protocolo de atenção à criança e adolescente com infecção do trato
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PROTOCOLO DE ATENÇÃO À CRIANÇA E ADOLESCENTE COM INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ABREVIATURAS DMSA - Cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio DTPA - Cintilografia renal com ácido dietilenotriaminopentacético marcado com tecnécio EV - Via endovenosa IM - Via intramuscular ITU - Infecção do trato urinário JI - Jato intermediário PSP - Punção supra-púbica RVU - Refluxo vésico-ureteral SCP - Saco coletor plástico SV - Sonda vesical UC - Urocultura UCM - Uretrocistografia miccional UFC – Unidade formadora de colônia UGE - Urografia excretora US - Ultra-sonografia VO - Via oral 1.INTRODUÇÃO Este protocolo tem o objetivo de oferecer fluxos e diretrizes técnico-assistenciais para subsidiar profissionais de saúde na assistência às crianças e adolescentes com infecção do trato urinário (ITU) na Rede SUS BH. Está direcionado para médicos de saúde da família e comunidade, pediatras, enfermeiros, profissionais do NASF e das unidades de pronto atendimento (UPAs). O diagnóstico correto e o tratamento adequado das crianças com ITU é de extrema importância como forma de prevenir sequelas atuais e futuras, dentre as quais cicatrizes renais, doença renal crônica e hipertensão arterial nas crianças, bem como pré-eclampsia nas mulheres. A propedêutica de investigação possibilita também o diagnóstico precoce de malformações congênitas associadas. Salienta-se que o reconhecimento de ITU nas crianças é muitas vezes difícil devido aos sinais e sintomas inespecíficos, particularmente em lactentes, e às dificuldades na coleta de urina que contribuem para um diagnóstico errôneo da infecção. Dessa forma, é primordial que o diagnostico de ITU seja feito com rigor, de forma correta, visto que a criança será submetida a inúmeras consultas médicas periódicas, propedêutica invasiva e de alto custo. 2. CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA A Infecção do trato urinário (ITU) consiste na multiplicação de um único tipo de bactéria, associada a alterações clínicas laboratoriais, em qualquer localização do trato urinário. Trata-se de uma infecção bacteriana muito comum em crianças, sendo responsável por considerável morbimortalidade. A ITU ocorre em, aproximadamente, 8% das meninas e 2% dos meninos até a idade de sete anos de idade. Apresenta maior incidência no primeiro ano de vida, em ambos os sexos, sendo, após esse período, mais incidente em meninas. Cerca de 5% dos lactentes de 0 a 2 meses podem apresentar ITU com quadro de febre e sem qualquer outro sinal e sintoma associado. Deve-se ressaltar também que a presença de febre aumenta muito a probabilidade de envolvimento do rim, estando associada às anormalidades nefrourológicas e cicatriz renal. 3. AGENTES ETIOLÓGICOS A bactéria E.coli é responsável por 80% dos episódios de ITU e as bactérias gramnegativas Klebsiella, Enterobacter, Proteus e Pseudomonas são responsáveis por 1015% dos casos de ITU. Outras bactérias estão associadas ao risco de recorrência e/ou malformações. A bactéria Proteus pode estar associada a calculose renal. 4.DIAGNÓSTICO 4.1 Diagnóstico clínico Os sintomas de ITU em crianças variam de acordo com a faixa etária do paciente e o segmento do trato urinário acometido. Em crianças com controle esfincteriano, a suspeita clínica baseia-se na presença de queixas urinárias (disúria, polaciúria, retenção, tenesmo, urgência, incontinência, enurese secundária, etc) que podem se associar a sintomas sistêmicos (anorexia, prostração, febre, vômitos, dor abdominal, toxemia, irritabilidade, etc). No entanto, dificilmente os sintomas urinários são reconhecidos em crianças menores de 24 a 36 meses, uma vez que a sintomatologia urinária pobre, presente nos lactentes, e as manifestações sistêmicas que podem ser compatíveis com diversos outros quadros infecciosos extrarrenais dificultam a suspeita clínica de ITU. O diagnóstico de ITU deve ser pensado em lactentes e crianças com febre acima de 38°C sem foco infeccioso localizado, assim como naquelas com outro foco de infecção, mas que não estão evoluindo bem. Ao contrário, lactentes e crianças com sítio de infecção definido (ex.: IVAS, gastroenterites, pneumonias, ou com balanopostites e vulvovaginites) muito provavelmente NÃO apresentam ITU. Cistite Consiste na infecção confinada à bexiga. A parede da bexiga encontra-se com edema e inflamação. Pielonefrite aguda A pielonefrite é uma infecção do trato urinário ascendente que atingiu a "pielo" (pelve) do rim. Afeta quase todas as estruturas do rim, incluindo túbulos, sistema recolector e interstício. A pielonefrite aguda geralmente é causada por uma infecção bacteriana. É o quadro mais comum em lactentes e sua apresentação mais freqüente é a febre. A inflamação dos rins secundária a ITU causa alterações macroscópicas e histológicas: os rins apresentam segmentos de edema e inflamação, com presença polimorfonucleares e bactérias no parênquima e túbulos renais. Tabela 1: Sinais e sintomas de infecção urinária na criança Faixa etária Sinais e sintomas 0 a 3 meses Febre, vomito, letargia, irritabilidade, hiporexia, crescimento inadequado, dor abdominal, icterícia, hematúria de 3 meses a 3 anos Febre, dor abdominal, dor lombar, vômitos, hiporexia, letargia irritabilidade, hematúria, crescimento inadequado Maiores de 3 anos Polaciúria, disúria, disfunção miccional, incontinência urinária, dor abdominal, dor lombar, febre, mal-estar, vômitos, hematúria, urina escura. Além dos sintomas acima descritos, algumas situações devem ser abordadas na anmnese, tanto na fase aguda quanto depois, nas consultas de seguimento. NA FASE AGUDA, investigar na anamnese: Sintomas urinários: presença de disúria, polaciúria, tenesmo, urgência, retenção, incontinência Presença de sintomas inespecíficos: como cefaléia (pode ser devida a HAS), prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal e crescimento deficiente. Presença de leucorréia (vulvovaginite) ou presença de fimose com balanopostite, causas de resultado falso-positivo para ITU. Presença de febre: lembrar que o risco de infecção grave aumenta proporcionalmente com a temperatura, principalmente acima de 39ºC. Má aceitação de alimentos e de líquidos: são sintomas que geralmente acompanham os quadros infecciosos em crianças e alertam para atenção à adesão ao tratamento por via oral. Medicamentos, como antibióticos, que já usou ou está usando. NAS CONSULTAS DE SEGUIMENTO, DEVE-SE OBSERVAR: Hábito miccional: Perguntar sobre frequência, periodicidade e volume das micções e perdas involuntárias de urina (enurese e/ou perdas diurnas) das crianças com controle esfincteriano total ou parcial. Pesquisar o jato urinário, pois jato urinário fraco está relacionado a bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior e fimose com orifício prepucial muito estreito. Época da retirada das fraldas: Retirada em época precoce ou tardia e/ou de forma muito rigorosa para criança pode ser causa de disfunção miccional e, consequentemente, ITU. Considera-se retirada precoce antes dos 18 meses de idade ou tardia após os 3 anos de idade. Presença de outros sintomas: Como cefaléia (pode ser devida a HAS), anorexia, vômitos, dor abdominal e déficit de crescimento. Hábito intestinal / parasitose (prurido anal). Crianças com constipação intestinal crônica podem reter urina, levando a resíduo pós-miccional. Crianças com constipação intestinal crônica, uma causa frequente de ITU, podem reter urina, levando a resíduo pós-miccional. Assim, o tratamento adequado da constipação intestinal é fundamental para evitar novos episódios de ITU. Doenças anteriores, principalmente outros episódios de ITU e como foram caracterizados e tratados. Presença de dilatação renal no feto detectável no US pré-natal. Pesquisar atividade sexual em adolescentes e atentar para ocorrência de violência sexual em crianças e adolescentes. História familiar de refluxo vesicoureteral e/ou doença renal. Crescimento inadequado, pode estar presente em crianças com infecção de repetição ou em crianças com doença renal crônica. O EXAME FÍSICO deve ser completo. Aspectos importantes na fase aguda e na fase de seguimento devem ser observados. NA FASE AGUDA, observar: Palpação e percussão das lojas renais, sinal de Giordano, em todas as crianças. Palpação abdominal: avaliar dor abdominal e presença de massas. Dados vitais (importante aferir e comparar com tabela de Pressão Arterial – VIDE ANEXO) e temperatura axilar. Pacientes com HAS, já podem ter comprometimento da função renal. Exame dos genitais: Procurar balanopostite e vulvovaginites. NA FASE DE SEGUIMENTO: Dados antropométricos e acompanhamento longitudinal do crescimento em curvas de referência para idade e sexo (P/I, E/I, IMC/I, P/E) disponíveis em escore Z no SISREDE. Palpação das lojas renais. Palpação abdominal: procurar presença de bexiga aumentada de tamanho ou massas abdominais. Exame da coluna vertebral, particularmente a lombossacra, investigar malformações que podem estar relacionados à bexiga neurogênica. Atentar para sinais neurocutâneos como fosseta sacral, pelos e assimetria da prega interglútea. 4.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Apesar do exame de urina rotina se apresentar alterado em quase 80% dos primeiros episódios de ITU, este exame não é suficiente para o diagnóstico. Leucocitúrias estéreis podem ocorrer na presença de outros processos infecciosos ou inflamatórios não associados a ITU, como leucorreia, balanopostite, glomerulonefrite, viroses, gastroenterites, litíase, etc. Assim sendo, a coleta de urocultura é imprescindível para confirmação da ITU. Algumas considerações importantes a respeito do exame de urina: A boa qualidade da coleta da urina é essencial para o diagnóstico. A higiene adequada da genitália com água e sabão é condição imprescindível associado ou não ao uso de lenços umedecidos para higiene, que serão disponibilizados nos Centros de Saúde e UPAS. A forma preconizada na REDE SUS BH de coleta da urina em crianças sem controle de esfíncter é através do saco coletor. Embora alguns autores defendam a coleta da amostra de urina por punção ou sondagem vesical, a SMSA definiu a coleta por jato médio ou saco coletor, o método preferencial na rede SUS BH, por não ser invasiva. Não ocorrendo a micção em até 30 minutos, o saco coletor deve ser trocado, com nova higienização. Na ocorrência de defecação, proceder da mesma forma. Recomenda-se, sempre que possível, que a criança fique de pé, no colo da mãe, até que ocorra a micção, para diminuir a chance de contaminação. Em crianças com controle de esfíncter a coleta preconizada é coleta pelo jato médio. Esta técnica consiste em deixar correr o fluxo inicial de urina e recolher o jato médio num recipiente esterilizado para receber a amostra. A coleta de urina deve ser supervisionada por profissional de saúde para garantir a fidedignidade do resultado. Excepcionalmente, a urina poderá ser coletada em casa, desde que a mãe ou cuidador seja bem orientado quanto à técnica acima detalhada e o profissional estiver seguro de que a mãe está bem orientada. Assim, é importante orientar a mãe ou cuidador a respeito da técnica correta da coleta da urina, entregando também um folheto (anexo 1) com explicações simples pelo profissional da Equipe de Saúde da Família. Processamento imediato da urina e/ou armazenamento e transporte adequados até seu processamento. Solicitar baciloscopia em gram de gota de urina não centrifugada A quantificação da concentração de bactéria na urina (bacteriúria) está diretamente relacionada ao método de coleta, diurese, método de armazenamento e transporte da amostra coletada. A urocultura coletada por sacos coletores tem um grande índice de falso-positivo, porém é muito útil quando é negativa, praticamente afastando o diagnóstico de ITU em qualquer faixa etária. A urocultura é o único exame que confirma ITU. Urocultura com crescimento maior ou igual do que 100000 UFC/mL de um único microorganismo é igual a diagnóstico de ITU. <10000 UFC/mL: contaminação 10000-100000 UFC/mL: duvidoso. Repetir o exame. Reavaliar com critério*. *Avaliar se o paciente está em uso de antimicrobiano, se houve hidratação excessiva, se a urina ficou por um tempo curto na bexiga. São achados sugestivos de ITU: Piúria (> 5 piócitos/campo). Lembrar que existe piúria sem ITU! Cilindros leucocitários. Nitrito positivo. Urina rotina sem alterações não exclui o diagnóstico de ITU. IMPORTANTE!: O DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE ITU APENAS É CONFIRMADO COM UMA UROCULTURA COM O CRESCIMENTO > 100000 UFC/mL DE UMA ÚNICA BACTÉRIA. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA É a situação que se constitui na presença de mais de 100000 UFC/mL na urocultura de crianças assintomáticas após minuciosos anamnese e exame físico. Deve ser confirmada com achado de uma única e mesma bactéria em três exames de urocultura coletados em dias diferentes. Como na bacteriúria assintomática não há inflamação do uroepitélio, esta condição não deve ser tratada. FIGURA 1: BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA CRIANÇA ASSINTOMÁTICA 3 UC > 100000 UFC/mL BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NÃO TRATAR! UC = urocultura, UFC = unidade formadoras de colônia FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DAS AMOSTRAS DE URINA: Pacientes que não apresentam acometimento do estado geral deverão ter a amostra de urina colhida no Centro de Saúde no horário estabelecido de coleta. Pacientes com acometimento do estado de geral ou com idade menor que 3 meses deverão ser encaminhados para as UPAs para avaliação clínica e realização de exames. O resultado dos exames será cobrado no centro de saúde, mesmo se a criança tenha sido encaminhada para UPA. Encontra-se em andamento, na SMSA, a implantação do exame de urocultura em todas as UPAS. Seguindo a lógica da atribuição da coordenação do cuidado, será muito importante que o profissional do CS cobre o resultado da urocultura com profissional de referência, após o encaminhamento da criança para a UPA. FIGURA 2: FLUXO DE COLETA DAS AMOSTRAS SUSPEITA DE ITU MENORES DE 3 MESES OU TOXEMIADOS AVALIAR E ENCAMINHAR PARA UPA HMG/PCR UR/GRAM/UC UR = URINA ROTINA, UC = UROCULTURA MAIORES DE 3 MESES OU CLINICAMENTE BEM UR/GRAM DE GOTA/UC FIGURA 3: DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) Estado geral alterado, encaminhar para UPA! SUSPENDER TRATAMENTO MANTER TRATAMENTO UC NEGATIVA SUSPENDER TRATAMENTO UC 100000 BGN CONTINUAR TARAMENTO UC= urocultura; UR = urina rotina; HMG = hemograma; PCR = proteína C reativa; BGN = bactéria gram negativo; UFC = unidades formadoras de colonias. Tabela 2: Causas de falso-positivo e falso-negativo para ITU. Problema FALSO-POSITIVO CAUSA Coleta inadequada Demora no processamento da urina Contaminação da urina FALSO-NEGATIVO pH urinário menor que 5,0 Densidade menor que 1003 Contaminação com bacteriostáticos, restos de sabão Pacientes em uso de antimicrobianos Curto período de incubação da urina na bexiga Obstrução total da urina que drena para o rim afetado 5. TRATAMENTO 5.1 FASE AGUDA: Tratamento sintomático: analgésicos e antitérmicos. Hidratação oral frequente ou venosa quando a criança não aceita a via oral. Tratamento específico para a ITU com antimicrobianos. Antibióticos sugeridos para tratamento via oral (tabela3). Quanto maior o atraso no tratamento de ITU confirmada, maior o risco de lesão renal. Tempo médio de tratamento 10 dias. Iniciar logo após a coleta da urocultura. Tabela 3: Antibióticos utilizados para o tratamento via oral de ITU em ordem de preferência. ANTIBIÓTICO APRESENTAÇÃO DOSE/DIA NÚMERO DE DURAÇÃO DOSES MÉDIA 10 DIAS CEFALEXINA 250mg/5mL 25-50 mg/kg/dia 4 SULFAMETOXAZOL + 200mg+40 40+8 mg/kg/dia 2 TRIMETOPRIM NITROFURANTOÍNA mg/5mL 1-2mg/kg/dia única Depois da reconstituição, a cefalexina suspensão deve ser mantida em geladeira e desprezada após 14 dias. Observação: APENAS em caso de resistência, avaliar o uso de amoxicilina com ácido clavulânico. Em pacientes que não toleram via oral, lactentes menores que 3 meses e/ou toxemiados, iniciar tratamento por via parenteral (figura 3). Os antibióticos parenterais sugeridos estão na tabela 4 abaixo. Recomenda-se que a primeira dose de antimicrobiano via oral seja administrada no serviço de saúde, para testar a aceitação, tolerância, avaliar o entendimento da mãe ou responsável e propiciar tratamento imediato. Deve-se orientar a família para retornar ao serviço se a criança persistir com febre após 72 horas do início do tratamento, ou antes, se evoluir com piora do estado geral e/ou aparecimento de vômitos. Tabela 4: Pacientes em uso de antibióticos parenterais para o tratamento de ITU ANTIBIÓTICO APRESENTAÇÃO VIA DOSE/DIA NÚMERO DURAÇÃO DE MÉDIA DO DOSES CEFTRIAXONA 500mg EV/IM 50-100 1-2 mg/kg/dia GENTAMICINA 20mg/40mg/80mg EV/IM 6-7,5 /120mg/160mg/ TRATAMENTO 10 DIAS 1-3 10 DIAS mg/kg/dia 280g Os antibióticos aminoglicosídeos devem ser usados com cautela devido ao risco de nefrotoxicidade. FIGURA 3: Escolha entre o tratamento ambulatorial x hospitalar ITU NÃO COMPLICADA - MAIORES 3 MESES - BOA TOLERÂNCIA VO - BOA HIDRATAÇÃO - ESTADO GERAL PRESERVADO ITU COMPLICADA - MENORES 3 MESES - VOMITOS PERSISTENTES - DESIDRATAÇÃO MODERADA/ GRAVE - ACOMETIMENTO DO ESTADO GERAL TRATAMENTO AMBULATORIAL TRATAMENTO HOSPITALAR Com antibiótico de uso parenteral SEGUIMENTO: 5.2 TRATAMENTO PROFILÁTICO Importante tratar constipação intestinal. Orientar o apoio dos pés no chão durante a micção para as meninas. Quando não é possível apoiar os pés, colocar um caixote ou um banquinho. Micção em 2 tempos. Evitar atraso da micção. Orientar micção de 3/3 horas. 5.3 QUIMIOPROFILAXIA Deve-se iniciar logo após o tratamento da ITU. Indicação de quimioprofilaxia: - Durante a investigação por imagem. - Até a correção cirúrgica em caso de uropatias obstrutivas. - Em pacientes com Refluxo Vesicoureteral (RVU) III-V até a suspensão pelo nefrologista pediátrico. - ITU de repetição sem causa aparente por 3-4 meses após o último episódio de ITU. Suspensão da quimioprofilaxia: Exames de imagem normais. - Apos correção cirúrgica das uropatias obstrutivas - Em caso de RVU III-V, a quimioprofilaxia será suspensa pelo nefrologista pediátrico Tabela 5: Antibióticos utilizados na quimioprofilaxia de ITU, em ordem de preferência. ANTIBIÓTICO NITROFURANTOINA SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM CEFALOSPORINAS DE 1ª GERAÇÃO DOSE NÚMERO DE DOSES 1-2 mg/kg/dia única 1-2 mg/kg/dia de trimetoprim única ¼ DOSE DE MANUTENÇÃO única O uso das cefalosporinas de primeira geração devem ser reservadas aos lactentes menores de 3 meses de idade. Após reconstituição, a cefalexina deve ser mantida na geladeira e desprezada após 14 dias. 6. FLUXO DE INVESTIGAÇÃO (disponibilizar na www.intranet.smas.pbh/fluxosusbh) Toda criança após o primeiro episódio de ITU confirmada deve ser submetida á investigação, conforme demonstrado na figura 4. Os exames solicitados por médico da APS visam encontrar possíveis malformações ou disfunções miccionais. FIGURA 4 Fluxo de investigação por imagem em crianças e adolescentes com ITU comprovada <3anos ITU COMPROVADA US/DMSA* Normais Suspender profilaxia seguimento Alterado Manter profilaxia >3 anos US Normal Interromper profilaxia Manter seguimento UCM/DTPA** US alterado ou lesão renal DMSA/DTPA/UCM O preparo para o exame de US PEDIÁTRICO deverá ser explicado para mãe ou cuidador junto com a marcação do exame, conforme modelo do Anexo 2 deste protocolo. *Cintilografia com DMSA: deve ser solicitada após o preenchimento do ROTEIRO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA ESTÁTICA (DMSA) (ANEXO 3) que deve estar anexado ao pedido do exame, após 4 meses da ITU comprovada. Manter a criança em quimioprofilaxia até a investigação resultar em normalidade. **Cintilografia com DTPA A cintilografia renal compreende dois procedimentos distintos atualmente mais utilizados na CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA (DMSA) e a CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (DPTA). A cintilografia renal dinâmica de maneira simplista, estuda a função do rim de filtrar o sangue e formar e excretar a "urina radiomarcada", através de imagens sequenciais deste processo, permitindo a análise da dinâmica e excreção renal. O método utiliza-se do radiotraçador DTPA-99 mTc ( ácido dietilenotriamino pentacético marcado com tecnécio 99 metaestável), que após ser injetado na veia é filtrado pelos glomérulos renais em seguida excretado através da via urinária. Por sua vez, a cintilografia renal estática, como o próprio nome afirma, consiste em imagens estáticas através do uso do radiofármaco DMSA-99 mTc ( ácido dimercaptosuccínico marcado com tecnécio 99 metaestável), o qual se concentra e se fixa aos túbulos do parênquima renal de maneira proporcional á função tubular e integridade do córtex renal. QUIMIOPROFILAXIA Iniciar logo após o tratamento da ITU. Indicação de quimioprofilaxia: - Durante a investigação por imagem. - Até a correção cirúrgica em caso de uropatias obstrutivas. - Em pacientes com Refluxo Vesicoureteral (RVU) III-V até a suspensão pelo nefrologista pediátrico. - ITU de repetição sem causa aparente por 3-4 meses após o último episódio de ITU. Suspensão da quimioprofilaxia: Exames de imagem normais. - Apos correção cirúrgica das uropatias obstrutivas - Em caso de RVU III-V, a quimioprofilaxia será suspensa pelo nefrologista pediátrico 7. INDICAÇÃO DE ENCAMINHANHENTO AO NEFROLOGISTA PEDIÁTRICO Devem ser encaminhados ao nefrologista os pacientes com: 1. Infecção do trato urinário recorrente 2. Crianças com jato urinário fraco e rins palpáveis 3. ITU por microorganismos que não a E. coli 4. Resposta incompleta aos antibióticos em 48-72h 5. Apresentação clinica incomum como no menino mais velho 6. Ultrassom pré-natal com alterações, como por exemplo, dilatação do trato urinário 8. Pacientes com US ou Cintilografia com DMSA alterados Todos pacientes encaminhados devem portar o exame de urocultura que confirmou o diagnóstico de ITU e os demais exames. CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA SEREM OBSERVADOS NO ULTRASSOM: 1. Volume renal 2. Espessura da córtex renal 3. Tamanho da pelve renal antero-posterior 4. Diâmetro dos ureteres 5. Volume da bexiga (crianças menores = 38 + 2,5 x idade em meses; crianças maiores = 30+(idadex30).Capacidade aumentada 1,5 x volume esperado para a idade) 6. Espessura da bexiga ( 3mm com a bexiga cheia, 5mm com bexiga vazia) 7. Volume do resíduo urinário (< 20 mL crianças e < 50 mL adultos) 8. Medidas de cistos renais GLOSSARIO - Lactente – criança na faixa etária até dois anos de idade. - Disúria - dor, desconforto ou ardência ao urinar. - Hidronefrose fetal - dilatação da pelve fetal renal antero-posterior maior 5-7 mm detectada no US pré-natal. - Incontinência urinaria - perda involuntária de urina. - Jato médio: urina de jato médio, que deve ser efetuada após rigorosa higiene dos genitais. A urina de jato médio é colhida desprezando-se a parte inicial da micção, preenchendo-se o coletor e desprezando-se o restante. Esse procedimento visa eliminar resíduos e bactérias eventualmente presentes na urina. Coletores esterilizados de boca larga devem ser utilizados. O ideal é a coleta da primeira urina da manhã, por ser a mais concentrada. - Piuria - presença de leucócitos na urina, > 5 leucócitos/ campo. - Polaciuria - aumento da frequencia miccional. - Sinal de Giordano - percussão lombar com o punho. Considerado positivo quando há dor à percussão com o punho. - Urgência miccional - necessidade exagerada de urinar ANEXO 1 Procedimento para coleta de urina para urocultura em crianças A-Crianças do sexo feminino 1. Manter os grandes lábios afastados; 2. Com movimento, suave, realizar a higiene com lenço umedecido, de frente para trás; 3. Repetir o procedimento anterior com outro lenço; 4. Colocar o coletor infantil; 5. Descartar as luvas; 6. Marcar o horário de troca; 7. Repetir o procedimento a cada 30 a 40 minutos caso a criança não urine ou evacue; 8. Lavar as mãos antes de retirar o coletor; 9. A retirada do coletor deve ser feita com cuidado para não causar dor e a pele da criança não ficar irritada; 10. Despejar a urina coletada em frasco estéril, tomando o cuidado para não contaminar; 11. Se possível, a criança deve ficar de pé, no colo da mãe ou responsável durante todo o período do procedimento. B-Crianças do sexo masculino 1. Retrair (afastar) a pele que cobre a glande peniana (cabeça); 2. Com movimentos suaves, realizar a higiene com o lenço umedecido; 3. Colocar o coletor infantil; 4. Descartar as luvas; 5. Marcar o horário de troca; 6. Repetir o procedimento a cada 30 a 40 minutos caso a criança não urine; 7. Lavar as mãos antes de retirar o coletor; 8. A retirada do coletor deve ser feita com cuidado para que a pele da criança não fique irritada; 9. Despejar a urina coletada em frasco estéril, tomando o cuidado para não contaminá-la; 10. Se possível, a criança deve ficar de pé, no colo da mãe ou responsável durante todo o período do procedimento. ANEXO 2 Modelo para Instruções para o Preparo ULTRASSOM (US) Pediátrico (disponibilizar na www.intranet.smas.pbh/fluxosusbh) Fornecer uma cópia para a mãe ou cuidador, junto com a marcação do exame. US de Rins e Vias Urinárias/ pélvico (infantil) Levar o pedido do exame emitido pelo médico; Levar um documento de identificação; Levar exames anteriores se houver; Trazer peso atualizado; Trazer a criança com roupa de duas peças (se for neném, não pode vir de macacão); Se a criança quiser urinar (fazer xixi) em casa, deve deixá-la ir ao banheiro; Se a criança usar sonda, traga mais uma sonda para passar no local do exame; Trazer toalhas ou fraldas; Preparo: No dia do exame: (__/ __/ ___) Todas as crianças: Trazer 400 ml de líquido ou cerca de 2 copos (chá, suco, leite, água) para tomar no local do exame, se for necessário (não pode ser refrigerante nem água mineral com gás); Crianças até 04 meses de idade: Crianças alimentadas com leite materno: controlar o horário da mamada de tal forma que a mesma seja dada de 30 minutos antes do exame. Nas crianças que usam mamadeiras, a mamada pode ser substituída por água, suco, água de coco ou chá (em torno de 200 ml ou um copo, exceto recém-nascidos, porque estes aceitam menores quantidades). Crianças de 05 meses a 05 anos de idade: 2 horas de jejum de alimento sólido; Tomar um copo pequeno (150 ml) de água, suco, chá ou leite 1 hora antes do exame; Tomar mais um copo pequeno (150 ml) de água, suco, chá ou leite meia hora antes do exame. Crianças de 5 a 15 anos de idade: 2 horas de jejum de alimento sólido; Tomar um copo pequeno (150 ml) de água, suco ou chá uma hora antes de exame; Tomar mais um copo pequeno (150 ml) de água, suco, chá ou leite meia hora antes do exame. ANEXO 3 ROTEIRO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA ESTÁTICA (DMSA) EM MENORES DE TRES ANOS NA REDE SUS/BH (disponibilizar na www.intranet.smas.pbh/fluxosusbh) De acordo com o protocolo de atenção à criança e adolescente com Infecção do Trato Urinário (ITU), Rede SUS/BH, a cintilografia com DMSA integra o fluxo de investigação de possibilidade de dano renal crônico (presença de malformações do trato urinário e/ou cicatriz renal) em crianças menores de três anos após o primeiro episódio de ITU confirmado, associado ao Ultrassom de rins e vias urinárias. A cintilografia renal com DMSA para avaliação do dano renal crônico deverá ser realizada após quatro meses do episódio infeccioso agudo. HISTÓRIA DA CRIANÇA: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DADOS DA CRIANÇA: 1. IDADE:______ 2. SEXO: ( ) FEM ( ) MASC 3. DADOS ANTROPOMÉTRICOS: 4. PESO:_____ ESTATURA:____ IMC:______ 5. Estão adequados para idade? ( ) sim ( ) não 6. PA: ______ Percentil:_______ 7. A PA normal para idade*?: ( ) sim ( ) não *De acordo com as curvas de referência para idade e sexo de pressão arterial. ANAMNESE 8. Existe atraso no crescimento? ( ) sim ( ) não 9. Existe perda de peso crônica ( ) sim ( ) não 10.Houve relato de doença febril concomitante com outro foco associado (otite média aguda, infecções de vias aéreas superiores, gastroenterite aguda, e ainda outros familiares com quadro respiratório)? ( ) sim ( ) não 11. Há presença de febre recorrente de origem desconhecida ( ) sim ( ) não 12. Nota-se a presença de balanopostite ou fimose em balão? ( ) sim ( ) não 13. Nota-se a presença de vulvovaginite ( ) sim ( ) não 14. Coexiste quadro de Constipação intestinal ( ) sim ( ) não 15. Há relato de história familiar de Refluxo Vesicoureteral ou doença renal? ( ) sim ( ) não 16. O Jato urinário está diminuído? ( ) sim ( ) não 17. Há história de ITU recorrente? ( ) sim ( ) não 18. Há relato de anormalidades renais diagnosticadas no exame do ultrassom no prénatal? ( ) sim ( ) não 19. Há o encontro de bexiga aumentada, massa abdominal, lesão espinhal? ( ) sim ( ) não 20. A criança evoluiu com internação durante o episódio de suspeita de ITU? ( ) sim ( ) não DADOS IMPORTANTES SOBRE A COLETA DA AMOSTRA DA URINA no CS, LABORATÓRIO ou UPA Data do exame:___/____/_______ Atenção: deve-se respeitar o intervalo de pelo menos quatro meses, entre o resultado da urocultura e o pedido da cintilografia com DMSA. 21. Há relato de forma inadequada da coleta da urina? ( ) sim ( ) não 22.De acordo com o relato da mãe ou acompanhante, respeitaram-se as técnicas de higiene e o tempo de permanência de 30 minutos do saco coletor aderido a pele da criança? ( ) sim ( ) não DADOS IMPORTANTES SOBRE O RESULTADO DOS EXAMES COLETADOS 23. Urocultura positiva com __________________UFC/mL (colocar número de colônias que cresceu durante a cultura) 24. Qual patógeno cresceu? _____________________________ 25. Houve mais de um? ( ) sim ( ) não Qual?___________________ 26. Resultado da Bacterioscopia ao Gram (descrever): _____________________________________________________________________ ________________________________________________________ 27. Piúria: _____ leucócitos por campo. 28.Dosagem sérica da creatinina:___________ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shaikh N, Morone N, Bost J, Farrel M. Prevalence of urinary tract infection in childhood. A Meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008; 7(4): 302-08. 2. Chang SL., Shortliffe L. Pediatric urinary tracy infections. Pediatr Clin N Am 2006; 53: 379-00. 3. Toporovki J, Guidoni EBM. Infecção do trato urinário na infância. In: Temas de pediatria. 2006;82:5-33 4. Guidoni EBM, Toporovski J. Infecção do Trato Urinário na Infância – Aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos. In: Nefrologia Pediátrica, 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006; 17:305-19. 5. Garin, EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1002–06. 6. Viday AH, Gorelick, MH. Pediatric urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med. 2008; 9:233-37. 7. Koch, VH, Zuccolotto SMC. Urinary Tract infection: a search for evidence. J. Pediatr.2003; 79(1):97-06. 8. Lopez FA, Campos Junior, D. Infecção do Trato Urinário. In: Tratado de Pediatria., 1ª ed. Barueri, SP: Manole, 2007;1:1213-22. 9. Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Pediatrics 2011;128;595. 10. Guidelines on Urological Infections M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner. European Association of Urology 2010. UPDATE APRIL 2010 Agradecimentos Este protocolo foi elaborado por meio de uma construção conjunta entre os profissionais de saúde membros do Grupo de Trabalho da SMSA constituído para discutir e propor melhorias na assistência às crianças e adolescentes com infecção do trato urinário na rede SUS BH e os professores do grupo de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Colaboraram, também, médicos com grande experiência na área de exames complementares e cirurgia infantil. Grupo Técnico Marcia Rocha Parizzi Corina Toscano Sad Mariana Affonso Vasconcelos Cristina Maria Bouissou Morais Soares Geralda Eni Rufino de Jesus Marcelo Silva Reis Guylaine Christine Antoinette Scoffoni Marcia Andrade de Almeida Maria Olimpia Dias Ferreira Vania Maria Andrade da Rocha Joyce Perez Gorle Almeida Eliana Marcia Peixoto Fortes Waleria Giorgine Nunes UFMG José Maria Penido Silva Eleonora Moreira Lima Mônica Maria de Almeida Vasconcelos Marcelo de Sousa Tavares Sérgio Veloso Brant Pinheiro Ana Cristina Simões e Silva Eduardo Araújo de Oliveira Maria Tereza Filgueiras HOSPITAL ODILON BHERENS Roberta P. Silva CEM / SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BH Moacir Astolfo Tibúrcio Email para contato [email protected] Coordenação da Atenção à Saúde da Criança e Adolescente Gerência de Assistência – GEAS – Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte-MG (SMSA)
