Abordagem das Alterações Psiquiátricas mais comuns José Belisário Filho AMBDA_UFMG A prevalência de transtornos mentais ao longo da vida • ao longo da vida 45,9%(questionário CIDI-10) – dependência de nicotina (25%), – transtornos de humor (18,5%), • episódios depressivos mais comuns (16,8%,), – transtornos de ansiedade (12,5%,) – transtornos somatoformes, denominação dada às queixas físicas sem explicação médica (6%,). • Andrade L, Viana MC, Tófoli LFF, Wang YP 2007 Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. Prevalência de transtornos psiquiátricos em pacientes clínicos 1. 2. 3. 4. distimia (17,6%); • risco de suicídio (16,4%); • episódio depressivo maior (8,6%); • fobia social (5,3%). Prevalência de transtornos psiquiátricos em pacientes em hemodiálise no estado da Bahia. Moura Junior J. bras. psiquiatr. v.55 n.3 2006 CID 10 • F34 - Transtornos de humor [afetivos] persistentes • F34.0 – Ciclotimia • F34.1 – Distimia • F34.8 - Outros transtornos do humor [afetivos] persistentes • F34.9 - Transtorno do humor [afetivo] persistente não especificado DEPRESSÃO EM JOVENS O Quadro Clínico é Polimorfo Escolares: : Irritabilidade, Postura Corporal, Fácies Melancólica Adolescentes : Alterações de Pensamento , Abuso de Drogas, Tentativas de Suicídio, Distúrbios de Comportamento. AGITAÇÃO INIBIÇÃO CHORO E GRITOS PAROXíSTICOS ENCOPRESE DISSONIAS ALTERAÇÕES DE APETITE IRRITABILIDADE INSEGURANÇA ARREDIO INIBIÇÃO DA APRENDIZAGEM ENURESE TERROR NOTURNO MANIPULAÇÃO GENITAL DORES ABDOMINAIS IMPULSOS SUICIDAS ABATIMENTO ENSIMESMADO SENTIMENTO DE INFERIORIDADE CEFALÉIA ASPECTOS SEMIOLÓGICOS • HUMOR DISFÓRICO:fácies, voz triste, postura encurvada, chorosa, irritabilidade, acessos de raiva • ANEDONIA:perda do entusiasmo em brincar, ir a escola .queixa-se de estar de saco cheio • FADIGABILIDADE:letargia , lentificação psicomotora • SINTOMAS SOMÁTICOS: • dificuldade em concentrar , dissonias, perda de apetite,dor de estômago e cabeça • IDEAÇÃO MÓRBIDA Transtorno afetivo bipolar • F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco • F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos • F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos • F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado • F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos. • F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos Transtorno bipolar • episódios de “mania” • caracterizados por exaltação do humor, euforia, hiperatividade, loquacidade exagerada, diminuição da necessidade de sono, exacerbação da sexualidade e comprometimento da crítica • comumente alternados com períodos de depressão e de normalidade. Episódios maníacos • irritabilidade, agressividade • incapacidade de controlar adequadamente os impulsos. • aceleração do pensamento (sensação de que os pensamentos fluem mais rapidamente) • distraibilidade e incapacidade em dirigir a atividade para metas definidas As fases maníacas • prejudicam ou impedem o desempenho profissional e as atividades sociais, expondo os pacientes a riscos variados (dirigir sem cuidado, fazer gastos excessivos, indiscrições sexuais, entre outros riscos). • pode apresentar delírios (de grandeza ou de poder, acompanhando a exaltação do humor, ou delírios de perseguição, entre outros) e também alucinações, embora mais raramente Tentativa de suicídio • Uma tentativa de suicídio é o mais importante preditor de suicídio. Cerca de 50% das pessoas que tentaram suicídio uma vez vão tentar pelo menos uma segunda vez. Epidemiologia Quem se suicida? • Praticamente 100% dos suicídios e tentativas graves ocorrem em pessoas com transtorno psiquiátrico. • Mortalidade por suicídio é: – 15% em deprimidos maiores. – 10% em esquizofrênicos. – 20% em bipolares. – 17% em alcoólatras. Tentativas de suicídio • O número de casos de vem aumentando • Os métodos mais utilizados são as intoxicações, uso de armas de fogo ou estrangulamento. • Em menores de 14 anos, geralmente, está relacionado a um fator. • 78% das tentativas de suicídio na infância e adolescência ocorreram dentro da própria residência Fatores de risco • jovens com transtornos mentais (institucionalização por doença mental), depressão persistente, abuso de álcool ou drogas, transtorno de conduta, impulsividade; • presença de arma de fogo em casa; • tentativas ou planos anteriores de suicídio; • presença de fatores “estressantes” - pacientes com doença orgânica crônica de base. Recomendação • A principal é tentar formar um vínculo com o paciente, inclusive utilizando a estratégia de fazer um trato para evitar novas tentativas até que o paciente possa ser atendido . • Caso o paciente se recuse, um membro da família deve ser orientado para estar sempre atento • O uso de medicamentos deverá ser relacionado ao quadro associado. Ansiedade • Os componentes motores comuns : • fuga, voz trêmula, postura rígida, choro, roer unha e chupar dedo (Barrios e Hartmann, 1988). • As reações fisiológicas : aumento na atividade nervosa automática, transpiração, dor abdominal difusa , rubor, necessidade urgente de urinar, tremor e desconforto gastrointestinal Fobia Social e escolar • É o medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, de agir de forma ridícula ou inadequada na presença de outras pessoas. • Componentes: Ansiedade Antecipatória característica fenomenológica Sintomas Físicos: sudorese, ruborização, tremor, taquicardia, etc Comportamento de Esquiva Diminuição da Auto-estima Fobia Social • É o mais prevalente dos transtornos ansiosos: 5 a 13% da população dos E.U.A. População geral : 3 mulheres : 2 homens (Davidson e col, 1993) Tratamento da Fobia Social • Benzodiazepínicos de alta potência podem ser úteis • Os efeitos adversos mais comuns são: sonolência – abuso – dependência – problemas cognitivos e diminuição da libído – podem favorecer o aparecimento ou agravar síndrome depressiva Os antidepressivos são a primeira escolha • (ISRS) são eficazes e melhor tolerados • a paroxetina é a droga com mais estudos controlados • Estudo multicêntrico controlado, duplo-cego com paroxetina e placebo Benzodiazepnícos • preferência aos mais conhecidos:p. ex. diazepan, lorazepan, clonazepan. • os de alta potência (p. ex., clonazepan) e/ ou meia vida curta (p. ex., lorazepan, alprazolan) problemas de dependência e síndrome de retirada • O clonazepan anticonvulsivante alprazolan (0,014-0,08mg/kg/dia), clonazepan (0,0070,05mg/kg/dia) transtorno de ansiedade de separação , pânico e fobia escolar . Riscos: • “reação paradoxal”(Werry) irritabilidade, hiperatividade, crises de raiva ou agressividade e remitem com a retirada da droga. • relação risco –benefício no uso de benzodiazepínicos nessa faixa etária pois sedação e alteração da capacidade cognitiva levando a prejuízos no aprendizado escolar. INIBIDORES SELETIVOS DE RE-CAPTAÇÃO DE SEROTONINA • Têm baixo potencial de letalidade. • efeitos colaterais controlados com manejo da dose. • Usados com pouca cautela e indicações indiscriminadas = “Prozac Generation”. • Comportamento hiperativo , como efeito colateral. • “Amotivational Syndrome” surgindo meses ou semanas é descrita em crianças. ANSIEDADE •ABORDAGEM COGNITIVA EM CONSULTAS MÉDICAS Verificação de hipótese As experiências incluem colher evidências a favor e contra pensamentos automáticos, registrar observações e examinar mudanças nos pensamentos e sentimentos. Os resultados ajudam a desafiar pensamentos automáticos como “Todo mundo na escola me odeia” ou “Eu não vou passar na leitura”. Distorções cognitivas são “indícios falsos”, na história, desencaminhando potencialmente a criança de encontrar a “verdade”. . Exposição • 1- Qual foi o medo que enfrentei? / dizer oi para três novas crianças do grupo, olhando para ela e dizendo seus nomes 2- Por quanto tempo enfrentei meu medo? / Dez minutos 3- Quantas vezes enfrentei o meu medo? / três vezes 4- O que fiz para me ajudar a enfrenta-lo? / Usei minhas habilidades de Responder ao medo e de Se o pior Acontecer Abuso de álcool e drogas O abuso de álcool em adolescentes é um importante fator da mortalidade e da morbidade nos acidentes de trânsito, suicídio e homicídio 2500 rapazes argentinos encontrou um associação entre o consumo de maconha e a presença de quadros depressivos severos. • 5-13% dependentes do álcool • 85% faça uso de bebidas alcoólicas. • 1/3 dos suicídios. • 45% dos leitos hospitalares são ocupados • 50% das ocorrências em PS psiquiátrico • 75% dos acidentes de trânsito ocorre com alguém que dirige embriagado. • 27 mil pessoas morrem atropeladas ,16 mil motoristas morrem Qual o limite do beber ? • É importante notar que existe um padrão de ingestão do álcool considerado seguro, EM ADULTOS. • Com o aparecimento da ansiedade e depressão , o beber torna-se abusivo e frequente, e os sintomas de abstinência do álcool começam a aparecer. • Na realidade, o fenômeno da abstinência aparece muito mais cedo na vida de quem faz abuso do álcool. Qual o limite do beber ? • 1 unidade de álcool UI = 10-12 g de álcool puro. • uma lata de cerveja teria 17 g de álcool, o que corresponderia a 1,5 U I. • a pinga, destilado mais consumido Uma dose conteria cerca de 37 unidades de álcool. Prevalencia em jovens • A incidência de transtornos psiquiátricos foi de 12,5%. • classe baixa urbana (13,7%). • classe média urbana teve a menor taxa (5,9%) • classe baixa rural 11,4%. • Transtornos de conduta 7%. • Transtornos ansiosos ficaram em 5% • Depressão 1% • Transtorno de deficit de atencao com hiperatividade 1% Fleitlich B, Goodman R. Social factors associated with child mental health problems in Brazil:cross sectional survey.BMJ. 2001 Diagnóstico do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Histórico • O termo "hiperatividade", híbrido do termo grego "hipercinese" e correspondente ao latino"superatividade" – séc XIX por Heinrich Hoffman, – Dupré durante a Primeira Guerra Mundial descreveu : "Debilité Motrice" (Síndrome do Déficit de Atenção) – Em 1947, Strauss e Lehtinen definiram "Lesão Cerebral Mínima", 1960 =disfunção cerebral mínima DCM (clements,62). Sintomas do TDAH Déficit de Hiperatividade atenção Impulsividade Déficit de atenção • não presta atenção a detalhes e faz erros por descuido nas tarefas escolares, trabalho ou outras atividades. • tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou jogos. • Parece não escutar quando lhe falam diretamente • não segue as instruções até o final e não termina tarefas escolares e domésticas, ou deveres no trabalho (que não seja devido a comportamento opositivo ou incapacidade de entender as instruções) • tem dificuldades em organizar tarefas e atividades • evita, desgosta ou é relutante em se envolver em tarefas que exigem esforço mental mantido (tais como tarefas escolares e domésticas) • perde coisas necessárias para as tarefas e atividades, tais como brinquedos, obrigações escolares, lápis, livros ou ferramentas. • É com frequência facilmente distraído por estímulos externos É esquecido em atividades diárias Hiperatividade: • agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira. • abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado. • corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado • tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer. • está "a mil" ou "a todo vapor”,fala demais Impulsividade: • dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas. • Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez. • se intromete ou interrompe os outros. • “pavio curto” . Impacto do TDAH no Desenvolvimento REPETÊNCIAS, SUSPENSÕES, E EXPULSÕES 90 * TDAH (n=23) 80 Controles (n=168) 70 % 60 * 50 * p < 0,01 40 30 * 20 10 0 Repetências (>1) Suspensões Expulsões Rohde et al., 1999 Prevalência do TDAH Apesar de diferenças nas taxas de prevalência por conta de padrões culturais, elas são muito semelhantes (5 a 8%) em culturas distintas, tais como na América do Sul, China, Japão, Europa e Índia