1. INTRODUÇÃO
Propaganda
1 1. INTRODUÇÃO O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença que tem prevalência cada vez maior, principalmente em países que têm grande população de idosos. Nos Estados Unidos, o AVC é responsável por 550.000 hospitalizações e 150.000 mortes anualmente e representa a terceira causa de morte, sendo a principal doença incapacitante.1,2 No Canadá, o AVC acomete 50.000 pacientes por ano e a taxa de incidência aumenta exponencialmente com o aumento da idade dos indivíduos, sendo responsável por 7% das mortes neste país.3 Dois terços dos AVCs isquêmicos são causados pela aterosclerose das artérias intra e extra-cranianas. Esta enfermidade leva a uma isquemia cerebral por estenose ou oclusão in situ e principalmente por embolização de material da placa de ateroma. Os êmbolos de origem cardíaca constituem o terço restante das causas de AVC isquêmico. Outras causas menos freqüentes de AVC são as vasculites, anormalidades hematológicas, displasia fibromuscular, dissecções extra-cranianas da artéria carótida, entre outras.2 Dentre as causas de AVC por aterosclerose, é estimado que o acometimento da carótida seja responsável por 20 a 30% dos AVC ocorridos nos Estados Unidos. 3 Os fatores de risco identificados para o desenvolvimento de estenose carotídea por placa de ateroma estão associados à idade, sexo, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo.4 A estenose carotídea pode ou não apresentar sintomas. Entre os sintomas da estenose carotídea estão o acidente isquêmico transitório (AIT), AIT ocular, disfunção progressiva intelectual e o AVC.5 Nestes pacientes sintomáticos, com estenose importante de carótida, o risco de AVC chega a 32%.6 O AIT é o sintoma que geralmente caracteriza a estenose carotídea, porém muitas vezes o primeiro sinal de estenose carotídea é o próprio AVC ou a oclusão carotídea. Para aqueles pacientes que têm estenose carotídea significativa assintomática, a taxa anual de AVC varia entre 2% a 5%. A evolução da estenose carotídea assintomática para a oclusão desta artéria é imprevisível e pode oferecer grandes riscos ao paciente, já que o AVC pode ocorrer no primeiro ano em 20% dos pacientes que têm oclusão carotídea, e em 1,5% a 5% nos anos seguintes.3 2 Diversos estudos demonstraram que a endarterectomia carotídea, a cirurgia para corrigir lesões vasculares extracranianas e que tem por objetivo a prevenção do AVC, é justificada por ser uma alternativa mais eficaz e efetiva em estenoses importantes que o tratamento clínico com medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários isoladamente.5,6 Outro método utilizado para a correção da estenose carotídea é a angioplastia de carótida, que durante a última década foi usado para o tratamento de pacientes de alto risco cirúrgico.7-9 A Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP) foi idealizada por Dotter e Judkins em 1964, sendo utilizada para tratamento de lesões ateroscleróticas periféricas.12,13 A técnica inicial para angioplastia foi sofrendo modificações importantes e, em 1974, Gruntzig e Hopff tornaram o método mais seguro, conseguindo bons resultados com baixo índice de complicações.13 A Angioplastia consiste basicamente na dilatação do segmento arterial ou venoso que esteja estenosado ou obstruído, por meio de cateter com balão inflável em sua extremidade, através de cateterismo percutâneo. O baixo índice de morbidade e índice de mortalidade próximo de zero são as principais vantagens da utilização dessa técnica.13 Baseado nos bons resultados com a técnica intervencionista percutânea na artéria coronária e na circulação periférica, um passo natural revolucionário seria a aplicação deste procedimento no nível cerebrovascular.14 O primeiro artigo a descrever a angioplastia na artéria carótida foi publicado em 199315, e a partir daí os resultados obtidos com a angioplastia de carótida têm sido comprovados por diversos estudos.16 Porém, a angioplastia carotídea era utilizada apenas em pacientes em que a endarterectomia seria contra-indicada, como por exemplo em lesões ateroscleróticas altas, lesões actínicas, reestenoses e outras situações de difícil manejo cirúrgico.17 A limitação da angioplastia devia-se aos resultados de estudos clínicos que comparavam a endarterectomia com a angioplastia e demonstraram que a última apresentava elevada taxa de acidente vascular cerebral, o que a tornava muito inferior a endarterectomia carotídea.11,18 Os elevados índices de AVC concomitantes a realização da angioplastia carotídea eram decorrentes de êmbolos, placas provenientes da própria lesão aterosclerótica. Entretanto, recentes melhorias na tecnologia da construção do stent (prótese metálica endovascular) e a introdução de dispositivos de proteção cerebral para prevenir a embolização têm melhorado significativamente os resultados da angioplastia 3 de carótida.18 Na última década, a angioplastia de carótida tem sido investigada para o tratamento de doença oclusiva de carótida, com baixas taxas de AVC e mortalidade.7,8,11,16,17,32 Theron et al 19 foram os primeiros a introduzir a idéia de proteção cerebral endovascular em 1987. Este utilizava um balão de oclusão distal à lesão durante o procedimento de angioplastia. Nos últimos anos esta técnica ganhou popularidade e consequentemente aumentou o número de angioplastias carotídeas. 20 Recentemente, diversos dispositivos capazes de capturar essas partículas embólicas foram desenvolvidos, reduzindo drasticamente as complicações perioperatórias do procedimento.17,20,23,28,39 A endarterectomia carotídea ainda permanece como tratamento de escolha para prevenção do acidente vascular cerebral na maior parte dos pacientes com doença oclusiva de carótida, e isto está documentado por grandes estudos multicêntricos, randomizados. Entretanto, a angioplastia carotídea tem sido indicada como uma alternativa eficaz à endarterectomia carotídea. 11,18 Hoje, na angioplastia de carótida utiliza-se stent e o filtro que impede a embolização de fragmentos para o cérebro, tornando o procedimento uma alternativa tão eficaz quanto a cirurgia de endarterectomia carotídea, e além disso, consagrando-o como um método menos invasivo.10,11 Entretando, a angioplastia percutânea transluminal tem sido utilizada predominantemente em pacientes de alto risco com comorbidades que elevam os índices de complicações se tratados pela cirurgia convencional. Com a evolução tecnológica desses stents e dos filtros de proteção cerebral já é possível demonstrar que o procedimento pode ser utilizado em todos os pacientes com indicação de revascularização cerebral. Nesse estudo, resultados iniciais da técnica endovascular e a utilização de filtro de proteção cerebral são demonstrados. Assim mesmo, ainda são necessários estudos de longo prazo para verificar a ocorrência e a sobrevida livre destas intercorrências nos pacientes tratados. 4 2. OBJETIVOS Analisar os resultados do tratamento endovascular das lesões carotídeas com utilização de stent e filtro de proteção cerebral nos pacientes operados pelo Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Endovascular (CVPE), em Florianópolis/SC. Analisar as variáveis descritivas e intercorrências (acidente vascular cerebral perioperatório e óbito). Verificar associações entre as variáveis descritivas e intercorrências. 5 3. MÉTODO 3.1 Desenho Trata-se de um estudo clínico observacional, descritivo. O estudo comparou os resultados pré e pós-procedimento para determinar se a técnica é vantajosa e eficaz para o paciente quanto aos resultados pós-operatórios e o grau de reestenose. 3.2 Local As angioplastias carotídeas observadas foram realizadas na Clínica Imagem e na Clínica SOS Cárdio. Os pacientes participantes do estudo foram também submetidos aos exames de seguimento na Clínica Imagem. Todas essas Instituições já têm prática rotineira nesses procedimentos, sendo, portanto, adequados e tendo o suporte necessário para estas intervenções. 3.3 Amostra Foram analisados os indivíduos submetidos à angioplastia de carótida com filtro de proteção cerebral nas Instituições envolvidas, não havendo qualquer seleção prévia dos pacientes. 3.3.1 Critérios de Inclusão Todos os pacientes portadores de estenose carotídea foram submetidos à avaliação pré-operatória pelo Serviço de Cirurgia Vascular, esta consiste em exames laboratoriais de rotina, avaliação da função cardíaca pelos médicos do corpo clínico do Serviço de Cardiologia (com exames por ele julgados necessários), avaliação da função neurológica pelo Serviço de Neurologia e avaliação pré-anestésica feita através do Serviço de Anestesia. Exames específicos para condições particulares de cada caso foram realizados de acordo com a necessidade. Foram incluídos no estudo pacientes portadores de estenose carotídea de 75% ou superior assintomáticos e aqueles com 50 a 6 75% ou superior de estenose carotídea sintomáticos, que foram submetidos à angioplastia, e que aceiraram participar desse estudo. Os participantes tomaram conhecimento do estudo através do próprio pesquisador e do consentimento informado, que continha todas as informações necessárias àqueles que aceitaram participar da pesquisa. 3.3.2 Critérios de Exclusão Pacientes que não preenchem critérios de inclusão. A qualquer tempo anterior ao ato cirúrgico ou após a realização deste, foram excluídos os pacientes que se recusaram ou desejaram ser retirados do estudo. Os participantes que desejaram desistir do estudo entraram em contato com o pesquisador responsável ou com o pesquisador principal, cujos telefones e e-mails constam no consentimento informado. 3.4 Duração do Seguimento Os pacientes tiveram seguimento, após alta hospitalar, no primeiro mês após o procedimento. O Eco Color Doppler das carótidas foi realizado em todos pacientes para verificação de estenose da artéria submetida à angioplastia e também para análise das carótidas contralaterais. Foi considerada estenose residual aquela que persistir após o procedimento e reestenose aquela que aparece em 30 dias após a angioplastia. Nos casos em que se fizesse necessário, foi também realizada arteriografia das carótidas para confirmação dos resultados do Eco Color Doppler e planejamento terapêutico. 3.5 Procedimentos 3.5.1 Pré-operatório 1. Avaliação de qual a indicação do paciente submetido à angioplastia, suas comorbidades. 2. Os pacientes que permaneceram no estudo foram submetidos ao Eco Color Doppler de carótidas para avaliação do grau de estenose, características da placa de ateroma, condições anatômicas desses vasos e características também das artérias não afetadas. 7 3. Os pacientes que permaneceram no estudo foram submetidos à arteriografia de carótidas, que visa avaliar o grau de estenose, características da placa de ateroma, circulação colateral dessas artérias, circulação cerebral cruzada e demais considerações técnicas. 3.5.2 Técnica A técnica para realização da angioplastia segue os princípios do cateterismo arterial. Todos os pacientes foram antiagregados com AAS (ácido acetilsalicílico) e Clopidogrel antes do procedimento. Há monitorização das funções vitais durante todo o procedimento. O paciente é submetido à anestesia local associado sedação endovenosa. Seguem-se os seguintes passos: • Realiza-se a punção arterial percutânea via artéria femoral direita preferencialmente, tipo Seldinger. • Passagem do introdutor valvulado em artéria femoral. • Cateterização seletiva da artéria carótida comum para realização de angiografia digital das artérias carótidas, artérias vertebrais e artéria intracerebral. • Utiliza-se, nesse momento, heparina sódica na dosagem de 5000 – 7500 UI, administradas através do próprio cateter ou por via endovenosa. • Cateterização seletiva da artéria carótida externa na passagem do fio guia (0,35J). • Posicionamento do cateter guia MP ou introdutor longo até a artéria carótida comum. • Posicionamento do sistema de proteção cerebral (Filtro EZ ou AngioGuard RX) em carótida interna, distal a lesão, em seguida faz-se abertura do filtro. Filtro de proteção cerebral tipo Boston Scientific EZ® • Administra-se atropina endovenosa. Filtro de proteção cerebral tipo AngioGuard RX® 8 • Passagem do stent auto expansível (Wallstent® da empresa Bostonscientific® ou Precise® da empresa Johnson and Johnson®) seguido pela sua abertura no local da lesão. Wallstent® Precise® • Faz-se, então, angioplastia com cateter balão e após angiografia de controle pelo cateter guia e, em caso de estenose residual, repete-se a angioplastia com balão de tamanho adequado. • Nova angiografia de controle seguido de angiografia digital cerebral final. • Recolhe-se o filtro e em seguida retira-se o sistema. 3.6 Parâmetros Analisados Do pré-operatório: • Idade; • Tabagismo; • Comorbidades relevantes (diabete, hipertensão arterial sistêmica, coronariopatia, infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização do miocárdio prévia, doença broncopulmonar obstrutiva crônica e dislipidemia); • Grau de estenose homolateral e contralateral; • Indicação da cirurgia; • Tempo de internação hospitalar; • Tempo de internação em Unidade de Terapia Intensiva; • Cirurgia prévia de carótida; • Farmacoterapia; Do trans-operatório: • Local da angioplastia; • Local da punção; 9 • Classificação ASA; • Materiais utilizados; • Complicações (bradicardia, espasmo arterial, AVC, óbito, obstrução arterial aguda, fibrilção atrial); • Presença e porcentagem de estenose residual. Do pós-operatório: • Complicações (hematoma, AVC, IAM); • Necessidade de reintervenção; • Óbito. Do acompanhamento: • Presença e porcentagem de reestenose; • Sintomas de estenose carotídea. 3.7 Aspectos Éticos Este estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, em novembro de 2005. Todos os pacientes foram esclarecidos quanto ao procedimento da angioplastia e assinaram o consentimento informado (Anexo 1). Os pacientes preencheram todos os critérios de inclusão e não apresentaram critérios de exclusão. 10 4. RESULTADOS Foram estudados 41 pacientes portadores de estenose carotídea nos quais foram realizados 42 angioplastias carotídeas com filtro de proteção cerebral, no período de agosto de 2003 a setembro de 2005. A maioria era do sexo masculino, num total de 23 paciente (Tabela 1). TABELA 1 – Distribuição dos pacientes submetidos à angioplastia carotídea quanto ao sexo. Florianópolis, 2005. Sexo n % FEMININO 18 43,9 MASCULINO 23 56,1 Total 41 100,0 Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida: SOSCárdio/Imagem A idade dos pacientes variou de 53 a 83 anos, sendo a média de idade de 68,9 e a mediana de 70 anos. Quanto aos fatores de risco associados, 37 pacientes eram hipertensos, 19 eram diabéticos e 18 eram coronariopatas (Tabela 2). TABELA 2 – Distribuição dos fatores de risco associados nos pacientes submetidos à angioplastia carotídea. Florianópolis, 2005. Fatores de Risco Associados n % HAS* 37 33,3 Diabetes Mellitus 19 17,1 Dislipidemia 18 16,2 Coronariopatia 18 16,2 Tabagismo 11 9,9 IAM** prévio 5 4,5 DPOC*** 3 2,7 Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida: SOSCárdio/Imagem *Hipertensão Arterial Sistêmica ** Infarto Agudo do Miocárdio *** Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 11 De acordo com a classificação ASA, 31(75,6%) pacientes foram considerados de alto risco para a intervenção, que são aqueles classificados graus III ou IV. (Tabela3) TABELA 3 - Distribuição dos pacientes de acordo com a classificação ASA*. Florianópolis, 2004. ASA* n % II 10 24,3 III 21 51,2 IV 10 24,3 41 100,0 Total Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida SOSCárdio/Imagem *American Society of Anesthesiologists Dos 41 pacientes submetidos à angioplastia 28 (68,3%) eram sintomáticos, isto é, sofreram AVC prévio, acidente vascular transitório, amaurose fugax ou possuíam placa ulcerada. Os outros 13 (31,7%) pacientes possuíam estenose crítica, detectada em exame de imagem. O período de internação dos pacientes angioplastados variou de 1 a 5 dias, com uma média de 2 dias de internação por paciente. Após o procedimento, os pacientes eram levados a UTI e permaneceram no local em média 20 horas, sendo que a maior parte dos pacientes permaneceu por um período mínimo de 12 horas. O local da lesão da carótida avaliado no pré-operatório por Angiografia ou ECO Doppler está relacionado na Tabela 4. 12 TABELA 4 – Distribuição da localização da lesão nos pacientes submetidos à angioplastia carotídea. Florianópolis, 2005. Localização da lesão n ACI* 38 ACC** 2 ACC + ACI 2 A. Vertebral 2 Oclusão Contra lateral 2 Estenose Bilateral 1 Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida: SOSCárdio/Imagem *Artéria Carótida Interna **Artéria Carótida Comum Apenas um (2,4%) paciente possuía estenose crítica bilateral e foi submetido à angioplastia bilateralmente. Três (7,3%) pacientes foram tratados pela angioplastia de carótida por apresentarem reestenose após endarterectomia carotídea. Através do exame de imagem foi detectado que dois (4,8%) pacientes possuíam uma particularidade anatômica que é o tronco bovino e outros dois (4,8%) pacientes possuíam lesão crítica de artéria vertebral. Quanto ao tipo de stent, a proporção entre o Wallstent® e o stent Precise® é representado na Tabela 5. Vale ressaltar que o número de stent é superior ao número de pacientes, já que alguns pacientes possuíam mais de uma lesão aterosclerótica nas artérias carótidas. TABELA 5 – Distribuição das lesões ateroscleróticas nos pacientes submetidos à angioplastia carotídea quanto tipo de stent utilizado. Florianópolis, 2005. Tipo de Stent n % WALLSTENT® 30 68,1 PRECISE® 14 31,8 Total 44 100,0 Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida: SOSCárdio/Imagem Quanto ao tipo de sistema de proteção cerebral, a proporção entre EZ Filter® e o AngioGuard RX® utilizados nas angioplastias de carótida é demonstrada na Tabela 6. 13 TABELA 6 – Distribuição das angioplastias carotídeas quanto ao filtro de proteção cerebral. Florianópolis, 2005. Tipo de Filtro n % EZ Filter® 34 80,9 AngioGuard RX® 8 19,1 Total 42 100,0 Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida: SOSCárdio/Imagem Dos 41 pacientes do estudo, 8 (19,5%) pacientes apresentaram intercorrências relacionadas ao procedimento. Nenhum paciente foi a óbito durante o procedimento e durante o período de seguimento. Um (2,4%) paciente apresentou-se bradicárdico no pós-operatório. Um (2,4%) paciente apresentou fibrilação atrial durante o procedimento, foi corrigido com Amiodarona após 24 horas na UTI. Um (2,4%) paciente apresentou Obstrução Arterial Aguda na artéria ilíaca direita durante o procedimento na passagem do introdutor. Foi corrigido com stent no mesmo tempo cirúrgico. Três (7,3%) pacientes apresentaram espasmo arterial durante o procedimento. Durou de 10 a 20 minutos, sem seqüelas neurológicas. Dois (4,8%) pacientes sofreram acidente vascular cerebral (AVC) durante o procedimento. Destes pacientes, um apresentou AVC durante a passagem do fio guia, isto é, no início do procedimento. Os sintomas (alteração no nível de consciência e paresia esquerda) foram detectados no momento do procedimento. Na angiografia foi detectado embolia da artéria frontal direita, artéria temporal direta e parietal direita. Na mesma ocasião já foi realizada terapia fibrinolítica obtendo-se bom resultado sem seqüelas neurológicas. O segundo AVC ocorreu num paciente no momento da passagem do filtro de proteção cerebral. O paciente evolui com hemiparesia direita e dislalia. A hemiparesia foi tratada com fisioterapia e houve reversão completa do sintoma após um mês do procedimento. Já o sintoma dislalia permaneceu pouco alterado após um mês de seguimento. 14 TABELA 7 – Distribuição das intercorrências da angioplastia carotídea. Florianópolis, 2005. Intercorrências n % Óbito 0 0 AVC 2 4,8 Bradicardia 1 2,4 Espasmo Arterial 3 7,3 FA* 1 2,4 OAA** 1 2,4 Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida: SOSCárdio/Imagem *Fibrilação Arterial **Obstrução Arterial Aguda O filtro de proteção cerebral foi analisado após o procedimento e em 3 (7,3%) casos foram encontrados êmbolos macroscópicos no filtro. O que significa risco aumentado de embolia cerebral caso a não fosse utilizado sistema de proteção cerebral durante a angioplastia carotídea. No seguimento de 30 dias após o procedimento, através do exame clínico e exame de imagem Eco Doppler, foi verificado a localização do stent, a sua perviedade, assim como possíveis reestenose. Dos 41 pacientes acompanhados, apenas 1 (2,4%) não estava com a artéria angioplastada pérvia. O exame deste paciente demonstrou oclusão da artéria angioplastada, com stent trombosado, porém assintomático. Não houve óbito no perioperatório e no acompanhamento de 30 dias, assim como não houve nenhum caso de reestenose. (Tabela 8) TABELA 8 – Distribuição das intercorrências da angioplastia carotídea após 30 dias. Florianópolis, 2005. Intercorrências n % Oclusão 1 2,4 Óbito 0 0 Sequela de AVC 1 2,4 Reestenose 0 0 Fonte: Base de dados Angioplastia de Carótida: SOSCárdio/Imagem 15 5. DISCUSSÃO O acidente vascular cerebral é a terceira causa de morte nos Estados Unidos e a principal doença incapacitante. O AVC é causado por uma isquemia cerebral decorrente da obstrução do fluxo sanguíneo cerebral. A aterosclerose é o principal fator precipitante da estenose carotídea e dos êmbolos cerebrais.1-3 Um estudo recente realizado na grande Florianópolis em que 730 pacientes acima de 65 anos foram submetidos a ECO Doppler de carótidas, demonstrou estenose carotídea superior a 50% em 32 pacientes.41 A aterosclerose é uma entidade degenerativa de gênese mutifatorial, com fatores de risco bem definidos como idade, sexo, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, sedentarismo. 4 A angioplastia carotídea emergiu na última década como uma alternativa a cirurgia de endarterectomia carotídea no tratamento da estenose carotídea significante.17,24 As vantagens potenciais de um procedimento pouco invasivo, com risco cirúrgico reduzido e recuperação rápida, têm gerado um grande interesse por parte dos médicos e pacientes. Os estudos NASCET, ECST e ACAS identificaram pacientes que tiveram resultados limitados ou não obtiveram vantagens da endarterectomia carotídea, incluindo pacientes do sexo feminino, idosos, com doenças cardiovasculares e oclusão da carótida contralateral. Estes pacientes se beneficiariam da angioplastia.5,6,11,29 Embora o seu uso em pacientes de alto risco mostrou-se satisfatório, a angioplastia não teve ampla aceitação nos casos dos pacientes com baixo risco cirúrgico por causa da disponibilidade da endarterectomia carotídea com excelentes resultados e também pelo fato de a angioplastia oferecer risco de AVC embólico no perioperatório.17,24,25 O procedimento da angioplastia carotídea produz quantidade significante de partículas embólicas, já que a estenose de carótida é uma lesão produtora de êmbolos, diferente da maior parte das lesões coronárias e periféricas, onde a limitação da passagem pela obstrução é o principal problema. Por esta razão, lesões embólicas são tradicionalmente consideradas contra-indicadas para a terapia endovascular.36 16 O embolismo relacionado a angioplastia permaneceu como o principal limitante para o uso difundido dessa técnica para o tratamento da maior parte das doenças oclusivas da artéria carótida. A atual taxa de eventos neurológicos no perioperatório varia de 5 a 10% na maioria dos centros onde a angioplastia sem filtro de proteção cerebral é realizada. Esta taxa torna-se inaceitável quando comparadas com os resultados da endarterectomia convencional para pacientes de baixo risco cirúrgico e ainda controverso para os pacientes de alto risco.20,24-26 Em 1987, Theron et al., pela primeira vez reportou um caso de sucesso de angioplastia carotídea em que o risco de embolização cerebral foi reduzido por um balão oclusivo utilizado durante o procedimento. Seu trabalho evidenciou o risco de embolização associado à angioplastia, disseminando o desenvolvimento de grande número de dispositivos de proteção cerebral. 8,19,26 O conceito de Theron agora tem sido refinado com avançada tecnologia e similares resultados favoráveis.14,23 Conforme o trabalho experimental de Ohki et al., confirmou-se que microêmbolos são liberados na maior parte das intervenções percutâneas carotídeas e em cada estágio do procedimento. 8,22,26 A ocorrência de eventos neurológicos durante a angioplastia parece ser diretamente proporcional ao tamanho da partícula e ao número de eventos embólicos.8,26 Torna-se claro assim que qualquer técnica que reduza o número ou o tamanho das partículas embólicas deve reduzir as chances de déficits neurológicos relacionados a angioplastia. O filtro de proteção cerebral ideal deve ser simples e fácil de usar, radiopaco, estéril e o mais atraumático possível, para que possa atravessar a lesão sem contato, evitando destacar placas, que levaria a embolização cerebral. Finalmente, o filtro deveria eliminar efetivamente partículas geradas pela dilatação. 14 Assim, o uso de dispositivos de proteção cerebral para prevenir a embolização na angioplastia carotídea mudou drasticamente os resultados dessa técnica, como é sugerido por vários estudos clínicos11, 20, 22 Em um ano de uso do filtro de proteção AngioGuard nos pacientes submetidos a angioplastia a taxa de AVC, morte e Infarto Agudo do Miocárdio (5,8%) foram mais baixas quando comparadas aos pacientes da endarterectomia carotídea (12,6%).11,21 Mathias32,37, demonstrou que o filtro de proteção cerebral reduz a taxa de AVC perioperatório em 60% quando comparado a angioplastia sem o uso de proteção cerebral. 17 Em nosso estudo, após a retirada do filtro de proteção cerebral, houve 3 casos em que foi encontrado lesão macroscópica no filtro. Esta efetiva remoção de partículas embólicas pode explicar o baixo número de complicações neurológicas nas angioplastias com filtro de proteção cerebral no estudo. Estudos clínicos têm avaliado que o uso de dispositivos de proteção cerebral durante a angioplastia sugere uma taxa de eventos neurológicos (3%) mais baixa tanto que a angioplastia carotídea sem filtro de proteção cerebral (5-10%) quanto a cirurgia de endarterectomia convencional (3-5,8%).20,27,28 Porém, a manipulação da lesão na angioplastia é capaz de gerar fragmentos embólicos durante qualquer parte do procedimento. Isto tem sido documentado em diversos estudos clínicos e experimentais. 8,17,21,26,32 Um momento crítico do procedimento torna-se a passagem do filtro de proteção cerebral, que precisa atravessar a lesão na artéria carótida interna, isto pode gerar partículas embólicas com potencial risco de seqüelas neurológicas. Em nosso estudo, houve um caso de AVC neste momento. O paciente evoluiu com hemiparesia direita e dislalia, em três semanas a hemiparesia evoluiu com melhora completa do quadro e em um mês de acompanhamento o paciente permaneceu com dislalia. Outro momento de risco potencial para o deslocamento de partículas é a retirada do filtro, quando este está repleto de material embólico; em nosso estudo não houve nenhum caso em que isto aconteceu. Um outro caso de AVC neste estudo ocorreu no início do procedimento, no momento da passagem do fio guia, este tipo de caso é pouco descrito na literatura. O paciente foi diagnosticado no momento da lesão, quando surgiu alteração do nível de consciência e paresia esquerda. Os êmbolos encontrados em artéria frontal, artéria temporal e artéria parietal direita pela angiografia foram prontamente revertidos com terapia fibrinolítica. Apesar dos dois casos de AVC ocorridos no perioperatório, em 30 dias de acompanhamento, é fundamental comentar a ausência de óbito no perioperatório e no seguimento de 30 dias do procedimento. Este resultado é comparável a um estudo de um único centro em que foram avaliados 184 pacientes submetidos à angioplastia carotídea com filtro de proteção cerebral, num período de 30 dias após o procedimento em que a taxa de AVC com seqüelas e mortalidade foi de 2,7%.14 Outra intercorrência que pode acontecer durante o procedimento da angioplastia é o espasmo vascular, que ocorre pela força radial aplicada no vaso pelo stent, pelo 18 balão de dilatação ou pelo próprio filtro de proteção cerebral. 17 No estudo houve três (7,1%) casos de espasmos, porém os espasmos foram sempre temporários, resolvidos dentro de 10 a 20 minutos, espontaneamente ou com tratamento clínico, não resultando em seqüelas clínicas. Apesar de este estudo ter como limitação um número reduzido de pacientes quando comparado a grandes centros, ele teve resultados semelhantes, mostrando a angioplastia carotídea com utilização do filtro de proteção cerebral como um método seguro e com baixos índices de complicações neurológicas e morte. A baixa freqüência total de AVC nos procedimentos estudados torna difícil concretizar o estudo como adequado para poder detectar mudança no risco de AVC. Por outro lado, este estudo confirma que o filtro de proteção cerebral pode ser usado de maneira segura. É válido ressaltar que este estudo envolveu pacientes com indicações clínicas de revascularização e nenhum foi excluído independente do seu exame de imagem, isto é, não houve seleção prévia. Dessa maneira, consideramos os resultados aceitáveis e encorajadores. O número de pacientes recrutados no estudo SAPPHIRE é de 720, e esse número á é capaz de alcançar resultados mais confiáveis, confirmando a angioplastia com proteção cerebral como não inferior à cirurgia nos pacientes de alto risco. 11,16 O SAPPHIRE demonstrou também que a taxa de óbito, AVC ou IAM em 30 dias após a cirurgia foi 39% mais baixa nos pacientes que foram submetidos a angioplastia quando comparados aos pacientes cirúrgicos. Embora o poder estatístico deste estudo tenha sido considerável com o grande número da amostra, apenas o objetivo de primeira análise foi alcançado, demonstrado a não inferioridade da angioplastia carotídea com filtro de proteção cerebral comparada à endarterectomia. Uma amostra maior deve ser utilizada para sustentar o segundo achado, o de superioridade da angioplastia. Além disso, os resultados deste estudo não são generalizados para pacientes de baixo risco cirúrgico, e estudos apropriados para este tipo de amostra estão em desenvolvimento. 11 Os resultados em longo prazo da angioplastia carotídea têm sido pouco documentados. Alguns autores relatam resultados em médio prazo com taxas de AVC e morte menor que 3%. A maior parte desses estudos clínicos reporta apenas os resultados dos pacientes de alto risco. Estes resultados estão sendo comparados a 50 anos de experiência cirúrgica. 30,31 19 Apenas quatro estudos que incluíram mais de 100 pacientes demonstraram resultados em longo prazo da angioplastia carotídea com seguimento de mais de três anos. Em um deles, a vida livre de AVC em três anos foi de 79%, entretanto, foi de 92% e 96% nos outros dois estudos. 32-35 Neste estudo, resultados iniciais da angioplastia de carótida são significantes. Entretanto, ainda são necessários estudos de longo prazo para avaliar a sobrevida livre de intercorrências nos pacientes tratados. 20 6. CONCLUSÕES 1. A angioplastia carotídea com filtro de proteção cerebral mostrou-se um método seguro e eficaz no tratamento de estenose carotídea na nossa série. 2. Não houve diferença significativa entre os sexos dos pacientes, entretanto predominou o sexo masculino, com uma mediana de idade de 70 anos. Trinta e um pacientes (75%) foram considerados de alto risco para intervenção de acordo com a classificação ASA. Dois pacientes (4,8%) sofreram AVC durante o procedimento, porém apenas um paciente recebeu alta da UTI com seqüela neurológica. Como desfecho clínico, não houve óbito perioperatório e no período de 30 dias de acompanhamento. Apenas um paciente após 30 dias de acompanhamento permaneceu com dislalia, sequela neurológica do procedimento. 3. Não houve associação estatisticamente significativa entre sexo do paciente, idade, localização da estenose carotídea e desfecho clínico. NORMAS ADOTADAS 21 Este trabalho foi realizado segundo a resolução nº. 001/2001 aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina em julho de 2001. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22 1. Gasparis AP, Ricotta L, Cuadra SA, Char DJ, Purtill WA, Van Bemmelen PS, et al. High risk carotid endarterectomy: fact or fiction. J Vasc Surg; 2003, 37 (1): p.40-6. 2. Hunter GC. The Clinical and patologic spectrum of recurrent carotid stenosis. Am J Surg. 1997; (174): p583-88 3. Goldman L, Benett JC. Doença Vascular Cerebral Isquêmica. In: Cecil/Medicina Interna Básica. 21ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. Vol 1, p. 2341-51. 4. Rutherford, RB. Indications and surgical technique for repair of extracranial occlusive lesions. In: Vascular Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Sounders; 1995. p 414-9. 5. ACAS (Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study). Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995: 263 (18): 1421-8 6. NASCET (North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Eng J Med 1991: 325 (7): p.445-53. 7. Yadav JS, Roubin GS, Iyer S, Vitek J, King P, Jordan WP, et al. Elective stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation 1997; 95:376-81 8. Ohki T, Marin ML, Lyon RT, Berdejo GL, Soundararajan K, Ohki M, et al. Ex vivo human carotid artery bifurcation stenting: correlation of lesion characteristics with embolic potential. J Vasc Surg 1998;27:463-71 9. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, Pye IF, Smith J, Lennard N, et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 1998;28:326-34 23 10. Grube E, Gerckens U, Yeung AC, Rowold S, Kirchhof N, Sedgewick J, et al. Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessels using porous filter protection. Circulation 2001; 104:2436-41. 11. SAPPHIRE. Protected carotid artery Stenting versus Endarterectomy in HighRisk Patients. N Eng J Med 2004;351(15):1493-501 12. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation 1964; 30:654-70 13. Maffei. Angioplastia Transluminal Percutânea e Próteses Metálicas Endovasculares (Stents) no Tratamento da Isquemia Arterial Periférica. 2000, 4ª edição. 14. Henry M, Henry I, Klonaris C, Masson I, Hugel M, Tzvetanov K, et al. Benefits of Cerebral Protection During Carotid Stenting With PercuSurge GuardWire System: Midterm Results. J Endovasc Ther 2002;9:1-13 15. Bergeon P, Rudondy P, Benichou H, Raybaud G, Pellati R, Guennaoui T, et al. Transluminal agioplasty for recurrent stenosis after carotid endarterectomy. Prognostic factors and indications. Int Angiol 1993; 12(3): 256-9. 16. Bergeron P, Roux M, Khanoyan P, Douillez V, Bras J, Gay J. Long-term results of carotid stenting are competitive with surgery. J Vasc Surg 2005; 213-20. 17. Ohki T, Veith F, Grenell S, Lipsitz E, Gargiulo N, McKay J, et al. Initial experience with cerebral protection devices to prevent embolization during carotid artery stenting. J Vasc Surg 2002; 1175-85. 18. CARESS Steering Comittee. Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems (CARESS): Phase I Clinical Trial. J Endovasc Ther 2003; 10:1021-30. 24 19. Theron J, Raymond J, Casasco A, Courtheoux F. Percutaneous angioplasty of atherosclerotic and postsurgical stenosis of carotid arteries. AJNR Am J Neuroradiol 1987;8:495-500. 20. Parodi J, La Mura R, Ferreira M, Mendez M, Cersósimo H, Schonholz C, et al. Initial evaluation of carotid angioplasty and stenting with three different cerebral protection devices. J Vasc Surg 2000; 1127-36. 21. Karthikeshwar K, Schneider P, Kent K. Filter Devices for Cerebral Protection During Carotid Angioplasty and Stenting. J Endovasc Ther 2003; 10:1039-1045 22. Parodi J, Shonholz C, Ferreira M, Mendaro E, Ohki T. “Seat Belt and Air Bag” Technique for Cerebral Protection During Carotid Stenting. J Endovasc Ther 2002;9:20-24. 23. Macdonald S, McKevitt F, Venables G, Cleveland T, Gaines PA. Neurological Outcomes Alter Carotid Stenting Protected With the NeuroShield Filter Compared to Unprotecte Stenting. J Endovasc Ther 2002;9:777-785. 24. Criado FJ, Lingelbach JM, Ledesma DF, Lucas PR. Carotid artery stenting in a vascular surgery practice. J Vasc Surg 2002;35:430-4 25. Executive Comité for the CAVATAS Trial. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomized trial. Lancet 2001;357:1729-37. 26. Jordan WD, Voellinger DC, Doblar DD, Plyushcheva NP, Fisher WS, McDowell HA.. Microemboli detected by transcranial Doppler monitoring in patients during carotid angioplasty versus carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg. 1999;7:33-8 25 27. Wholey MH, Wholey M, Mathias K, Roubin GS, Diethrich EB, Henry M, et al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Catéter Cardiovasc Inter. 2000;50:160-7 28. Schluter M, Tubler T, Mathey DG, Schofer J. Feasibility and efficacy of balloon based neuropotection during carotid artery stenting in a single-center setting. J Am Coll Cardiol 2002; 40:890-5. 29. ECST (European Carotid Surgery Trialists) Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis. Lancet 1998;351:1379-87. 30. Berkefeld J, Turowski B, Dietz A, Lanfermann H, Sitzer M, Schmitz-Rixen T, et al. Recanalization results after carotid stent placement. AJNR Am J Neuroradiol 2002;23(1): 113-20 31. Kao HL, Lin LY, Lu CJ, Jeng JS, Yip PK, Lee YT. Long-term results of elective stenting for severe carotid artery stenosis in Taiwán. Cardiology 2002;97(2):8993. 32. Mathias K, Pager H, Hennings S, Gissler HM. Endoluminal treatment of internal carotid stenosis. World J Surg 2001;25(3):328-34 33. New G, Roubin GS, Iyer SS, Vitek JJ, Wholey MH, Diethrich EB, et al. Safety, efficacy, and durability of carotid artery stenting for restenosis following carotid endarterectomy: a multicenter study. J Endovasc Ther 2000;7(5):345-52. 34. Aburahma AF, Bates MC, Stone PA, Wulu JT. Comparative a study of operative treatment and percutaneous transluminal angioplasty/stenting for recurrent carotid disease. J Vasc Surg 2001;24(5):831-8. 35. Roubin GS, New G, Iyer SS, Vitek JJ, Al-Mubarak N, Liu MW, et al. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artey stenosis: a 5-year prospective análisis. Circulation 2001;103(4):532-7. 26 36. Schneider P. Ballon angioplasty catheters. In: Moore WS, Ahn SS, editors. Endovascular Surgery, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders ; 2001:55-63. 37. Mathias K. Protected carotid stenting: a DW-MRI study. Presented at the 14th International Symposium on Endovascular Therapy; 2002 Jan 20-24; Miami, Fla. 38. Sullivan TM. Current indications, results and technique of carotid angioplsasty/stenting Semen Vasc Surg 2005 Jun,18(2):87-94. 39. Parodi J, Ferreira LM, Sicard G, La Mura R, Fernandez S. Cerebral protection during carotid stenting using flow reversal. J Vasc Surg 2005 Mar;41(3):416-22 40. Biasi GM, Froio A, Diethrich EB, Deleo G, Galimberti S, Mingazzini P,et al. Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting: the Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke (ICAROS) study. Circulation. 2004 Aug 10;110(6):756-62 41. Projeto de Extensão - UFSC 2005. Campanha do AVC na grande Florianópolis.
