnósticos mais frequentes na prática diária em ginecologia, sua incidência tem aumentado de forma drástica, tornando a segunda infecção genital mais freqüente nos Estados Unidos e Brasil. Na Europa é a primeira causa de vulvovaginite. (ALVARES et al., 2007). Os dados epidemiológicos disponíveis no Brasil são mais escassos. Um estudo transversal realizado em 1996, com um público de 72 mulheres não grávidas, que procuraram o Serviço de Planejamento Familiar do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, foram observados uma prevalência de candidíase vulvovaginal de 25% confirmado por cultura. (ROSA; RUMEL, 2004). Em outro estudo transversal realizado em 1998-1999, onde foram avaliadas 205 mulheres atendidas no ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade do Espírito Santo, demonstrou prevalência de 25% de candidíase vulvovaginal entre as assintomáticas e de 60% entre as que apresentavam sintomas de vulvovaginite. (ROSA; RUMEL, 2004). Em um estudo realizado em consultórios ginecológicos e laboratórios clínicos da cidade de Alfenas - MG foram avaliadas 104 secreções vaginais, de mulheres com suspeita de candidíase, segundo dados clínicos. Desse total, 79 eram de mulheres de raça branca e 25 de raça negra com faixa etária de 18 a 56 anos. Teve a maioria dos isolamentos para C.albicans representando 55,7%, entre a faixa etária de 20 a 40 anos, e com maior índice de positividade na raça negra. (GARCIA; SIQUEIRA, 1988). 39 3.4 Tipo de Infecção e Patologia O Candida albicans é classificado como fungo gram positivo, dimorfico, saprófita, apresentando virulência limitada, é encontrada na vagina em 20% de mulheres sadias e assintomáticas. Existem as formas de esporos e de hifas, que quando agrupadas formam os micélios. Os micélios são os responsáveis pela invasão da mucosa vaginal resultando no prurido. (VALL; ALMEIDA FILHO, 2001). Várias espécies de Candida colonizam a microbiota normal, da pele, do trato gastrointestinal e geniturinário. Como colonizantes comensais estas espécies não causam infecção, a não ser que haja um desequilíbrio nos mecanismos de defesa ou fatores externos, o uso de antimicrobianos, por exemplo, que alteram a flora normal. (PEIXOTO et al., 2014). A microbiota normal da vagina é rica em lactobacillus produtores de peróxido (bacilos de Döderlein), eles formam ácido láctico através do glicogênio, nas quais a produção e excreção é estimulada pelos estrogênios. Esse mecanismo é responsável pela acidez vaginal (pH 4,5) o que dificulta a proliferação da maioria dos patogenos, mas a Candida é uma exceção pois prolifera em ambiente ácido. (VALL; ALMEIDA FILHO, 2001). Essa infecção tem como características, prurido, dispareunia e eliminação de um corrimento vaginal em grumos, semelhante a nata do leite. A vulva e a vagina encontram-se edemaciadas, e hiperemiadas, algumas vezes acopanhadas de queimação e ardor ao urinar. As lesões podem se estender pelo períneo, região perianal e inguinal. O corrimento geralmente é branco, inodoro e espesso, mais comum nas paredes vaginais e no colo uterino que aparecem pequenos pontos branco-amarelados. (PEIXOTO et al., 2014). A Candida pode ser classificada segundo a sua apresentação em (Sobel, 1998): 40 Quadro 1- Classificação de Candida segundo a sua apresentação. *Não complicada *Complicada Candidíase vulvovaginal esporádica Candidíase vulvovaginal recorrente Candidíase vulvovaginal de grau leve a moderado Candidíase vulvovaginal severa Candidíase vulvovaginal frequentemente Candidíase não-albicans associada a C. albicans Candidíase na ausência de gravidez Alterações do hospedeiro (diabetes, imunodepressão, gravidez) Fonte: VALL; ALMEIDA FILHO, 2001. Adaptado A respeito da cândidíase vulvovaginal recorrente é considerada mais de quatro episódios no intervalo de 12 meses. Isso ocorre porque o fungo não é completamente eliminado, permanecendo em pequenas quantidades do microorganismo. Esta forma esta relacionada com fatores inerentes do hospedeiro (imunológicos ou não) e não com a virulência do hospedeiro. Já a reinfecção é considerada quando o fungo é completamente eliminado da vagina, e é novamente introduzido pela via sexual ou do trato gastrintestinal. (VALL; ALMEIDA FILHO, 2001). As formas que não apresentam sintomas de CVV estão relacionadas com mais freqüência a espécies não-albicans. Não existem manifestações clínicas patognomônicas de CVV, o que torna importante identificar o agente etiológico para o diagnóstico diferencial de outras vaginites infecciosas. (RODRIGUES et al., 2013). 3.5 Diagnóstico laboratorial São fatores importantes o tipo e a qualidade da amostra biológica, que são submetidas ao laboratório de micologia, são fatores indispensáveis para o sucesso do isolamento e identificação do agente etiológico. A assepsia e a quantidade da amostra são fatores básicos para o sucesso do diagnóstico fúngico por leveduras do gênero Candida. (BARBEDO; SGARBI, 2010). Independente da amostra, lesões com suspeita de leveduras do gênero Candida deve seguir as seguintes etapas, entretanto alguns laboratórios de 41 micologia não executam a rotina de identificação por espécie, identificando apenas o gênero. (BARBEDO: SGARBI, 2010). 3.5.1 Exame direto É um método simples, rápido, de baixo custo, eficaz, sensível e reprodutível. Utilizado em micoses cutâneas, subcutâneas e sistêmicas. O procedimento consiste em colocar o material coletado em uma lâmina de vidro e adicionar hidróxido de potássio (KOH) a 10-20% com tinta Parker 51 permanente na proporção 5:1. Cobrese com lamínula, aquece ligeiramente no bico de Bunsen, em seguida visualiza o esfregaço no microscópio. Em esfregaços de exsudato, a Candida aparece como uma levedura gram-positiva oval, com brotamento em cadeias. Figura 02. (pseudohifas). (MIOTTO et al., 2004). 3.5.2 Cultura em Ágar Sabouraud e Ágar Micosel Além do processamento para visualização pelo método direto deve ser utilizada para isolamento do agente etiológico e visualização da macromorfologia. Figura 03. A amostra deverá ser semeada na superfície do meio de cultura sólido, em tubos ou em placa de Petri. As espécies do gênero Candida apresentam coloração branca ou creme, em forma de leveduras homogêneas, de superfície lisa e textura cremosa. (BARBEDO; SGARBI, 2010). 42 Figura 03: Crescimento de Candida albicans no meio Ágar Sabouraud dextrose + clorafenicol Fonte: ONTÁRIO, 2009. 3.5.3 Identificação É necessário que rotineiramente, considere provas suficientes para Candida albicans a presença concomitante de clamidósporo em ágar-fubá e tubo germinativo em soro. O meio utilizado para a produção de clamidoconídeo (clamidósporo) deve conter Tween 80, ser semeado em estria e depois coberto em parte com lamínula. Essa prova pode ser realizada em lâmina ou placa, e deve ser incubado entre 26 e 28 ºC. (MINAMI, 2003). Para ter a produção de tubo germinativo utiliza-se soro humano, de cavalo, de coelho ou albumina de ovo. Incuba-se o tubo a 37º C em banho-maria ou a lâmina em estufa durante um período máximo de 3 horas. Devem ser utilizadas para a prova culturas recentes de 24 a 48 horas. (MINAMI, 2003). 3.5.4 Chromagar Candida É um meio de isolamento diferencial e cromogênico que em meio as populações mistas, tem a capacidade de identificar espécies de Candida sp. Tem como principio a produção de cor nas colônias, através de enzimas espécieespecificas. As colônias de coloração verde (figura 04) indicam C albicans, C.tropicalis e C. krusei geram, respectivamente, colônias de coloração azul e rosa rugosa, e as demais, coloração que varia de branco a rosa. (MIOTTO et al., 2004). 43 Figura 04: Crescimento de Candida albicans no meio CHROMagar Candida Fonte: MAKIMURA, 2015. 3.5.5 Provas bioquímicas São divididas em assimilação (auxanograma) e fermentação (zimograma). No auxanograma diversas fontes de carbono mais as de nitrogênio são colocadas em alíquotas sobre a placa de Petri onde a levedura foi semeada primeiramente. Depois da incubação a temperatura ambiente ou 25ºC, por um período de uma semana, a levedura ira assimilar e crescer ao redor de determinadas fontes, de acordo com o metabolismo característico de cada espécie. (BARBEDO; SGARBI, 2010). A interpretação é feita através do halo de turvação resultante do crescimento, que indica a prova de assimilação positiva para a respectiva fonte. Para a prova de zimograma, várias fontes de carboidratos são colocadas em tubos respectivos, contendo meio básico líquido. A levedura é semeada nos tubos e após um período máximo de 15 dias a 25ºC, a fermentação pode ser observada através da formação de bolhas de gás, formadas dentro dos tubos de Duhran, colocado anteriormente, durante a preparação do meio básico. (BARBEDO; SGARBI, 2010). Os resultados do auxograma e do zimograma em seguida devem ser comparados a tabelas descritas na bibliografia, já que diferentes espécies 44 apresentam diferentes perfis de assimilação e fermentação. (BARBEDO; SGARBI, 2010). 3.5.6 Sistemas manuais e automatizados Tem como base, principalmente, em provas de assimilação de carboidratos, entretanto os fabricantes, em geral, trazem como recomendação a realização de provas complementares como analise macro e micromorfológica. Os sistemas manuais mais conhecidos são o API 20 AUX®, o ID32C®, e o AUXACOLOR®. (BARBEDO; SGARBI, 2010). Esses sistemas são constituídos de galerias plásticas contendo microcúpulas com carboidratos desidratados, onde são inoculadas suspensões de leveduras e incuba-se sob temperatura e tempo adequados, e as provas positivas podem ser interpretadas pela turvação das microcúpulas ou pela variação da coloração das mesmas, o resultado deve ser comparado com o banco de dados fornecido pelo fabricante. (BARBEDO; SGARBI, 2010). Os métodos automatizados mais conhecidos e utilizados são o Microscan® e o Vitek®. Refere-se a sistemas que são controlados por computador, que incubam painéis que contem substratos desidratados, que serão reidratados com a suspensão da levedura, e os resultados das provas bioquímicas são interpretados automaticamente. (BARBEDO; SGARBI, 2010). 3.6 Tratamento O tratamento do candidíase vulvovaginal (CVV) visa garantir a melhora da sintomatologia, podendo ser efetuado por via oral ou tópico. As opções terapêuticas efetivas no tratamento da Candida são compostas por quatro grupos de drogas: poliênicos, triazólicos, equinocandinas e fluocitosina (Quadro 2). (PEIXOTO et al., 2014). 45 Quadro 2- Grupos de drogas utilizadas no tratamento Grupo Poliênicos Triazólicos Equinocandinas Nistatina Fluconazol Caspofugina Anfoteriricina B Itraconazol Micafungina Voriconazol Anidulafungina Exemplos Posaconazol Fonte: PEIXOTO et al., 2014. Adaptado O tratamento é realizado tanto com agentes orais como tópicos da seguinte maneira (Quadro 3). Quadro 3 – Agentes orais e tópicos utilizados no tratamento da Candidíase • Agentes orais: Fluconazol - 150 mg (dose única) Itraconazol – 200 mg 2x / dia (1 dia) ou 200 mg / dia (3 dias) Cetoconazol 200mg – 400 mg / dia (5 dias) • Agentes locais: *Antimicóticos Azólicos Clotrimazol creme à 1% - 5 g à noite (6 noites) Clotrimazol comp.vaginal – 1 comp. em dose única Fenticonazol creme – 1 aplicação à noite (7 dias) Fenticonazol óvulo – 1óvulo à noite (dose única) Isoconazol creme – 1 aplicação à noite (7 dias) Isoconazol óvulo – 1óvulo à noite (dose única) Miconazol creme à 2% - 5 g à noite (7 – 14 dias) Terconazol - 5 g à noite (5 dias) Tioconazol pomada a 6,5% ou óvulo 300 mg – 1 aplicação à noite. *Antimicóticos Poliênicos Nistatina creme – 5 g à noite (12 dias) Anfotericina B – 4 g à noite (7 – 10 dias) Fonte: PEIXOTO et al., 2014. Adaptado 46 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo analítico, quali/quantitativo, onde foi avaliada a presença do fungo Candida albicans. O estudo quantitativo é baseado na qualidade da alta confiabilidade/reprodutividade dos resultados que foram obtidos, de acordo com o número de ocorrências, em um intervalo de tempo no grupo de estudo e estabelecendo matematicamente as relações causa-efeito. O estudo qualitativo é atribuído à qualidade da alta validade dos dados/achados que foram colhidos. (TURATO, 2005). 4.2 Local do estudo O estudo foi realizado com as alunas regularmente matriculadas no terceiro ano da Escola Estadual Delano Adjuto Brochado localizada no Município de Paracatu-MG. 4.2.1 Caracterização do município O município de Paracatu está localizado na região Noroeste do Estado de Minas Gerais. Tem uma população estimada de 90.294 habitantes e o bioma é o cerrado. Está distante à apenas 220 quilômetros de Brasília, a Capital Federal, e a 500 km de Belo Horizonte, capital do estado. Tem densidade demográfica de 10,29 hab/km², o município tem área de 8.229,595 km². Possui trinta e quatro estabelecimentos de saúde SUS, possui muitos rios, ribeirões e córregos. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas. (IBGE, 2014). 4.2.2 Características do local de estudo O presente estudo foi realizado na Escola Estadual Delano Adjuto Brochado situada no município de Paracatu, na Rua José Teixeira de Oliveira, N°. 375 bairro: Paracatuzinho, telefone (38) 3671-2570. Foram feitas análises biológicas das alunas regularmente matriculadas no terceiro ano do ensino médio. 47 4.3 Delimitação do público alvo Foram considerados como critério de inclusão alunas regularmente matriculadas no terceiro ano do ensino médio no período de Março a Junho de 2015, de idade a partir de 16 anos. Como critério de exclusão alunas menores que 16 anos. 4.4 Análise estatística dos dados Não se aplica. 4.5 Aspectos éticos As etapas deste trabalho foram realizadas de acordo com a resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, de 10 de Outubro de 1996 sobre os aspectos éticos, onde afirma que: Incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, entre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado”. (BRASIL, 1996). Todos os dados foram coletados após as participantes assinarem o termo de consentimento. A identificação das alunas permanecerá em sigilo profissional, a fim de preservar a confidencialidade individual. 4.6 Instrumento utilizado Para a execução deste trabalho foram utilizados questionários, com finalidade de obter dados, onde serviu para elaborar tabelas para organizar as informações que seriam também correlacionadas após os resultados. O questionário contém as seguintes informações: iniciais ou código, idade, renda mensal, turno que trabalham se usam roupas muito apertadas, se apresentam os sintomas como, corrimento branco e agrupado, coceira, dor e vermelhidão na 48 área vaginal, se já teve episódios de Candidíase e quantas vezes. Após coletar estes dados foram formulados os gráficos, observando os critérios de correlação. 4.7 Desenvolvimento do Estudo Para a execução deste trabalho, inicialmente foi agendada uma data, para a apresentação do projeto, para as alunas da Escola Estadual Delano Adjunto Brochado, foi ministrada uma pequena palestra, que também teve como finalidade explicar algumas formas de prevenção para Candidiase vulvovaginal, essa palestra aconteceu no dia 05 de Maio. Neste dia foi entregue também o termo de consentimento (anexo A) e um questionário (anexo B). Foram explicados os métodos de coleta das amostras: a urina deverá ser coletada em um frasco limpo e seco (o frasco foi distribuído no dia da palestra para as alunas que aceitaram participar do projeto e assinaram o termo de consentimento), e foram informadas também que seria utilizada a primeira urina da manhã desprezando o primeiro jato, se não fosse possível a primeira urina, coletar com o maior intervalo de tempo entre a última micção, em um frasco limpo e seco, a urina de 24 horas não será utilizada no trabalho. No dia seguinte às 7 horas da manhã foi recolhido o material coletado com as alunas, essas amostras foram encaminhadas para o laboratório de Microbilogia da Faculdade Tecsoma onde foram feitas as análises através do método direto, da cultura em meio seletivo Ágar Sabouraud dextrose e depois houve repique para o meio seletivo e diferencial o CROMagar Candida onde foi visualizada pelo menos dois crescimentos ou seja foram feitas duas semeaduras do mesmo material. Através do exame direto, que é um método mais simples, tem baixo custo, é rápido, produtível e eficaz que permite a visualização do fungo e sua identificação imediata por um profissional treinado. Consiste em colocar uma gota do material coletado numa lâmina de vidro, adicionando hidróxido de potássio (KOH) a 10-20% com tinta Parker 51 permanente na proporção de 2:1. Cobre-se, então, com lamínula e aquece-se ligeiramente ao Bico de Bunsen. (MIOTTO et al ., 2004). O KOH a 10% é usado para dissolver o material proteináceo, o que facilita a detecção dos elementos fungicos, porque a solução alcalina não afeta os mesmos (MIOTTO et al ., 2004) nos esfregaços, a Candida apresenta-se como uma levedura 49 oval, com brotamento em cadeias (pseudo-hifas), que serão visualizadas ao microscópico. Para a cultura em meio Ágar Sabouraud dextrose, a seletividade é conseguida através da adição de clorafenicol. Seguindo os procedimentos descritos pelo fabricante, o meio será liquefeito em tubos, aquecendo os em água a ferver, arrefeito até 45-50 °C deverá ser vertido então para as placas de Petri e deixados descansar ate solidificar durante 30 minutos. Não é recomendado o uso de microoondas. (LEVY, 2004). O material foi semeado fazendo riscas sobre a superfície do ágar com uma alça calibrada de 0,01mL. Os recipientes de teste foram encubados a uma temperatura entre 25 e 30 ° C em ambiente aeróbio. Esses recipientes foram analisados em um período máximo de até 72horas, que é tempo gasto para o crescimento do fungo em estudo. A leitura dos resultados foi feita após uma incubação suficiente, os recipientes devem exibir colônias isoladas de coloração amarelo claro opalescente, nas áreas que foram semeadas com risca e um crescimento confluente nas áreas de inoculação intensa. Para a identificação das espécies de Candida isoladas, foram utilizadas placas com meio cromogenico CHROMagar Candida Medium. É um meio de isolamento e identificação para Candida albicans, C. tropicalis e C. krusei de amostras clínicas. Possui uma ação inibidora para as bactérias e também pode ser utilizado como meio de isolamento seletivo para outras espécies A amostra isolada foi espalhada sobre o meio através de uma alça de platina, em seguida as placas foram incubadas em condições aeróbias, a uma temperatura de 35 ± 2°C, durante 20 a 48 h numa posição invertida. Foi necessário um período de incubação de 42 h para o desenvolvimento completo da cor das colônias de Candida. A exposição à luz foi minimizada antes e durante a incubação. (BARBEDO, SGARBI, 2010) Os resultados foram lidos da seguinte maneira: Após a incubação, as placas provenientes das amostras que contêm fungos apresentaram indícios de crescimento. Recomenda-se a leitura das placas sobre um fundo branco. As colônias apresentaram com uma cor verde claro a verde médio (C. albicans), cor-de-rosa claro a vermelho claro com um rebordo esbranquiçado (C. krusei), ou azuis esverdeadas a azul metalizado com ou sem halos violetas (C. 50 tropicalis). As restantes espécies de Candida e outro tipo de leveduras aparecerão com uma cor de malva claro a escuro (rosa a violeta) ou, nos casos em que não é utilizado nenhum dos substratos cromogénicos, irão apresentar a sua cor natural das colônias (creme a branco). Os dados dos vários estudos realizados indicam que não são necessários mais testes de identificação relativamente às espécies Candida albicans, C. tropicalis e C.krusei. Os resultados foram entregues para as alunas para as alunas participantes no dia 27 de Maio, as alunas que tiverem o resultado positivo receberam informações e precauções a serem tomadas. Esses resultados também estarão presentes no projeto acompanhados de gráficos que foram avaliados de acordo com critérios de correlação, onde fará parte da apresentação do projeto como conclusão de curso para a banca avaliadora na Faculdade Tecsoma. 51 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram analisadas 24 amostras de urina, de alunas com idade igual ou superior a 16 anos, que cursavam o terceiro ano regularmente, na Escola Estadual Delano Adjuto, no período de Maio de 2015. Todas as amostras foram semeadas no meio Ágar Sabouraud dextrose + clorafenicol (meio seletivo para fungos) onde houve crescimento evidente em oito placas (Gráfico 01) representando 33% das amostras com crescimento. Essas mesmas amostras passaram pelo exame direto onde se pode verificar a presença do fungo C. albicans em quatro amostras, visualizadas em microscopia de 40x. Gráfico 01 – Crescimento de amostra de urina em Ágar Sabouraud, para avaliação da incidência de C. albicans, em alunas regularmente matriculadas no terceiro ano da Escola Estadual Delano Adjuto (n=24) Fonte: Dados coletados pelo pesquisador – Paracatu/MG, 2015. As amostras de urina que apresentaram crescimento no ágar Sabouraud foram repicados em duplicatas para o meio CHROMagar Candida, apresentando crescimento de 4 amostras de coloração verde, que segundo Barbedo; Sgarbi ., (2010) relataram em seu trabalho Candídiase, permite classificar como sendo estas C.albicans. Pode-se observar também 1 crescimento para C.glabrata que apresentaram colônias de coloração lilás, 2 crescimentos C.krusei (colônias de coloração rosa), sendo que uma dessas amostras teve crescimento de duas espécies diferentes a C.albicans e C. glabrata, apenas uma amostra que foi repicada não cresceu no CHROMagar Candida, podendo dizer então que era uma espécie de fungo não Cândida (Tabela 01). (ARAUJO et al., 2005). 52 Nesta pesquisa concluiu-se uma prevalência de 43% para C.albicans nos resultados positivos de cultura em CHROMagar candida, o que corrobora com o trabalho dos autores Holanda e outros (2006) feito no Rio Grande do Norte, que verificou uma prevalência de 25% a 42% vulvovaginites causada pelo mesmo agente, onde confirmaram esta incidência em mulheres adolescentes. Tabela - 01 Resultados obtidos após repique das culturas no meio CHROMagar Candida Espécies que cresceram no Quantidade de crescimentos Porcentagem meio cromógeno (N: 7) Candida albicans 3 43% Candida glagrata 1 14% Candida krusei 2 29% 1 14% C.albicans e C.glabrata concomitante Fonte: Dados coletados pelo pesquisador – Paracatu/MG, 2015. De acordo com a Barbedo; Sgarbi (2010), a espécie C. albicans tem maior prevalência em relação às outras, sendo a maior responsável pelas vulvovaginites como foi observado no presente estudo. Entretanto o valor de 43% de crescimento das amostras para C. albicans verificado neste trabalho mesmo sendo maior que as outras espécies, foi menor que o relatado na pesquisa de Dazalem e outros (2011), feito no Rio Grande do Sul onde afirmam que 80% a 90% destas infecções são causadas pelo C. albicans. Este resultado confirma que tem aumentado as infecções causadas pelas outras espécies do gênero cândida o que corrobora com a pesquisa realizada por Holanda e outros (2006) executado no Rio Grande do Norte. Uma das amostras deste trabalho 16 J.L teve crescimento de duas espécies C. albicans e C. glabrata, o que corrobora com outro trabalho feito pelos autores Rodrigues e outros (2013), onde os mesmos denominaram esse tipo de infecção como infecção mista. (Tabela 01). O fungo da espécie C. glabrata demonstra uma baixa virulência em exemplos de infecções em animais. É um notável agente patogênico de mucosa oral, pode também promover infecção concomitante com C. albicans, como demonstrado na 53 tabela acima evidenciado na presente pesquisa (Tabela 01). (BARBEDO; SGARBI, 2010). Em relação às perguntas do questionário foram obtidas as seguintes respostas, em relação à renda mensal a maioria das alunas, responderam receber acima de um salário mínimo (Gráfico 02). Esses dados do questionário são de grande relevância como já foi relatado pelos autores Rosa e Rumel (2004), num estudo feito em Santa Catarina onde destacam que são fatores predisponentes: hábitos de higiene inadequados, compartilhamento de roupas intimas, o uso de roupas muito justas e fatores socioeconômicos. Gráfico 02 – Distribuição da renda mensal das participantes. Fonte: Dados coletados pelo pesquisador – Paracatu/MG, 2015. Em relação às outras perguntas estão mais bem explicadas na tabela (tabela 02). Tabela 02 - Perguntas do questionário que foi aplicado às alunas. Perguntas Respostas (n= 24) Sim Não Trabalham? 2 22 Tem corrimento branco e agrupado? 14 10 Senti coceira Vermelhidão na área vaginal? 10 14 Compartilha roupas íntimas? 3 21 Usa roupas muito apertadas? 15 9 Já teve algum episódio de Candidiase? 4 20 Fonte: Dados coletados pelo pesquisador – Paracatu/MG, 2015. 54 As sete participantes que apresentaram cultura positiva para espécie Candida tinham em comum a característica de não trabalharem, em relação aos sintomas como coceira e corrimento, das quatro amostras positivas para C. albicans todas responderam ter corrimento, e em relação à pergunta sobre coceira, dor e vermelhidão na área vaginal apenas duas relataram esses sintomas (Gráfico 04). Acredita-se que hábitos higiênicos inadequados possam também ser possíveis fatores predisponentes da contaminação vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do ânus para a vagina, e resíduos de fezes presentes nas calcinhas poderiam ser a origem de leveduras no desenvolvimento da candidíase vulvovaginal. Rosa e Rumel (2004) relatam que desta forma, dados epidemiológicos, fatores de risco e mecanismos patogênicos permanecem ainda inadequadamente estudados. Gráfico 03- Gráfico do questionário aplicado as alunas em relação aos sintomas coceira, dor e vermelhidão na região vaginal (n=4). Fonte: Dados coletados pelo pesquisador – Paracatu/MG, 2015. Pode-se observar então que de acordo com a literatura e comprovado no estudo, esse fungo causa essas sintomatologias de corrimento e coceira como característica de sua presença na vulva e vagina, já que nas outras espécies também identificadas como: C. krusei e C. glabrata, não houve relato desses sintomas pelas entrevistadas no questionário, e essas culturas foram positivas para essas espécies não albicans. Das culturas positivas para fungos três relataram no questionário usarem roupas muito apertadas, o que é um fator predisponente para o crescimento do patogêno. Apenas uma relatou ter tido algum episódio de Candidíase vulvovaginal 55 anteriormente, e uma somente relatou compartilhar roupas intimas com outras pessoas. Em relação à idade das alunas entrevistadas (tabela 03), a menor idade das alunas estabelecida como critério de inclusão foi de dezesseis anos, seis alunas apresentavam essa idade, dezesseis alunas eram maiores que essa idade e duas não responderam essa pergunta do questionário. A maioria das alunas apresentava idade de 17 anos completos. Tabela 3- Idade das alunas entrevistadas. Idade Quantidade de alunas 16 6 17 15 18 4 19 1 20 1 Fonte: Dados coletados pelo pesquisador – Paracatu/MG, 2015. No trabalho executado pelos autores Boatto e outros executado em São Paulo no ano de 2006, os mesmos afirmam que a infecção acomete com maior freqüência mulheres em idade reprodutiva entre os 20 e 30 anos de idade, o que justificaria a menor incidência nos resultados dos exames já que a maior idade das alunas que participaram do projeto foi de 18 anos. 56 6 CONCLUSÃO Tendo como base a literatura pode-se concluir que a Candidíase é uma micose de grande importância para a saúde pública, por ser muito frequente. As espécies conhecidas são diversas, mas a espécie que se destaca causando maiores infecções é C.albicans, sendo confirmado o seu isolamento e a sua identificação nesta pesquisa em 4 amostras de um total de 7, que haviam crescido no ágar Sabouraud dextrose+clorafenicol (N=24). Ao correlacionar os dados com a literatura o estudo evidencia que a frequencia de infecções por Candida albicans foi de 43% para C.albicans nos resultados positivos de cultura em CHROMagar candida, o que corrobora com o trabalho dos autores Holanda e outros (2006) feito no Rio Grande do Norte, que verificou uma prevalência de 25% a 42% vulvovaginites causada pelo mesmo agente, onde confirmaram esta incidência em mulheres adolescentes. Este trabalho também demonstrou o quanto é importante a identificação do agente nessas infecções, já que algumas vezes a patologia pode ser confundida com outras infecções e tratada de forma errada. A urocultura identifica a espécie e direciona o profissional de saúde no tratamento, evitando desconforto a paciente e maior eficácia. Através dos exames realizados as alunas tiveram acesso ao tratamento adequado. As participantes apresentavam uma renda familiar média, idade entre 16 e 20 anos o que pode justificar o índice relevante, mas abaixo do que descrevia na literatura, onde ressaltavam que a patologia tinha maior incidência entre 20 e 30 anos, e em mulheres classe baixa. As alunas que obtiveram cultura positiva para o fungo C.albicans apresentavam os sintomas relacionados com a patologia, algumas compartilhavam roupas intimas, usavam roupas muito justas, o que são fatores predisponentes, o que justifica esses resultados. Portanto fica claro que há uma prevalência considerável do fungo nas amostras analisadas das alunas, sugerindo que medidas profiláticas devam ser adotadas com maior freqüência com o objetivo de reduzir a ocorrência desta patologia. Por este motivo conclui-se que a execução deste trabalho tem grande relevância, pois poderá auxiliar e acrescentar nos conhecimentos dos profissionais 57 de saúde, e para a população, porque proporciona à mesma a oportunidade de obterem conhecimento sobre esta patologia, podendo então diminuir alguns fatores de risco e a incidência. 58 REFERÊNCIAS ÁLVARES, Cassiana Aparecida et al. Candidíase vulvovaginal: fatores predisponentes do hospedeiro e virulência das leveduras. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v43n5/a04v43n5.pdf>. Acessado em: 12 de dez. 2014. ARAUJO, Crystiane Rodrigues et al. Identificação das leveduras do gênero Candida por métodos manuais convencionais e pelo método cromogeneo CHROMagar cândida, Goiânia, v. 34, n. 1, p. 37-42, jan/abr 2005. BARBEDO, L.S; SGARBI, D.B.G. Candidíase. Jornal brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 22-38, 2010. BOATTO, Humberto Fábio et al. 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Acessado em: 29 de Nov. 2015. 60 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Resolução nº 196/96 – Conselho Nacional de Saúde O Sr (a) está sendo convidado (a) a participar da Pesquisa intitulada: Incidência de Candida albicans, em alunas regularmente matriculadas no terceiro ano da Escola Estadual Delano Adjuto Brochado no período de Março a Junho de 2015. Ao convidado será aplicado um questionário referente ao tema em estudo, e serão coletadas amostras de urina. Neste não constará nenhum dado pessoal do entrevistado. Não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. Não haverá riscos de qualquer natureza relacionada à sua participação de colaborar no conhecimento científico. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo e sua participação é voluntária. Este receberá uma cópia deste termo onde consta o celular/e-mail do pesquisador responsável, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Desde já agradecemos! Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer punição ou constrangimento. Sujeito da Pesquisa: ______________________________________________ Paracatu, _____ de__________________ 2015 ________________________________ Assinatura do Declarante _________________________ Assinatura do aluno ______________________________ Coordenação MSc. Claudia Peres da Silva Em caso de dúvida em relação a esse documento, poderá entrar em contato com o telefone da Faculdade TECSOMA, pelo número (38) 33115800 ou (38) 9854-9044 ou pelo e-mail: [email protected]. 61 APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO E DADOS CLÍNICOS Questionário Iniciais e COD: Idade: Renda mensal: ( ) menos de um salário mínimo ( ) um salário mínimo ( ) mais que um salário mínimo. Trabalha em qual turno: Tem corrimento branco e agrupado? Sente coceira, dor e vermelhidão na área vaginal? Usa roupas muito apertadas? Compartilha roupa íntima com outras pessoas? Já teve algum episódio de Candidíase? Quantas vezes? Assinatura da coordenação: ____________________________________________ Assinatura da aluna: __________________________________________________ Assinatura do graduando: ______________________________________________ 62 APÊNDICE C – LAUDO DE UROCULTURA LAUDO DE UROCULTURA FACULDADE TECSOMA Nome/ cod: Sexo: Data da Coleta: Horário da Coleta: Metodologia de análise: Meio de cultura Ágar Sabouraud dextrose + cloranfenicol, Incubação em Estufa Bacteriológica: 48 a 72 horas para fungo a 37,5ºC; Identificação visual através das Colônias; Análise Microscópica da urina; Repicagem em duplicata no Meio Seletivo para Identificação de fungos Candida spp, CHROMagar Candida. RESULTADO Exame: (material: Urina) Resultado Valor De Referência Exame direto Microrganismo Isolado Negativo Negativo CONCLUSÃO E ORIENTAÇÃO: Data do Laudo: ______________ Orientador _________________________ _____________________ Talita C.S Freitas CRBM 3-3574 Profissional Responsável ________________________________ Acadêmico Responsável pela pesquisa Observação: Laudo referente à liberação de resultado da pesquisa “Incidência de Candida albicans em alunas regularmente matriculadas no terceiro ano do ensino médio da Escola Estadual Delano Adjuto Brochado no período de Março a Junho de 2015” na cidade de Paracatu – MG, realizado dentro dos padrões analíticos de qualidade.
