Quais são os principais sinais e sintomas” Larissa Amadei

X Encontro de Técnicos em Radioterapia
Toxicidade aguda da radioterapia: quais os
principais sinais e sintomas
Dra. Larissa Amadei
Hospital do Cancer Haroldo Juaçaba – Unidade Sobral
Conflito de Interesses
• Nenhum
Raphael. Sistine Madonna, 1513
Princípios Gerais
• Radiação ionizante produz dano ao DNA e perda
da capacidade reprodutiva celular
– Dano Direto
– Dano Indireto: + frequente (radicais livres)
• Radiosensibilidade tecidual/tumoral varia:
– Diretamente: com a taxa de proliferação celular
– Indiretamente: com o grau de diferenciação
morfológico e funcional tecidual
Probabilidade de Controle Tumoral e
Dose de RT
• Controle tumoral:
em geral altas doses
de RT são
necessárias
• Irradiação incidental
de tecidos normais
adjacentes é
inevitável
Nature Reviews Cancer 9, 134-142 (February 2009)
Probabilidade de Controle Tumoral X
Probabilidade de Complicações de Tecido Normal
Toxicidade AGUDA em Radioterapia
•
Toxicidade que ocorre
durante ou até 90 dias
após o término da RT
•
Tecidos de
proliferação rápida
•
Usualmente
reversíveis
Toxicidades Agudas por Área Irradiada
• Pele
• Mucosas
• Tórax
– Esôfago
– Pulmão
• Abdomem / Pelve
– TGI
– TGU
Como Relatar Toxicidade em RT?
*ANY
TOXICITY WHICH CAUSED DEATH IS GRADED 5.
Pele
ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA
(0) Nenhuma alteração
(1) Eritema leve, epilação,
descamação seca, ↓ sudorese
(2) Eritema sensível, descamação
úmida irregular
(3) Descamação úmida confluente
(4) Ulceração, hemorragia,
necrose
Vermeer, Girl with the Pearl Earring
Pele
RT + Cetuximab
Dermatite G1
Dermatite G2
Dermatite G1
Dermatite G 3
2 Semanas Pós RT
Pele
• Mais frequentes e intensas com
concomitância RT/QT
• Minimizadas com modernas
técnicas e equipamentos de RT
• Técnico em radioterapia: pode
reconhecer e encaminhar
paciente para conduta médica
Dermatite G4
Membranas Mucosas
ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA
(1) Edema, dor sem necessidade de
analgesia
(2) Mucosite em placas com secreção
serosanguinolenta; analgesia
moderada
(3) Mucosite confluente; pode haver
dor severa
(4) Ulceração, hemorragia, necrose
Leonardo da Vince Dama com Arminho
Membrana Mucosa
Mucosite G2
Mucosite G2
Mucosite
• Mais frequentes e intensas
com concomitância RT/QT
• Minimizadas com modernas
técnicas de RT
• Técnico: reconhecer e
encaminhar
– Analgesia, anti-inflamtórios,
anti-micóticos, antibióticos,
suspender temporariamente
Mucosite G 3
R. Cérvico-Torácica Faringe/Esôfago
ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA
(1) Disfagia ou odinofagia leve sem
necessidade de analgesia; dieta pastosa
(2) Disfagia/odinofagia moderadas;
analgesia com narcóticos; dieta líquida
(3) Disfagia severa com desidratação ou
perda de peso > 15%; necessidade de
SNG, hidratação EV
(4) Obstrução, ulceração, perfuração ou
fístula
Giuseppe Arcimboldo
Toráx - Esofagite
• Efeito da RT sobre membrana basal do epitélio
podendo causar desde afinamento da mucosa
até ulceração
• Sintomas
– Disfagia, odinofagia, desconforto retroesternal
– As vezes, dor súbita, intensa com irradiação para o
dorso
– Cerca de 2 a 3 semanas após início da RT
Toráx - Esofagite
• Mucosite e Ulceração
• Raramente perfuração e
sangramento
• Gravidade relacionada a dose
acumulada, técnica de RT e
concomitância de QT
• Recuperação em cerca de 3
semanas após término de RT
Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2008) 5, 142-152
Tórax - Pulmão
(1) Sintomas leves de tosse seca e dispnéia
(2) Tosse persistente necessitando de
antitussígenos/ dispnéia aos esforços
(3) Tosse persistente não responsiva, dispnéia em
repouso. Evidencia clínica ou radiológica de
pneumonite. Uso intermitente de O2 ou
esteróides
(4) Insuficiencia respiratória severa/ O2 constante
ou ventilação assistida
Pneumonite Actínica
Tórax - Pneumonite
• Confinada ao portal de RT
• Usualmente assintomático
• Quando sintomático: tosse seca, irritativa,
taquipnéia
Trato Gastrointestinal Superior
ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA
(1)Anorexia, perda ≤ 5% peso, nausea sem necessidade de anti-emético.
Desconforto abdominal leve
(2) Anorexia, perda ≤ 15% peso, nausea com necessidade de anti-emético.
Desconforto abdominal moderada
(3 ) Anorexia, perda > 15% peso ou necessidade de SNG/ parenteral.
Nauseas e vomitos. Desconforto abdominal severo, hematemese e
melena; distensão abdominal
(4) Ileo paralítico, obstrução, perfuração, sangramento
Fatores de Risco
• Dependentes do Tratamento
– Dose total, dose/fração, duração do tratamento,
volume de alças incluído no campo de RT
– Concomitância a QT
• Dependentes do Paciente (mobilidade
intestinal reduzida):
– Sexo feminino, idade, cirurgias abdominais
previas, endometriose, história de dça
inflamatória pélvica, dça vascular
Abdome - Estômago
• Gastrite: náuseas, vômitos, dispepsia,
anorexia, dor abdominal e mal estar
• Efeitos exacerbados pela concomitância com
QT
• ~ 1/2 dos pacientes apresentaram êmese em
2-3 semanas de tratamento
• Resolução dos sintomas em 1-2 semanas após
finalização da RT
Gastrite Radioinduzida
Enterite causada por RT
• IntesUno delgado: mucosa ↑
turnover
• Ação direta nas stem cells da
MB
– desnudamento da mucosa,
edema , ↓ da capacidade
absortiva, inflamação
• Hemorragia
• Ulcerações podem progredir
para perfuração, fístulas e
formação de abcessos
Manifestações clínicas de Enterite
• Diarréia
– > frequencia após 3ª.
semana (18-22Gy com fx
convencional)
•
•
•
•
Dor abdominal
Náuseas, vomitos
Anorexia, fraqueza
Melhora dos sintomas:
2-6 semanas após
finalização da RT
Disponível em GastroHep.com
Trato Gastrointestinal Inferior
ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA
(1) ↑ frequencia ou modificação do hábito intestinal;
desconforto abdominal leve
(2) Diarreia moderada, secreção mucosa retal ou dor
abdominal ou retal moderada
(3 )Diarréia com necessidade de suporte parenteral,
mucosite com sangramento transretal que necessita
uso de absorventes, distensão abdominal
(4) Obstrução aguda ou subaguda, fístula ou perfuração;
sangramento transretal necessitando de transfusão.
Dor retal e tenesmo que necessite de descompressão
Retite Aguda
• Ocorre na vigência do tratamento ou até 6
semanas após
• Usualmente resolve-se após descontinuação
do tratamento
• Melhor prevenção: utilização de técnicas
conformadas que reduzam dose no reto e
maximizem no tumor
Retite Aguda
VMAT - RapidArc
3D
IMRT
Rapid Arc
Trato Genitourinário
ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA
(1) ↑frequencia, nicturia, disúria, urgência sem necessidade
de medicação
(2) ↑frequencia, nicturia menos frequente que a cada hora;
necessidade de anestésico local
(3) ↑frequencia, nicturia mais frequente que a cada hora /
disúria, dor pélvica ou espasmo da bexiga exigindo
narcótico / hematúria grosseira com / sem passagem
coágulo
(4) Hematúria que necessite de transfusão/ Obstrução
urinária não secundária a passagem de coágulos, ulceração
ou necrose
Cistite Actínica
Cistite Actínica
• Com o > dose acumulada de RT a mucosa da
bexiga, apresenta-se edematosa e friável
• Fisiopatologia: endoarterite que leva a hipóxia
tecidual, isquemia e necrose
• Probabilidade < de ocorrência com novas
tecnologias de tratamento
• Em aproximadamente 5% dos casos ocorre
cistite hemorrágica severa
VMAT - RapidArc
3D
IMRT
Rapid Arc
Concluíndo
• Toxicidade aguda de RT: ocorre durante ou até
90 dias após o término da RT; tecidos de
proliferação rápida
– Usualmente reversíveis
– Variáveis de acordo com órgãos-alvo
– Piores na concomitância RT/QT
– Novas tecnologias minimizam toxicidade sem
prejudicar taxa de cura
Obrigado