Reabilitação aquática em um paciente com Esclerose
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1 Artigo Revisão Reabilitação aquática em um paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica Carla Beatriz Corrêa Macêdo¹ [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional-Faculdade Ávila Resumo A Esclerose Lateral Amiotrófica é uma doença neurodegenerativa progressiva e fatal, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores, as células do sistema nervoso central, que controlam os movimentos involuntários dos músculos e com a sensibilidade preservada. Apresenta manifestações clínicas diversas, sendo a mais freqüente a fadiga muscular. O objetivo deste estudo foi demonstrar que a hidroterapia pode facilitar o tratamento de um paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica, visando assim resultados clínicos à curto prazo para muito deles. Este estudo aborda o procedimento hidroterapêutico como um facilitador da terapia, devido às suas propriedades físicas e terapêuticas da água, ajudando na maioria das vezes na melhora do quadro clínico. Foi observado um paciente na água, apresentando diagnóstico de ELA há um (1) ano aproximadamente, havia realizado vários outros tipos de tratamentos convencionais já conhecidos, e nenhum deles o ajudou, necessitando do recurso da hidroterapia, para estabilização de seu quadro clínico.Após 5 meses de reabilitação aquática foi verificado uma melhora de seu condicionamento cardiorespiratório, resistência muscular, estabilidade da marcha e do controle postural estático,diminuição das fasciculações, diminuição da espasticidade e melhora da força muscular em membros superiores. Palavra- chave: Esclerose lateral amiotrófica; Hidroterapia; Tratamento; 1 Introdução A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença do sistema nervoso de caráter degenerativo,progressivo e incapacitante, caracterizada pela lesão dos neurônios motores no córtex,tronco cerebral e medula espinhal, levando a amiotrofia, fasciculações e espasticidade (BUTTARELLI FR, Circella A. 2006). Para (Patrick Aebischer e Ann C. Kato,2011) a ELA se diz respeito á área lateral da medula espinhal, onde estão as células nervosas motoras, esta mesma área degenera, endurece ou cicatriza daí o termo Esclerose. Com relação à palavra Amiotrófica, podese dizer que é uma mistura de três termos de origem grega a - sentido de negação, miomúsculo,trófico-alimento.Pode-se afirmar com esse último significado que a musculatura em pacientes com ELA não recebem nutrição satisfatória, levando assim a atrofia ou definhamento progressivo. Ainda para (Patrick e Kato,2011) a etiologia da ELA ainda apresenta diversas teorias para explicar sua origem,podendo incluir agentes infecciosos, defeitos no sistema imunológico, causas hereditárias, substâncias tóxicas, algum desequilíbrio químico e nutrição deficiente. ______________________ ¹ Pós Graduação em Fisioterapia Neurofuncional ² Orientadora- Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde. 2 Os primeiros sintomas variam de pessoa para pessoa, eles incluem fraqueza nas mãos, deixando cair objetos com frequência, fadiga anormal nos braços ou nas pernas, dificuldade para falar, cãibra e tremor muscular ( fasciculação). A fraqueza que ataca os pacientes com ELA faz com que tenham muita dificuldade para caminhar ou para usar as mãos nas atividades diárias, como lavar-se e vestir-se. Quando a debilitação e a paralisia atingem os músculos do tronco, os pacientes começam a ter dificuldade para engolir, mastigar e respirar. Uma vez que os músculos responsáveis pela respiração foram afetados, o paciente deve ser colocado num ventilador pulmonar para sobreviver (AEBISCHER e ANN Kato, 2012). A fasciculação é caracterizada como uma pequena contração involuntária, localizada e descoordenada de músculos visível sob a pele, vinda de uma descarga espontânea de um feixe de fibras musculares esqueléticas (fascículo muscular),uma das causas da fasciculação são as doenças neuro-motoras (O`SULLIVAN, 2004). A espasticidade é caracterizada como uma contração involuntária de músculos, que são inervados pelo motoneurônio superior da via cortiço retículo-bulbo espinal e resulta a uma hiperexcitabilidade neuronal, causando aumento da resistência ao estiramento muscular, hiperatividade e hiperreflexia (O`SULLIVAN, 2004). 2. Fundamentação Teórica Fisiologia do SNC e SNP O Sistema Nervoso Central (SNC) é definido como encéfalo e medula espinhal onde se apresenta sete regiões básicas, tais como: medula espinhal, bulbo, ponte, cerebelo, mesencéfalo, diencéfalo e os hemisférios cerebrais. Sabe-se que as estruturas (bulbo, ponte e mesencéfalo) são chamados de tronco encefálico que por sua vez é a passagem de vários tractos espinhais principais no SNC. Estes por sua vez tem função tanto de retransmissão de informação sensorial da medula espinhal e do tronco encefálico ao mesencéfalo e ao prosencéfalo quanto da retransmissão de comandos motores dessas estruturas aos motoneurônios do tronco encefálico e da medula espinhal (GEORGE J. Augustine,2005). O Sistema Nervoso Periférico (SNP) inclui neurônios sensoriais, que conectam os receptores sensoriais da superfície corporal. A porção motora do SNP consiste de dois componentes, os axônios motores, que conectam o encéfalo e a medula espinhal aos músculos esqueléticos formando a divisão motora somática ( DALE, Purve,2005). A contração muscular resulta da ação harmônica de vários sistemas, em particular da unidade motora, que é formada pelo musculo musculoesquelético, pela placa mioneural (junção neuromuscular) que interliga o nervo e o músculo, pelo nervo periférico motor que contém os axônios dos motoneurônios inferiores, (neurônio da parte anterior da medula espinal e tronco encefálico). Em seguida os motoneurônios inferiores estão conectados com motoneurônios superiores (neurônios da área motora do córtex cerebral) pelos prolongamentos dos próprios motoneurônios superiores, que formam o tracto corticospinal ou piramidal (GREVE,2007). Fisiopatologia da ELA A ELA está classificada como uma das doenças do motoneurônio, tanto superior como inferior, porém faz parte de um grupo variado de patologias neurológicas, caracterizada por fraqueza muscular, ao lado de outros sinais e sintomas, resultantes da perda dos motoneurônios no córtex cerebral, tronco encefálico ou medula espinal Greve,(2007). 3 As doenças dos motoneurônios, em sua maioria, pertencem ao grupo das doenças degenerativas, ou seja, aquelas em que ocorre início insidioso, progressão lenta e inexorável, distribuição simétrica dos sintomas e sinais, acometimento de um grupo específico de neurônios e caráter hereditário (GREVE,2007) Para Jakaitis,(2007) a ELA é um termo genérico que por sua vez explica quatro tipos de síndromes diferentes, tais como: a atrofia muscular progressiva, a esclerose lateral primária, a paralisia bulbar progressiva, a esclerose lateral amiotrófica, sendo considerada dentre elas a mais grave a ELA. Ainda para Jakaitis,(2007) a ELA têm como característica principal a paralisia progressiva, manifestando-se com os sintomas de espasticidade, clônus e babinski presente, hiper-reflexia do neurônio motor superior.No neurônio motor inferior surge os sintomas de fraqueza, atrofia e fasciculação. A fisiopatologia da ELA acontece quando a medula espinhal mostra uma grave degeneração e perda de células do corno anterior em todos os níveis, há degeneração tanto do feixe corticoespinhal lateral como no anterior, sendo observada uma palidez na coloração da mielina. As raízes ventrais que saem da medula espinhal mostram uma grave perda das fibras grossas mielinizadas, indicando à destruição seletiva dos motoneurônios alfa e preservação dos motoneurônios gama, as funções neuromusculares estão anormais. Na maioria dos casos clínicos já diagnosticados não se conhece sua causa, sabe-se que apenas 10% dos casos devemos, a um caráter genético. Para Greve, (2007) para se chegar ao diagnóstico clínico fechado da ELA, tem se como recurso o exame clínico Eletroneuromiografia, que por sua vez é realizada por meio de captação e análise do potencial evocado, produzido por estímulos sobre pontos mais superficiais das estruturas nervosas motoras, sensitivas. A atividade elétrica das membranas celulares é captada pelos eletrodos do eletromiógrafo. Em um músculo normal, em repouso, nada acontece, tendo-se o chamado repouso elétrico, e sua linha de base é uma linha isoelétrica (GREVE,2007). Em condições patológicas de degeneração das fibras musculares o estado de excitabilidade das membranas é alterado e a despolarização ocorre espontaneamente, sendo traduzidas na tela do eletromiógrafo (GREVE,2007). De acordo com a autora a ELA é a forma mais comum do adulto. Em 1994 segundo a mesma, a ELA pode ser classificada em: ELA definida, ELA provável, Ela possível, ELA suspeita. No caso clínico estudado o paciente se encaixa em ELA possível, que apresenta sinais de motoneurônios superior e inferior em uma região, ou motoneurônio superior em duas regiões (paralisia bulbar, esclerose lateral primária). Os sintomas na ELA têm como forma inicial em membros superiores evoluindo para membros inferiores. As principais queixas do referido paciente são: fraqueza, atrofia, fasciculações, e rigidez muscular, apresentando posteriormente engrossamento da voz (rouquidão), lentidão da fala, disfagia e por último engasgos com saliva, alimentos, etc GREVE,(2007). Tratamento A utilização da reabilitação aquática no tratamento da ELA A hidroterapia ou hidrocinesioterapia, geralmente praticada em ambiente térmico entre 29 ˚C e 30 ˚C, é fortemente indicada para o tratamento da Esclerose Lateral Amiotrófica. Os efeitos são muitos, como a promoção do relaxamento muscular, devido 4 à redução da tensão muscular, a diminuição dos espasmos musculares, pois a temperatura aquecida favorece a redução da sensibilidade à dor. Um outro efeito bastante benéfico é o empuxo, propriedade física da água que aumenta a facilidade na execução dos movimentos articulares. A flutuação na água contrapõe-se à gravidade aliviando o peso corporal e reduzindo as forças de compressão sobre as articulações. Têm-se como objetivo principal o tratamento aquático na ELA é a melhora do equilíbrio estático e dinâmico, ganho de alongamento muscular, retardar a perda de massa muscular, assim como sua atrofia, preservar movimentos ainda presentes no indivíduo, redução de fasciculações e espasticidade, melhora condicionamento cardiorespiratório, melhorando sua qualidade de vida, ainda que haja pouco tempo, cientificamente. Objetivo geral deste estudo foi verificar a importância da hidroterapia em paciente com uma desordem neurológica degenerativa, que na literatura tem expectativa de vida estimada de 2 a 5 anos, melhorando a realização das atividades de vida diária e se ainda estiver trabalhando na vida profissional também, bem como sua relação familiar, social, e seu bem estar próprio, bem como realizar sua auto avaliação se houve melhoria ou não. O estudo justifica-se pelos desafios complexos aos profissionais da área médica. A necessidade de estratégias de reabilitação neuromotora com facilitação é muito viável para os pacientes neurológicos. A reabilitação neurológica aquática foi escolhida como um recurso útil, facilitador para a reabilitação destes pacientes. Segundo Morris (2000), os benefícios podem diferir de um grupo de diagnóstico para outro. Os benefícios de usar a água para tratamento de disfunções neurológicas envolvem propriedades de flutuação, que ajudam no tratamento. A flutuação ajuda os pacientes com fraqueza assumir posturas eretas em um momento mais precoce no seu processo de reabilitação, o alívio do peso possibilita um aumento na capacidade funcional dentro da água. De acordo com Sacchelli,(2007) a fisioterapia aquática influencia positivamente o paciente com distúrbio neurológico. O ambiente aquático proporciona estimulação tátil, sensorial global, auditivo, visual, tátil, vestibular e proprioceptivo. Para este autor a hidrocinesioterapia nada mais que uma facilitação muscular necessária para o desenvolvimento das habilidades funcionais específicas. Ainda para o autor as pessoas incapacitadas por doença degenerativa crônica como distrofia muscular, esclerose lateral amiotrófica e amiotrofia espinal progressiva, têm como objetivo principal o incentivo de independência motora na água através de exercícios ativos livres, pois a água se torna um meio facilitador para este paciente vivenciar o deslocamento de forma independente, quando, estes movimentos são realizados pelo paciente na água, são relatados como prazerosos, resultando positivamente no psicológico deles. A reabilitação aquática é o tratamento mais indicado para esses pacientes, uma vez que, aquecendo por igual todas as articulações, fornecendo suporte aos segmentos, aliviando o peso corporal e dando maior liberdade de movimentos, auxilia na manutenção da força muscular. Podem-se associar ainda várias técnicas e também trabalhar de uma maneira mais global e dinâmica, ou seja, com exercícios respiratórios ao mesmo tempo em que se trabalha a musculatura postural (JAKAITIS,2007). Os exercícios terapêuticos aplicados a pacientes com ELA exercem bastante aplicabilidade funcional para eles, pois um único exercício aplicado na hidroterapia consegue exercer padrões de movimentos globais, isto é mexe com o corpo todo, facilitando sua movimentação em solo. 5 Para Jakaitis,( 2007) os objetivos do tratamento aquático para um paciente com ELA ou qualquer enfermidade do neurônio motor são: manutenção da força muscular, trabalhar habilidades motoras finas, conscientização corporal e relação espacial, prevenção de deformidades e manutenção de amplitude de movimento, manutenção das atividades funcionais, manutenção da capacidade vital, controle de cabeça e equilíbrio. Ainda para o autor o incentivo a marcha é de extrema importância no tratamento hidroterapêutico, pois é considerada uma atividade funcional, trabalhando flexibilidade das articulações e músculos, além de associar o treino de equilíbrio, de respiração e movimentação global. As propriedades físicas da água são outros fatores relevantes para a maioria dos pacientes com desordens neurológicas, pois influenciam na redução da espasticidade, da rigidez articular, das tensões musculares, consegue facilitar movimentos em blocos, proporciona estímulos táteis de reprodução sistemática do movimento, isto é a reprodução do movimento do terapeuta, influencia a movimentação reflexa ou não destes pacientes ( MORRIS,2000) O objetivo do tratamento aquático geral é tornar o paciente o mais funcional, o mais independente para a realização de suas tarefas de vida diária. A hidroterapia assegura não só a independência motora, mas como também ajustam os aspectos psicológicos que asseguram a confiança e a autoestima adquiridas com a piscina, levadas para a vida em solo. Nesse sentido, a hidroterapia assume um papel importante no tratamento da ELA, já que os exercícios diários têm permitido a manutenção das funções por um período maior. Entretanto vale salientar que os ajustes contínuos destes exercícios deveram ser estabelecidos periodicamente após analise do fisioterapeuta, pois cada paciente tem uma característica evolutiva individual. Dentre os objetivos fisioterapêuticos têm-se a promoção de educação em saúde para pacientes e familiares, alivio ou prevenção de dor, prescrição de exercícios apropriados, prevenção de complicações relacionadas à imobilidade, prescrição/ orientação quanto ao uso de tecnologia assistiva,manutenção de independência e funcionalidade nas AVD’s e melhora na qualidade de vida. Na atualidade, ainda não há um protocolo de tratamento quanto aos exercícios idéias para ELA população, gerando dificuldade na realização de uma abordagem fisioterapêutica precisa. No entanto, sabe-se que o foco da atuação deve ponderar o equilíbrio entre os dois pilares da ação fisioterapêutica na ELA, visto que, o uso excessivo da musculatura conduz a um aumento da fadiga e da perda de força, já a sua na utilização tem por conseqüência a atrofia por desuso e o descondicionamento físico. De modo geral, os princípios da reabilitação física abrangem o ajuste continuo da intensidade do exercício, levando em consideração o feedback do paciente, a repetição dos exercícios durante curtos períodos de tempo e o tempo total diário da atividade para evitar possíveis efeitos adversos. Dois fatores principais devem ser considerados ao planejar e implementar uma atividade ou um exercício para pacientes com ELA: prevenção da atrofia por desuso e prevenção dos danos por uso excessivo. Descrição da técnica O exercício aquático neste estudo de caso é facilitar a recuperação funcional, aumentando a habilidade do paciente de realizar diferentes exercícios terapêuticos. A hidrocinesioterapia aplicada a este paciente foi de excelente aplicabilidade neste caso clínico. Os exercícios elaborados e aplicados são de acordo com o estágio da patologia e obedecia a resistência do paciente. Foram utilizados dispositivos flutuadores, uso de halteres de MMIIs e MMSSs com pouca resistência, tensores de baixa resistência. 6 Para Kisner,(2004) devemos sempre considerar certos aspectos do tratamento hidroterapêutico na abordagem com qualquer paciente, devendo ter precauções com o medo da água, neste caso alguns pacientes aumentam os sintomas da sua doença, dificultando a realização do tratamento, convulsões devem ser monitoradas com uso de medicações antes do tratamento, disfunção cardíaca deve-se manter o controle da pressão arterial neste pacientes, para que não haja descompensações no momento da terapia e observar as feridas e orifícios abertos como escaras e traqueostomias para não fazer porta de entrada de bactérias e fungos. O tratamento iniciou-se em novembro de 2009, onde o mesmo já apresentava 1 (um) ano e 7 meses de diagnóstico clínico. O paciente relata que só realizava tratamento em solo, onde não observou involução do quadro clinico ou amenização de alguns sintomas. Então através da internet ele descobriu a hidroterapia e procurou o serviço para tratamento. Em sua avaliação foi observado que apesar de 1 ano de diagnóstico ainda apresentava muitos pontos positivos e funcionalidade do dia a dia, porém já havia sido afastado por tempo indeterminado de suas funções ocupacionais. Em sua avaliação foi observado paraparesia espástica crural, com hipotrofia em MMSSs, não relatou dor em nenhum dos segmentos. Para (SANT`ANNA,Thayany,2008) em seu artigo, foi realizado um protocolo de exercícios aquáticos resistidos e não resistidos. Durante sua pesquisa, a pesquisa foi dividida em dois grupos de pacientes, para posterior avaliação dos resultados dos exercícios. Segundo a autora desta pesquisa foi evidenciado um única paciente que foi submetida a exercício aquáticos resistidos, os resultados deste protocolo parece indicar que a aplicação de exercícios de fortalecimento para pacientes com ELA pode ser benéfico, mas na maioria dos casos de ELA o tratamento permite apenas manter os pacientes com um nível funcional durante a maior parte do tempo possível, ajudando a prevenir complicações próprios do imobilismo futuro. O paciente deste presente artigo refere melhora no quadro respiratório, isto é relatou melhora na Capacidade Vital Funcional, diz-se sentir menos dificuldade para respirar e menos cansaço em repouso. Durante a rotina de exercícios foi explicado ao paciente que sua carga de exercícios seria moderado para se ter um efeito positivo na resistência muscular, na força e no bem-estar, durante o dia-a-dia, necessitando assim ter paciência e persistência, pois o tratamento se trata de um segmento longo a ser percorrido. Durante a elaboração do protocolo de exercícios aquáticos para o paciente foi necessário ter em mente algumas observações a serem esclarecidas e demonstradas ao paciente como por, exemplo preparar o paciente para lidar com contínua e gradual deterioração física, demonstrar o efeito do exercício moderado e explicar o porque de determinado exercício exemplificando para este paciente o exercício na disfunção motora, dor muscular e qualidade de vida, e se for possível de forma gradativa e cuidadosa, determinar os efeitos do exercício resistido na sua função e ainda também na qualidade de vida de um paciente com ELA. A Esclerose Lateral Amiotrófica sendo uma doença que apresenta uma alta taxa de disfunção motora e progressão, também manifesta problemas respiratórios, que podem interferir na habilidade do paciente (Sant̀anna,Thaiany,2008). Afinal, os pacientes com ELA querem continuar levando uma vida ativa. Os exercícios aplicados neste paciente são baseados nas literaturas encontradas, a duração do atendimento era em torno de uma hora (1h) com intervalo de repouso de 15 a 20 minutos, mensurando intensidade e carga de acordo com as limitações do paciente. 7 O mesmo apresentava-se na fase I, nesta fase o paciente é independente em relação á mobilidade e AVD̀s, porém alguns músculos já apresentam fraqueza, limitando no desempenho ou resistência de ambos. O protocolo de exercícios aquáticos para este paciente foi realizado em dias fases da doença, isto é na fase I e II, nestas respectivas fases o paciente ainda mantém uma linha de independência funcional que o permite explorar bem os exercícios aplicados em cada fase. Em primeira instancia faz-se a as orientações cabíveis e em seguida aplicam-se os exercícios, observando de perto cada movimento e gasto energético deste paciente. Fase I da ELA o paciente ainda apresentava bastante independência funcional, apesar de verificar em sua avaliação um início da perda da força muscular, assim como alteração do tônus muscular e presença de fasciculações em MMSSs. Este mesmo paciente chegava a seu tratamento aquático em seu próprio carro, dirigindo, sem uso de órteses ou cadeira de rodas. Segundo relatos do mesmo ainda apresentava vida social, lazer e domiciliar, porem não mais realizava sua atividade profissional. Orientações ao paciente nesta fase Deve-se orientar cuidadores e o próprio paciente para a modificação de ambientes domésticos e profissionais, procurar ajuda psicológica, assim como o apoio familiar. Conduta hidrocinesioterapêutica Exercícios Ativo-livres – são exercícios automativos, como abdução e adução de MMSSs e MMIIs, assim como flexo-extensão de MMSSs e MMIIs, uso de bastão para preservação do movimento de flexão de ombro. Caminhada assistida na água Indicado para aquecimento da musculatura e aumento da circulação sanguínea periférica. Exercícios Resistidos São exercícios ativos no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa, aplicada manual ou mecanicamente em musculaturas em áreas ainda não comprometidas com uso de halteres para aumentar a resistência do exercício (Kisner,2004). Exercícios Aeróbicos (Bicicleta) Solicita-se ao paciente que ele simule pedalas de bicicleta com o uso de hipotubos (macarrões) acoplados entre as pernas, sentando em cima dos mesmos e iniciando assim os movimentos de pedalar, para fortalecimento dos músculos (quadríceps), ajudando também no equilíbrio estático. Exercícios Aeróbicos São exercícios aplicados para ganho de força e condicionamento muscular, como por, exemplo abdução e adução de MMSSs com uso de resistência (halteres). Alongamento É um termo usado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles, melhorando assim a amplitude de movimento Kisner,(2004).Neste paciente o alongamento era realizado antes e depois dos exercícios, 8 pois o mesmo apresentava bastante espasticidade prejudicando a deambulação fora do ambiente aquático. Nos casos clínicos como a ELA, afecções dos neurônios motores, é primordial que o alongamento faça parte do tratamento antes, no meio e no fim de qualquer aplicação de exercícios. Este paciente apresentava espasticidade de MMIIs com grau de 4 para 5, isto é os graus mais fortes, necessitando de muito sequencias de alongamento. Para Hamill, (2002) a melhor forma de alongar para melhora do arco, isto é da ADM, seria o alongamento estático, em que o membro é movido um pouco além da posição, mantendo essa mesma posição por pelo menos 30 segundos. Movendo o membro lentamente, a resposta dos neurônios sensoriais Tipo Ia é reduzido, permitindo mínima interferência com o movimento articular. É válido ressaltar que durante o tratamento pode apresentar episódios de fadiga muscular, durante a aplicabilidade dos exercícios aquáticos prejudicando a continuidade dos exercícios, necessitando parar por alguns minutos os exercícios. Podem-se considerar esses momentos de fadiga um resultado fisiológico, pois os exercícios aplicados foram de moderada intensidade. A incapacidade de o músculo esquelético gerar elevados níveis de força muscular ou manter esses níveis de força por muito tempo designa-se fadiga neuromuscular (ASCENÇÃO,António,2003). Na fase II da doença o paciente encontra-se com fraqueza muscular moderada em musculaturas de MMSSs e MMIIs, sua marcha é escarvante, paresia nos músculos intrínsecos da mão, alterando a motricidade fina do paciente. Ainda apresentando-se alguma independência funcional podendo aplicar exercícios ativo-assistidos, exercícios passivos, alongamento. O mesmo ainda apresentava capacidade de dirigir seu próprio carro, ainda resistia ao uso de órteses ou cadeira de rodas, porém já havia diminuído o ritmo da vida social, (saídas noturnas), assim como não havia retornado para o seu ambiente de trabalho. Nesta fase o paciente já apresentava relatos de fadiga muscular quando realizava movimentos rápidos como marcha. Orientações ao paciente Nesta fase pode-se indicar o uso de órteses para suporte dos músculos paréticos. Encorajar paciente e cuidadores a rotina de alongamentos, e amplitude de movimento ativo. Fortalecer músculos não afetados e atividades aeróbicos para a prevenção de contraturas. Conduta hidrocinesioterapêutica Exercícios Ativo-assistidos – são exercícios aplicados ao paciente com supervisão do fisioterapeuta, sendo executado com pouca resistência devido ao gasto energético. Exercícios passivos São exercícios aplicados no paciente pelo fisioterapeuta, sem que o paciente tenha gasto energético, estimulando o fortalecimento das células ósseas e musculares podendo ser aplicados com uso de resistência de MMIIs e MMSSs, preservando assim amplitude de movimento, tônus muscular e relaxamento muscular. Exercícios de coordenação motora fina Solicitar ao paciente a pegar pequenos objetos de um determinado local para outro com as mãos por, exemplo foi entregue a este paciente 24 letrinhas em EVA para deslocar de 9 um local para outro, não foi determinado série para este exercício, pois não seria exercício para fortalecimento muscular, e sim exercício para coordenação motora. Alongamento O alongamento era realizado antes e depois da realização da carga de exercícios ativo e passivos. Para (Orsini,Marcos 2007) os exercícios de grande intensidade, resulta na incapacidade dos pacientes com ELA, realizarem AVD’s devido á exaustão, dor, fasciculação e câimbras. Metodologia Foi realizado um estudo de caso, através de uma avaliação de um único paciente, com 45 anos, submetido a um quadro clínico crônico, com diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica, aproximadamente há um ano e meio, através de um exame chamado Eletroneuromiografia (ENMG). O referido paciente nunca havia feito hidroterapia, contava apenas com tratamentos fisioterapêuticos ambulatoriais, sem muita relevância para sua melhora. A pesquisa foi realizada em uma piscina aquecida a 30 ˚C, situada em uma área coberta no setor de Hidroterapia da Clínica de Fisioterapia (Serviço Social do Comércio) SESC de Manaus- AM. Resultados e Discussão A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença degenerativa do sistema nervoso central, evolutiva e irreversível, mas tratável, que afeta os corpos celulares dos neurônios motores e suas vias no cérebro e na medula espinhal. Quando eles se degeneram, como na ELA, a capacidade do cérebro de iniciar e controlar o movimento muscular é perdida, mas as funções cognitivas e a inteligência são preservadas. Para Kisner,(2004) o exercício aquático refere-se ao uso de piscinas ou tanques de imersão com múltiplas profundidades, facilitando a aplicação de exercícios de alongamento, fortalecimento, mobilização articular, treinamento de marcha e de equilíbrio, resistência à fadiga. A hidrocinesioterapia permite uma facilitação maior dos movimentos do corpo em solo, tornando os exercícios terapêuticos ambulatoriais menos exaustivos. Os resultados da terapia aquática muitas vezes são comprovados com aplicabilidade dos exercícios, isto é com uso da hidroterapia propriamente dita. Muitas são as literaturas científicas que abordam o assunto, porém não evidenciam nenhum relato de que a terapia aquática resultou positivamente em algum caso clínico. O tratamento aquático em pacientes com ELA também facilita exercícios de coordenação, motricidade fina, aumenta o poder de inclusão social, no meio de pessoas hígidas e não hígidas, proporcionando troca de relatos. Aumenta e melhora a auto-estima deste paciente, que por consequência ou irradiação melhora o apetite, o paciente passa a se alimentar melhor sozinho, incentiva á atividades sociais como ir ao shopping, praças, cinemas, pois ele ainda se sente apto, isto é capaz de se relacionar com o próximo, de se cuidar por si mesmo, pois ele sabe que um dia ele não terá mais domínio da sua própria vida. A hidroterapia é um procedimento de reabilitação que visa restaurar e direcionar a melhora do estado funcional e dos comprometimentos que a patologia causa. O protocolo de tratamento estabelecido para este paciente foi de extrema relevância para o seu quadro clínico, pois o tempo que permaneceu na terapia aquática serviu para 10 amenizar os sintomas, possibilitou maior tempo de funcionalidade para AVD’s, tais como dirigir, marcha domiciliar, assim como marcha comunitária sem uso de órteses (bengala, andador, cadeira de rodas), higiene pessoal, vestir-se, alimentação e convívio social. Para (XAVIER Anna Carolina, 2010) em seu estudo de caso, conclui-se que, apesar da ELA ser uma doença degenerativa incurável com características de rápida evolução, constatou-se que a terapia aquática obteve bons resultados na qualidade de vida, funcionalidade, força muscular, fadiga, podendo ser eleito um bom recurso terapêutico para o tratamento de pacientes com ELA. O tratamento hidrocinesioterapêutico deste paciente durou exatamente nove meses, apresentando melhora nos seus sintomas com cinco meses de tratamento aquático, sendo interrompido por motivos estruturais do ambiente, o paciente estava na fase dois da doença. A hidroterapia proporciona sensação de prazer, liberdade na execução dos exercícios terapêuticos aplicados facilitando na recuperação deste paciente. Durante o tratamento é relatado pelo mesmo que a sensação de bem estar após a hidroterapia é excelente, tornando as AVD’s em solo mais fácil de ser executado, e aos poucos a hidroterapia proporciona consciência corporal de se auto examinar, procurando assim a sua melhora. Conclusão A ELA é uma doença inexorável e degenerativa que afeta os neurônios motores inferiores e superiores, levando á morte cerca de dois a quatro anos após o início das primeiras manifestações (ORSINI, Marcos,2009). A aplicabilidade da terapia aquática em um paciente com ELA foi de extrema fundamentação profissional e científica, pois junto à literatura e a realização da hidrocinesioterapia pôde-se demonstrar que a prática regular de exercícios de carga e intensidade moderada, resulta na melhora do controle motor, de sua capacidade funcional e a qualidade de vida. Para Jakaitis,(2007) os princípios físicos ocorrem no corpo imerso na água, facilitando ou não os movimentos e as atividades no meio líquido, pois a relação das alterações físicas da água ao exercício terapêutico, provoca estímulos sensoriais motores, ou funcionais, tendo como objetivo maior a reabilitação aquática desta patologia e outras inúmeras patologias neurológicas. As doenças neuromusculares em geral representam um grupo enorme de enfermidades que comprometem e muito a unidade motora, ou seja, são desordens no corpo celular do neurônio motor inferior e superior na sua junção neuromuscular, podendo ser hereditárias ou adquiridas. Quando há comprometimento do neurônio motor inferior chamamos de neuropatias, isto é lesão no corno anterior da medula. Pode-se afirmar que neste estudo de caso a principal meta do tratamento é promover o máximo de independência funcional ao paciente. É importante ressaltar que o paciente deve ter a conscientização a respeito das alterações de equilíbrio, tendo a facilitação d autocorreção. Quando forem observados os movimentos voluntários ativos e livres, devem ser incentivados e graduados de acordo com sua capacidade. Foi de extrema importância a identificação das fases da ELA, pois através dela pôde-se montar o protocolo de conduta hidrocinesioterapêutica e assim determinar a intervenção específica e correta para ele paciente. De acordo com Sacchelli,(2007) a possibilidade de ser independente na água, com a realização de atividades que podem ser difíceis ou impossíveis no solo, resulta em 11 efeitos psicológicos positivos, aumentando a confiança deste paciente, equilibrando seu equilíbrio físico e mental. Durante a execução deste estudo, não foi possível encontrar literatura científica que pudesse demonstrar que a FISIOTERAPIA ou a própria HIDROTERAPIA resolvesse totalmente os sintomas da ELA. Contudo o estudo determinou que os exercícios terapêuticos com intensidades e cargas graduadas de acordo com seu paciente, atenuam a perda da força, trabalhando a prevenção do uso excessivo e da atrofia por desuso, sendo importante salientar que estudos ainda estão sendo realizados e aprofundados com a intenção de se descobrir uma forma de não apenas amenizar os sinais e sintomas, mas interferir no quadro evolutivo desta patologia, estes mesmos estudos mostram também que até os dias atuais não se sabe os agentes etiológicos ou causa exata desta enfermidade e tão pouco existe uma solução definitiva para tal, os ganhos funcionais adquiridos durante o tratamento aquático não são tão satisfatórios como deveriam ser, pois se trata de uma doença de caráter progressivo e degenerativo. Bibliografia O` SULLIVAN,Susan. Fisioterapia: avaliação e tratamento. Barueri, SP: Manole,2004. JAKAITIS,Fabio. Reabilitação e Terapia Aquática.São Paulo, SP: Roca,2007. MORRIS,David M. 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