Infecção urinária na mulher
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Infecção urinária na mulher Prof. Ricardo Muniz Ribeiro Professor Livre-Docente da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP Infecção urinária na mulher Epidemiologia Queixa freqüente em atendimentos de ginecologia Motivo de 8 milhões de consultas médicas / ano nos Estados Unidos Metade da população feminina terá uma infecção urinária durante a vida Em cada episódio os sintomas permanecem em média 6 dias, com afastamento do trabalho e alto custo social Foxman 1985; Hooton 2001 Infecção urinária na mulher Definições Cistite Infecção do trato urinário inferior (bexiga) Sintomas típicos: disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica Pielonefrite Infecção do trato urinário superior (rins) Há febre, dor lombar, queda do estado geral Infecção urinária na mulher Definições Cistite não complicada Mulheres previamente saudáveis Trato urinário normal Quadro clínico típico Infecção urinária na mulher Definições Cistite complicada Alteração do trato urinário Gestantes Diabéticas Idosas Recidivas Infecção urinária na mulher Definições Infecção urinária de repetição Mais de dois episódios de cistite em 6 meses ou três em um ano Fatores predisponentes Hipoestrogenismo Prolapso genital Relação sexual Uso de espermicida (preservativo / diafragma) Infecção urinária na mulher Definições Bacteriúria assintomática Presença de >100.000 colônias/ml urina Risco de complicações na gravidez Parto prematuro, baixo peso fetal Pesquisar no início do pré-natal Identificar e tratar antes de estudo urodinâmico / cistoscopia / sondagem vesical Fazer urocultura de controle pós tratamento Infecção urinária na mulher Etiologia Mulheres com cistite e idade < 65 anos (n= 3278) Agente % Escherichia coli 77,0 Proteus mirabilis 6,3 Klebsiella spp. 3,1 Outras enterobactérias 3,9 Staphylococcus saprophyticus 3,6 Pseudomonas aeruginosa e enterococos 6,0 90,3% gram – Kahlmeter, 2003 Infecção urinária na mulher Vias de contaminação Via ascendente Colonização do períneo Uretra feminina curta Relação sexual Via hematogênica Via linfática Infecção urinária na mulher Diagnóstico da cistite Quadro clínico Disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica, hematúria terminal, sensação de esvaziamento incompleto Alta sensibilidade e especificidade Nos casos de cistite não complicada, não são necessários exames laboratoriais Infecção urinária na mulher Diagnóstico da cistite Bioquímica e sedimento (urina I, rotina, EAS) Alto índice de contaminação na coleta Baixa sensibilidade e especificidade para cistite Não muda a conduta clínica Urocultura Colher antes do início do tratamento de gestantes, diabéticas, idosas e recidivas Colher também após o tratamento – demonstrar erradicação da bactéria Infecção urinária na mulher Diagnóstico diferencial da cistite Vulvovaginite Uretrite Litíase urinária Bexiga hiperativa Cistite intersticial Infecção urinária na mulher Tratamento Medidas gerais Ingestão adequada de líquidos (2 L/dia) Higiene perineal Identificação e controle de fatores predisponentes Infecção urinária na mulher Tratamento Tratamento adjuvante Analgésicos Antiinflamatórios não hormonais Infecção urinária na mulher Tratamento Infecção urinária de repetição Estrogenioterapia na pós-menopausa Antibioticoprofilaxia com subdose noturna Antibioticoprofilaxia após relação sexual Infecção urinária na mulher Tratamento Estrogenioterapia Estriol Ovestrion® creme vaginal Promestriene Colpotrofine® creme ou cápsulas vaginais Tratamento inicial: uso diário por um mês Manutenção: 2 a 3x/semana Estrogênios conjugados eqüinos Premarin® creme vaginal Tratamento: uso 2x/semana Infecção urinária na mulher Tratamento Princípios gerais de antibioticoterapia nas infecções urinárias Bom espectro para enterobactérias, especialmente E. coli Alta excreção urinária do fármaco Comodidade posológica e adesão ao tratamento Baixa resistência bacteriana Infecção urinária na mulher Antimicrobianos para cistite: histórico Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol Infecção urinária na mulher Ampicilina Vantagens Beta-lactâmico de amplo espectro Seguro para uso na gravidez Categoria B do FDA Presente na lista de medicamentos do governo – UBS Trata enterococos Desvantagens Alto grau de resistência Posologia 6/6 h 7 dias Sofre interferência na absorção com alimentos Desconforto gástrico e intestinal Diminui eficácia de pílula anticoncepcional Altera flora vaginal e intestinal Infecção urinária na mulher Tratamento Perfil de resistência – E. coli (n= 2478) 0% 10% 20% 14,1% cotrimoxazol co-amoxiclav 40% 29,8% ampicilina ác. nalidíxico 30% 5,4% 3,4% ciprofloxacino 2,3% cefadroxila 2,1% nitrofurantoína 1,2% gentamicina 1,0% fosfomicina 0,7% Kahlmeter G. J Antimicrob Chemother 2003:51;69-76 Infecção urinária na mulher Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol Infecção urinária na mulher Sulfametoxazol-trimetoprim Pode ser usado por 3 dias nas cistites não complicadas Apresentação comercial Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) (Bactrim®) - Roche Há genéricos e similares Posologia 1 cp. duplo (800mg/160mg) ou “F” 12/12h Infecção urinária na mulher Sulfametoxazol-trimetoprim Vantagens Amplo espectro de ação para gram-negativos Posologia 12/12 h 3 dias Custo relativamente baixo Presente na lista do governo e em UBS Pode ser usado para profilaxia de recidivas Desvantagens Alto grau de resistência Contra-indicado no 3o trimestre da gravidez e na lactação (categoria C do FDA) Necessita conhecimento do padrão de resistência local – ainda é 1a linha em alguns locais nos EUA com resistência < 20% Infecção urinária na mulher Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol Infecção urinária na mulher Nitrofurantoína Esquema de longa duração (7 dias) Apresentação comercial Macrodantina® 100mg – Schering Plough Posologia 1 cápsula 6/6 horas Pode ser usado na gravidez (classe B do FDA) Infecção urinária na mulher Nitrofurantoína Vantagens Amplo espectro de ação para gram-negativos Baixo custo Bom perfil de sensibilidade Segurança na gravidez (categoria B do FDA) Pode ser usada para profilaxia de recidivas Desvantagens Posologia 6/6 h 7 dias (28 cápsulas) Efeitos colaterais gástricos freqüentes Não trata pielonefrite Não trata pseudomonas Infecção urinária na mulher Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol Infecção urinária na mulher Quinolonas fluoradas Curta duração = 3 dias na cistite não complicada Apresentações comerciais (há similares e genéricos) Norfloxacino (Floxacin®) - MSD Ciprofloxacino (Cipro®) - Bayer Levofloxacino (Tavanic®) - Aventis Posologia Norfloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino 400mg 12/12h 250mg 12/12h 250mg 1x/d Podem ser usadas para tratamento de cistite complicada por 7 a 10 dias Contra-indicadas durante a gestação Infecção urinária na mulher Quinolonas fluoradas Vantagens Amplo espectro de ação para gram-negativos Ação anti-pseudomonas Posologia 1 a 2x/dia por 3 a 7 dias Presente em UBS (Norfloxacino) Desvantagens Contra-indicado na gravidez (categoria C do FDA) Resistência crescente Resistência cruzada entre si Custo (Ciprofloxacino ~$50) Infecção urinária na mulher Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol Infecção urinária na mulher Fosfomicina trometamol Vantagens Amplo espectro de ação para gram-negativos, incluindo cepas de Proteus Ação contra enterococos Dose única oral com excreção urinária por 3 dias Baixa resistência em E. coli Seguro para uso na gravidez (categoria B do FDA) Desvantagens Não trata pielonefrite Não trata pseudomonas Custo ~$ 35 Infecção urinária na mulher Conclusões Cistite não complicada = casos típicos Não são necessários exames Tratamento de dose única ou curta duração Cistite complicada Abordagem diferente devido à morbidade Urocultura antes e após tratamento (cura microbiológica) Tratamento longo (7 ou mais dias) Obrigado!
