Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I - Farmácia Escola
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TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR DO TIPO I Portaria SAS/MS n° 315 – 30/03/2016 Medicamento RISPERIDONA QUETIAPINA OLANZAPINA CID 10 F31.1; F31.2; F31.3; F31.4; F31.5; F31.6; F31.7 Apresentação 1mg e 2 mg (comprimidos) 25mg, 100mg e 200 mg 5mg e 10 mg (comprimidos) (comprimidos) Anexos Cópia dos exames: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum e hemograma com obrigatórios plaquetas. Formulário Médico Para Solicitação Medicamento Através do CEAF para o Tratamento de Transtorno Afetivo Bipolar preenchido e assinado (Anexo) OU Relato médico com descrição detalhada da evolução clínica da doença, sinais e sintomas apresentados, descrição detalhada dos episódios maníaco e/ou depressivos ocorridos + medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril), 3 medidas de pressão arterial em datas diferentes. Relatar história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna (no caso de antipsicóticos), suicídio, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabete mélito e outras comorbidades. Presc. Máxima 186 cp (1 mg); 992 cp (25 mg); 248 cp (100 mg); 186 cp (5 mg); 93 cp (10 mg). mensal 93 cp (2mg). 124 cp (200 mg). Medicamento LAMOTRIGINA CLOZAPINA CID 10 F31.1; F31.2; F31.3; F31.4; F31.5; F31.6; F31.7 Apresentação 25 mg e 100mg (comprimidos). 25 mg e 100 mg (comprimidos). Anexos Cópia dos exames: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum e hemograma com obrigatórios plaquetas. Formulário Médico Para Solicitação Medicamento através do CEAF para o Tratamento de Transtorno Afetivo Bipolar preenchido e assinado (Anexo) OU Relato médico com descrição detalhada da evolução clínica da doença, sinais e sintomas apresentados, descrição detalhada dos episódios maníaco e/ou depressivos ocorridos + medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril), 3 medidas de pressão arterial em datas diferentes. Relatar história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna (no caso de antipsicóticos), suicídio, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabete mélito e outras comorbidades. Para Clozapina, anexar: - Relato médico dos medicamentos utilizados anteriormente (É indicada após a falha terapêutica de no mínimo duas combinações diferentes de estabilizadores de humor e antipsicóticos). Presc. Máxima 868 cp (25 mg); 186 cp (100mg). 992 cp (25 mg); 248 cp (100 mg). mensal Especialidade Psiquiatra ou médico do CAPS. Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278 e-mail: [email protected] http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Declaro para fins de solicitação do medicamento _________________________________________ que o paciente__________________________________________________________________, foi diagnosticado com Transtorno Afetivo Bipolar Tipo (CID-10 F31.____). Afirmo que o paciente satisfaz os seguintes critérios: Episódio Maníaco SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO Paciente possui um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, e aumento anormal e persistente da energia ou da atividade dirigida a objetivos, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária). Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou da atividade, pelo menos três dos seguintes sintomas (quatro, se o humor for apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável no comportamento habitual: 1. Autoestima inflada ou grandiosidade; 2. Redução da necessidade de sono (sente-se descansado com apenas três horas de sono); 3. Loquacidade maior que o habitual ou pressão para continuar falando; 4. Fuga de idéias ou percepção subjetiva de que os pensamentos estão acelerados; 5. Distratibilidade (a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado; 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente) ou da agitação psicomotora (atividade sem propósito não dirigida a objetivos); 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos). A perturbação do humor é suficientemente grave para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou quando existem características psicóticas. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou a outra condição clínica. Episódio Depressivo Maior Paciente com cinco (ou mais) dos seguintes sintomas presentes durante o mesmo período de duas semanas e representa uma mudança em relação ao funcionamento anterior. Além disso, pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição clínica. 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (parece choroso); 2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa); 3. Perda ou ganho significativo de peso sem fazer dieta (variação maior que 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias; 4. Insônia ou hipersonia quase diária; 5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não podem ser sensações meramente subjetivas de inquietação ou lentidão); 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias; 7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não pode ser meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente); 8. Capacidade diminuída de pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa); 9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou profissional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição clínica Informações adicionais: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Informo ainda (Preenchimento OBRIGATÓRIO): Peso _____ kg Altura _______ cm Circunferência abdominal _______ cm Circunferência de quadril ________cm Três medidas de pressão arterial: 1. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg 2. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg 3. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg Paciente possui história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna (no caso de antipsicóticos), suicídio, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabete mélito e outras comorbidades. ( ) SIM ( )Não ____________________________________________________ Assinatura e carimbo do médico psiquiatra ou médico do CAPS _________________________________________ Local e data
