Pró-Reitoria de Graduação Escola de Saúde Curso de

Pró-Reitoria de Graduação
Escola de Saúde
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO NO
RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Autora: Marina de Matos Pereira do Amaral
Orientador: Prof. Esp. Fábio de França Martins
cOS
C DN
Brasília - DF
2015
C
MARINA DE MATOS PEREIRA DO AMARAL
A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO NO
RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Monografia apresentado ao curso de
graduação em Biomedicina da Universidade
Católica de Brasília, como requisito parcial
para obtenção do Título de Bacharel em
Biomedicina.
Orientador: Prof. Esp. Fábio de França Martins
Brasília
2015
Monografia de autoria de Marina de Matos Pereira do Amaral, intitulado A IMPORTÂNCIA
DO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DO
COLO DO ÚTERO, apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel
em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, 04 de novembro de 2015, defendida e
aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
____________________________________________________
Prof. Esp. Fábio de França Martins
Orientador
Biomedicina – UCB
_____________________________________________________
Prof. MsC. Fernando Vianna Cabral Pucci
Biomedicina – UCB
_____________________________________________________
Profa. MsC. Cláudia Mendonça Magalhães Gomes Garcia
Biomedicina - UCB
Brasília
2015
Dedico este trabalho ao meu avô, Leiber de
Jesus Pereira, um dos pioneiros da citologia
em Brasília, que dedicou grande parte de sua
vida ao exercício da citopatologia,
um
exemplo de caráter, dignidade e humildade, e a
todos os familiares, amigos e professores que
estiveram comigo nesta jornada, me apoiando
e acreditando em mim.
AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a Deus e a Nossa Senhora pelo término dessa jornada, me fazendo
compreender mais do que nunca a existência de uma força maior pelo esforço que me foi
proporcionado para enfrentar as diversas dificuldades e superá-las da melhor maneira
possível.
A minha mãe, que me criou com tanto amor para fazer de mim a pessoa que sou hoje.
A toda minha família, especialmente minha avó, que me incentivou e fez concretizar esse
curso mediante todo suporte e inspiração.
Aquele que partiu desta vida e gostaria de presenciar esse momento: obrigada avô por ser
minha grande inspiração.
Os amigos que me deram apoio nos momentos mais difíceis para que eu nunca desistisse do
meu sonho, tornando-o enfim realizado.
As amigas do curso que passaram por essa trajetória junto comigo, compartilhando
conhecimentos, idéias, desafios e expectativas.
Ao meu namorado, Felipe, que sempre me incentivou e acreditou em mim.
Ao professor Fábio, que me orientou e ajudou a concretizar um dos desafios mais importantes
da minha vida, meu especial muito obrigada.
Ao Dr. Regis Sales Azevedo, médico citologista do Laboratório de Patologia e Citologia
Aplicada (LAB), que gentilmente cedeu informações e imagens obtidas dos exames de rotina,
minha gratidão e reconhecimento.
A todos os professores e colegas de curso, que deram sua contribuição à minha formação.
Finalmente, a todos aqueles que contribuíram e amenizaram, à sua maneira, minha trajetória.
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor,
mas lutei para que o melhor fosse feito. Não
sou o que deveria ser, mas Graças a Deus, não
sou o que era antes.”
Marthin Luther King
RESUMO
Referência: Amaral, Marina. A importância do diagnóstico citopatológico no
rastreamento do câncer do colo do útero. 2015. 89 Folhas. Biomedicina – Universidade
Católica de Brasília, Brasília, 2015.
O câncer do colo do útero é um dos mais comuns na população feminina brasileira, sendo a
terceira causa de morte de mulheres por câncer no país e o terceiro tipo de câncer mais
comum entre as mulheres. Por possuir alta taxa de incidência e mortalidade e grande
relevância epidemiológica e social, é um problema grave de saúde pública. Mas apresenta
grande potencial de prevenção e cura se diagnosticado e tratado no início. Por falta de
políticas públicas e divulgação, não há uma cobertura eficiente da população de risco, então
as mulheres não aderem à rede de atenção básica e não tem conhecimento sobre a importância
do diagnóstico citopatológico. E por ainda não existirem estratégias suficientes e efetivas, que
compreendam sua promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação, ainda
há dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Por isso, o presente estudo tem como
objetivo abordar parte dos estudos já existentes sobre o tema, apresentando as principais
recomendações e condutas estabelecidas para o rastreamento e diagnóstico citopatológico das
atipias do trato genital feminino e das alterações precursoras do câncer do colo do útero, e
demonstrar a importância da elaboração destas estratégias para melhora da qualidade de vida
da mulher brasileira. Para isso, foi realizada uma revisão bibliográfica elaborada a partir da
pesquisa de estudos já publicados, utilizando legislações, portarias, diretrizes, dados do
Ministério da Saúde, do Instituto Nacional de Câncer, jornais e revistas da área da saúde. Foi
utilizada uma metodologia de busca baseada nos bancos de dados da LILACS, MEDLINE e
SciELO.
Palavras-chave: Câncer do colo do útero. Diagnóstico citopatológico. Atipias. Alterações
precursoras.
ABSTRACT
Cervical cancer is the most common in the Brazilian female population and is the third
leading cause of cancer death for women in the country and the third most common type of
cancer among women. By owning a high rate of incidence and mortality and great
epidemiological and social relevance, it is a serious public health problem. But shows great
potential for prevention and cure if diagnosed and treated early. For lack of public disclosure
and policies, there is no coverage of efficient risk population, so women do not adhere to
basic care network and is not aware of the importance of cytological diagnosis. Why has not
there are sufficient and effective strategies, to understand their promotion, prevention, early
diagnosis, treatment and rehabilitation, there are still difficulties in accessing health services.
Therefore, this study aims to address part of the existing studies on the topic, presenting the
main recommendations and guidelines established for the screening and cytological diagnosis
of atypical female genital tract and starting changes of cervical cancer, and demonstrate the
importance of these strategies for improving the quality of life of Brazilian women. For this, a
literature review prepared on the basis of studies already published research was conducted
using laws, ordinances, guidelines, Ministry of Health, the National Cancer Institute,
newspapers and magazines in the health field. A search methodology based on databases
LILACS, MEDLINE and SciELO was used.
Keywords: Cervical cancer. Cytological diagnosis. Atypicol. Precursor changes.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Células superficiais. .............................................................................................. 30
Figura 2. Células intermediárias. .......................................................................................... 31
Figura 3. Células basais. ....................................................................................................... 32
Figura 4. Células parabasais. ................................................................................................ 32
Figura 5. Células endocervicais ciliadas e mucíparas. ........................................................... 33
Figura 6. Células metaplásicas. ............................................................................................ 34
Figura 7. Células endometriais. ............................................................................................ 34
Figura 8. Células de usuária de dispositivo intra-uterino (DIU). ........................................... 40
Figura 9. Metaplasia escamosa imatura. ............................................................................... 41
Figura 10. Células de reparação............................................................................................ 42
Figura 11. Quadro citológico de processo inflamatório. ........................................................ 43
Figura 12. Radiação. ............................................................................................................ 44
Figura 13. Lactobacillus sp. e citólise................................................................................... 45
Figura 14. Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não
neoplásicas. .......................................................................................................................... 48
Figura 15. Células de reserva e metaplásicas imaturas, núcleo aumentado e irregular,
hipercromasia e cromatina finamente irregular. .................................................................... 50
Figura 16. Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não
neoplásicas e células glandulares atípicas de significado indeterminado, quando não se pode
excluir lesão intraepitelial de alto grau. ................................................................................ 52
Figura 17. Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas e células
atípicas de origem indefinida, quando não se pode excluir lesão de alto grau. ....................... 54
Figura 18. Células cianofílicas com cavidade perinuclear vazia, circundada por citoplasma
condensado e núcleo aumentado de tamanho: coilócitos verdadeiros; discariose. ................. 59
Figura 19. HPV: disceratose e LSIL. .................................................................................... 59
Figura 20. Histopatologia de paciente com HPV. ................................................................. 60
Figura 21. Lesão intraepitelial de alto grau com núcleos aumentados e contornos irregulares.
............................................................................................................................................ 67
Figura 22. Histopatologia de paciente com NIC III. .............................................................. 68
Figura 23. Histopatologia de paciente com carcinoma microinvasor: ruptura da membrana
basal. ................................................................................................................................... 70
Figura 24. Histopatologia de paciente com carcinoma in situ................................................ 71
Figura 25. Adenocarcinoma in situ com bordos em plumagem. ............................................ 72
Figura 26. Neoplasia maligna: citoplasma aberrante. ............................................................ 75
Figura 27. Carcinoma invasor. ............................................................................................. 75
Figura 28. Histopatologia de paciente com carcinoma invasor. ............................................. 76
Figura 29. Adenocarcinoma invasor. .................................................................................... 78
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 13
2 DESENVOLVIMENTO ................................................................................................... 15
2.1 ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS (REATIVAS OU REPARATIVAS) ...... 40
2.2 METAPLASIA ESCAMOSA IMATURA .................................................................. 41
2.3 REPARAÇÃO ............................................................................................................ 41
2.4 ATROFIA COM INFLAMAÇÃO .............................................................................. 42
2.5 RADIAÇÃO ............................................................................................................... 43
2.6 ACHADOS MICROBIOLÓGICOS............................................................................ 44
2.7 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO,
POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS - ASC-US .................................................... 45
2.8 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, NÃO
PODENDO SE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - ASC-H ...... 48
2.9 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO,
POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS – AG-US, E CÉLULAS GLANDULARES
ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE
EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU .............................................. 50
2.10 CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, POSSIVELMENTE NÃO
NEOPLÁSICAS E CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, QUANDO NÃO
SE PODE EXCLUIR LESÃO DE ALTO GRAU ............................................................. 53
2.11 LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU - LSIL .......................................... 54
2.12 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL ............................................ 60
2.13 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU, NÃO PODENDO EXCLUIR
MICROINVASÃO OU CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASOR ............................... 68
2.14 CARCINOMA IN SITU ............................................................................................ 71
2.15 ADENOCARCINOMA IN SITU .............................................................................. 72
2.16 CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASOR ............................................................ 73
2.17 ADENOCARCINOMA INVASOR .......................................................................... 76
3 CONCLUSÃO .................................................................................................................. 82
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 85
13
1 INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero consolida-se cada vez mais como um grave problema de
saúde pública. Sua incidência cresce progressivamente e muitos óbitos poderiam ser evitados
com ações e programas de prevenção e detecção precoce (TAVARES; PRADO, 2006).
A evolução lenta deste tipo de câncer, suas lesões precursoras e as atipias são
estudadas através do exame citopatológico de Papanicolaou, cujo nome é referente ao seu
criador, o médico grego Geórgios Papanicolaou, considerado o pai da citologia. É um exame
seguro e eficiente, que torna possível perceber que o problema não deveria ter a extensão que
possui. A prevenção deste tipo de câncer é muitas vezes mais barata que o tratamento de um
câncer invasivo, que requer procedimentos de alto custo. (TAVARES; PRADO, 2006).
Por ser um país com dimensões continentais e altos índices de desigualdade
socioeconômica regional, o Brasil possui grande incidência de câncer do colo uterino,
principalmente nas regiões norte e nordeste. É na região norte onde morrem mais mulheres
por essa causa (TAVARES; PRADO, 2006).
Por falta de políticas públicas, a população feminina do país fica sem saber que as
atipias e lesões precursoras deste tipo de câncer podem ser curáveis em até 100% dos casos
quando tratadas precoce e adequadamente. A detecção precoce tem sido uma estratégia segura
e eficiente para modificar as taxas de incidência e mortalidade deste câncer. Quando o
rastreamento é realizado dentro de padrões de qualidade, apresenta uma alta cobertura e as
lesões iniciais são tratadas, a redução desta neoplasia pode chegar a 90%. Por isso, a
implantação de exames preventivos periódicos deve ser priorizada (TAVARES; PRADO,
2006).
Evidências epidemiológicas comprovaram que a infecção pelo vírus do papiloma
humano (HPV) é causa necessária, mas não suficiente para a ocorrência do câncer do colo do
útero. Baixas coberturas do exame de rastreamento e modificações na exposição aos fatores
de risco para infecção pelo HPV tem sido descritos nas análises da situação epidemiológica
do câncer do colo do útero (AYRES; SILVA, 2010).
As campanhas governamentais de rastreamento criadas até hoje foram importantes,
levaram as mulheres a procurar os serviços de saúde, principalmente no período de maior
divulgação, entretanto, a conscientização de que o exame preventivo é um exame que se faz
de modo sistemático, ainda não está evidente (TAVARES; PRADO, 2006).
14
O ideal seria um trabalho regular, sistematizado, com profissionais qualificados, que
valorizassem, além do exame, a educação e a divulgação da prevenção para a população. As
articulações entre as instituições ainda não estão claras, falta pactuar compromissos para
integrar o sistema de saúde e como resultado disso, tem acontecido a descontinuidade e a
ineficiência das ações (TAVARES; PRADO, 2006).
Por estas questões, o presente estudo tem como objetivo demonstrar a importância da
elaboração de estratégias e da divulgação de informações para adesão da mulher brasileira ao
exame preventivo, e apresentar as recomendações e condutas estabelecidas até hoje para o
rastreamento de alterações no colo do útero.
É importante que estas recomendações estejam adaptadas à realidade epidemiológica
de cada população, às condições de estrutura e à organização da rede de serviços de saúde de
cada região, pois o objetivo é apresentar informações às mulheres, atualizar profissionais da
área, promover a adesão da mulher à rede de atenção desde as ações preventivas até o
tratamento, reduzir a incidência das alterações e a progressão para o carcinoma invasor e
diminuir as repercussões físicas, psíquicas e sociais, melhorando a qualidade de vida da
mulher brasileira.
15
2 DESENVOLVIMENTO
O câncer não é uma doença única, é um conjunto de doenças diferentes resultante de
alterações que determinam um crescimento celular desordenado, não controlado pelo
organismo, que resulta na formação de um tumor, comprometendo tecidos e órgãos, tendo
como principal via de disseminação a linfática (BRASIL, 2002). O prognóstico é tanto pior
quanto mais indiferenciado é o tumor (SIQUEIRA et al., 2014).
No caso do câncer do colo do útero, conhecido também como câncer ou carcinoma
cervical, o órgão é acometido em uma parte específica, o colo, que fica em contato com a
vagina (BRASIL, 2002).
O colo uterino apresenta duas mucosas, a escamosa, que recobre a ectocérvice, o
fundo de saco vaginal e a vagina, e é revestida pelo epitélio escamoso estratificado não
queratinizado. E a glandular, que recobre a superfície interna do colo,
sobretudo na
endocérvice, que corresponde ao canal cervical, está situada entre o orifício externo, em sua
abertura para a vagina, e o istmo uterino, que leva a cavidade uterina e é revestida por epitélio
cilíndrico ou colunar mucíparo, sendo monoestratificado (KOSS; GOMPEL, 2006).
O tumor se inicia a partir da replicação desordenada de células anormais na junção
escamo colunar, a JEC (área do colo na qual o epitélio do tipo endocervical encontra o
epitélio estratificado escamoso não queratinizado), do epitélio de revestimento do órgão,
invadindo o tecido adjacente, o estroma (BRASIL, 2013a). Normalmente progride
lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna
mais difícil, quando não impossível (BRASIL, 2006). Em casos raros, ele pode se
desenvolver em períodos mais curtos, por isso é importante que seja feita sua detecção
precoce (BRASIL, 2014a).
Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal
cervical. Quando ocorre produção estrogênica, geralmente a JEC situa-se ao nível do orifício
externo ou para fora deste (ectopia ou eversão), característica que a torna mais vulnerável às
infecções de transmissão sexual. Nesta situação, o epitélio colunar fica em contato com um
ambiente vaginal ácido, hostil às suas células. Assim, células subcilíndricas (de reserva)
bipotenciais, através de uma metaplasia, se transformam em células mais adaptadas
(escamosas), dando origem à um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado
de terceira mucosa ou zona de transformação (zona T). Nesta região, pode ocorrer obstrução
dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas
císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos de Naboth. É nessa zona onde se
16
localizam mais de 90% dos cânceres do colo do útero (LIMA; ALVES, 2009; BRASIL,
2013a).
O processo metaplásico configura a substituição do epitélio cilíndrico original, por
outro metaplásico. A metaplasia tem início com uma hiperplasia de células de reserva. Essas
células de reserva se organizam em camadas estratificadas e com o tempo, passam a assumir
as mesmas características das células escamosas. A área de metaplasia representa a região de
reepitelização ou zona de transformação (ZT). Essa região possui grande modificação celular,
apresenta duas fases distintas: imatura e madura, e também sofre agressões de agentes
externos veiculados principalmente pelas relações sexuais. Isso possibilita o surgimento de
um processo metaplásico atípico, podendo evoluir para uma displasia e até mesmo para um
carcinoma, e envolve os processos reativos benignos até o adenocarcinoma in situ. São
exemplos destes processos a hiperplasia microglandular, a endometriose, a metaplasia tubária
e a reação de Arias Stella (AZEVEDO; SILVA, 2013).
O termo displasia significa perda da forma ou forma diferente. Durante o processo de
diferenciação, a célula primitiva, comprometida com uma linhagem específica, entra em um
processo de amadurecimento através de estímulos externos (inflamatório, físico, químico,
viral) ou sem uma causa definida, fazendo com que a expressão gênica do RNA mensageiro,
que será sintetizado, seja anômala. As células formadoras dos tecidos que desenvolvem
displasia sofrem alterações em suas características morfológicas. As displasias são mais
evidentes em tecidos epiteliais, já em outros tecidos (mesoderma e sangue) a morfologia
displásica não é tão expressa (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Nas displasias o processo de diferenciação ocorre dentro da proliferação normal,
obedecendo ao ciclo celular. Poderá ocorrer uma hiperplasia, contudo é um processo clonal
controlado. Esta é a principal diferença entre processos displásicos e processos neoplásicos: a
célula consegue cumprir o seu programa de amadurecimento. A displasia de um modo geral
mantém a estrutura do tecido, como esse tecido dá seguimento à estratificação, as células
maduras são atingidas. Nas células das camadas inferiores o epitélio é mantido, porém
também há displasia em células imaturas. Para que o processo displásico seja refletido nas
camadas superiores é necessário que o núcleo discariótico (alterado) da célula imatura seja
preservado imaturo, o conteúdo de DNA na célula discariótica é transferido das células
imaturas para as células da camada superior do epitélio, permitindo apenas o desenvolvimento
citoplasmático, compreendendo uma lesão de baixo grau. É possível também que a displasia
se mantenha apenas nas camadas profundas do epitélio. Neste caso a displasia é entendida
17
como de alto grau, devido a maior possibilidade de proliferação das células primitivas
(AZEVEDO; SILVA, 2013).
Mesmo que a célula basal seja alterada, ela tenta se diferenciar desta forma em uma
tentativa do epitélio ser mantido. A evolução desse processo é basicamente funcional, uma
modificação gênica determina uma alteração de natureza clonal e pode em alguns casos sofrer
regressão (AZEVEDO; SILVA, 2013).
O desenvolvimento da lesão pré-cancerosa se dá de acordo com o sentido da
proliferação celular, as lesões que são originadas no epitélio escamoso, junto a JEC, avançam
para a ectocérvice conservando a maturação do epitélio original, já as lesões que partem do
epitélio glandular migram para a endocérvice na forma de metaplasia escamosa, que apresenta
uma maturação comprometida (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Existem duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero,
dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermóide, tipo mais
incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o
adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (10% dos casos) (BRASIL,
2013a).
Raramente produzem sintomas. Mas quando estão presentes, eles podem passar
despercebidos como uma fina secreção vaginal aquosa que pode ser notada após a relação
sexual. Quando ocorre secreção anormal, sangramento irregular ou sangramento depois da
relação sexual, leucorreia e dor abdominal ou pélvica, com queixas urinárias ou intestinais, a
doença pode estar em estágio avançado (SIQUEIRA et al., 2014).
Sua origem também se dá por condições multifatoriais. Estes fatores causais podem
agir em conjunto ou em sequência e determinam a regressão ou a persistência da infecção
pelo Papilomavírus Humano (HPV), e também sua progressão para lesões precursoras ou
câncer. São eles qualquer situação, hábito, condição ambiental ou fisiológica, que aumente a
vulnerabilidade de um indivíduo ou grupo, quanto à doença ou ao estado não saudável. A
resposta imune inata e humoral, a associação com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS), imunossupressão por transplantes de órgão sólidos, a ativação de proto-oncogenes ou
inativação dos genes supressores de tumor, o polimorfismo da proteína p53, a idade, o
tabagismo (dependendo do número de cigarros fumados por dia e início em idade precoce), o
sobrepeso, a obesidade, o sedentarismo, o uso prolongado de contraceptivos orais e
corticosteróides, a baixa ingestão de vitamina A e C, beta-caroteno e ácido fólico, o início
precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros, a baixa escolaridade e o baixo
18
nível socioeconômico, a multiparidade, a higiene íntima inadequada, o histórico de DST e a
infecção pelo HPV são alguns exemplos (SIQUEIRA et al., 2014). Já a prática de atividade
física é um fator de proteção (FALCÃO et al., 2014).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, a OMS, a incidência deste tipo de câncer
pode ocorrer na faixa etária de 20 a 29 anos, o risco aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos
e atinge seu pico na faixa de 40 a 60 anos.
Segundo Souto (2005), alguns tipos de Papilomavírus humano (HPV), nos últimos
anos, estão sendo responsáveis pelo desenvolvimento de lesões e malignidade nas regiões que
comumente infectam (SOUTO; FALHARI; CRUZ, 2005).
De acordo com dados da OMS, o HPV é responsável por cerca de 5% a 10% de todos
os cânceres do mundo. Sua infecção é considerada a doença sexualmente transmissível mais
comum. Seu pico de incidência ocorre aos 20 anos e o pico de detecção de alterações ocorre
aos 30 anos.
Dados globais demonstraram que quase todas as pessoas entrarão em contato com o
vírus em algum momento da vida. Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente
ativas irão adquirir a infecção ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhões de
mulheres no mundo são portadoras (BRASIL, 2015c).
O HPV é um vírus que pertence à família Papillomaviridae, do gênero Papilomavírus.
Não possui envelope, tem simetria icosaédrica e 52-55 nm de diâmetro, com capsídeo
composto por 72 capsômeros e um genoma de DNA dupla fita circular, com cerca de 8.000
pares de bases. Mais de 200 tipos já foram identificados, cerca de 40 destes infectam o trato
genital feminino e 13 tipos são reconhecidos como oncogênicos para o colo uterino pela Iarc
(International Agency for Research on Cancer) (FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI, 2012;
SOUTO; FALARI; CRUZ, 2005).
É altamente contagioso, sendo possível infectar-se com uma única exposição. Infecta
tanto as mucosas quanto os tecidos cutâneos não íntegros, podendo ser classificado segundo
seu tropismo como mucosotrópicos (alto risco) ou cutaneotrópicos (baixo risco). A principal
forma de contágio é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo
manual-genital, por meio de abrasões ou microlacerações da pele e da mucosa. Também pode
ser transmitido da mãe para filho no momento do parto e através das mãos contaminadas pelo
vírus, objetos, toalhas e roupas, desde que haja secreção com vírus vivo em contato com pele
ou mucosa não íntegra, independendo do sexo (BRASIL, 2015c).
19
Esta infecção, por si só, não representa uma causa suficiente para o surgimento da
neoplasia, faz-se necessária sua persistência e, em sua maioria, regride espontaneamente,
entre seis meses a dois anos após exposição (BAZZO et al., 2014). O sistema imunológico
consegue combater de maneira eficiente alcançando a cura, com eliminação completa do
vírus, principalmente entre os mais jovens, não chegando a apresentar manifestações. O vírus
pode permanecer no organismo por vários anos também sem causar nenhuma manifestação
(BRASIL, 2014a). No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste, sendo causada
por um subtipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões, cuja
identificação e tratamento adequado possibilitam a prevenção da progressão para o câncer
invasivo (BAZZO et al., 2014).
Os tipos são classificados entre vírus de alto ou baixo risco oncogênico, de acordo
com a propensão das células infectadas à transformação neoplásica, ou seja, estão
relacionados ao comportamento do seu genoma no núcleo da célula hospedeira. HPVs de
baixo risco oncogênico tendem a manter o seu DNA íntegro, circular e epissomal, diferente
dos HPVs de alto risco oncogênico, cujas fitas de DNA circular se abrem, sofrem deleções e
se integram ao genoma da célula hospedeira. Os tipos de HPV considerados de baixo risco
oncogênico são representados principalmente pelos tipos 6, 11, 40, 42, 43, 54, 61, 70, 72, 81.
Aqueles considerados de alto risco oncogênico, estando frequentemente associados à lesão
intraepitelial de alto grau e ao carcinoma invasor, são representados principalmente pelos
tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82. (SOUTO; FALARI; CRUZ,
2005; FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI, 2012)
Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do
útero em todo mundo e os subtipos 6 e 11 por 90% das verrugas anogenitais (BRASIL,
2015a).
Os tipos de HPV são caracterizados por diferentes sequências de bases de
nucleotídeos. Um novo tipo é reconhecido, quando a sequência de DNA difere mais de 10%
dos tipos já existentes. Quando essas diferenças encontram-se entre 2 e 10%, define-se um
subtipo e quando as diferenças são menores de 2%, define-se uma variante (ANDRADE,
2012).
O ciclo normal da infecção pelo HPV passa por cinco etapas consecutivas: a infecção,
a manutenção do genoma, a fase proliferativa, a amplificação genômica e a síntese e liberação
de novas partículas virais (FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI, 2012).
20
Segundo Ferraro (2011) e Souto (2005), a infecção inicial por HPV ocorre nas células
tronco, localizadas nas camadas mais baixas do epitélio estratificado, mediante um lento
processo de endocitose, a partir da ligação a um receptor específico na superfície das células
basais. As células da camada basal se dividem e, posteriormente, passam por um processo de
diferenciação gerando células epiteliais maduras. As células de divisão transitória produzem
células filhas que migram da camada basal, direcionando-se às camadas mais externas,
diferenciando-se ao longo do trajeto. Após a entrada do HPV na célula, ocorre a perda do
capsídeo e o transporte do genoma para o núcleo, onde vai persistir como DNA
extracromossomial (epissomal), e o número de cópias virais aumenta, pois o processo de
diferenciação celular não ocorre, mas as células continuam sintetizando DNA e expressando
marcadores de proliferação. Ao se dividirem, estas células infectadas distribuem o DNA viral
entre as células filhas. Uma das células filhas migra da camada basal e inicia o programa de
diferenciação celular (ANDRADE, 2012; FERRARO et. al., 2011; FERRAZ; SANTOS;
DISCACCIATI, 2012; SOUTO; FALARI; CRUZ, 2005).
A montagem das partículas virais, o empacotamento do DNA celular e a liberação das
partículas ocorrem na camada superficial. As outras células filhas continuam dividindo-se na
camada basal e servem de reservatório de DNA viral para as próximas divisões celulares.
Como a produção do HPV é restrita às células suprabasais, as células na camada basal não são
lisadas pela produção de novos vírus, continuando a proliferação (ANDRADE, 2012;
FERRARO et. al., 2011; FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI, 2012; SOUTO; FALARI;
CRUZ, 2005).
De acordo com Souto (2005), Ferraro (2011) e Ferraz (2012), o genoma do HPV
possui regiões conhecidas como fases de leitura aberta (Open Reading Frames) e uma região
não-codificadora. As fases de leitura aberta são organizadas em regiões: a região precoce
(early), expressa logo após a infecção, composta pelos genes E1, E2, E4, E5, E6, E7, e a
região tardia (late), composta pelos genes L1 e L2, que codificam as proteínas do capsídeo. A
região não-codificadora é a LCR (Long Control Region), que varia de 400 a 1000 pares de
base e está localizada entre as regiões L1 e E6. Nesta região, existem sequências
estimuladoras e repressoras da transcrição viral, além da origem de replicação, sincrônica com
o ciclo celular do hospedeiro. (FERRARO et al., 2011; FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI,
2012; SOUTO; FALARI; CRUZ, 2005)
A expressão dos genes virais é regulada e dependente da diferenciação das células
infectadas pelo HPV. Após entrada nas células hospedeiras, os genes E1 e E2, que codificam
21
proteínas que são vitais para a replicação do DNA viral e controle da transcrição gênica do
vírus, são expressos primeiro. Estes genes também são responsáveis por manter o DNA viral
como um epissoma. Além disso, regulam um número estável de 20 a 100 cópias do DNA do
HPV por célula. E2 facilita a separação do genoma do HPV durante a divisão celular,
resultando na distribuição do DNA do HPV nas células filhas, e está envolvido na promoção
da montagem da partícula viral. A transcrição de E1 e E2 causa repressão de E6 e E7,
permitindo a função de supressão tumoral da proteína retinoblastoma (pRb) e de controle da
diferenciação da proteína p53, mantendo a homeostase epitelial. A proteína (ou gene
supressor de tumor) p53 atua como uma das principais vias de controle do ciclo celular,
interrompendo o ciclo em células com DNA alterado, reparando o DNA e induzindo a
apoptose nas células cujo reparo do DNA não foi possível. A proteína E4 é expressa nos
estágios tardios da infecção e tem um papel importante na alteração da matriz intracelular,
maturação e liberação das novas partículas virais. As proteínas E5, E6 e E7 são importantes
para a amplificação do genoma viral (FERRARO et al., 2011; FERRAZ; SANTOS;
DISCACCIATI, 2012; SOUTO; FALARI; CRUZ, 2005).
As regiões tardias L1 e L2 codificam as proteínas virais dos capsídeos durante os
últimos estágios da replicação dos vírus. A proteína L1 é expressa após a L2 no ciclo de
replicação viral e atua na montagem das partículas virais. A proteína L2 interage com E2,
facilita o transporte da L1 para o núcleo e tem papel no encapsulamento do DNA viral
(FERRARO et al., 2011; FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI, 2012; SOUTO; FALARI;
CRUZ, 2005).
O desenvolvimento da neoplasia está associado à perda da regulação do ciclo
produtivo do HPV, evento observado em infecções persistentes pelo HPV de alto risco
oncogênico, que tende a integrar o seu genoma ao da célula hospedeira (FERRAZ; SANTOS;
DISCACCIATI, 2012).
Se não há transcrição de E1 e E2, os genes E6 e E7 estarão disponíveis para,
respectivamente, ligarem-se às proteínas p53 e pRb, inibindo a ação destes fatores celulares.
A proteína E7 inibe a atividade da pRb, que forma complexos estáveis com o fator de
transcrição E2F, resultando em efeitos antiproliferativos. Mas, o E2F quando livre,
desencadeia o processo de replicação do DNA. A inativação da pRb pela proteína E7 do HPV
resulta em um aumento da expressão de uma proteína conhecida como p16INK4, que tem sua
expressão controlada pela pRb, nas células infectadas. A proteína p16INK4a exerce papel
fundamental nos mecanismos de regulação do ciclo celular das células eucarióticas. Essa
22
molécula faz parte do controle da transição do ciclo celular, mediada pela pRb. Quando
expressa, a p16INK4a tem efeito antiproliferativo. Os produtos dos genes E6 e E7 se ligam à
p53, marcando-a para degradação, mediada por um processo proteossômico. Esta degradação
compromete a integridade do DNA replicado, causando instabilidade cromossomal,
imortalização e proliferação anormal das células transformadas, acúmulo de mutações e
inibição da resposta imune das células tumorais, favorecendo o desenvolvimento do tumor
(ANDRADE, 2012; FERRARO et al., 2011; FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI, 2012).
A alta velocidade de proliferação das células infectadas que já não é mais restrita às
camadas inferiores do epitélio, a perda de polaridade e maturação das células com perturbação
da arquitetura tecidual, assim como a perda da capacidade de completar o ciclo produtivo do
vírus, diferenciam as lesões de baixo grau, das lesões de alto grau e carcinoma provocados por
HPV de alto risco oncogênico (FERRAZ; SANTOS; DISCACCIATI, 2012).
Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverá
alguma forma de manifestação, desencadeada pela diminuição da resistência do organismo e
pela multiplicação do vírus. O período necessário para surgirem as primeiras manifestações é
de aproximadamente 2 a 8 meses, mas pode demorar até 20 anos. Por este motivo não é
possível determinar se o contágio foi recente ou antigo (BRASIL, 2014a).
Elas podem se manifestar de duas formas: clínica e subclínica. As clínicas podem ser
únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, se apresentam como verrugas ou lesões exofíticas,
são tecnicamente denominadas condilomas acuminados e popularmente chamadas "crista de
galo", "figueira" ou "cavalo de crista". Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável e são
visíveis a olho nu. Nas mulheres podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região
pubiana, perineal, perianal, ânus. E menos comumente podem estar em áreas extragenitais
como conjuntiva, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo do tamanho e localização,
podem ser dolorosas, friáveis e pruriginosas. Já as subclínicas (não visíveis ao olho nu)
podem ser encontradas nos mesmos locais e não apresentam nenhum sintoma ou sinal. A
verruga genital é altamente contagiosa e a infecção subclínica tem menor poder de
transmissão. Nas infecções latentes há detecção do DNA, mas não há expressão viral, e por
isso, estas infecções não são transmissíveis. O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão
clínica ou subclínica em outras regiões do corpo é raro (BRASIL, 2002; BRASIL, 2015c).
Segundo Ferraro (2011), quando o vírus infecta uma célula epitelial, pode resultar em
uma infecção latente, produtiva ou transformante. Na latência, há persistência do DNA
circular, com baixo número de cópias epissomais, que se duplicam junto com as células
23
basais. O tempo entre o início da infecção produtiva e a liberação das partículas virais é de
cerca de três semanas, tempo necessário para o ceratinócito basal sofrer diferenciação
completa e descamação. Já na infecção transformadora, não há formação de partículas virais
infectantes e o DNA viral integra-se ao genoma do hospedeiro e, quando interfere na
homeostase do ceratinócito, pode transformá-lo e causar alterações morfológicas e/ou
funcionais progressivas, que atingem o máximo de dano quando há o estabelecimento do
carcinoma (FERRARO, et. al., 2011).
O diagnóstico das verrugas ano-genitais pode ser feito por meio do exame clínico e as
lesões subclínicas podem ser diagnosticadas por meio de exames laboratoriais ou do uso de
instrumentos com poder de magnificação (lentes de aumento), após a aplicação de reagentes
químicos para contraste (BRASIL, 2015c).
As adolescentes possuem um risco três vezes maior de contrair o vírus. Isso e a
elevada frequência de infecções por microrganismos se dão pelo aumento da precocidade nas
relações sexuais, aumento no número de parceiros, falta do uso constante do preservativo, uso
inadequado de métodos contraceptivos de barreira, como anticoncepcionais orais (associados
ao aumento da transcrição de tipos de HPV), e à maior suscetibilidade ao trauma durante a
relação sexual devido à produção diminuída de muco cervical (BAZZO et al., 2014).
Nesta fase da vida a atividade biológica cervical está em nível máximo. O epitélio
colunar da endocérvice está mais exposto. A replicação celular e substâncias presentes no
meio cervical facilitam a infecção (PINTO; BARBOSA; PAIVA, 2012).
Existe também uma maior exposição da mucosa genital feminina aos fluidos seminais
e, nas adolescentes pós-menarca, existe a imaturidade do colo do útero associada a um pH
vaginal elevado (LIMA; ALVES, 2009).
Além de variáveis como o tabagismo (metabólicos carcinogênicos do tabaco nas
secreções cervicais, dano genômico à célula por genotoxinas, imunossupressão local que
permite maior facilidade na penetração do vírus nas células), gravidez, higiene íntima
inadequada e nível social, citados anteriormente, a desnutrição, o uso de álcool, radiação
ultravioleta e história anterior de verrugas genitais, também podem influenciar no
aparecimento das infecções subclínicas (PINTO; BARBOSA; PAIVA, 2012).
Aspectos relacionados à imunidade e à genética podem influenciar os mecanismos que
determinam a regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para lesões
precursoras ou câncer (BRASIL, 2015c).
24
A infecção prévia pelo HIV e coinfecções podem atuar como cofatores na ativação de
mecanismos de transformação celular ou deprimindo a imunidade local do trato genital
(PINTO; BARBOSA; PAIVA, 2012).
A ocorrência de infecção pelo HPV durante a gravidez não implica em má formação
do feto. O parto normal não é contra-indicado, pois, apesar de ser possível a contaminação do
bebê, o desenvolvimento de lesões é muito raro. Pode também ocorrer contaminação antes do
trabalho de parto e a opção pela cesariana não garante a prevenção da transmissão da
infecção. A via de parto (normal ou cesariana) deverá ser determinada pelo médico após
análise individual de cada caso (BRASIL, 2015c).
A OMS ressalta que a melhor forma de prevenir a infecção em jovens é a vacinação.
Ela prioriza meninas de 9 a 13 anos de idade, que provavelmente não iniciaram atividade
sexual, e portanto, nunca entraram em contato com o vírus.
Para garantir proteção contra os principais subtipos de HPV, a vacina será ofertada
para adolescentes do sexo feminino da faixa etária de 9 a 11 anos, neste ano de 2015, nas
unidades básicas de saúde e também em escolas públicas e privadas, de forma articulada com
as unidades de saúde de cada região. Sua implantação é gradativa. Em 2014, a população alvo
da vacinação foi composta por adolescentes de 11 a 13 anos e a partir de 2016, serão
vacinadas as meninas de 9 anos de idade. Elas devem tomar todas as doses previstas na
vacinação: a segunda, dois meses depois da primeira, e a terceira seis meses depois. No
entanto, o Ministério da Saúde irá adotar o esquema estendido: a segunda, seis meses depois
da primeira, e a terceira, de reforço, cinco anos depois (BRASIL, 2015c). Com isso, os
meninos passam a ser protegidos indiretamente com a vacinação no grupo feminino
(BRASIL, 2014a).
Existem duas vacinas profiláticas contra HPV aprovadas e registradas pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, a ANVISA e que estão comercialmente disponíveis: a
vacina quadrivalente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), que
confere proteção contra HPV 6, 11, 16 e 18, e a vacina bivalente, da empresa Glaxo-SmithKline (nome comercial Cervarix), que confere proteção contra HPV 16 e 18 (BRASIL,
2015c).
A vacina quadrivalente é indicada para mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade
e vacina bivalente é indicada para mulheres entre 10 e 25 anos de idade. No momento as
clínicas de vacinação ainda não estão autorizadas a aplicar as vacinas em faixas etárias
superiores às estabelecidas pela ANVISA (BRASIL, 2015c).
25
O Ministério da Saúde implantou no calendário vacinal, em 2014, a vacina
quadrivalente, com 98% de eficácia (BRASIL, 2015c). Ela é contra-indicada para gestantes,
indivíduos acometidos por doenças agudas e com hipersensibilidade aos componentes
(princípios ativos ou excipientes) de imunobiológicos (BRASIL, 2015c).
Na rede privada, as vacinas foram implantadas antes da vacinação chegar na rede
pública. O custo é alto, pois o valor das três doses ultrapassa mil reais (BRASIL, 2015c).
Para produção desta vacina são utilizadas técnicas moleculares avançadas nas quais a
proteína viral L1 de cada tipo de vírus é produzida em laboratório. Estas proteínas se
organizam espontaneamente formando os capsômeros e, em seguida, uma estrutura
semelhante ao vírus inteiro que é chamada de Partícula Semelhante a Vírus (VLP Virus Like
Particules). As VLPs são mais imunogênicas que as proteínas solúveis utilizadas nas vacinas
convencionais e não apresentam potencial infeccioso nem oncogênico, pois não possuem
material genético viral. Para produção das VLPs, foi feito inicialmente cultivo do HPV de
interesse em laboratório, clonagem do gene L1 de cada tipo de HPV e, em seguida, foi feita a
expressão de cada uma das proteínas L1 recombinantes, e posterior purificação da VLP
(VEZPA JUNIOR, 2006).
A imunização não substitui a realização do exame preventivo e nem o uso do
preservativo nas relações sexuais. Mas apesar de sempre recomendado, o uso de preservativo
(camisinha) durante todo contato sexual, com ou sem penetração, não protege totalmente, pois
não cobre todas as áreas passíveis de serem infectadas. Na presença de infecção na vulva, na
região pubiana, perineal e perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poderá ser transmitido apesar
do uso do preservativo. A camisinha feminina, que cobre também a vulva, evita mais
eficazmente o contágio se utilizada desde o início da relação sexual (BRASIL, 2015c).
As mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o
exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV
(BRASIL, 2014a).
Nenhuma das vacinas é terapêutica, ou seja, não há eficácia contra infecções ou lesões
já existentes (BRASIL, 2014a).
Mulheres que iniciaram a atividade sexual ou que foram previamente tratadas podem
se beneficiar da vacina e outras não. Nestes casos a decisão sobre a vacinação deve ser
individualizada, levando em conta as expectativas e a relação custo-benefício pessoal. Não
existe risco à saúde caso uma pessoa que já tenha tido contato com o HPV for vacinada
(BRASIL, 2015c).
26
Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinação, relacionadas à adesão ao
esquema vacinal, à duração da eficácia, à eventual necessidade de dose de reforço e à
proteção cruzada para outros tipos virais (BRASIL, 2013a).
O Sistema Único de Saúde, o SUS, oferece Unidades Básicas de Saúde, onde as
pacientes são atendidas, examinadas, diagnosticadas e encaminhadas, caso apresentem algum
tipo de alteração que necessite de encaminhamento (BRASIL, 2011).
Na rede privada, as mulheres devem pagar ou utilizarem seus convênios para serem
atendidas e examinadas, em consultórios particulares. A vantagem desta rede é que o
responsável pela consulta pode fazer o uso de alguns métodos complementares que não estão
dispostos no atendimento da rede pública (BRASIL, 2015c).
No Brasil, a estratégia adotada no atendimento para rastreamento de alterações é o
exame de Papanicolaou, disponível nos postos de coleta em todos os Estados da Federação,
conhecido também como exame citopatológico preventivo, citologia oncótica ou
colpocitologia oncótica (BRASIL, 2011).
É um procedimento gratuito, seguro, simples, de baixo custo para o governo e
consultórios, de fácil execução e fácil aceitação pela população, indolor, não-invasivo, rápido,
eficaz, com sensibilidade e especificidade comprovadas. Pode, no máximo, causar um
pequeno desconforto que diminui se a mulher conseguir relaxar e se o exame for realizado
com boa técnica e de forma delicada (BRASIL, 2015c). Seu diagnóstico deve ser confirmado
pela histopatologia, através da biópsia incisional (retirada de um ou mais fragmentos de área
alterada) dirigida por colposcopia, biópsia em cone, curetagem endocervical ou biópsia
excisional através da cirurgia de alta freqüência (CAF). Dependendo do diagnóstico, a
paciente deve ser encaminhada para outras Unidades de Saúde (BRASIL, 2013a).
É um exame que analisa as células do colo do útero através de um esfregaço ou
raspado de células esfoliadas do epitélio cervical e vaginal (SIQUEIRA et al., 2014).
Pode detectar alterações celulares de natureza degenerativa, reativa e reparativa,
alterações celulares de significado indeterminado (em células escamosas e glandulares), pode
também identificar agentes biológicos, detectar lesões intraepiteliais cervicais, detectar
neoplasias malignas, avaliar quadros hormonais e dar seguimento dos casos tratados
(BRASIL, 2015a).
Permite frequentes repetições de amostragem celular, importante para a avaliação da
progressão ou da regressão após tratamento de uma enfermidade, porque não provoca dano
tecidual (KOSS; GOMPEL, 2006).
27
Os esfregaços representam uma superfície corporal maior que uma biópsia. Este
método pode acessar áreas que uma biópsia não alcança, como por exemplo, a pelve renal. As
estruturas celulares de uma célula isolada no esfregaço sofrem menor distorção do que na
biópsia. Também é um método que permite a visão tridimensional, que é conseguida
focalizando-se o microscópio para cima e para baixo (SOLOMON; NAYAR, 2005).
A determinação de certos estados hormonais é melhor avaliada pela citologia do que
na biópsia. Os esfregaços permitem avaliar melhor a natureza de inflamação e infecções,
como por exemplo, fungos, leveduras e outros parasitas, que são facilmente reconhecidos,
podendo-se fazer colorações especiais como nos tecidos. As alterações de radiação e outras
formas de terapias ficam bem evidenciadas (KOSS; GOMPEL, 2006).
Mas este exame possui alguns limites tais como a qualidade da coleta, preparo
inadequado dos esfregaços, defeitos de fixação e coloração, inexperiência, fadiga e falta de
atenção do observador, células esfoliadas que podem não representar a verdadeira natureza da
lesão, como por exemplo, células cancerosas pouco diferenciadas são frequentes, como as
células esfoliadas de uma neoplasia de componentes mistos. As amostras de células podem
ser originadas de um local não adequado, como por exemplo, obter-se células hepáticas na
punção de líquido ascítico. A extensão de uma lesão pode ser calculada pela citologia, pois
não há correlação entre o número de células esfoliadas e o tamanho da lesão. Mas a
localização exata de uma lesão não pode ser definida, como por exemplo, uma célula
escamosa maligna no escarro pode ser da mucosa oral, da faringe, laringe ou brônquios
(SOLOMON; NAYAR, 2005).
A interpretação citológica é subjetiva, baseada na interpretação individual do
patologista ou citopatologista, portanto os critérios morfológicos podem variar de um
observador para o outro (SOLOMON; NAYAR, 2005).
O teste de Papanicolaou requer uma estrutura de laboratório, com controle de
qualidade interno e externo, treinamento de alta qualidade e educação continuada dos
profissionais para garantir a eficiência e um sistema de comunicação dos resultados para a
mulher. Quando há falhas em uma ou mais dessas áreas, situação comum nos países em
desenvolvimento, o rastreamento tem impacto positivo inferior ao esperado (BRASIL, 2010).
A coleta dos esfregaços é representada pela coleta para esfregaço vaginal, que consiste
em recolher células que descamaram espontaneamente no fundo de saco posterior da vagina e
superior (hormonal), e para esfregaço cervical, que consiste em raspar a mucosa de modo a
28
soltar as células da ectocérvice (com auxílio da espatúla de Ayre) ou da endocérvice
(escovação endocervical) (SOLOMON; NAYAR, 2005).
Para isso, é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação
da superfície externa e interna do colo (BRASIL, 2008).
Os esfregaços nas lâminas devem ser fixados imediatamente, preferencialmente com
álcool a 96%, para preservação do estado morfológico das células e para evitar a dessecação,
que deforma as células e altera suas afinidades tintoriais. Os exames devem ser enviados ao
laboratório o mais breve possível (SOLOMON; NAYAR, 2005).
Uma amostra satisfatória é constituída de um número adequado de células bem
preservadas, sem hemácias ou células do estroma devido a uma abrasão excessivamente
vigorosa, presença de células endocervicais e/ou metaplásicas (KOSS; GOMPEL, 2006).
Já a amostra considerada insatisfatória pode ser rejeitada por alguns motivos, como
identificação incorreta, lâmina quebrada, material acelular ou hipocelular, células muito
obscuras, muita quantidade de sangue, artefatos de dessecamento, grande número de
leucócitos, contaminantes externos, sobreposição celular (KOSS; GOMPEL, 2006).
Qualquer amostra com células anormais é, por definição, satisfatório para avaliação.
Se existe uma preocupação com a possibilidade do comprometimento da amostra, pode-se
anexar um adendo indicando que não é possível excluir uma anormalidade mais grave
(SOLOMON; NAYAR, 2005).
Nos casos de mulheres grávidas, não se deve perder a oportunidade para a realização
do rastreamaento. Pode ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º
mês. A coleta deve ser feita com a espátula de Ayre, sem usar escova de coleta endocervical.
E para mulheres virgens, a coleta não deve ser realizada na rotina. A ocorrência de
condilomatose na genitália externa, principalmente vulvar e anal, é um indicativo da
necessidade de realização do exame do colo, devendo-se ter o devido cuidado e respeitar a
vontade da mulher. E para mulheres submetidas à histerectomia total, recomenda–se a coleta
de esfregaço de cúpula vaginal. Na histerectomia subtotal a rotina de coleta deve ser a
habitual (BRASIL, 2008).
A coleta também deve ser feita quando a mulher não souber informar sobre o resultado
do exame anterior, seja por desinformação ou por não ter buscado seu resultado (BRASIL,
2008).
É necessário ressaltar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode
comprometer a interpretação da citopatologia. A presença de processo inflamatório intenso
29
prejudica a qualidade da amostra. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para
coleta (BRASIL, 2008).
Se for improvável o seu retorno, a oportunidade da coleta não deve ser desperdiçada.
Nesse caso, quando é possível a investigação para DST, por meio do diagnóstico
bacteriológico, por exemplo, bacterioscopia, esta deve ser feita inicialmente. A coleta para
exame citopatológico deve ser feita por último (BRASIL, 2008).
Nas situações em que não for possível a investigação, o excesso de secreção deve ser
retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico, e só então deve ser procedida a
coleta para o exame citopatológico (BRASIL, 2008).
O esfregaço pode apresentar inúmeras características. Entre elas estão a discariose,
uma atipia nuclear ou núcleo irregular, com citoplasma maduro, e a displasia, que descreve as
atipias celulares do epitélio malpighiano ou metaplásico, menos marcadas que as dos
carcinomas (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Como exemplos de alterações nucleares (discariose) estão o aumento da relação
núcleo/citoplasma, a hipercromasia, a bi, tri ou multinucleação, a carioteca espessada, por
vezes irregular (lobulada), a cromatina uniforme granulosa, podendo ocorrer a presença de
cromocentros, a ausência de nucléolos e espaços intercromatínicos, cariomegalia, edema
nuclear, espessamento da membrana nuclear, cariopicnose, cariorrexe, cariólise (AZEVEDO;
SILVA, 2013).
O citoplasma de células escamosas, discarióticas, é preservado de acordo com a
estratificação do epitélio. Algumas vezes é possível notar formas poligonais em células
maduras. Na metaplasia com discariose predominam as formas redondas ou ovais. Pode
apresentar-se denso e/ou cavado (coilócito), com coloração cianofílica. Na displasia
queratinizante, o citoplasma é denso, corando-se de cor amarelada. Também são
características morfológicas do citoplasma a metacromasia, pseudoeosinofilia, perda da
transparência,
bordos
citoplasmáticos
imprecisos,
citomegalia,
vacuolização,
halos
perinucleares, esgarçamento do citoplasma (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Alguns elementos podem ser encontrados na lâmina, como polimorfonucleares, raros
são os esfregaços sem; histiócitos gigantes multinucleados, vistos nos esfregaços na pósmenopausa, cervicites crônicas e pós-radioterapia; núcleo redondo, oval ou reniforme;
citoplasma delicado, com limite pouco definido; linfócitos, vistos nas cervicites crônicas
(foliculares); muco; material amorfo cianofílico ou eosinofílico aprisionando células e
leucócitos; hemácias; flora bacteriana; espematozóides; artefatos; fungos de contaminação;
30
mitose; multinucleação com e sem amoldamento; escamas anucleadas; pus; raros fibroblastos;
(AZEVEDO; SILVA, 2013).
O epitélio escamoso estratificado não queratinizado está presente nos lábios menores
da vulva, na vagina e na ectocérvice. Ele é formado por três camadas: a camada profunda, a
camada intermediaria e a camada superficial (KOSS; GOMPEL, 2006).
A camada superficial é formada por células superficiais, as mais maduras do epitélio
escamoso e com alto poder de esfoliação. Quanto maior o teor de estrógeno, maior a
quantidade de células superficiais. Possuem atividade mitótica nula, com núcleo único, central
e picnótico (pequeno), capacidade reprodutiva nula, capacidade de esfoliação muito alta,
descamam em placas e isoladamente, tem o citoplasma eosinofílico (transparente), raras
vezes, cianofilico, podendo conter grânulos citoplasmáticos e forma poligonal (bordas
citoplasmáticas acentuadas com tendência para linhas retas, bem delineadas). Frequentemente
possuem halo perinuclear e relação núcleo/citoplasma diminuída. São células grandes, com
aproximadamente 32 a 34 micrômetros de diâmetro (KOSS; GOMPEL, 2006).
Podem ser encontradas escamas, células escamosas superficiais anucleadas,
hiperqueratinizadas, com coloração alaranjada e citoplasma frequentemente pregueado. Seu
aumento representa processo patológico no epitélio escamoso estratificado não queratinizado
(leucoplasia) (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Figura 1. Células superficiais.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
A camada intermediária é formada por células intermediarias ricas em glicogênio e se
apresentam em grande quantidade na presença de progesterona. Possuem atividade mitótica
baixa ou nula, capacidade reprodutiva baixa, capacidade de esfoliação alta, citoplasma
31
cianofílico claro (transparente), mas raras vezes pode ser eosinofílico, pode conter um ou mais
vacúolos pequenos e pode ser pregueado, especialmente durante a fase lútea do ciclo
menstrual. Possuem forma poligonal (bordas citoplasmáticas acentuadas, com tendência para
linhas retas), são células grandes, com aproximadamente 30 a 32 micrômetros de diâmetro,
ocasionalmente maiores, com núcleo pequeno em relação às células basais e parabasais,
ocupando 1/4 a 1/5 da área celular, vesiculoso e geralmente oval, com cromatina finamente
granular e uniformemente distribuída (cordão cromatínico), sem nucléolos, com disposição
celular em agrupamentos e isoladas. Há uma célula intermediária pequena denominada
navicular (devido sua aparência com um barco). O aumento de glicogênio aumenta a
proporção destas células, com núcleo deslocado para a periferia (gravidez e pré-menopausa).
A digestão do glicogênio pelos lactobacilos (Bacilos de Doderlein) causa citólise e há
aumento de núcleos nus na fase pós-ovulatória e gravidez (KOSS; GOMPEL, 2006).
Figura 2. Células intermediárias.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
A camada profunda é formada pelas células basais e parabasais. Geralmente, as células
basais se apresentam com uma ou duas fileiras de células e as células parabasais com varias
fileiras de células (KOSS; GOMPEL, 2006).
As células basais (profundas) tem origem embrionária, reprodução constante e intensa
e baixa capacidade de esfoliação. São pequenas, com aproximadamente 10 a 16 micrômetros
de diâmetro, arredondadas e de citoplasma cianofílico, com núcleo arredondado ou ovalado e
com cromatina abundante, finamente granular e uniformemente distribuída. Tem a relação
núcleo/citoplasma aumentada (KOSS; GOMPEL, 2006).
32
Figura 3. Células basais.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
As células parabasais são pouco diferenciadas e tem capacidade de reprodução menor
que as basais, capacidade de esfoliação maior que as basais, e tem aproximadamente 16 a 28
micrômetros de diâmetro. Elas possuem uma leve tendência a forma oval, embora ainda
possam ser arredondadas, vistas frequentemete isoladas, na raspagem se apresentam com
frequência agrupadas, com aparência estirada, com citoplasma cianofílico e denso, com
afinidade por azul (mais claro que as basais), núcleo arredondado ou ovalado, vesiculoso, com
cromatina menos ativa, mais ainda granular e uniformemente distribuída (menos que a metade
do volume celular), e raramente apresenta um nucléolo. A relação núcleo/citoplasma é
ligeiramente aumentada. Estão presentes no esfregaço atrófico ou de mulheres na pósmenopausa, com cervicite com erosão, no pós-parto e na lactação (KOSS; GOMPEL, 2006).
Figura 4. Células parabasais.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
33
O epitélio colunar é constituído de células glandulares cilíndricas e mucíparas, células
ciliadas e células de reserva pluripotentes (KOSS; GOMPEL, 2006).
Células cilíndricas endocervicais apresentam citoplasma transparente e núcleo
esférico. Tem formas isoladas ou arranjos paralelos ou paliçadas, forma aplainada (achatada),
forma agrupamento de células poligonais “favo de mel”. São colunares ou prismáticas
(aproximadamente 15µm no eixo maior). Na fase estrogênica o citoplasma é cianofílico, bem
definido e abundante, com núcleo elíptico ou esférico, vesicular e excêntrico. A cromatina é
fina. Na fase secretora o citoplasma é claro e edemaciado, o muco desloca o núcleo para a
periferia. É considerada por alguns como selo de qualidade da colheita cervical. As ciliadas
mostram cílios na placa terminal. Estão localizadas no canal cervical do colo uterino
(AZEVEDO; SILVA, 2013).
Figura 5. Células endocervicais ciliadas e mucíparas.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
As células metaplásicas tem núcleo redondo ou oval, medem 8 a 10mm e situam-se no
centro, tem cromatina finamente granular com alguns cromocentros, citoplasma denso,
cianofílico e às vezes vacuolizado, com pouco glicogênio, apresentam-se isoladas ou
agrupadas (mosaico) (AZEVEDO; SILVA, 2013).
34
Figura 6. Células metaplásicas.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
As células endometriais são originadas do endométrio descamado. Estão presentes nos
esfregaços cervicovaginais até o 120º dia do ciclo. Após esta data e após menopausa
representam uma patologia benigna ou maligna. Podem ser encontrados histiócitos ao seu
redor. As formas variam de acordo com o ciclo menstrual, mas são menores que as células
endocervicais. É frequente a superposição nuclear. São menores e com citoplasma menos
abundante que o das endocervicais, pouco definido (vacúolos raros), núcleo central redondo
ou oval e menor, cromatina finamente granular e às vezes hipercromática. Descamam em
aglomerados e isoladamente. Estão localizadas na cavidade uterina e estão dispostas em
aglomerados tridimensionais ou isoladas (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Figura 7. Células endometriais.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
35
No conteúdo cervicovaginal normal predominam as células pavimentosas, células
colunares em pequeno número. No período menstrual, células colunares endometriais e,
excepcionalmente, células tubárias. Há presença de detritos celulares, como a flora bacteriana
variada, com predomínio de bacilos de Doderlein, leucócitos polimorfonucleares nos
esfregaços da segunda fase do ciclo menstrual e na gestação (em número pequeno), hemácias
na menstruação e em número reduzido, podem ocorrer no inter-menstruo (KOSS; GOMPEL,
2006).
O volume do conteúdo é variável, sendo mais escasso na infância e senilidade,
abundante na mulher grávida. Na infância o epitélio é atrófico, com camadas celulares
reduzidas. Quando exagerado, pode caracterizar a leucorréia. A consistência é cremosa e
pastosa, em esfregaços citolíticos pode apresentar mais fluido e pode ter cor ligeiramente
esbranquiçada (KOSS; GOMPEL, 2006).
Um exame complementar ao exame preventivo é a colposcopia, que consiste na
visualização do colo através do colposcópico, após a aplicação de soluções de ácido acético,
entre 3% e 5%, e lugol (teste de Schiller). É um método óptico para exame do trato genital
inferior ou para orientar biópsias iluminado com magnificação intermediária entre o olho
desarmado e o pequeno aumento do microscópio (BRASIL, 2010; KOSS; GOMPEL, 2006).
O acido acético 3%, utilizado na colposcopia, tem como finalidade afastar o muco e
oferecer um acesso melhor. Um filtro esverdeado ajuda a descobrir as mudanças vasculares,
que acompanham as mudanças patológicas. Esta técnica de inspeção visual simples é mais
sensível e menos específica que a citologia, tendo como vantagens o baixo custo, execução
por profissionais não médicos e resultado imediato (BRASIL, 2006).
O teste de Schiller ou solução de Lugol é usado para verificar neoplasias no colo do
útero. O iodo é glicofílico, captado por epitélios com glicogênio. Ele fixa sobre o
revestimento do exocolo resultando assim em uma coloração marrom. Se o exocolo não corar
(não ficar um marrom escuro) em algumas regiões, se entende como colo patológico suspeito.
Neoplasias não coram (área amarelo-mostarda) (KOSS; GOMPEL, 2006).
Recomenda-se que a colposcopia seja sempre diferencial, isto é, não se restrinja à
simples observação e descrição dos achados, mas que seja suficientemente rigorosa e
pormenorizada para melhor dirigir o ato da biópsia localizando o epicentro da lesão, o ponto
mais significante, aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato
histopatológico sugerido pelo achado colposcópio. Apresenta alta sensibilidade e baixa
especificidade, o que causa alta taxa de diagnósticos e tratamentos desnecessários. Ela é,
36
portanto, um método desfavorável como a primeira escolha na condução das pacientes que
apresentam alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não
neoplásico. (BRASIL, 2006)
Na colposcopia, a visualização da cérvice com um aumento de 10 a 20x permite
avaliar o tamanho e as margens de uma zona de transformação anormal e determinar a
extensão no canal endocervical (BRASIL, 2006).
O profissional vai utilizar o colposcópio quando obtiver casos anormais de
Papanicolaou, ele é um grande aliado no diagnostico e tratamento do HPV. O principal
objetivo deste exame é detectar a presença de lesões intraepiteliais de alto grau e neoplasias
invasivas (SOLOMON; NAYAR, 2005).
A colposcopia é realizada nos serviços de atenção secundária, compostos por unidades
ambulatoriais, que podem ou não estar localizadas na estrutura de um hospital, e serviços de
apoio diagnóstico e terapêutico, responsáveis pela oferta de consultas e exames
especializados. Esses serviços devem fornecer um relatório para a equipe da Atenção Básica
em relação à alta. Esse relatório deve informar os procedimentos realizados, o diagnóstico,
bem como orientações com relação ao seguimento e ao acompanhamento dessa usuária
(BRASIL, 2011).
Preferencialmente, a colposcopia não deve se limitar ao estudo do colo do útero, mas
também da vagina, vulva, região perineal e perianal, representando, dessa forma, um avanço
propedêutico na infecção viral por HPV (BRASIL, 2011).
Deve ser considerada normal a ausência de qualquer lesão colposcópica e onde foi
possível visualizar a JEC em todos os seus limites. Nos achados colposcópicos normais
podem ser visualizados os epitélios escamoso original, colunar e a zona de transformação
(BRASIL, 2011).
Deve ser considerada anormal o reconhecimento de alterações epiteliais, vasculares ou
associações de ambas e a JEC foi visualizada em todos os seus limites. Nos achados
colposcópicos anormais podem ser visualizados epitélio aceto-branco plano, epitélio acetobranco denso, mosaico fino, mosaico grosseiro, pontilhado fino, pontilhado grosseiro, área
iodo parcialmente positiva, área iodo negativa, vasos atípicos, e encontradas alterações
colposcópicas sugestivas de câncer invasivo (BRASIL, 2011).
Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas são a superfície
lisa com vasos finos, de calibre uniforme; alterações aceto-brancas leves; área iodo negativa
ou parcialmente positiva com solução de Lugol (BRASIL, 2011).
37
Alguns exemplos de colposcopia podem ser considerados insatisfatórios por conter
junção escamocolunar não visível, inflamação severa, atrofia severa, trauma, cérvice não
visível (BRASIL, 2011).
Pode ser encontrada também uma miscelânea (mistura de coisas), como condiloma,
queratose, erosão, inflamação, atrofia, deciduose, pólipo (BRASIL, 2011).
Existe também o teste azul de toluidina, que se baseia na afinidade desse corante por
estruturas nucleotídicas. Quando for passado no colo uterino e resultar em coloração azulada,
o exame é normal. Se o azul for mais intenso em algumas regiões, se entende como sendo um
colo suspeito, pois as neoplasias são abundantes em DNA (KOSS; GOMPEL, 2006).
A concordância dos métodos utilizados no diagnóstico das lesões cervicais é
importante na conduta terapêutica, além de fatores intrínsecos à paciente, pois evita o
tratamento cirúrgico para os casos iniciais de neoplasia, diagnosticados pelo exame
preventivo antes de confirmá-los por outros métodos, observando assim se há concordância
entre eles para então prosseguir ou não com o tratamento (PINHO; MATTOS, 2002).
Nas diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer de colo do útero, foi definida a
população de risco e ressaltado que o exame deve ser realizado periodicamente, com controles
trienais após dois exames negativos com intervalo de um ano (BRASIL, 2011).
Esta população de risco inclui mulheres de 25 anos de idade, que já tiveram atividade
sexual, até mulheres com 64 anos. A incidência do câncer do colo do útero em mulheres com
até 24 anos é muito baixa, a maioria dos casos é diagnosticada nos primeiros estágios e o
rastreamento é menos eficiente para detectá-los. Por outro lado, o início mais precoce
representaria um importante aumento de diagnósticos de lesões de baixo grau, que têm grande
probabilidade de regressão e resultariam em um número significativo de colposcopias e
procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários (BRASIL, 2011).
Após os 64 anos, mulheres que apresentarem pelo menos dois exames negativos
consecutivos nos últimos cinco anos podem interromper os exames. Para mulheres com mais
de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com
intervalo de um a três anos. Se forem negativos, podem ser dispensadas da realização de mais
exames. Estas recomendações não se aplicam a mulheres com história prévia de lesões
precursoras do câncer do colo uterino (BRASIL, 2011).
Para a OMS, uma cobertura de 80% do exame entre mulheres de 35 a 59 anos seria
suficiente para impactar os indicadores de incidência e mortalidade desta neoplasia
(RIBEIRO; SANTOS; TEIXEIRA, 2011).
38
Para uma melhor interpretação dos diagnósticos e padronização dos laudos
citopatológicos, nomenclaturas foram criadas e atualizadas ao longo dos anos (BRASIL,
2012).
O médico Geórgios Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se
as células observadas eram normais ou não, atribuindo-lhes uma classificação. Assim, criou as
classes I, II, III, IV e V, em que a classe I indicava ausência de células atípicas ou anormais; a
II, citologia atípica, mas sem evidência de malignidade; a III, citologia sugestiva, mas não
conclusiva, de malignidade; a IV, citologia fortemente sugestiva de malignidade; e a V,
citologia conclusiva de malignidade. (BRASIL, 2012) A partir de então, novas nomenclaturas
surgiram. O termo displasia foi introduzido na classificação da OMS, levando em conta
alterações histológicas correspondentes, identificando displasias leves, moderadas e severas.
Todos os graus eram referentes à classe III de Papanicolaou, correlacionando também a IV
com carcinomas escamosos in situ. A classe V continuou indicando carcinoma invasor
(BRASIL, 2012).
Alguns anos depois, surgiu a classificação de Richart, que estabeleceu o conceito de
neoplasia intraepitelial e, no caso da cérvice uterina, de neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
subdividida em três graus, NIC I, II e III, que se mantém para os diagnósticos histológicos
(BRASIL, 2012).
O Instituto Nacional de Câncer, o INCA, em 1988 patrocinou a criação da
terminologia mais atual utilizada nos laudos da colpocitologia oncótica, a Classificação de
Bethesda, Maryland, EUA. As recomendações surgidas passaram a ser chamadas de Tratado
de Bethesda (LODI et al., 2012).
Ela incorporou vários conceitos e conhecimentos adquiridos que incluem o
diagnóstico citológico diferenciado para as células escamosas e glandulares; o diagnóstico
citomorfológico sugestivo da infecção por HPV, dividindo-as em lesões intraepiteliais de
baixo (LSIL) e alto (HSIL) graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evolução para
neoplasia invasora; e a análise da qualidade do esfregaço. Esta classificação foi revista em
1991 e 2001, porém não houve mudanças estruturais (BRASIL, 2012).
Em 1991, foi criada uma nova categoria, a das ASCUS (atipias escamosas de
significado indeterminado), compostas pelas alterações nas quais o citopatologista
evidenciava distorções citológicas, mais intensas do que as verificadas em alterações inflamatórias, sem preencher os critérios para sua classificação como displásicas ou neoplásicas
(LODI et al., 2012).
39
Já em 2001, ASCUS foi redefinida como ASC, e subdividida em duas categorias:
ASC-US e ASC-H (LODI et al., 2012).
Para orientar a atenção as mulheres no Brasil, foi criada a Nomenclatura Brasileira
para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, que tem sofrido constantes alterações,
visando permitir um perfeito entendimento dos processos patológicos envolvidos no
desenvolvimento deste câncer pelos profissionais que participam do processo. Além disso,
visa facilitar a informatização e a permitir a comparabilidade dos resultados, com o objetivo
de aumentar o conhecimento epidemiológico sobre as neoplasias do colo uterino. O país
adotou e adaptou o Tratado de Bethesda, facilitando a comparação de resultados nacionais
com os encontrados em publicações estrangeiras. Foram introduzidos novos conceitos
estruturais e morfológicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve
como facilitador da relação entre a citologia e a clínica (BRASIL, 2012).
Segundo esta nomenclatura, o diagnóstico inclui: células dentro dos limites da
normalidade, no material examinado; alterações celulares benignas (ativas ou reparativas);
atipias celulares (BRASIL, 2012).
As alterações celulares benignas envolvem inflamação sem identificação do agente,
metaplasia escamosa imatura, reparação, atrofia com inflamação, radiação (BRASIL, 2012).
As atipias celulares incluem: em células escamosas, células escamosas atípicas de
significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas (atypical squamous cells of
undertermined significance, possibly non-neoplastic - ASC-US) e células escamosas atípicas
de significado indeterminado, não podendo se excluir lesão intraepitelial de alto grau (atypical
squamous cells, cannot rule out a high grade lesion – ASC-H). Em células glandulares,
células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas
(atypical glandular cells of undetermined significance, possibly non-neoplastic – AG-US) e
células glandulares atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau (atypical glandular cells, cannot rule out high a high grade lesion).
De origem indefinida, células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas e
células atípicas de origem indefinida, quando não se pode excluir lesão de alto grau (BRASIL,
2012).
O uso dos acrônimos ASCUS e AGUS é desaconselhado, devendo sempre constar por
extenso os diagnósticos nos laudos (BRASIL, 2012).
Em células escamosas também podem existir atipias que são classificadas em lesão
intraepitelial de baixo grau (Low grade Squamous Intraepithelial Lesion - LSIL), lesão
40
intraepitelial de alto grau (High grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL), lesão
intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide
invasor e carcinoma epidermóide invasor (BRASIL, 2011). Foi incluída ainda a possibilidade
diagnóstica de suspeição de microinvasão (BRASIL, 2012).
Em células glandulares também podem existir atipias que são classificadas em
adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial ou de origem
uterina) (BRASIL, 2012).
2.1 ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS (REATIVAS OU REPARATIVAS)
As alterações celulares benignas são classificadas como inflamações sem identificação
de agente, caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente
determinadas pela ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou
térmicos e químicos, como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez
vaginal sobre o epitélio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alterações, em
decorrência do uso do dispositivo intrauterino (DIU), representadas na figura 8, em células
endometriais e mesmo endocervicais. Casos especiais com alterações citológicas do tipo
exsudato linfocitário ou reações alérgicas, representadas pela presença de eosinófilos, são
observados. O exame preventivo apresenta limitações no estudo microbiológico, de forma que
tais alterações podem se dever a patógeno não identificado. Os achados colposcópicos
comuns são ectopias, vaginites e cervicites (BRASIL, 2011).
Deve-se seguir a rotina de rastreamento citológico, independentemente do exame
ginecológico. Havendo queixa clínica de leucorreia, a paciente deverá ser encaminhada para
exame ginecológico. O tratamento deve seguir recomendação específica (BRASIL, 2011).
Figura 8. Células de usuária de dispositivo intra-uterino (DIU).
41
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.2 METAPLASIA ESCAMOSA IMATURA
A palavra “imatura”, em metaplasia escamosa, foi incluída na Nomenclatura Brasileira
para Laudos Citopatológicos, buscando caracterizar que esta apresentação é considerada como
do tipo inflamatório, entretanto o epitélio, nesta fase, está vulnerável à ação de agentes
microbianos e, em especial, do HPV (BRASIL, 2012).
Deve-se seguir a rotina de rastreamento citológico (BRASIL, 2011).
Figura 9. Metaplasia escamosa imatura.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.3 REPARAÇÃO
Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser originado por
quaisquer dos agentes que determinam inflamação. É, geralmente, a fase final do processo
inflamatório, momento em que o epitélio está vulnerável à ação de agentes microbianos e, em
especial, do HPV (BRASIL, 2012).
Deve-se seguir a rotina de rastreamento citológico (BRASIL, 2011).
42
Figura 10. Células de reparação.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.4 ATROFIA COM INFLAMAÇÃO
Na ausência de atipias, é um achado normal do período climatérico e somente
demanda atenção ginecológica caso esteja associado a sintomas como secura vaginal e
dispareunia (BRASIL, 2011).
Na citologia é possível observar metacromasia, pseudoeosinofilia, perda da
transparência,
bordos
citoplasmáticos
imprecisos,
citomegalia,
vacuolização,
halos
perinucleares, esgarçamento do citoplasma, cariomegalia, bi, tri ou multinucleação, edema
nuclear, espessamento da membrana nuclear, cariopicnose, cariorrexe, cariólise, representados
na figura 11 (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Deve-se seguir a rotina de rastreamento citológico. Na eventualidade do laudo do
exame citopatológico, deve-se mencionar dificuldade diagnóstica decorrente da atrofia e deve
ser prescrito um preparo estrogênico, utilizado para tratamento da colpite atrófica. A nova
citologia deve ser coletada sete dias após a parada do uso do estrogênio (BRASIL, 2011).
O tratamento da colpite atrófica pode ser realizado pela administração vaginal de
creme de estrogênios conjugados ou de creme de estriol (BRASIL, 2011).
Na situação em que é contraindicado o uso de estrogênios conjugados, parece
recomendável o uso de estriol (BRASIL, 2011).
43
Devido à absorção sistêmica do estrogênio tópico ser mínima, não há contraindicação
do uso do mesmo nas mulheres com história de carcinoma de mama. O esquema
recomendado é o mesmo utilizado para as demais mulheres (BRASIL, 2011).
Nas mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase, como os utilizados no
tratamento do câncer de mama, a terapia com estrogênios para a melhora da vaginite atrófica
está contraindicada (BRASIL, 2011).
Figura 11. Quadro citológico de processo inflamatório.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.5 RADIAÇÃO
Nos casos de câncer do colo do útero, o exame citopatológico deve ser realizado para
controle de possível neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia após tratamento
radioterápico. O tratamento radioterápico prévio deve ser mencionado na requisição do exame
(BRASIL, 2012).
Deve-se seguir a rotina de rastreamento citológico (BRASIL, 2011).
44
Figura 12. Radiação.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.6 ACHADOS MICROBIOLÓGICOS
Alguns agentes microbiológicos são encontrados em exames e devem ser
especificados. Eles são considerados achados normais, alguns fazem parte da flora vaginal e,
na ausência de sinais e sintomas, sua presença não caracteriza infecção que necessite de
tratamento. Entre eles estão os Lactobacillus sp, representados na figura 13, os bacilos
supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) e outros, cocos, Candida sp.,
Trichomonas vaginalis, Chlamydia sp., Actinomyces sp. e o efeito citopático compatível com
vírus do grupo herpes (BRASIL, 2012).
Na infância ocorre ausência de lactobacilos e a flora é mista, no ciclo sexual há citólise
e flora lactobacilar, na gestação há citólise e flora lactobacilar, no puerpério imediato, flora
mista, e na pós-menopausa e selenidade, diminuição dos lactobacilos (KOSS; GOMPEL,
2006).
Nas mulheres em fase reprodutiva, o estrógeno promove a maturação e diferenciação
do epitélio vaginal em células superficiais maduras ricas em glicogênio. Este glicogênio é
metabolizado em ácido láctico pelos Lactobacilos, conferindo um pH ácido à vagina (menor
que 4,5). O pH ácido e o Peróxido de Hidrogênio (H2O2), que também é produzido pelos
45
Lactobacillus, conferem a proteção natural da vagina, inibindo o crescimento de organismos
como os anaeróbios (KOSS; GOMPEL, 2006).
Deve-se seguir a rotina de rastreamento citológico. A paciente com sintomatologia,
como corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para avaliação ginecológica
(BRASIL, 2011).
Figura 13. Lactobacillus sp. e citólise.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.7 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO,
POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS - ASC-US
O termo atipia de significado indeterminado foi introduzido na nomenclatura, sendo
definido como achados citológicos mais acentuados que as alterações reativas, caracterizados
pela presença de alterações celulares insuficientes para o diagnóstico de lesão intraepitelial
(BRASIL, 2011).
Não representam uma entidade biológica, mas sim uma mistura de diagnósticos
diferenciais e dificuldades diagnósticas, não sendo consideradas anormalidades e sim
ambiguidades citopatológicas, nas quais as alterações celulares são maiores que reacionais
sugestivas de lesão intraepitelial, porém não quantitativa nem qualitativamente suficientes
46
para o diagnóstico definitivo. Consequentemente, impõe-se a necessidade de definição
diagnóstica posterior ou imediata, na dependência da gravidade da suspeita (BRASIL, 2013a).
Na rotina, os diagnósticos de ASC surgem quando alterações celulares associadas à
inflamação, metaplasia escamosa imatura, atrofia ou pós-radioterapia simulam as alterações
citológicas observadas nas displasias de baixo grau ou alto grau. É recomendado que o índice
de citologias nesta categoria não deve ultrapassar 5% (ANDRADE, 2012).
A proporção destes resultados não deve ultrapassar 60% dos exames alterados e a
razão entre elas e demais lesões intraepiteliais escamosas não devem ser maior que três. A
proporção de lesões de alto grau identificadas (HSIL) deve ser igual ou superior a 0,4% dos
exames satisfatórios. Na maioria das Unidades de Federação os valores de detecção de lesões
são inferiores ao desejado (BRASIL, 2015b).
Os resultados não devem exceder duas ou três vezes os índices de LSIL, devendo
oscilar entre 2% e 6% (SOLOMON; NAYAR, 2005).
Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia
citológica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatológicos do colo do
útero (BRASIL, 2011).
Depois houve a necessidade de reclassificação para ASC-US. Nestes casos, as atipias
são vistas em células maduras. E a maioria dos ASC-US é sugestiva de LSIL (ANDRADE,
2012; SOLOMON; NAYAR, 2005).
Em torno de 90% dos ASC são classificados como ASC-US (SOLOMON; NAYAR,
2005).
Na citologia são observados núcleos com aproximadamente 2,5 a 3 vezes o tamanho
da área do núcleo de uma célula intermediária normal, pálidos, redondos e desnudos, com
aspecto anormal. A relação núcleo/citoplasma é ligeiramente aumentada. É possível observar
hipercromasia nuclear, bi, tri ou multinucleação, irregularidade na distribuição da cromatina e
paraceratose atípica. Estas características estão representadas na figura 14 (AZEVEDO;
SILVA, 2013; SOLOMON; NAYAR, 2005).
Uma conduta conservadora, pouco invasiva, é recomendável. Fatores como a idade da
mulher e a realização de rastreio citológico prévio devem ser considerados nessa decisão. A
infecção pelo HPV oncogênico é mais persistente nas mulheres com 30 anos ou mais, essas
têm maior probabilidade de apresentarem lesões pré-invasivas diante de um resultado de
exame citopatológico de ASC-US, a conduta na mulher com 30 anos ou mais será a repetição
do exame citopatológico em um intervalo de seis meses, precedida, quando necessário, do
47
tratamento de processos infecciosos e preparo estrogênico após a menopausa, na Unidade da
Atenção Primária (BRASIL, 2011).
Para as mulheres com idade inferior a 30 anos, a repetição da colpocitologia está
recomendada no intervalo de 12 meses. Se dois exames citopatológicos subsequentes na
Unidade da Atenção Primária, com intervalo de seis meses (ou 12 meses se com menos de 30
anos), forem negativos, a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento citológico trienal,
porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for igual ou mais significativa, a
paciente deverá ser encaminhada à Unidade de Referência para colposcopia. Se houver um
novo resultado diferente de ASC-US, a investigação deverá ser direcionada para o novo
resultado (BRASIL, 2011).
Na colposcopia sem alterações, o retorno ao rastreio na unidade primária está
recomendado com intervalo semestral ou anual dependendo da faixa etária. Na colposcopia
com alterações, deve-se realizar a biópsia. Em caso de aspecto colposcópico de baixo grau, a
paciente poderá ser apenas acompanhada, considerando-se outros fatores como idade, rastreio
prévio e passado de doença cervical de baixo ou alto graus. Considerando-se a baixa
prevalência de doença de alto grau e câncer nessas mulheres, a conduta ver-e-tratar
(diagnóstico e tratamento excisional em uma única visita, realizado em nível ambulatorial, por
meio da exérese da Zona de Transformação (EZT), sob visão colposcópica e anestesia local) é
inaceitável. Se, na biópsia, o resultado for de lesão intraepitelial de alto grau ou câncer, a
conduta será específica para esse resultado (BRASIL, 2011).
A EZT consiste na retirada da zona de transformação por meio da cirurgia de alta
frequência, com objetivo terapêutico. É realizada sob anestesia local, sob visão colposcópica
em nível ambulatorial. Recomendada para o tratamento de lesões pré-invasivas diagnosticadas
por biópsia prévia ou como parte do método ver-e-tratar, quando a zona de transformações
está completamente visível e situada na ectocérvice, ou quando a junção escamo colunar
estiver localizada até 01 cm no canal endocervical (BRASIL, 2011).
Mulheres imunodeprimidas com esse resultado citológico devem ser encaminhadas
para colposcopia já no primeiro exame alterado, segundo as recomendações para as demais
mulheres nessa situação (BRASIL, 2011).
A American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) recomenda a
realização do teste DNA-HPV no seguimento das pacientes com ASC-US. O exame
colposcópico estaria limitado aos casos de ASC-US e teste DNA-HPV positivo. Mulheres
48
com teste DNA-HPV negativo e citologia ASC-US seriam acompanhadas com exame
citológico semestral por dois anos (LODI et al., 2012).
Em caso de diagnóstico de ASC-US em mulheres na pós-menopausa com atrofia
cervicovaginal, é indicada a estrogenioterapia tópica antes de ser realizada nova coleta
citológica (LODI et al., 2012).
Figura 14. Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas.

Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.8 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO,
NÃO PODENDO SE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - ASCH
ASC-H é uma designação reservada para a minoria dos casos de ASC. A maioria dos
ASC-H é sugestiva de HSIL. Nos casos de ASC-H, as alterações são observadas em células
imaturas (ANDRADE, 2012; SOLOMON; NAYAR, 2005).
Na citologia, as células ASC-H encontram-se geralmente dispersas ou em pequenos
fragmentos com menos de 10 células. São do tamanho das células metaplásicas, com núcleo
cerca de 1,5 a 2 vezes maiores do que o normal. A proporção da área do núcleo e o citoplasma
pode ser aproximadamente a de HSIL. Anormalidades nucleares como hipercromasia,
irregularidade da cromatina e formas nucleares anormais podem favorecer uma interpretação
de HSIL. Estas alterações estão representadas na figura 15 (SOLOMON; NAYAR, 2005).
Todas as mulheres com laudo citopatológico de ASC-H devem ser encaminhadas à
unidade secundária para colposcopia. Realizada a colposcopia, deve-se considerar se é
satisfatória ou insatisfatória. Para as mulheres em que o exame for satisfatório e sem
49
alterações colposcópicas, uma nova citologia deverá ser obtida em seis meses, na unidade
secundária, e deverá retornar à unidade primária após duas citologias negativas seguidas. No
resultado de citologia, quando se mantém o mesmo diagnóstico ou mais grave, mesmo na
ausência de achados colposcópicos, é recomendável a EZT (BRASIL, 2011).
Na presença de alterações colposcópicas, deve-se proceder à biopsia. Caso seja
confirmada a presença de lesão intraepitelial de alto grau ou câncer, deverá ser seguida
recomendação específica para esses diagnósticos (BRASIL, 2011).
Caso o diagnóstico histopatológico da biópsia seja negativo ou compatível com lesão
intraepitelial de baixo grau, em colposcopia satisfatória, uma nova citologia deverá ser obtida
em seis meses na unidade secundária e deverá retornar à unidade primária após duas
citologias negativas seguidas (BRASIL, 2011).
Nos casos em que o exame colposcópico é insatisfatório e não revela alterações,
deverá ser colhida nova citologia endocervical. Se a nova citologia mantiver o mesmo
resultado ou mostrar lesão de alto grau ou suspeita de câncer, é recomendável a conização
para diagnóstico. Caso a nova citologia seja negativa, uma nova citologia deverá ser obtida
em seis meses na unidade secundária e deverá retornar à unidade primária após duas
citologias negativas seguidas (BRASIL, 2011).
A conização do colo do útero consiste na remoção da zona de transformação e parte do
canal endocervical. É realizada a frio, com bisturi convencional, ou por eletrocirurgia (com
eletrobisturi de alta frequência e eletrodos de formatos variáveis), recomendada para o
diagnóstico e tratamento de lesões pré-invasivas, suspeitas no exame citopatológico prévio ou
diagnosticada por biópsia, quando não se pode afastar doença endocervical (quando a junção
escamo colunar estiver localizada a mais de 01 cm no canal endocervical ou quando a zona de
transformação não é completamente vista) (BRASIL, 2011).
Alternativamente a uma nova citologia, quando for possível, poderá ser solicitada a
revisão da lâmina para ser observada por outro laboratório ou por outros profissionais no
mesmo laboratório. O resultado dessa revisão será considerado como um novo resultado.
Caso a revisão seja negativa, a usuária deverá retornar ao rastreio habitual na atenção
primária. Se o diagnóstico de revisão mantiver o mesmo resultado ou alteração mais grave
(lesão de alto grau ou suspeita de câncer), é recomendável a conização para diagnóstico. Se
presente alteração colposcópica, mesmo no exame insatisfatório, deve ser realizada biópsia
(BRASIL, 2011).
50
Sendo confirmada a lesão intraepitelial de alto grau ou câncer, deve-se seguir conduta
específica para esses diagnósticos. Caso contrário, deverá manter seguimento com exame
citopatológico. Na persistência desse diagnóstico ou outro mais relevante, a paciente deve ser
submetida à conização. Com o resultado negativo, após dois exames consecutivos negativos, a
paciente deverá retornar ao rastreio trienal. Nos casos de biópsia positiva para lesão
intraepitelial de alto grau ou câncer, a conduta será específica (BRASIL, 2011).
É recomendável o preparo com estrogênio em pacientes no climatério para o
seguimento citológico (BRASIL, 2011).
Figura 15. Células de reserva e metaplásicas imaturas, núcleo aumentado e irregular, hipercromasia e cromatina
finamente irregular.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.9 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO,
POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS – AG-US, E CÉLULAS GLANDULARES
ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE
EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU
Existe uma baixa prevalência de células glandulares atípicas, mas apesar disso, esse
diagnóstico se torna muito importante pela alta frequência da associação com alterações
neoplásicas como neoplasia intraepitelial escamosa, adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma
invasor do colo e do endométrio e, mais raramente, com neoplasias extrauterinas. Outros
achados benignos como adenose vaginal, pólipos endometriais e endocervicais, quadros
51
inflamatórios e alterações reativas também podem ser responsáveis por essas atipias celulares
(BRASIL, 2011).
Considerando o conjunto de atipias em células glandulares, temos uma associação com
lesão intraepitelial de alto grau ou câncer de 15% a 56% dos casos, sendo as lesões
intraepiteliais mais comuns e associadas às pacientes com menos de 40 anos e as neoplasias
invasivas mais associadas às pacientes acima dessa idade. Entre as atipias em células
glandulares sem especificação, o equivalente às AGC possivelmente não neoplásicas, foi
encontrada associação com doença (HSIL ou mais grave) em 29% dos casos. Já nas atipias
glandulares favorecendo neoplasia, o equivalente às AGC, em que não se pode excluir lesão
de alto grau, esse percentual chegou a 57% (BRASIL, 2011).
No esfregaço de células glandulares atípicas de significado indeterminado,
possivelmente não neoplásicas, é possível observar células em retalho ou tiras, com menor
grau de sobreposição nuclear, aumento do volume nuclear, três a cinco vezes a área do núcleo
da célula endocervical normal, discreta variação no tipo e tamanho nuclear, discreta
hipercromasia, nucléolos muitas vezes presentes, citoplasma abundante, com bordas celulares
bem definidas (SOLOMON; NAYAR, 2005).
Já no esfregaço de células glandulares atípicas de significado indeterminado, quando
não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau, é comum encontrar células anormais em
retalho, tiras ou rosetas, agrupamento e superposição nuclear. Quando em retalhos, perde o
padrão em “favo de mel” devido ao aumento da relação núclo/citoplasma e possui citoplasma
diminuído e bordas mal definidas. São encontrados arranjos característicos de núcleos em
“paliçada”, fazendo protrusão na periferia dos grupos celulares. Aumento, alongamento e
estratificação dos núcleos são evidentes em muitos casos. Pode ocorrer variação do tipo e
tamanho celular, hipercromasia, com cromatina fina ou moderadamente granulosa, nucléolos
pequenos ou diminutos e figuras mitóticas podem ocorrer também. Esses esfregaços estão
representados na figura 16 (SOLOMON; NAYAR, 2005).
Pacientes com diagnóstico citológico de AGC devem ser encaminhadas para
colposcopia. Na colposcopia, deve ser realizada coleta de material para citologia do canal
cervical. É recomendável a avaliação endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo
anatomopatológico) em pacientes acima de 35 anos. Abaixo dessa idade, a investigação
endometrial deverá ser realizada se presente sangramento uterino anormal. A investigação de
patologia extrauterina também estará indicada nos casos em que, persistente o diagnóstico de
52
AGC, ao final da investigação não for possível concluir pelo diagnóstico de doença do colo
do útero, independente da idade (BRASIL, 2011).
Durante a colposcopia, se encontradas alterações, quaisquer que sejam, deve ser
realizada a biópsia. Caso o exame histopatológico dessa biópsia seja compatível com
adenocarcinoma in situ ou invasor, devem ser seguidas as recomendações específicas. No
caso de diagnóstico de lesão intraepitelial de alto grau, deve-se buscar excluir doença
glandular, considerando o diagnóstico da citologia endocervical, colhida no momento da
colposcopia, e outros exames solicitados para avaliação de endométrio ou outros órgãos
pélvicos (BRASIL, 2011).
Independente do diagnóstico de doença escamosa, nos casos em que a nova citologia
mantiver o diagnóstico de AGC, é recomendável a conização do colo, de preferência por meio
de uma técnica que produza um espécime íntegro para adequada avaliação. Se a nova
citologia sugerir doença escamosa ou for negativa, deve ser seguida a recomendação
específica para o diagnóstico obtido pela biópsia ou pela nova citologia (o que for mais
grave). Caso o resultado da biópsia seja negativo, ou na ausência de lesão colposcópica,
considerar o diagnóstico da nova citologia para definição de conduta. Caso mantenha o
diagnóstico de AGC, é recomendável a conização do colo. Se a citologia colhida no mesmo
momento da colposcopia for negativa, deverá dar-se seguimento com citologia semestral na
unidade secundária. Após dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve retornar
ao rastreio trienal. Nos casos de persistência de AGC, em que não foi possível concluir um
diagnóstico de patologia no colo, mesmo com ultrassonografia normal, estará indicada a
avaliação histológica endometrial (BRASIL, 2011).
Figura 16. Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas e células
glandulares atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
53
2.10 CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, POSSIVELMENTE NÃO
NEOPLÁSICAS E CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, QUANDO
NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE ALTO GRAU
A categoria “origem indefinida” foi introduzida na Nomenclatura Brasileira de Laudos
Cervicais para classificar situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da
célula atípica. Essa categoria tem baixa prevalência. Sua abordagem pode ser direcionada para
a conduta na presença de células escamosas atípicas ou de células glandulares atípicas, de
acordo com os resultados dos exames citopatológicos subsequentes (BRASIL, 2011).
O diagnóstico de células atípicas de origem indefinida é muito incomum e requer uma
cuidadosa revisão da lâmina, na maioria dos casos, resultará no encontro de campos de atipias
de células glandulares (mais provável) ou mesmo escamosas (menos provável). (BRASIL,
2011).
Na citologia é possível encontrar células indiferenciadas, com citoplasma escasso,
pleomorfismo celular, células pequenas atípicas, sobreposições, núcleos hipercromáticos,
células de reserva, representados na figura 17 (PINTO et al., 2006).
Deve-se encaminhar para a unidade secundária para investigação. Além da avaliação
colposcópica, deve-se realizar a investigação de endométrio e anexos por meio de exame de
imagem em mulheres com mais de 35 anos, mesmo sem irregularidade menstrual, assim
como nas mais jovens com sangramento uterino anormal (BRASIL, 2011).
Em colposcopia satisfatória ou não, com achados sugestivos de lesão intraepitelial ou
câncer, deve-se realizar biópsia. Caso o diagnóstico histopatológico da biópsia seja negativo
ou compatível com lesão intraepitelial de baixo grau, uma nova citologia deverá ser obtida em
três meses na unidade secundária e a paciente deverá retornar à unidade primária após duas
citologias negativas seguidas. Se o diagnóstico histopatológico for lesão intraepitelial de alto
grau ou mais grave, deve-se seguir recomendação específica (BRASIL, 2011).
Quando a colposcopia não apresentar lesão, realizar imediatamente nova coleta de
canal para exame citopatológico. Nos casos em que a nova citologia definir a origem da
alteração (escamosa ou glandular), a conduta será de acordo com o novo resultado. Para o
caso de o novo exame citopatológico, manter indefinição quanto à origem e reiniciar a
investigação em três meses, incluindo a busca de patologia endometrial ou extrauterina
(BRASIL, 2011).
54
Quando, na investigação, for detectada patologia endometrial, esta deverá ser tratada
antes de nova colheita citológica (BRASIL, 2011).
Figura 17. Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas e células atípicas de
origem indefinida, quando não se pode excluir lesão de alto grau.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.11 LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU - LSIL
A lesão intraepitelial de baixo grau reflete a manifestação citológica da infecção pelo
HPV e não representa lesões verdadeiramente precursoras do câncer do colo do útero,
regredindo espontaneamente na maior parte dos casos, e tendo menor probabilidade de
persistência ou progressão. As alterações de diferenciação celular se limitam ao terço do
epitélio de revestimento da cérvice sendo praticamente unânime a presença do efeito
citopático compatível com o HPV (BRASIL, 2013a).
É o segundo diagnóstico citopatológico mais frequente (BRASIL, 2011).
Mulheres que desenvolvem infecção persistente por HPV do tipo 16 têm cerca de 5%
de risco de desenvolverem lesão de alto grau ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco
em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse
risco reduz pela metade (BRASIL, 2011).
A prevalência do HPV na população em geral é alta e este aumento tem sido
coincidente não só com o aumento do uso de contraceptivos orais e a diminuição do uso de
outros métodos de barreira, mas também com o avanço tecnológico nos métodos diagnósticos
(BRASIL, 2002).
A prevalência da infecção pelo HPV e a persistência viral, assim como a infecção
múltipla (por mais de um tipo de HPV), são mais frequentes em mulheres infectadas pelo
55
HIV. O desaparecimento do HPV parece ser dependente da contagem de células CD4+ e
lesões precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer mais frequentemente do
que em mulheres não infectadas pelo HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo HIV,
imunocompetentes, tratadas adequadamente com terapia antiretroviral de alta atividade,
apresentam história natural semelhante às demais mulheres (BRASIL, 2011).
Na citologia é possível encontrar células isoladas, em retalhos ou em grupos. As
alterações citológicas estão geralmente restritas a células com citoplasma “maduro” ou do tipo
superficial. O tamanho celular global é grande, com citoplasma bastante abundante, “maduro”
e bem definido. O aumento nuclear é pelo menos três vezes a área do núcleo de uma célula
intermediária normal, resultando em aumento da relação núcleo citoplasma. Graus variáveis
de hipercromasia nuclear são acompanhados por variações no tamanho do nuclear, número e
formato. A bi, tri ou multinucleação estão geralmente presentes. O núcleo pode ser jogado
para a periferia da célula. A cromatina apresenta em geral uma distribuição regular, fina e
uniforme, apesar de ser grosseiramente granular, por outro lado, a cromatina pode aparecer
borrada, apagada ou degenerada, associada às alterações citopáticas do HPV. Os nucléolos
estão ausentes ou são diminutos, se estiverem presentes. O contorno das membranas nucleares
é frequentemente e ligeiramente irregular, mas pode ser liso, e são bem vivíveis. As células
apresentam bordas citoplasmáticas distintas. A presença de células com cavitação
citoplasmática perinuclear (coilocitose), consistindo em zona perinuclear nitidamente
delineada e borda periférica de citoplasma com coloração densa, é um aspecto característico,
mas não é necessária para a interpretação da LSIL, por outro lado, o citoplasma pode ter
aspecto denso e orangiofílico (queratinizado), e apresentar vacúolos. As células com cavitação
citoplasmática perinuclear ou orangeofílica também devem mostrar anormalidades nucleares
para serem diagnosticadas de LSIL. Halos perinucleares na ausência de anormalidades
nucleares não se qualificam para a interpretação de LSIL (AZEVEDO; SILVA, 2013;
SOLOMON; NAYAR, 2005).
São encontrados outros aspectos citológicos da infecção, discariose, disceratose,
paraceratose, citomegalia e cariomegalia. Na coilocitose, a célula apresenta o seu citoplasma
vacuolizado, com o núcleo localizado na periferia (halo claro perinuclear), na discariose, os
núcleos se encontram mais hipercrômicos e alterados em sua forma (divididos em dois,
disformes) e na disceratose, há queratinização alterada (hiperqueratose ou paraqueratose). As
alterações estão representadas nas figuras 18, 19 e 20 (AZEVEDO; SILVA, 2013;
SOLOMON; NAYAR, 2005).
56
Pode ocorrer elevação da pele ou mucosa e surgirem verrugas únicas ou múltiplas,
pápulas, manchas hipercrômicas, microverrugas ou micropápulas únicas ou múltiplas, lesões
acetopsitivas únicas, como micropontilhado, em placas (SOLOMON; NAYAR, 2005).
Como características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau (alterações
menores), tem-se superfície lisa com borda externa irregular; alteração aceto-branca leve, que
aparece lentamente e desaparece rapidamente; área iodo negativa, frequentemente com parcial
captação de iodo; pontilhado fino e mosaico fino regular (BRASIL, 2011).
As condutas preconizadas internacionalmente para abordagem inicial de pacientes
com diagnóstico citopatológico de LSIL variam entre o encaminhamento imediato para a
colposcopia e a repetição da citologia em intervalos variáveis, com encaminhamento para
colposcopia caso o resultado subsequente mantenha atipia (BRASIL, 2011).
O encaminhamento imediato para colposcopia como o seguimento citológico, são
condutas aceitáveis nessa situação. O encaminhamento imediato para colposcopia, como
abordagem inicial de pacientes com diagnóstico citológico de LSIL, é apoiado no argumento
de que há, nesses casos, a possibilidade da presença de lesões mais graves (BRASIL, 2011).
Contudo, essa conduta desconsidera o conceito vigente de que a LSIL representa a
manifestação citológica da infecção causada pelo HPV, altamente prevalente e com potencial
de regressão frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos. A compreensão
da história natural da infecção pelo HPV embasa o adiamento da investigação, evitando o
sobrediagnóstico ou sobretratamento induzido pela abordagem de lesões que tendem à
regressão espontânea (BRASIL, 2011).
O comportamento benigno desse grau de alteração, associado ao risco de ocorrência
de efeitos adversos psíquicos e físicos, como hemorragia, infecção e desfechos obstétricos
significativos, tem levado a recomendações mais conservadoras (BRASIL, 2011).
Mulheres com diagnóstico citopatológico de LSIL devem repetir o exame
citopatológico em seis meses na unidade de atenção primária. Processos infecciosos ou atrofia
genital identificados devem ser tratados antes dessa nova coleta. Se a citologia de repetição
for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar à rotina de rastreamento
citológico trienal na unidade de atenção primária (BRASIL, 2011).
Se qualquer citologia subsequente for positiva, encaminhar à unidade de referência
para colposcopia (BRASIL, 2011).
Na colposcopia, satisfatória ou insatisfatória, se presentes alterações no colo do útero,
deve-se realizar a biópsia, seguindo-se conduta específica a partir do resultado do exame
57
histopatológico. Quando presentes alterações menores, a biópsia poderá ser dispensada,
considerando-se outros fatores como idade menor do que 30 anos, rastreio prévio negativo e
ausência de história de doença cervical de baixo ou alto grau. As pacientes não submetidas à
biópsia devem ser mantidas em seguimento com citologia e colposcopia semestral, seguindose conduta específica a partir dos resultados subsequentes (BRASIL, 2011).
Na colposcopia sem alterações visíveis, é recomendado o controle citológico
semestral. O exame da vagina, embora rotineiro, deve ser enfatizado nessa situação. Após
dois exames citopatológicos consecutivos negativos, a paciente deve retornar à rotina de
rastreamento citológico trienal na unidade de atenção primária (BRASIL, 2011).
Mantido o diagnóstico citopatológico de LSIL, a mulher deverá continuar em
seguimento citológico até que os exames retornem à normalidade. Caso, nesse seguimento,
seja obtido um diagnóstico mais relevante (ASC-H, HSIL, AGC ou câncer), a conduta deverá
ser definida em função desse novo resultado (BRASIL, 2011).
Frente ao diagnóstico histopatológico de LSIL, recomenda-se o seguimento citológico
semestral ou anual (BRASIL, 2011).
Nas mulheres com 21 anos ou mais, com persistência da LSIL por 24 meses, a
manutenção do seguimento citológico ou tratamento são aceitáveis. Se a opção for pelo
tratamento, nos casos de colposcopia satisfatória (zona de transformação completamente
visível), pode-se optar por métodos destrutivos (eletrocauterização, criocauterização ou
laserterapia) ou EZT. Nos casos de lesão recorrente, o tratamento excisional se faz necessário.
Na colposcopia insatisfatória, a conização estará indicada (BRASIL, 2011).
Até 20 anos de idade, existem evidências de maior incidência, maior probabilidade de
regressão de LSIL e raridade de lesões invasivas, o que vem norteando recomendações de
conduta mais conservadora, expectante e menos invasiva (BRASIL, 2011).
A alta prevalência de DNA-HPV em adolescentes exclui a utilização desse teste na
prática clínica. Cerca de 90% das infecções por HPV na adolescência são transitórias e o HPV
não é mais detectado em até dois anos. Recomendações internacionais têm sido modificadas
no sentido de evitar tratamentos desnecessários (BRASIL, 2011).
Mulheres até 20 anos, caso tenham sido submetidas ao exame citopatológico e
apresentem alterações sugestivas de LSIL, deverão repetir o exame citopatológico a cada 12
meses, sendo referidas para colposcopia somente se houver persistência desse diagnóstico
citopatológico por 24 meses. A qualquer momento, caso apresentem citologia com alterações
mais graves, deverão ser encaminhadas à colposcopia (BRASIL, 2011).
58
Frente ao diagnóstico histopatológico de LSIL em mulheres até 20 anos, o tratamento
deve ser evitado e mantido o seguimento citológico anual até que completem os 21 anos.
Neste momento, devem ser abordadas como as demais mulheres. Métodos excisionais não
estão indicados antes dos 21 anos (BRASIL, 2011).
Mulheres com 30 ou mais semanas de gestação deverão ser encaminhadas para
colposcopia somente após três meses do parto. Só deverão ser submetidas à biópsia as
gestantes com alterações colposcópicas sugestivas de invasão. Pacientes gestantes com
diagnóstico histopatológico de LSIL devem aguardar até três meses após o parto para
reavaliação (BRASIL, 2011).
Pacientes na pós-menopausa, em razão da deficiência de estrogênio, sofrem alterações
celulares importantes no colo uterino e vagina. A terapia através de estrogênio tópico melhora
a qualidade do exame citológico. Mulheres na pós-menopausa com diagnóstico citopatológico
de LSIL devem ser abordadas como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de
tratamento da colpite atrófica (BRASIL, 2011).
Mulheres imunossuprimidas, como as infectadas pelo HIV, transplantadas, com
doenças autoimunes ou em uso de drogas imunossupressoras, devem ser encaminhadas para
colposcopia após o primeiro exame citopatológico mostrando LSIL (BRASIL, 2011).
As lesões persistentes devem ser tratadas excisionalmente (EZT no caso das mulheres
com zona de transformação ectocervical ou que não ultrapassa o primeiro centímetro do canal
endocervical, ou conização, naquelas que a zona de transformação não é completamente
visível). O seguimento pós-tratamento pode ser anual e deve incluir citologia e colposcopia
por dois anos, passando a citológico anual após esse período (BRASIL, 2011).
O teste para detecção do DNA-HPV pode ter papel potencial na detecção de uma
infecção viral de alto risco e persistente nas pacientes portadoras de lesão intraepitelial.
(SOLOMON; NAYAR, 2005).
59
Figura 18. Células cianofílicas com cavidade perinuclear vazia, circundada por citoplasma condensado e núcleo
aumentado de tamanho: coilócitos verdadeiros; discariose.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
Figura 19. HPV: disceratose e LSIL.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
60
Figura 20. Histopatologia de paciente com HPV.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.12 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL
A lesão intraepitelial de alto grau resulta de anormalidades epiteliais conhecidas como
neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II - desarranjo celular em até três
quartos da espessura do epitélio pavimentoso de revestimento do colo com preservação das
camadas mais superficiais, displasia moderada), (NIC III - desarranjo celular acomete todas as
camadas do epitélio, sem que haja invasão do tecido conjuntivo subjacente, displasia
acentuada). Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua
probabilidade de progressão é maior, tornando sua detecção o objetivo primordial da
prevenção secundária do câncer do colo do útero, e justificando seu tratamento (BRASIL,
2011).
HSIL sem tratamento são reais precursores para o câncer do colo do útero. Esse é um
tipo de lesão classificada como pré-invasiva. Grande parte das mulheres que apresentam
diagnóstico citopatológico de HSIL tem confirmação desse grau de doença pela histologia, e
uma pequena parte tem confirmação de carcinoma invasor (BRASIL, 2011).
Na citologia são observadas alterações que afetam células menores e menos maduras
do que nas células na LSIL, as células da camada profunda. As células ocorrem isoladas, em
grupos, em agregados do tipo sincicial, ou formam “fila indiana”. Agrupamentos
hipercromáticos devem ser avaliados cuidadosamente. O tamanho celular global é variável, e
61
varia desde células similares no tamanho, observadas na LSIL, até células bastante pequenas
do tipo basal. A hipercromasia nuclear é acompanhada por variações no tamanho nuclear e na
sua forma. O grau de aumento nuclear é mais variável do que visto na LSIL. Algumas células
HSIL apresentam o mesmo grau de aumento nuclear como na LSIL, mas a área do citoplasma
está diminuída, levando ao aumento acentuado da proporção núcleo/citoplasma. Outras
células apresentam uma proporção núcleo/citoplasma muito elevada, mas o tamanho real dos
núcleos pode ser consideravelmente menor do que na LSIL. A cromatina pode ser fina ou
grosseiramente granular e com distribuição regular. O contorno da membrana nuclear é
bastante irregular e frequentemente demonstra sulcos. Os nucléolos estão geralmente
ausentes, mas podem ocasionalmente ser vistos, especialmente quando HSIL se estende para
os espaços glandulares endocervicais. O aspecto do citoplasma é variável, pode parecer
“imaturo” e delicado ou densamente metaplásico, ocasionalmente o citoplasma é “maduro” e
densamente queratinizado (HSIL queratinizante) (KOSS; GOMPEL, 2006).
Nas lesões queratinizantes, as células tem citoplasma mais abundante, mas
normalmente queratinizadas, podem ser descamadas isoladas ou em grupos tridimensionais,
com núcleos hipercromáticos aumentados, com cromatina densa obscurecendo outras
características nucleares. É comum observar anisocariose e pleomorfismo (células alongadas,
fusiforme, caudadas, e girino). Os nucléolos e diáteses tumorais estão em geral ausentes. As
alterações estão representadas nas figuras 21 e 22 (KOSS; GOMPEL, 2006).
Como características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau (alterações
maiores), tem-se superfície lisa com borda externa bem marcada; alteração aceto-branca
densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente, podendo apresentar um branco
nacarado que lembra o de ostra; área iodo negativa (coloração amarelo-mostarda) em epitélio
densamente aceto-branco; pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos e irregulares e de
tamanhos diferentes; aceto-branqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença
glandular (BRASIL, 2011).
Os métodos excisionais têm a vantagem de excluir a microinvasão e a invasão não
suspeitada pela citologia ou colposcopia, possibilitar o diagnóstico de algumas lesões préinvasivas glandulares e, ainda, pressupor a retirada de toda a lesão, quando há relato de
margens de ressecção livres de doença (BRASIL, 2011).
No Brasil, é utilizada a técnica chamada ver-e-tratar, em que é realizado o diagnóstico
e o tratamento em apenas uma visita ao ambulatório, reduzindo o tempo entre a captação e o
tratamento, ansiedade, custos e biópsias desnecessárias. A desvantagem desse método é a
62
ocorrência de tratamentos desnecessários, todavia isso é muito reduzido se seguidas as
recomendações, ou seja, exame citopatológico com diagnóstico de HSIL e colposcopia com
alterações maiores (BRASIL, 2011).
É feita a EZT, método de excisão, através da colposcopia, após anestesia local. Pode
ser desvantajosa por proporcionar tratamento desnecessário. Mas podem excluir microinvasão
ou invasão não detectada pela citologia e pela colposcopia e serem utilizadas para lesão
restrita ao colo do útero e colposcopia satisfatória com JEC no máximo até o primeiro
centímetro do canal endocervical. Os riscos de complicações são o sangramento excessivo e a
infecção pós-operatória e deve ser evitada na presença de processos infecciosos, hipertensão
arterial, gestação e coagulopatias. Para avaliação da doença do canal endocervical, o método
de excisão a ser usado deve ser a conização, para retirar 2,0 cm a 2,5 cm de canal
endocervical. Na presença de alteração colposcópica sugestiva de invasão, é feita biópsia, que
se confirmada dispensa a EZT ou a conização. Um maior número de biópsias é capaz de
melhorar a sensibilidade desse diagnóstico (BRASIL, 2011).
Pacientes que apresentarem citologia sugestiva de lesão intraepitelial de alto grau
deverão ser encaminhadas à Unidade de Referência Secundária para realização de colposcopia
em até três meses após o diagnóstico. Quando a colposcopia for satisfatória, com alterações
maiores, sugestivas de lesão intraepitelial de alto grau, restritas ao colo do útero, lesão
totalmente visualizada e não se estendendo além do primeiro centímetro do canal, a conduta
recomendada é a EZT. Quando não for possível devido a processo inflamatório ou outras
contraindicações temporárias, essa deve ser realizada logo após sua correção (BRASIL,
2011).
Nos casos em que a técnica de ver-e-tratar estiver indicada, mas não for possível em
ambiente ambulatorial, a paciente deve ser encaminhada para unidade hospitalar para
procedimento de excisão em centro cirúrgico (BRASIL, 2011).
Se a alteração colposcópica se estender à periferia do colo ou para a vagina, deve-se
considerar a possibilidade de lesão intraepitelial de baixo grau concomitante. Nesse caso, é
preciso avaliar a necessidade de biópsia para diagnóstico nesses locais. Caso confirmada a
concomitância de LSIL ou a alteração colposcópica for menor, o procedimento excisional
deve ser direcionado para as alterações maiores e as demais áreas podem ser tratadas de forma
destrutiva ou deixadas sem tratamento (BRASIL, 2011).
63
Caso confirmada a presença de lesão intraepitelial de alto grau na periferia do colo ou
vagina, encaminhar a mulher para unidade hospitalar para avaliação e tratamento (BRASIL,
2011).
Se a colposcopia for satisfatória e sugerir lesão de baixo grau ou for sugestiva para
câncer, uma biópsia deve ser realizada. No caso de lesões extensas ou presença de mais de
uma área de atipia, mais de uma biópsia ou amostras mais representativas e direcionadas às
áreas de alterações mais marcantes devem ser obtidas. Se a biópsia for negativa ou apresentar
diagnóstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia e a colposcopia entre três e seis
meses a contar do dia da realização da biópsia e adotar conduta específica de acordo com esse
novo laudo citopatológico (BRASIL, 2011).
Quando o resultado da biópsia for compatível com lesão de intraepitelial de grau alto
grau ou sugestiva de microinvasão, um método excisional deverá ser realizado (EZT, no caso
de colposcopia satisfatória, ou conização, no caso de colposcopia insatisfatória). Caso o
diagnóstico seja de doença invasiva, a paciente deve ser encaminhada para unidade terciária
(BRASIL, 2011).
Se a colposcopia não mostrar lesão, uma nova citologia, com ênfase para o canal
endocervical, deve ser realizada após três meses, a contar da data da coleta da citologia
anterior. O espécime do canal deve ser obtido por escova e disposto em lâmina separada. O
exame da vagina, apesar de rotineiro em todos os casos com indicação de colposcopia, deve
ser minucioso nesta situação. Se a nova citologia apresentar o mesmo resultado (lesão de alto
grau), uma EZT deverá ser realizada, no caso de colposcopia satisfatória; ou um cone do colo,
no caso de colposcopia insatisfatória. Se o resultado do novo exame citopatológico for
diferente de lesão de alto grau, seguir conduta de acordo com o novo laudo (BRASIL, 2011).
Quando a colposcopia for insatisfatória e sugerir lesão intraepitelial de qualquer grau
(alteração colposcópica maior ou menor), deve ser realizada uma conização. A biópsia
somente será útil caso o aspecto colposcópico seja sugestivo de lesão invasiva, pois, caso
confirmado câncer, dispensará a conização. Nesta situação, a biópsia deve ser realizada. Se o
resultado da biópsia for de lesão de alto grau ou de lesão de menor gravidade, a recomendação
é realizar a conização. Se a biópsia mostrar câncer, a paciente deve ser referenciada para
unidade terciária para procedimento específico (BRASIL, 2011).
Várias evidências demonstram um pequeno risco de recorrência de lesões préinvasivas do colo do útero, assim como para carcinoma invasor, no longo prazo, após
tratamento conservador, apontando para a necessidade de seguimento dessas mulheres de
64
forma diferente do rastreio para as demais. O principal fator de risco para doença residual ou
recorrente tem sido o relato de margens comprometidas no espécime resultante de tratamentos
excisionais. Uma adequada seleção de pacientes candidatas à EZT, assim como a utilização de
uma técnica apurada, por colposcopista experiente e sob visão colposcópica reduzem o risco
dessa ocorrência. Apesar de o relato de margens comprometidas por lesão intraepitelial de
alto grau aumentar o risco de lesão residual ou recorrente, a maioria das pacientes com relato
de margens comprometidas não terá uma lesão residual e, assim, não há justificativa para
retratamento imediato. Outros fatores se mostram relacionados à recorrência, tais como idade
acima de 50 anos, grau de doença tratada, persistência de HPV oncogênico, tabagismo,
multiparidade, imunocomprometimento e existência de lesões fora da zona de transformação.
No rastreio de lesões residuais ou recorrentes, podem ser empregados a citologia, a
colposcopia ou o teste de DNA-HPV oncogênico. Este teste tem demonstrado maior
sensibilidade do que a citologia no rastreio de lesão residual ou recorrente. Todavia a citologia
tem demonstrado valor preditivo negativo muito próximo daquele obtido pelo teste de DNAHPV oncogênico, em ambos os testes, este valor está próximo de 99% (BRASIL, 2011).
Isso significa que, quando um ou outro teste é negativo, uma nova lesão é muito
improvável. Além disso, o uso simultâneo de ambos, ou a adição da colposcopia nesse
seguimento, acrescenta muito pouco ao desempenho diagnóstico e aumenta, de forma
significativa, os custos e procedimentos. A opção pelo seguimento com o exame
citopatológico determina um menor número de mulheres referidas para colposcopia após o
tratamento e aponta para melhor relação custo-benefício (BRASIL, 2011).
Na situação em que o exame histopatológico de procedimento excisional mostra
margens comprometidas por lesão intraepitelial de alto grau, a mulher deverá ser mantida em
seguimento com exame citopatológico e colposcópico semestral por dois anos. Após este
período, assegurada inexistência de lesão residual, deve manter seguimento citopatológico
trienal (BRASIL, 2011).
Quando se está frente a margens positivas por lesão intraepitelial de baixo grau ou
estas se mostrarem livres de doença intraepitelial, o seguimento deverá ser feito com exames
citopatológicos semestrais por um ano. Após dois exames citopatológicos negativos, com
intervalo de seis meses, assegurada inexistência de lesão residual, deve manter seguimento
citopatológico trienal (BRASIL, 2011).
Um novo procedimento excisional estará indicado quando uma nova citologia mostrar
HSIL, ou na evidência de NIC II/III residual ou recorrente obtida por biópsia. O novo
65
procedimento também estará indicado quando o seguimento adequado não for possível
(BRASIL, 2011).
Mulheres com até 20 anos de idade apresentam elevada prevalência de infecção pelo
HPV de alto e baixo risco e de LSIL e atipias de significado indeterminado, no entanto,
mostra baixa incidência de HSIL. O carcinoma invasor, em geral, é extremamente raro em
mulheres com menos de 21 anos. Sabe-se que a maioria das infecções pelo HPV, assim como
as lesões intraepiteliais, se resolve espontaneamente em cerca de dois anos, sendo, portanto,
de reduzida significância clínica. Mulheres até esta idade não estão incluídas na faixa etária
alvo do rastreamento do câncer do colo do útero, mas é importante orientar os profissionais
quanto às condutas adequadas nessa situação para reduzir a probabilidade de malefícios
decorrentes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários (BRASIL, 2011).
Apesar de ser considerada lesão de alto grau, a NIC II nas adolescentes comporta-se
como uma doença transitória, com elevadas taxas de regressão em pacientes com menos de 20
a 24 anos e com mínimo potencial oncogênico. Estudos mostram que a história natural da
NIC II nesta população está muito próxima daquela da LSIL (BRASIL, 2011).
As diretrizes brasileiras foram estabelecidas para minimizar os potenciais efeitos
deletérios que o tratamento das lesões pré-invasivas (lesões intraepiteliais de alto grau) pode
ocasionar sobre o futuro reprodutivo das mulheres em geral. Na vigência de exame
citopatológico sugerindo HSIL, deve-se encaminhar a mulher até 20 anos para colposcopia,
em até três meses após o resultado. A repetição da citologia é inaceitável como conduta
inicial. Ver-e-tratar também é inaceitável como uma regra geral nessas mulheres (BRASIL,
2011).
Na ausência de alteração colposcópica ou na ausência de alteração colposcópica
maior, o que inclui minucioso exame da vagina, a mulher deverá repetir o exame
citopatológico em três a seis meses e uma nova conduta deverá ser adotada em função do
novo resultado. Após dois exames consecutivos negativos com intervalo de seis meses, a
mulher poderá retornar ao rastreio trienal (BRASIL, 2011).
Na presença de alteração colposcópica maior, deve ser realizada a biópsia. Se a biópsia
for negativa ou apresentar diagnóstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia entre
três e seis meses a contar do dia da realização da biópsia e adotar conduta específica, de
acordo com esse novo laudo citopatológico. O exame da vagina deve ser minucioso nesta
situação (BRASIL, 2011).
66
Se a biópsia mostrar lesão intraepitelial de alto grau, a paciente deverá ser seguida
com citologia semestral por até dois anos (BRASIL, 2011).
Após este período, na persistência da lesão, poderá ser mantida em seguimento ou
tratada de forma excisional ou destrutiva. Durante esse período, caso seja constatada ausência
de lesão, a mulher deverá ser mantida em seguimento citológico até que apresente dois
exames consecutivos negativos com intervalo de seis meses e, a seguir, trienal. Uma nova
conduta deverá ser definida se houver um novo resultado de exame citopatológico alterado.
No caso de colposcopia insatisfatória com biópsia mostrando NIC II/III estará indicada a
conização (BRASIL, 2011).
A paciente deverá retornar ao rastreamento trienal após dois exames citopatológicos
consecutivos e normais (BRASIL, 2011).
As lesões de alto grau detectadas na gestação possuem mínimo risco de progressão
para invasão neste período e algum potencial de regressão após o parto (BRASIL, 2011).
A colposcopia pode ser realizada em qualquer época da gestação, mas costuma
apresentar maiores dificuldades a partir do segundo trimestre. A biópsia pode ser realizada
com segurança, não havendo risco de eventos adversos sobre a gestação, existindo apenas
maior probabilidade de sangramento excessivo (BRASIL, 2011).
Na prática, ao serem encaminhadas para colposcopia durante a gravidez, muitas
mulheres já estarão na segunda metade da gestação, dificultando a avaliação colposcópica. As
condições habituais de exame colposcópico costumam ser retomadas 90 dias após o parto
(BRASIL, 2011).
Os procedimentos excisionais, quando realizados neste período, aumentam risco de
abortamento,
parto
prematuro
e,
frequentemente,
apresentam
complicações
como
sangramento excessivo (BRASIL, 2011).
Na vigência de exame citopatológico mostrando HSIL, deve-se encaminhar a gestante
para colposcopia (BRASIL, 2011).
A biópsia só deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto sugestivo de
invasão. Na ausência de suspeita colposcópica de invasão a mulher deve ser reavaliada com
novo exame citopatológico e colposcopia 90 dias após o parto. No caso de avaliação
colposcópica no primeiro trimestre, e, presentes alterações maiores, uma nova avaliação
durante a gestação poderá ser feita, a critério clínico. Caso o exame citopatológico ou os
aspectos colposcópicos sugiram agravamento, novas biópsias podem ser realizadas e um
67
procedimento excisional somente deve ser realizado se houver suspeita de doença invasiva e
se este diagnóstico for mudar a conduta durante a gestação (BRASIL, 2011).
Diante do diagnóstico histopatológico de lesão intraepitelial de alto grau, recomendase conduta expectante com reavaliação de novo exame citopatológico e colposcopia em 90
dias após o parto. No diagnóstico de invasão, a gestante deve ser encaminhada para unidade
terciária. Não há contraindicação ao parto vaginal para pacientes com lesões intraepiteliais
(BRASIL, 2011).
A citologia pode ter pior desempenho diagnóstico de mulheres na pós-menopausa,
devido à escassez de estrogênios, o que resulta em uma diminuição do número de células
ectocervicais e endocervicais disponíveis para a amostragem (BRASIL, 2011).
A conduta para pacientes na menopausa é a mesma para as demais mulheres. Com o
intuito de melhorar a condição do exame colposcópico ou de um novo exame citopatológico,
a mulher deve ser preparada com estrogênio (BRASIL, 2011).
Mulheres imunossuprimidas, especialmente as infectadas pelo HIV, têm maior chance
de desenvolver lesão intraepitelial cervical e existe maior frequência de recidiva após o
tratamento. A conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame citopatológico de
HSIL é a mesma que para as demais mulheres. Como este grupo tem maior risco de recidiva, o
cuidado deve ser diferente no seguimento, com exame citopatológico semestral por dois anos,
e anual após este período (BRASIL, 2011).
Figura 21. Lesão intraepitelial de alto grau com núcleos aumentados e contornos irregulares.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
68
Figura 22. Histopatologia de paciente com NIC III.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.13 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU, NÃO PODENDO EXCLUIR
MICROINVASÃO OU CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASOR
O diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau, não podendo excluir microinvasão
ou carcinoma epidermóide invasor é infrequente (BRASIL, 2011).
Na situação deste diagnóstico citopatológico, ou quando existe suspeita clínica de
doença invasiva, impõe-se a confirmação histológica ou sua exclusão por meio de
investigação especializada (BRASIL, 2011).
A forma minimamente invasiva está no estadiamento IA da Federação Internacional
de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e é denominado microcarcinoma ou carcinoma
microinvasor. É uma lesão definida microscopicamente e subdivide-se em duas categorias ou
estádios: IA1 (profundidade de invasão do epitélio neoplásico no estroma até 3 mm e
extensão menor ou igual a 7 mm no epitélio) e IA2 (profundidade de invasão maior do que 3
mm e menor ou igual a 5 mm e extensão menor ou igual a 7 mm no epitélio). Medidas de
invasão superiores às definidas para microcarcinoma passam para os estádios a partir de IB. A
invasão do espaço linfovascular não está incluída como parte do estadiamento, mas muda a
conduta (BRASIL, 2011).
Na citologia é comum um esfregaço semelhante ao do carcinoma in situ, com
disposição celular de forma sincicial, disceratose atípica, diátese tumoral menos intensa que a
do carcinoma invasor, hemácias sempre, manifestações de diferenciação celular como células
69
bizarras malignas e células bizarras com citoplasma orangiofílico, núcleo aumentado e
hipercromático. As alterações estão representadas na figura 23 (AZEVEDO; SILVA, 2013).
O diagnóstico do carcinoma microinvasor deve ser confirmado em espécime obtido
por EZT ou conização, desde que as margens estejam livres, e o tratamento é definido com
base no histopatológico deste espécime. Entretanto, recomenda-se que a conização seja
efetuada utilizando-se técnicas clássicas, pois existe maior probabilidade de fragmentação do
espécime e artefatos térmicos nos espécimes obtidos por técnicas eletrocirúrgicas,
dificultando avaliação de parâmetros como profundidade de invasão envolvimento de espaço
linfovascular (BRASIL, 2011).
A conização pode ser considerada o tratamento definitivo para carcinoma
microinvasor estádio IA1, independente de idade ou prole, podendo ser usada a eletrocirurgia
ou lâmina fria, contanto que a peça cirúrgica tenha de 2,0 mm a 2,5 mm de medida na
profundidade no canal endocervical (BRASIL, 2011).
O envolvimento do espaço linfovascular e o comprometimento das margens da peça
do cone são importantes fatores prognósticos para recorrência e definem a necessidade de
nova conização ou histerectomia. Nos casos de estádio IA2, a histerectomia radical (classe II
de Piver) é o tratamento mais adequado, principalmente nos casos de envolvimento do espaço
linfovascular. Quando existe desejo de engravidar, a traquelectomia radical (retirada do colo
do útero) com linfadenectomia pélvica pode ser uma opção cirúrgica para preservação da
fertilidade (BRASIL, 2011).
O seguimento deve ser regular e periódico por meio de citologia e colposcopia, com
intervalos mais curtos no primeiro ano (três a quatro meses) e, a cada seis meses, por três a
cinco anos. Após os cinco anos, passar a acompanhamento anual e realizar biópsia em caso de
lesão suspeita (BRASIL, 2011).
Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico sugestivo de lesão de alto
grau, não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor, ou, ainda, com
suspeita clínica de doença invasiva, na unidade primária, devem ser encaminhadas
imediatamente à unidade secundária para colposcopia como conduta inicial. Quando a
colposcopia não mostrar lesão ou estejam presentes alterações não sugestivas de invasão, a
conduta recomendada é a EZT (na colposcopia satisfatória) ou conização (na colposcopia
insatisfatória). Caso presentes alterações sugestivas de invasão, uma ou mais biópsias, com
espécimes representativos da lesão, devem ser realizadas. Se o resultado de biópsia
comprovar lesão pré-invasiva (NIC II ou III), sugerir carcinoma microinvasor ou não
70
comprovar lesão francamente invasiva, realizar a EZT (na colposcopia satisfatória) ou
conização (na colposcopia insatisfatória). Nos casos de carcinoma microinvasor IA1 na peça
do cone com margens livres, sem comprometimento do espaço linfovascular, a paciente com
prole incompleta poderá ser considerada tratada. Se esse diagnóstico for obtido em peça de
EZT, um cone deverá ser realizado. Preferencialmente devem ser utilizadas técnicas de
conização a frio. Após esse diagnóstico, a paciente deverá ser seguida a cada quatro ou seis
meses nos dois primeiros anos e anual nos próximos três a cinco anos, na unidade secundária.
Realizar biópsia em caso de suspeita de recidiva (BRASIL, 2011).
A paciente com diagnóstico de carcinoma microinvasor deverá ser encaminhada para
unidade terciária em uma das três situações como ter prole completa, apresentar
comprometimento do espaço linfovascular, ou margens comprometidas na peça do cone ou
com estadiamento IA2. Caso o resultado do exame de um espécime resultante de EZT ou
conização excluir invasão, a paciente deve ser seguida conforme o diagnóstico obtido. Se o
resultado do exame histopatológico da biópsia ou de espécime obtido pela EZT ou conização
for de carcinoma invasor, a paciente deverá ser encaminhada para unidade terciária (BRASIL,
2011).
Na presença de indícios clínicos de invasão, sem a possibilidade de biópsia ou
conização para confirmação histopatológica, a paciente deverá ser encaminhada para unidade
terciária (BRASIL, 2011).
Para as gestantes, somente na presença de alteração colposcópica sugestiva de invasão,
deve ser realizada uma biópsia. Na sua ausência, os demais procedimentos diagnósticos (EZT
ou conização) devem ser realizados somente 90 dias após o parto (BRASIL, 2011).
Figura 23. Histopatologia de paciente com carcinoma microinvasor: ruptura da membrana basal.
71
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.14 CARCINOMA IN SITU
Reagan introduziu o conceito de carcinoma in situ porque não havia invasão do
estroma conjuntivo, isto é, a membrana basal estava íntegra. Então, compreenderia lesões de
evolução imprevisível, que podem regredir ou evoluir (AZEVEDO; SILVA, 2013).
Na citologia é possível observar discariose moderada e acentuada, células isoladas,
descamadas, em retalhos ou sincício, em lençóis ou rosetas. Alterações nucleares predominam
nas células com citoplasmas metaplásicos imaturos. Ocasionalmente é maduro e densamente
queratinizado, há aumento nuclear, mas a área citoplasmática está diminuída, e a relação
núcleo/citoplasma (RNC) está aumentada. Nas células com RNC muito alta, o aumento
nuclear e as células podem ser menores que as observadas nas lesões intraepiteliais de baixo
grau. Há hipercromasia evidente, cromatina fina ou grosseira granulosa, com distribuição
regular, nucléolos geralmente ausentes e pequenos, contornos nucleares irregulares,
citoplasma prolongado (aspecto de penacho). As alterações podem ser observadas na figura
24 (AZEVEDO; SILVA, 2013; KOSS; GOMPEL, 2006).
É recomendado o exame preventivo a cada seis meses até dois anos (BRASIL, 2011).
Figura 24. Histopatologia de paciente com carcinoma in situ.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
72
2.15 ADENOCARCINOMA IN SITU
É uma lesão que deriva do epitélio colunar muco secretor que reveste a endocérvice.
Assim como HSIL, o adenocarcinoma in situ (AIS) é considerado lesão verdadeiramente
precursora do câncer do colo do útero, caso não detectada e tratada (BRASIL, 2013a).
Na citologia é possível encontrar células descamadas em lençóis ou rosetas, células altas
em paliçada e na periferia aglomerado celular mostram prolongamentos do citoplasma
(aspecto de penacho), núcleos hipercromáticos, nucléolos pequenos. Podem ser observadas na
figura 25 (AZEVEDO; SILVA, 2013).
A conização é inicialmente requerida para seu diagnóstico. Pacientes com margens
cirúrgicas negativas e desejosas de terapia conservadora, com intuito de gestações futuras,
devem ser orientadas a acompanhamento rigoroso com coleta de citologia e de colposcopia a
cada 3 a 6 meses e curetagem endocervical caso se faça necessário. Em casos de margens
cirúrgicas positivas recomenda-se a histerectomia simples ou a repetição da conização
(conduta de exceção para manutenção da fertilidade), em virtude da elevada probabilidade de
doença residual ou recorrente e até mesmo da presença de lesões invasivas ocultas, além do
fato de que a propedêutica diagnóstica empregada não ser totalmente confiável. Em todas as
situações, as pacientes devem ser esclarecidas quanto à necessidade de acompanhamento
rigoroso, do risco de recidivas e da possível evolução para o adenocarcinoma invasivo
(CAMPANER et al., 2007).
Figura 25. Adenocarcinoma in situ com bordos em plumagem.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
73
2.16 CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASOR
É um tumor maligno invasivo mostrando diferenciação nas células escamosas.
Representa também uma lesão na qual o epitélio neoplásico invade francamente o estroma
conjuntivo em um ou mais lugares e há envolvimento de vasos linfáticos e sanguíneos. O
Tratado de Bethesda não subdivide o carcinoma de células escamosas, contudo, com fins
descritivos, os carcinomas não queratinizantes e queratinizantes são discutidos separadamente
(AZEVEDO; SILVA, 2013; KOSS; GOMPEL, 2006).
Na citologia é possível observar células escamosas extremamente discarióticas
associadas com diátese (células inflamatórias, sangue e restos celulares necróticos). As células
discarióticas podem ser pequenas (e de difícil identificação) ou grandes com citoplasma
queratinizado e formatos celulares atípicos e bizarros. As alterações cromatínicas são mais
acentuadas que na lesão intraepitelial. Nucléolos podem estar presentes. As alterações podem
ser observadas nas figuras 26, 27 e 28 (KOSS; GOMPEL, 2006).
O carcinoma não queratinizante é representado por células isoladas, com arranjos
irregulares ou em sincício, com características das lesões intraepiteliais escamosas, mas com
macronucléolos proeminentes, cromatina com distribuição
muito irregular, opaca,
hipercromática e com grumos grosseiros, áreas claras na paracromatina, relação
núcleo/citoplasma frequentemente aumentada, presença de diátese tumoral (restos necróticos
e sangue de aspecto envelhecido), anisocitose (variação da forma da célula), mitoses
aberrantes, pleomorfismo nuclear, hemácias, leucócitos, histiócitos (AZEVEDO; SILVA,
2013; KOSS; GOMPEL, 2006).
Já o queratinizante é caracterizado por células isoladas, raros agrupamentos; variação
acentuada no tamanho e tipos celulares (pleomorfismo), como células caudadas, em girino,
fusiformes; citoplasma denso e orangeofílico; núcleos muito aumentados de tamanho, com
grande variação de forma, muitas vezes de aspecto denso e opaco; cromatina granulosa
grosseira, irregularmente distribuída; áreas claras na paracromatina; macronucléolos podem
ser vistos, porém são menos comuns que nos carcinomas não queratinizantes; diátese tumoral
pode estar presente (KOSS; GOMPEL, 2006).
Como características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo, tem-se superfície
irregular, erosão, ou ulceração; aceto-branqueamento denso; pontilhado grosseiro e irregular e
mosaico grosseiro de campos largos desiguais; vasos atípicos (BRASIL, 2011).
74
A diferenciação citopatológica entre carcinoma in situ, microinvasivo ou invasivo
pode ser impossível, necessitando da comprovação histopatológica, que irá determinar a
invasão quando presente (BRASIL, 2002).
O tratamento do câncer do colo do útero, conforme prevê a Política Nacional de
Atenção Oncológica, deve ser feito nas Unidades de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia (Unacon) e nos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário. Este nível de atenção deve estar
capacitado para determinar a extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a
qualidade da assistência oncológica (BRASIL, 2015c).
Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a cirurgia e a
radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e
fatores pessoais, como idade e desejo de preservação da fertilidade (BRASIL, 2015c).
Nos estádios iniciais do câncer, os tratamentos cirúrgicos conservadores, como a
conização ou traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscópica, podem ser
considerados. Para lesões invasivas pequenas, menores do que 2 cm, devem ser consideradas
as cirurgias mais conservadoras, evitando-se assim as complicações e morbidades provocadas
por cirurgias mais radicais (BRASIL, 2015c).
Para os estádios IB2 e IIA volumosos (lesões maiores do que 4cm), IIB, IIIA, IIIB e
IVA, as evidências científicas atuais orientam para tratamento quimioterápico combinado com
radioterapia (BRASIL, 2015c).
A podofilina a 25% em solução alcoólica é um método tradicional, mas associado a
um pequeno percentual de cura e a um grande índice de complicações, tais como
neurotoxicidade, fístulas, ulcerações vaginais, mielotoxicidade e teratogenicidade, quando
usada na gravidez. O ácido tricloroacético a 70% pode ser utilizado em aplicações semanais
em consultório para destruição de lesões de vulva ou do fundo do saco vaginal, sendo
indicada na gravidez (BRASIL, 2002).
Entre os meios físicos, a crioterapia destrói as camadas superficiais do epitélio cervical
no colo do útero pela cristalização da água intracelular, que leva à rotura da célula e de suas
organelas e a distúrbios bioquímicos. Deve-se observar a profundidade adequada de
congelamento tecidual, senão falhas terapêuticas poderão ser produzidas pela falta de
destruição das criptas glandulares. O laser de dióxido de carbono pode ser utilizado para
vaporizar o tecido ou para corte, mas o equipamento é caro e complexo, o que limitou sua
expansão. A eletrocauterização consiste no tratamento do colo com a extremidade quente de
75
um cautério, mas hoje em dia é uma técnica em desuso, pela necessidade de repetidas
aplicações para destruição de toda zona de transformação (BRASIL, 2002).
Figura 26. Neoplasia maligna: citoplasma aberrante.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
Figura 27. Carcinoma invasor.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
76
Figura 28. Histopatologia de paciente com carcinoma invasor.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
2.17 ADENOCARCINOMA INVASOR
É o conjunto de alterações celulares semelhantes às do carcinoma invasor, mas
detectadas nas células glandulares do colo do útero. A presença de células endometriais no
esfregaço deve ser valorizada de acordo com a época do ciclo e com a presença de atipias
nucleares (BRASIL, 2011).
Na citologia é comum observar células isoladas, retalhos bidimensionais ou
agrupamentos, células com núcleos aumentados e distribuição irregular da cromatina, áreas
claras na paracromatina. Podem estar presentes macronucléolos, diátese tumoral necrótica
pode ser evidente, células do tipo colunar com citoplasma eosinofílico ou cianofílico, células
escamosas anormais, representando a coexistência de lesão escamosa, ou componente
escamoso de um adenocarcinoma. É comum o aspecto típico em plumagem (feathering) e
paliçada, representado na figura 29 (KOSS; GOMPEL, 2006).
A prevalência do diagnóstico citopatológico deste tipo, no Brasil, é menor do que
0,01% dentre todos os exames considerados satisfatórios. Todavia, 50% dos casos podem
coexistir com lesões escamosas pré-invasivas ou carcinoma invasivo, o que pode dificultar o
diagnóstico, já que os fatores de risco para AIS são semelhantes àqueles para as doenças préinvasivas escamosas. Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo
de AIS apresentam confirmação da lesão no exame de histopatologia e, dessas, 38%
apresentam laudo de invasão. Em cerca de 5% a 15% dos casos de AIS, as lesões são
multifocais. Ademais, as lesões podem não ser contíguas, implicando no fato de que, mesmo
77
se as margens forem negativas em espécimes obtidos por conização, não há garantia de que a
lesão tenha sido totalmente extirpada. Consequentemente, a recidiva da doença é identificada
em, aproximadamente, 15% a 19% das pacientes submetidas à conização com margens livres
e atinge 50% a 65% dos casos, quando as margens estão comprometidas (BRASIL, 2011).
Existe controvérsia quanto à possibilidade de uso de técnicas eletrocirúrgicas para
tratamento excisional de doença pré-invasiva glandular, devido a relatos de danos térmicos
significativos, dificultando a análise das margens cirúrgicas. Ainda, a conização com bisturi
mostra proporção mais elevada de margens livres quando comparada com a eletrocirurgia. O
tratamento considerado definitivo para AIS é a histerectomia. No entanto, a conização do colo
pode ser considerada suficiente para o tratamento do AIS em pacientes sem prole constituída
e com margens livres (BRASIL, 2011).
Pacientes com exame citopatológico sugestivo de AIS ou adenocarcinoma invasor
devem ser encaminhadas para colposcopia na atenção secundária. Essas pacientes terão
indicação de conização exceto se, à colposcopia, for observada alteração sugestiva de invasão.
Nessa situação, a biópsia deve ser realizada. Caso o diagnóstico histopatológico confirme essa
suspeita, encaminhar para atenção terciária. Caso a biópsia seja negativa ou tenha outro
diagnóstico que não de doença invasiva, a indicação de conização do colo uterino deve ser
mantida. A escolha da técnica de conização deve considerar a necessidade de fornecer um
espécime com margens adequadas para avaliação. É recomendável a avaliação endometrial
(com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatológico) em pacientes acima de 35 anos
(BRASIL, 2011).
Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente
sangramento uterino anormal. O resultado de AIS no espécime de conização indica a
histerectomia simples, exceto nas pacientes com prole incompleta. Na eventualidade de
margens comprometidas na conização, e com prole completa, um novo cone deverá ser
realizado, sempre que possível, para excluir doença invasiva. No diagnóstico de câncer, a
mulher deve ser encaminhada para unidade terciária. No seguimento, após tratamento por
conização, uma nova citologia deve ser obtida em seis meses e, após dois anos com exames
semestrais normais, a paciente deve retornar ao rastreio trienal. Uma nova conização, ou
histerectomia, na impossibilidade de uma nova conização, estará indicada na evidência de
lesão residual (BRASIL, 2011).
Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial,
que não é factível. A biópsia do colo do útero deverá ser realizada apenas na suspeita de
78
doença invasiva e a conização, caso indicada, deverá ser realizada 90 dias após o parto
(BRASIL, 2011).
Figura 29. Adenocarcinoma invasor.
Fonte: Imagem cedida pelo Laboratório de Patologia e Citologia Aplicada (LAB).
Desde 1999 têm-se disponível um sistema de informação que registra os dados
informatizados dos procedimentos de citopatologia, histopatologia e controle de qualidade do
exame preventivo, referentes ao programa de controle do câncer do colo do útero no Brasil, o
SISCOLO (BRASIL, 2013b). Está implantado nos laboratórios de citopatologia que realizam
o exame citopatológico pelo SUS e nas coordenações estaduais, regionais e municipais de
detecção precoce do câncer (BRASIL, 2015c).
O Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) é um subsistema
do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SAI-SUS),
desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (Datasus).
É composto por dois módulos operacionais: o módulo prestador de serviço, que registra os
dados referentes aos procedimentos de citopatologia, histopatologia e monitoramento externo
da qualidade, e o módulo coordenação, que registra as informações de seguimento das
mulheres que apresentam resultados de exames alterados. Permite acompanhar o
desenvolvimento das ações de controle do câncer, ou seja, avaliar por meio de indicadores se
a população alvo está sendo atingida, qual a prevalência das lesões precursoras entre as
mulheres diagnosticadas, qual a qualidade da coleta destes exames, adequabilidade, qual o
percentual de mulheres que estão sendo tratadas e acompanhadas, permite fornecer
79
indiretamente dados para avaliar a captação, mulheres novas, mulheres atingidas e cobertura
do programa de rastreamento (BRASIL, 2013b).
É importante que este sistema tenha o cadastro das mulheres e interface com os
sistemas de cadastros da atenção primária, que garanta exames vinculados às mulheres
cadastradas, identifique o tempo decorrido do último exame e a necessidade de novo convite
para rastreamento (periodicidade), emita convites e listas para as mulheres realizarem os
exames e o laudo do SISCOLO via web (BRASIL, 2010).
Existe também o Sistema de Informações do Câncer (SISCAN), uma versão em
plataforma web que integra o SISCOLO. Ele permite o acompanhamento das ações de
rastreamento do câncer, e, a partir da identificação da usuária, a interoperabilidade com outros
sistemas de informação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b).
O SISCAN é destinado a registrar a suspeita e a confirmação diagnóstica, registrar
informações sobre condutas diagnósticas e terapêuticas relativas aos exames alterados,
fornecer o laudo padronizado, arquivar e sistematizar as informações referentes aos exames de
rastreamento e diagnóstico e selecionar amostras para monitoramento externo da qualidade
dos exames citopatológicos (BRASIL, 2013b).
Assim como o SISCOLO, é um sistema brasileiro, único, com características próprias
e que permite coletar informações, emitir laudos, gerenciar recursos e auditar resultados
(BRASIL, 2013b).
É integrado ao Cadastro Nacional de Usuários do SUS (CADWEB), permitindo a
identificação dos usuários pelo número do cartão SUS e a atualização automática de seu
histórico de seguimento, e ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o
que permite aos profissionais dos estabelecimentos de saúde habilitados para coleta,
solicitação e emissão de laudos de exames, estarem automaticamente disponíveis no sistema
como responsáveis por estas ações. Disponibiliza, em tempo real, as informações inseridas no
sistema pela internet. No momento em que a unidade de saúde fizer a solicitação do exame,
esta ficará visível para o prestador incluir o resultado. Quando o laudo estiver liberado pelo
prestador de serviço, a unidade de saúde solicitante poderá visualizá-lo. Ao final da
competência,
quando
o
prestador
encerrá-la,
automaticamente
as
informações
epidemiológicas serão exportadas para a base nacional. Este recurso permitirá a unidade de
saúde agilizar a rotina no seu processo de trabalho, entretanto é importante ter claro que o
recurso de disponibilizar o laudo pela internet não é uma assinatura eletrônica e não substitui
o laudo impresso e assinado (BRASIL, 2015a).
80
Segundo o INCA, o câncer do colo do útero é um dos mais comuns na população
feminina brasileira, sendo a terceira causa de morte de mulheres por câncer no país. Por
possuir altos índices de incidência e mortalidade e alta relevância epidemiológica e social, é
um problema grave de saúde pública. Mas, com exceção do câncer de pele, é o que apresenta
maior potencial de prevenção e cura se diagnosticado e tratado no início (BRASIL, 2014b).
Segundo estimativas mundiais, é o terceiro tipo de câncer mais comum entre as
mulheres, sendo apenas ultrapassado pelo câncer de pele não melanocítico e pelo câncer de
mama, e surgem aproximadamente 530 mil casos novos por ano. As taxas de incidência
estimada e de mortalidade no Brasil apresentam valores intermediários em relação aos países
em desenvolvimento, mas são elevadas quando comparadas às de países desenvolvidos com
programas de detecção precoces bem estruturados. Para o ano de 2014, no Brasil, foram
esperados 15.590 casos novos, com um risco estimado de 15,33 casos a cada 100 mil
mulheres (BRASIL, 2014b).
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais
incidente na região Norte (23,57/ 100 mil). Nas regiões Centro-Oeste (22,19/ 100 mil) e
Nordeste (18,79/ 100 mil), é o segundo mais frequente. Na região Sudeste (10,15/100 mil), o
quarto e, na região Sul (15,87 /100 mil), o quinto mais frequente (BRASIL, 2014b).
Estimativas da OMS indicam que 290 milhões de mulheres no mundo são portadoras
da doença, sendo 32% infectadas pelos tipos 16 e 18 de HPV. E 270 mil mulheres morrem
devido à doença, o que gera custos sociais de repercussão familiar e na economia do país,
interrompendo a vida de um grande contingente de mulheres em idade útil, social e
economicamente ativa. Dentre as doenças que comumente ocorrem entre as mulheres, as que
ganham maior expressão são as infecções do trato geniturinário, sendo as maiores causas de
morbidade entre indivíduos sexualmente ativos em todo o mundo. Considerando as doenças
para as quais existe tratamento, as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) representam o
segundo grupo mais importante de doenças entre mulheres (BRASIL, 2015c).
Segundo o estudo feito por OLIVEIRA et al. (2014), a mudança de hábitos, aliada ao
estresse gerado pelo estilo de vida do mundo moderno, contribui diretamente na incidência
deste câncer na população feminina. Os fatores culturais, sociais, econômicos e
comportamentais, como vergonha e constrangimento, são vilões a não adesão ao exame
preventivo, o que ocasiona o diagnóstico em estágio avançado, comprometendo a cura
(OLIVEIRA et al., 2014).
81
A partir dos anos 80, o controle deste câncer se fortaleceu com a criação de ações e
programas voltados para prevenção e controle, como o Viva Mulher: Programa Nacional de
Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama, com o objetivo de reduzir,
substancialmente, o número de mortes causadas pelo câncer de colo e de mama, através do
acesso mais efetivo ao diagnóstico precoce, e exame clínico das mamas, além de
disponibilizar tratamento adequado para as mulheres que apresentassem tumores. Mas isso
ainda não foi suficiente para reduzir a tendência de mortalidade e, em muitas regiões, o
diagnóstico ainda é feito em estádios mais avançados da doença (BRASIL, 2006; TAVARES;
PRADO, 2006).
82
3 CONCLUSÃO
Os estudos apresentados tratam das recomendações para rastreamento e diagnóstico de
atipias do trato genital feminino e alterações precursoras do câncer do colo do útero e fazem
uma relação do saber científico com as medidas de cuidado preventivo, que é essencial na
atuação dos profissionais. As principais contribuições desta revisão foram ressaltar estas
recomendações e as condutas, bem como a importância do diagnóstico precoce das lesões,
visto que auxilia na regressão ou previne a progressão de câncer invasor. Além disso esta
revisão pretende mostrar o quanto é necessário, para a diminuição das taxas de incidência de
lesões e do índice de mortalidade por câncer no país, a implantação de um sistema de
informação mais organizado que os existentes (Sistema de Informação do Câncer do Colo do
Útero – SISCOLO e Sistema de Informações do Câncer - SISCAN).
Para tanto, é fundamental um sistema organizado que assegure à mulher o acesso
integral às ações e serviços, em todos os níveis de atenção básica de saúde. É necessário que
estas ações e serviços sejam qualificados e humanizados, realizados por equipes
multiprofissionais capacitadas, em um sistema que defina estratégias para o aumento da
cobertura da população de risco para realização do exame periódico, a identificação desta
população que deve ser incluída em um cadastro sistemático, com o controle de
comparecimento das mulheres, que realize convocação e reconvocação das que estão em falta
com os exames, com registro de todo o histórico das pacientes, qualidade nas coletas e na
interpretação de material, com assistência adequada e ampliação do acesso às informações
sobre o câncer do colo do útero para todas, sempre ressaltando que é prevenível pela detecção
e pelo tratamento das lesões precursoras, e com o encaminhamento de mulheres com
alterações, avaliando sua compreensão sobre a doença, oferecendo tratamento o mais breve
possível, em um ambiente hospitalar que respeite sua autonomia,
dignidade e
confidencialidade, e oferecendo acompanhamento adequado.
Estas mulheres devem ser atendidas levando-se em consideração sua história de vida,
condições socioculturais, étnicoraciais e religiosas, seus anseios e suas expectativas. A
abordagem das que portarem a doença deve acolher as diversas dimensões do sofrimento
(físico, espiritual e psicossocial).
A falta de investimentos em educação permanente, recursos humanos e materiais
causam desmotivação nos profissionais, que, em alguns momentos, passam a atender de
forma descuidada, sem envolvimento com as questões de saúde do usuário, gerando
83
insatisfação em ambos. O que não se pode esquecer é o atendimento humanizado e a
responsabilização. Isso é uma questão de ética profissional e respeito à cidadania do usuário.
Assim, há necessidade de maior adesão dos profissionais às recomendações técnicas
que chama a atenção e deve ser enfrentada por meio do contínuo trabalho de informação e
pela busca de alinhamento das práticas em prol da maior efetividade das ações.
Nos últimos anos o jovem tem passado a ter mais acesso as diversas fontes de
informação no que diz respeito às questões sexuais, mas ainda existem os adolescentes com
baixa escolaridade, menor nível sócio-econômico-cultural e de menor idade que possuem
menos conhecimento sobre os métodos anticoncepcionais e iniciam a vida sexual
precocemente. Por isso, práticas educativas, assistenciais e programas governamentais de
prevenção, que possam atuar sobre a realidade cultural das adolescentes e que motivem a
mulher a cuidar de sua saúde devem ser realizadas.
Homens desempenham o papel de transmissores do vírus para as mulheres e, dessa
forma, é importante ressaltar que também devem ser alvos da educação preventiva.
A oferta de exames pelo SUS atualmente seria suficiente para a cobertura da
população feminina na faixa etária prioritária, porém observa-se que grande parte dos exames
é ofertada como repetições desnecessárias, em intervalos menores do que o recomendado e
para mulheres com faixa etária de baixo risco.
Os problemas de saúde mais prevalentes e significativos de cada Estado e município
do Brasil devem ser levados em conta na sua diversidade para o estabelecimento das
prioridades e políticas em saúde, visto que um problema de saúde considerado prevalente e
relevante em um Estado pode não ser em outro e, desse modo, a construção de programas de
rastreamento deve reconhecer as diversidades, as prioridades e necessidades locais e
regionais.
Como apresentado, muito ainda há de ser feito para se chegar a este patamar desejado
de oferta e qualidade das ações de detecção precoce do câncer colo do útero no Brasil. Esperase que os estudos apresentados contribuam para esse reconhecimento e que motivem, em
todos os níveis, a busca permanente das condições necessárias para o adequado desempenho
das ações de controle dessa neoplasia.
A partir desta contribuição esperamos também que novos estudos possam surgir com
atualizações e recomendações, sempre de acordo com as características socioeconômicas
regionais, corroborando também para o aperfeiçoamento ou elaboração de estratégias políticas
de governo. O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente
84
apropriadas a cada território deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis
do atendimento.
85
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