SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA ALINE SILVA MAGALHÃES MELO ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PACIENTES DE TRANSPLANTE HEPÁTICO NO AMBIENTE HOSPITALAR: PROPOSTA DE PROTOCOLO Orientadora: Professora Elaine Cristina Cappellano Belém-PA 2014 ALINE SILVA MAGALHÃES MELO ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PACIENTES DE TRANSPLANTE HEPÁTICO: PROPOSTA DE PROTOCOLO Dissertação apresentada ao colegiado do Programa de Pós-graduação em Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Terapia Intensiva Orientadora: Prof. Elaine Cristina Cappellano Belém-PA 2014 À minha família, pelo carinho e incentivo que foram fundamentais para a conquista de mais esta vitória em minha trajetória profissional. AGRADECIMENTOS À Deus, o que seria de mim sem a fé que nele tenho; Aos meus pais, José e Francisca, pelo amor, o exemplo que são e o tempo que investiram em mim; Ao meu irmão, pelo carinho e incentivo sempre demonstrados; Ao meu marido Ricardo, pelo amor, incentivo e paciência nas ausências; À orientadora Elaine Cristina, pelo apoio, amizade, carinho e paciência; Ao professor e coordenador do curso, Dr. Douglas Ferrari, por seus ensinamentos, apoio e confiança; A todos os professores do curso, que contribuíram para o aumento de meus conhecimentos; Aos amigos e colegas, pelo incentivo e apoio constantes. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PACIENTES DE TRANSPLANTE HEPÁTICO: PROPOSTA DE PROTOCOLO RESUMO Os pacientes hepatopatas necessitam receber uma atenção diferenciada dos profissionais de Odontologia no que diz respeito à efetivação da assistência à saúde bucal, tendo em vista que o número de pessoas acometidas por disfunções hepáticas aumenta e que o número de transplantes de fígado realizado é crescente, segundo a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Então, a necessidade de padronizar o atendimento destes pacientes através de condutas unificadas é urgente. Neste sentido, em virtude de a cavidade bucal ser um dos principais focos de infecções que acometem os pacientes à espera e os que já receberam um novo fígado, a intervenção do Cirurgião-dentista nas fases que antecede, acompanha e sucede o transplante hepático se torna imprescindível. A qualidade da saúde bucal de tais pacientes depende do acompanhamento odontológico recebido. Este, por sua vez, é atribuição do profissional responsável pelo cuidado oral, que deve integrar a equipe de transplantes. Assim, sua missão é a identificação, o combate e a prevenção dos focos infecciosos que afligem a saúde bucal do hepatopata, devendo ainda, orientá-lo quando a importância da aquisição e manutenção de hábitos de higiene oral como fator determinante para sua qualidade de vida, antes, durante e após a submissão ao procedimento cirúrgico. Neste sentido, o objetivo desta dissertação é desenvolver um protocolo específico para o atendimento de pacientes transplantados hepáticos. Adotou-se metodologia de natureza básica, abordando o problema de maneira qualitativa através de uma pesquisa exploratória para a qual a pesquisa bibliográfica foi o procedimento técnico eleito. Como resultado foi desenvolvido um protocolo de atendimento que visa uniformizar a assistência devida aos pacientes transplantados antes, durante e após o procedimento. Concluindo-se que a integração do Cirurgião-dentista na equipe de transplante a fim de que este acompanhe a saúde bucal do paciente com vistas a adequar o meio oral do mesmo ao transplante a que será submetido é de suma importância para auxiliar na obtenção do resultado positivo almejado por todos. Palavras-chave: Transplantados. Tratamento Odontológico; Hepatopatas; Proposta; Protocolo; DENTAL CARE FOR PATIENTS OF LIVER TRANSPLANTATION: PROPOSED PROTOCOL ABSTRACT The patients with liver disease need to receive a differentiated attention of dental professionals with regard to the effectiveness of oral health care, given that the number of people suffering from liver dysfunction and increases the number of liver transplants performed is increasing, according the Brazilian Association of Organ Transplantation. So, the need to standardize the care of these patients through unified pipeline is urgent. In this sense, by virtue of the oral cavity is one of the main focus of infections that affect patients waiting and those who have received a new liver, intervention dental phases that precedes, accompanies, and follows the liver transplant becomes necessary. The quality of oral health of such patients depends on the dental care received. This, in turn, is responsible for the award of professional oral care, we must integrate the transplant team. So, your mission is to identify, combat and prevent infectious outbreaks that plague the oral health of liver disease, should also guide you when the importance of the acquisition and maintenance of oral hygiene as crucial to their quality of life factor before, during and after the submission to the surgical procedure. In this sense, the goal of this dissertation is to develop a specific protocol for the care of liver transplant patients. The adopted methodology basic in nature, addressing the problem in a qualitative manner through an exploratory research for which the literature was elected the technical procedure. As a result we developed a treatment protocol that aims to standardize appropriate assistance to transplant patients before, during and after the procedure. Concluding that the integration of dentist in the transplant team to ensure that it keeps up the patient's oral health in order to adjust the oral medium of the same transplant that will be submitted is of paramount importance to assist in obtaining the desired positive result by everyone. Keywords: Dental Treatment; liver disease; Proposal; Protocol; Transplanted. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 07 2 OBJETIVO............................................................................................................. 07 3 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. 08 4 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................. 08 4.1 TRANSPLANTE HEPÁTICO............................................................................. 08 4.2 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA.................................................................... 10 4.3 IMPLICAÇÕES ODONTOLÓGICAS NO TRATAMENTO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS........................................................................................ 10 4.3.1 Cárie Dentária............................................................................................... 4.3.2 Doenças Periondontais.................................................................................. 12 13 4.4 RISCO DE SANGRAMENTO............................................................................. 14 4.5 PROTOCOLOS.................................................................................................... 16 4.6 PROPOSTA DE PROTOCOLO........................................................................... 17 4.6.1 Fase I – Pré-Transplante............................................................................ 4.6.2 Fase II – Durante o Transplante................................................................ 4.6.3 Fase III – Pós-Transplante......................................................................... 18 20 21 5 DISCUSSÕES......................................................................................................... 22 6 CONCLUSÃO........................................................................................................ 24 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 24 APÊNDICES.............................................................................................................. 27 APÈNDICE A – Modelo de ficha clínica: Anamnese e Exame Físico/Clínico.......... 28 APÊNDICE B – Modelo de Plano de Tratamento...................................................... 31 7 1 INTRODUÇÃO O transplante de fígado é uma das modalidades de transplante de órgão que mais cresce no país, sobretudo pelo constante aperfeiçoamento e conscientização acerca da importância de tal procedimento para a sobrevida dos pacientes hepatopatas. A presença do profissional de Odontologia integrando a equipe de transplantes se torna imprescindível uma vez pautada na atenção à saúde bucal do paciente. Sendo a cavidade oral um dos principais focos de infecções que podem interferir no resultado esperado do transplante hepático, o foco desta dissertação será a proposta de um protocolo de atendimento odontológico direcionado especialmente para pacientes de transplante de fígado, os quais, diante das particularidades que a situação médica impõe, precisam receber uma atenção diferenciada à saúde bucal. O presente estudo busca responder à seguinte questão: “Qual a importância da propositura de um protocolo de atendimento odontológico para pacientes transplantados hepáticos?”. Neste sentido, esta dissertação considera o fato de que o paciente de transplante de fígado apresenta-se mais suscetível às infecções oportunistas e, portanto, requer cuidados odontológicos especiais, posto que há possibilidade de que haja alterações bucais e sistêmicas antes, durante e após o tratamento empregado. Em vista disto, surge a necessidade de apresentar, por meio de explorações teóricobibliográficas as considerações da literatura especializada sobre a temática, buscando subsídios para a criação e a propositura de um novo protocole de atendimento odontológico destinado a pacientes transplantados de fígado no âmbito do Estado do Pará, posto que o mesmo carece de uma uniformização procedimental desta natureza para dar efetividade aos tratamentos odontológicos de pacientes nesta situação. 2 OBJETIVO Desenvolver um protocolo específico para atendimento odontológico destinado a pacientes de transplante de fígado e, especificamente, identificar as principais características médico-hospitalares que circundam o tratamento destes pacientes; indicar as situações que justifiquem a necessidade de adoção de um protocolo de atendimento diferenciado e, descrever a importância de um protocolo de atendimento odontológico para pacientes transplantados de fígado como corolário da garantia de uma atenção à saúde bucal eficiente, imprescindível para sua qualidade de vida. 8 3 MATERIAIS E MÉTODOS A presente pesquisa é de ordem qualitativa, pois está fundada em revisão bibliográfica que se propõe a reunir, de maneira sistêmica, os ensinamentos de diversos autores especializados na temática explorada, a fim de enriquecer o debate proposto. 4 REVISÃO DA LITERATURA 4.1 TRANSPLANTE HEPÁTICO A primeira vez em que um transplante de fígado foi levado a efeito, foi no ano de 1963, nos Estados Unidos na cidade de Denver, por Thomas Starzl. Por ser um procedimento importante e que ainda carecia de aperfeiçoamento, foi apenas em 1978, com o surgimento de uma nova droga imunossupressora, a ciclosporina, que o procedimento pôde ser mais bem aperfeiçoado pelos pesquisadores. Em 1987, Folkert Belzer apresentou uma nova solução de preservação de órgãos, UW-Belzer, que permite preservar o fígado por um tempo muito maior do que o conseguido com o uso das soluções anteriores (MIES, 1998). Deve-se frisar que, em 1989, o Instituto da Criança foi o segundo grupo a realizar transplante de fígado com sucesso no Brasil, abrindo, então, o caminho para que outras instituições, por meio de seus profissionais e pesquisadores, pudessem se interessar pelo procedimento e contribuir para o seu aperfeiçoamento. Em que pese a regeneração hepática ser uma realidade, esta não é ilimitada, porque há situações em que o indivíduo desenvolve hepatopatias que comprometem a funcionalidade do órgão e, consequentemente, trazem risco à sua própria sobrevivência, sobretudo, quando se atenta à importância e a imprescindibilidade do fígado para o funcionamento metabólico do organismo. Neste sentido, Varella (2013, p. 1) chama atenção ao fato de que: Embora tenha uma capacidade extraordinária de recuperação, certas doenças provocam insuficiência hepática aguda ou crônica grave que podem levar ao óbito. Nesses casos, o único recurso terapêutico é a substituição do fígado doente por um fígado sadio retirado de um doador compatível com morte cerebral ou de um doador vivo que aceite doar parte de seu órgão para ser transplantado. São diversas as situações que caracterizam a necessidade de submissão ao procedimento de transplante, sendo sua indicação pautada em análise criteriosa do paciente, de modo que seja possível constar que o mesmo esteja clinicamente apto ao procedimento. Por este motivo, Silva Jr. (et. al., 2002, p. 86) chama atenção para: 9 A indicação do transplante hepático está reservada aos portadores de insuficiência hepática crônica terminal que têm expectativa de vida inferior a 20% ao final de 12 meses, se não forem transplantados e naqueles cuja progressão da doença hepática se não transplantados, resulte em mortalidade que exceda aquela decorrente do próprio transplante. Existe o momento certo para a indicação do transplante, dependendo da hepatopatia, que não pode ser tardio nem precoce, posto que os resultados pretendidos podem ser prejudicados (SILVA JR, et al., 2002). Por outro lado, as contraindicações, de acordo com Mies (1998) podem ser de natureza hepática ou sistêmica. As hepáticas são: “pacientes que apresentam tumor primário de grande tamanho ou múltiplo e paciente com tumor metastático com doença exclusiva no fígado” (MIES, 1998, p. 23). Estas contraindicações hepáticas devem ser consideradas porque, segundo Pupo (2009, p. 49) “a expectativa de sobrevida em pacientes com tumor primário grande ou múltiplo é pequena e não atinge 20%”. A insuficiência renal crônica é outra condição sistêmica que deve ser considerada. Isto se justifica porque esta é caracterizada, segundo os ensinamentos de Pupo (2009, p. 57): Pela redução lenta, progressiva e irreversível do número de néfrons funcionais, o que leva a uma diminuição da capacidade de filtração dos rins. Essa diminuição da filtração causa um quadro de uremia, ou seja, o acúmulo de produtos nitrogenados no sangue, como a ureia e a creatinina, que deveriam ser filtrados e excretados pelos rins e é considerada uma condição potencialmente fatal e raras vezes reversível que, eventualmente, pode conduzir ao comprometimento de quase todos os sistemas do corpo. Segundo Mies (1998, p. 24) “o paciente portador de doença hepática crônica em fase terminal sempre apresenta algum grau de comprometimento da função renal”. Pode-se, então afirmar que a insuficiência renal crônica surge como uma alteração secundária à insuficiência hepática. Além disto, se deve considerar que há doenças que comprometem o fígado e o rim, ou o fígado e o coração, situações que devem ser analisadas criteriosamente quando da possibilidade de transplante hepático. Diante do exposto, pode-se inclusive afirmar que tanto a indicação quanto as contraindicações ao transplante são baseadas no resultado esperado, posto que este é traduzido por Pupo (2009, p. 61) como “a busca pelo restabelecimento das condições de saúde extremamente depauperadas do hepatopata crônico”. 10 Ressalte-se, ainda, que no que se refere à seleção dos candidatos, se deve priorizar os que sejam portadores de insuficiência hepática terminal e, além, que não estejam acometidos de outras doenças que impliquem em uma curta expectativa de vida pós transplante (SILVA JR et. al., 2002). Neste contexto, o objetivo do transplante hepático é além da prolongação do tempo de vida, proporcionar ao paciente transplantado maior qualidade de vida e, inclusive, a recuperação da capacidade laboral. 4.2 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A necessidade da assistência odontológica aos pacientes candidatos ao transplante de fígado é traduzida por Santos (et. al., 2009, p. 1064): Alterações bucais podem ser importantes para a investigação de comprometimentos sistêmicos, principalmente quando relacionados à condição de imunossupressão em transplantes, e há o risco de infecções. No crescente aumento do número de pacientes transplantados de órgãos e tecidos, tem-se tornado fundamental a formação de equipes multidisciplinares para atender pacientes transplantados, das quais a Odontologia pode e deve ser parte. Diante disto, torna-se imprescindível a assistência odontológica em todos os momentos que compõem o procedimento de transplante hepático, o que leva a necessidade de que o cirurgião-dentista faça parte da equipe de transplantes. Por este motivo, de acordo com Quintela (2013, p. 1) “a intervenção odontológica deve ser iniciada no período pré-transplante”. Assim, segundo Kusterer (2013, p. 1) “o exame clínico bucal é complementado por exames de imagem, e o plano de tratamento estabelecido possui o objetivo de eliminar focos infecciosos, bem como prevenir infecções oportunistas que comprometam o sucesso do transplante”. No que tange ao acompanhamento odontológico pós-transplante Kusterer (2013) ressalta que este tem natureza preventiva, posto que é neste momento que, geralmente, são feitas intervenções com o uso de medicações bucais colutórias, como fito de prevenir infecções, além da orientação para a manutenção de um rígido controle de higiene bucal. 4.3 IMPLICAÇÕES ODONTOLÓGICAS NO TRATAMENTO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS Segundo Loyola (2004, p. 16) o paciente hepatopata necessita de “cuidados odontológicos curativos e preventivos no protocolo pré-operatório do transplante de fígado, 11 para a erradicação de focos infecciosos e para a manutenção de uma boa saúde bucal no período pós-transplante”. A probabilidade de o paciente hepatopata estar suscetível à infecções devido à situação de fragilidade orgânica em que se encontra já é conhecida no meio odontológico e, descrita na literatura específica. Neste contexto, tem-se que estudos realizados por Wakerfield (et. al., 1975) tornaram conhecida a relação bacteremia/infecções dentais/tratamentos odontológicos, contribuindo para o desenvolvimento de mecanismos e normas procedimentais que visassem enfrentar este problema. Neste sentido, deve-se atentar ao fato de que tanto pacientes em lista de transplante hepático quanto aqueles já transplantados devem receber uma atenção especial à sua saúde bucal. Isto se dá porque o agravamento da condição hepatopata ou mesmo o uso de imunossupressores pós-transplante poderão se materializar como fatores de favorecimento para o desenvolvimento de complicações infecciosas, estas, por sua vez, podem ter origem bacteriana, viral ou fúngica. Exemplificando esta situação há a manifestação do crescimento gengival medicamentoso, o qual, segundo Quintela (2013, p. 1) “é uma possível complicação associada à terapia de imunossupressão para o transplante hepático”. E ainda, destaca que este crescimento, na maioria das vezes está associado ao tipo de medicação utilizada para indução da imunossupressão e, também, à presença de placa bacteriana, assim como inflamação gengival crônica e, sem dúvidas, à uma higiene oral deficiente (QUINTELA, 2013). Neste diapasão, complementado as informações até aqui apresentadas, Patterson (1999, p. 86) assegura que “transplantados de fígado são mais susceptíveis a infecções fúngicas precoces, sendo a Cândida albicans a espécie mais frequente”. Sua constatação vai ao encontro de estudos realizados previamente, como o divulgado por Carranza (1996) que descreveu, de maneira geral, que os fungos presentes na flora bucal normal se proliferam na superfície da mucosa bucal, sendo a Cândida a mais frequente. A frequência da presença deste fungo se justificou pela diminuição da resistência do hospedeiro. Diante disto, tem-se que as infecções mais frequentes são aquelas de natureza bacteriana, viral e fúngica e, além, segundo Kusterer (2013, p. 1) “na cavidade oral as infecções tendem a ser recorrentes e normalmente estão associadas à higiene oral deficiente”. Em outras palavras, o fato de a Cândida albicans ser a espécie mais frequentemente encontrada em pacientes transplantados de fígado se justifica pela diminuição da competência imunitária destes indivíduos o que proporciona ao fungo as condições para a contaminação. 12 Assim é que, “avaliar retrospectivamente as condições de saúde bucal do doente hepático e suas correlações com a doença hepática no pré-operatório do transplante de fígado” (LOYOLA, 2004, p. 14) é o ponto central para o desenvolvimento de um protocolo odontológico especificamente direcionado a estes pacientes considerados clinicamente especiais. Neste sentido, é que a realização de tratamento dental prévio e contínuo, visando, especialmente, o controle de placa bacteriana e prevenção à cárie, deve ser tido como um parâmetro imprescindível para busca pela melhoraria das condições dos pacientes hepatopatas, ressaltando-se que o tratamento odontológico deve ser modificado em função da disfunção hepática apresentada pelo paciente (ZAIA et al.,1993, p. 158). Diante do exposto, a atenção à saúde bucal de pacientes hepatopatas deve ser realizada em todas as fases que compõem o procedimento de transplante de fígado, assim, conforme salienta Douglas (et. al., 1998 apud Loyola, 2004, p. 20) “a avaliação dental e o tratamento necessário devem ser feitos no candidato a transplante de fígado e as doenças ativas dentais devem ser eliminadas antes do transplante”. 4.3.1 Cárie Dentária Santos (et. al., 2009, p. 1065) caracteriza a cárie dentária como: Uma doença transmissível resultante da difusão de ácidos decorrentes do metabolismo de carboidratos produzidos por bactérias presentes no biofilme bucal, que causam a dissolução do componente mineral do dente. É um processo contínuo derivado de vários ciclos de desmineralização e remineralização, onde a desmineralização se inicia na superfície dos cristais do esmalte e/ou dentina e culmina com a formação de uma cavidade na estrutura dentária. Há estudos que demonstram o aumento da cárie dentária no pós-transplante de órgãos sólidos, como é o caso do fígado, relatando que seu aparecimento é motivado por fatores específicos como uma higiene oral deficiente, o aumento do Ph da saliva e também a dieta do paciente (NOWAISER et. al., 2004; GUGGENHEIMER et al., 2007; VAUGHAN et. al., 2005; apud SANTOS et. al., 2009). O tratamento pré-transplante da cárie dentária é justificado pelo fato de que, comumente, os pacientes antes de serem submetidos ao procedimento, costumam negligenciar a saúde oral (GUGGENHEIMER et al., 2007 apud SANTOS et. al., 2009). Assim, não se preocupam em remover as infecções dentárias que, poderão ser a porta de entrada para manifestações de cunho sistêmico em seu organismo. 13 4.3.2 Doenças Periodontais As doenças periodontais são definidas como infecções bacterianas que agridem o paciente, motivando uma série de respostas variante de indivíduo para indivíduo, ou seja, dependendo da condição orgânica do paciente, a resposta à infecção será diferente. De acordo com Bretz (1996, p. 85) “as doenças periodontais indicam que estas são de natureza episódica/cíclica, sugerindo que o hospedeiro, de uma certa maneira, modula o desenvolvimento do processo infecção-doença”. Loyola (2004, p. 21) ressalta o fato de que: Da mesma forma, é possível que condições sistêmicas já existentes em um indivíduo possam influenciar o desenvolvimento das doenças periodontais, ou que doenças periodontais por sua vez, influenciem o estabelecimento de condições sistêmicas no hospedeiro. Para Varga (1988 apud Loyola, 2004, p. 35) “a hiperplasia gengival é uma complicação em pacientes pós-transplantados hepáticos e está comumente associada ao uso de medicações no período pós-transplante”. As alterações sistêmicas no organismo, segundo Vieira (2010) são um fator que desencadeia o desenvolvimento de doenças desta natureza, logo, pacientes hepatopatas, devido à condição em que se encontram, são suscetíveis ao desenvolvimento de tais inflamações. Como já frisado, as doenças periodontais são divididas em duas espécies: a gengivite e a periodontite. Sobre elas Santos (et. al., 2009, p. 1066) leciona: A gengivite geralmente está restrita à gengiva marginal e caracteriza-se pela formação de processo inflamatório, gerando sangramento ao toque ou espontâneo, às vezes acompanhado de mudança de coloração e de volume. As causas são, principalmente, agressão por toxinas eliminadas pelo biofilme dental, mas também podem ser manifestações bucais secundárias a alterações sistêmicas. Não está associada à destruição dos tecidos de suporte periodontal, como ligamentos e osso alveolar. A periodontite é uma alteração patológica destrutiva e progressiva que leva à perda de inserção óssea do elemento dental, através da contaminação do cemento dentário e da destruição dos ligamentos periodontais e do osso alveolar, formando a bolsa periodontal. A periodontite pode evoluir para abscessos, causando intensa secreção purulenta, dor e tumefação. Loyola (2004, p. 31) assegura: As periodontopatias dividem-se em gengivites e periodontites. As primeiras, consideradas doenças infecto-inflamatórias, de caráter reversível, caracterizam-se por vermelhidão na gengiva marginal, edema e sangramento à sondagem. As últimas por sua vez, caracterizam-se por uma destruição do ligamento periodontal de inserção, ao redor da raiz do dente, com ou sem perda de osso alveolar. Ocorre uma inflamação gengival de intensidade variável e migração apical do epitélio juncional, ocasionando a formação de uma bolsa periodontal. 14 Diante disto, é possível concluir que a saúde bucal dos indivíduos, sobretudo, de pessoas consideradas clinicamente especiais, como é o caso dos hepatopatas é atacada pelas mais diversas formas. Isto se dá porque a cavidade oral dos indivíduos é fonte de uma extensa diversidade de agentes microbianos que levam ao risco de desenvolvimento de infecções decorrentes de um foco dentário e/ou periodontal. E ainda, não se pode excluir a possibilidade do desenvolvimento de lesões infecciosas oportunistas cuja propensão ao aparecimento pode-se dar antes ou mesmo após a realização do transplante hepático, momento em que as defesas do organismo do paciente encontram-se debilitadas, podendo, inclusive, influenciar no sucesso do procedimento. Por estas razões a atenção à saúde bucal dos pacientes hepatopatas será efetiva a partir da busca por um diagnóstico precoce das possíveis alterações bucais dos indivíduos à espera de transplante, como corolário para o bom andamento do procedimento e, consequentemente, o sucesso do transplante e melhoria na qualidade de vida do paciente. Assim, as avaliações odontológicas tanto no pré quanto no pós-transplante hepático devem se tornar rotinas, sobretudo, porque são os instrumentos capazes de prevenir e evitar alterações bucais que poderiam comprometer o resultado positivo do procedimento, de modo que a presença de cirurgião-dentista nas equipes de transplante hepático é de suma importância para o sucesso do processo. 4.4 RISCO DE SANGRAMENTO De acordo com a literatura específica, pacientes hepatopatas podem apresentar redução na produção de fatores da coagulação por disfunção na síntese hepática, motivo pelo qual tais pacientes são mais suscetíveis ao risco de sangramentos em procedimentos odontológicos no pós-transplante. Segundo Perdigão (2011, p. 11): As complicações hemorrágicas e dificuldades na cicatrização são relatadas na literatura, variando entre 15,4% e 43% [...] A ocorrência de sangramento pósoperatório após cirurgia oral em pacientes anticoagulados varia de 1,3% e 12%, enquanto que em indivíduos saudáveis essa incidência não passa de 0,41% [...] O risco maior para complicações hemorrágicas é relatado em pacientes com cirrose hepática causada pelos principais fatores etiológicos, o vírus da hepatite C e alcoolismo crônico. Diante disto é fato que os profissionais de Odontologia devem estar preparados para um aumento no tempo de sangramento após atos cirúrgicos quando houver disfunção hepática grave. 15 Rodstock (1985 apud Loyola, 2004) apresentou um caso em que um paciente apresentou episódios de hemorragias gengivais e gengivites, antes e depois do transplante hepático, sendo encaminhado para tratamento exibindo um acentuado crescimento gengival que impossibilitava sua higiene oral, fator que prejudicava ainda mais sua condição. Este paciente, por sua vez, havia informado que já não tinha cuidados de higiene oral antes mesmo de ser submetido ao transplante, fato que motivou os cirurgiões-dentistas a instruí-lo quanto a necessidade e a importância da higiene oral para a melhoria de sua condição hemorrágica e de sua doença periodontal (RODSTOCK, 1985 apud LOYOLA, 2004). Neste contexto, Loyola (2004, p. 37) salienta que: Fatores de irritação local (placa bacteriana) contribuem significativamente para a situação clínica dos pacientes, portanto tratamento periodontal e procedimentos preventivos de higiene oral antes do transplante de fígado, têm diminuído o crescimento gengival e o risco de hemorragias em procedimentos odontológicos pós-transplante. De acordo com Coates (et. al., 2001, p. 185): O sangramento, geralmente, é causado pelos distúrbios da coagulação e pela trombocitopenia. Assim, qualquer tratamento dental invasivo (extrações, cirurgias e tratamentos periodontais extensos), deverá ser executado após consulta com a área médica e tratamentos simples poderão ser executados usando agentes tópicos de controle de sangramentos. E ainda, deve-se atentar ao fato de que tratamentos com determinados medicamentos podem baixar a resistência a infecções e, consequentemente, causar hemorragias, de modo que os tratamentos invasivos devem ser postergados e as urgências odontológicas devem ser realizadas em conjunto com a equipe médica (LOYOLA, 2004). A fim de combater os episódios hemorrágicos nos pacientes transplantados, medidas hemostáticas devem ser tomadas pelos profissionais de Odontologia. Tendo em vista que nenhuma medida se sobrepõe às outras (BLINDER et. al., 1999) a escolha por uma ou outra se torna indiferente na conduta clínica do cirurgião-dentista. Diante disto, pode-se afirmar que o doente transplantado hepático necessita de cuidados especiais quanto ao risco de hemorragias durante e após a realização de procedimentos odontológicos, posto que tais hemorragias podem provocar ou mesmo piorar seu quadro e até levá-lo a óbito. 16 4.5 PROTOCOLOS De acordo com o Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal – CRO/DF (2010, p. 9): Um protocolo se caracteriza por ser uma ferramenta de trabalho que contempla um conjunto de parâmetros com o objetivo de padronizar, construir, adequar e aprimorar os instrumentos necessários à atuação. Apresenta ainda um conjunto de princípios e recomendações elaborados para facilitar a tomada de decisão apropriada na atenção aos pacientes, em situações específicas, dotando cada serviço de um método ordenado nas diferentes especialidades, o que resguarda a prática profissional. Ressalta-se que o protocolo não tem a pretensão de se constituir em receitas fechadas, únicas e absolutas, porque não são conceitos compatíveis com a prática clínica na área da saúde. Quando se refere aos pacientes com necessidades especiais, a decisão técnico-científica deve ser sempre aliada ao seu potencial de ser executado, pois a dificuldade de atendimento a esta clientela é acentuada na maioria das vezes pela presença de limitações comportamentais. Portanto, a implementação de protocolos clínicos que guiam o atendimento odontológico de pacientes considerados especiais é tomada como uma estratégia de aprimoramento das atividades próprias da profissão do cirurgião-dentista. Neste contexto, Nogueira (et. al., 2005, p. 21) esclarece que: Para constituir protocolos clínicos na odontologia faz-se necessário estabelecer uma uniformização de evidências sustentada em: 1) princípios éticos; 2) na tríade conhecimentos, habilidades e atitudes que constitui a competência; e 3) em experiências vivenciadas no exercício profissional. Estas são as bases para o que se convencionou chamar de Prática Baseada em Evidências (PBE) (NOGUEIRA, 2008), ou seja, uma abordagem dinâmica cuja necessidade de criticidade e aptidão devem caracterizar a formação dos profissionais de saúde bucal, os quais, por sua vez, necessariamente devem estar em constante processo de educação continuada. O objetivo, portanto, dos protocolos clínicos em odontologia, baseados nos pilares definidos por Nogueira (et. al., 2005) facilitam, sobremaneira a operacionalização do processo de trabalho e, além, otimizam a qualidade na atenção odontológica ao paciente. Os protocolos clínicos odontológicos, portanto, devem ser conceituados como verdadeiros guias previamente estruturados para o tratamento das referências técnicas por meio de preceitos científicos e evidências clínicas. Com isto, a função dos protocolos é justamente a padronização das diretrizes clínicas que norteiem a execução dos procedimentos odontológicos, seja com objetivos diagnósticos 17 ou terapêuticos, sob o prisma de um encadeamento temporal de cuidados (ATALLAH, et. al., 1998). Deve-se frisar ainda que, segundo Barros (et. al., 2002, p. 621), “a estratégia do protocolo clínico reduz falhas na realização dos procedimentos, uma melhor racionalização destes, inclusive de tempo, bem como viabiliza uma melhor prática clínica e segurança no atendimento”. Diante disto, Merhy (2000, p. 174) deixa claro que a importância dos protocolos de atendimento odontológico está fundamentada no entendimento de que “a qualidade da atenção odontológica deve estar associada à dimensão cuidadora na produção da saúde, estruturante de todos os procedimentos por ela realizados”. 4.6 PROPOSTA DE PROTOCOLO No Brasil, no primeiro semestre de 2013 foram realizados 3.799 transplantes de órgãos, deste total, 844 foram transplantes de fígado (ABTO, 2013). Este tipo de transplante ocupa a segunda colocação total do número de transplantes de órgãos realizado neste período, estando atrás apenas do número de transplantes de rim (ABTO, 2013). Diante destes dados, percebe-se que as hepatopatias podem ser consideradas condições clínicas que afetam uma grande parte da população brasileira. Contudo, estes números não expressam os hepatopatas que possuem contraindicações ao transplante e, ainda, os que aguardam a disponibilização de um órgão. Assim, é sabido que, devido a sua condição clínica especial, os pacientes hepatopatas estão mais suscetíveis à manifestação de infecções oportunistas, as quais se aproveitam da debilidade imunodefensora do organismo para comprometer ainda mais saúde do indivíduo. Por esta razão, o cuidado com a saúde bucal deve se dar constantemente, inclusive, antes da realização do procedimento de transplante, sobretudo, porque a manutenção de uma boa saúde bucal torna-se, como já frisado em diversas oportunidades, fator de contribuição para o sucesso do procedimento e, consequentemente, para a sobrevida do paciente transplantado. Tendo em vista a condição especial de tais pacientes e a carência de um protocolo específico para seu atendimento odontológico é que se passa a recomendar ações que poderiam ser implantadas no atendimento destes indivíduos, especialmente, em virtude das implicações odontológicas a que são suscetíveis. 18 Neste contexto, a proposta de protocolo de atendimento delineada neste estudo é composta de 3 (três) fases distintas e complementares, a saber: a fase I - pré-transplante, a fase II – durante o transplante e, finalmente, a fase III – pós-transplante. A primeira fase tem o objetivo de investigar a situação clínica do paciente, considerando sua condição hepatopática, por meio da realização de Anamnese seguida de exame clínico/físico a fim de conhecer o paciente e identificar as condições de seu meio bucal, visando, portanto, sua adequação para a realização do procedimento de transplante de fígado. Assim, tendo em vista que o objetivo da anamnese é a obtenção do maior número de informações possíveis acerca do estado de saúde do paciente, este procedimento deve ser bem direcionado aos fins que o tratamento almeja e, sobretudo, deve ser bem conduzido pelo cirurgião-dentista (GUSMÃO FILHO et. al., 2005). Por outro lado, o exame clínico/físico tem como finalidade a identificação das patologias que acometem o paciente, tanto as de origem hepática e suas complicações quando as que acometem o meio bucal do paciente. É neste momento que se deve ressaltar o fato de que o tratamento odontológico do paciente hepatopata deve ser executado multidisciplinarmente, ou seja, deve haver colaboração entre o médico e o cirurgião-dentista visando à melhor aceitação do organismo ao novo órgão que será recebido. A seguir serão delineadas as principais características e objetivos desta fase do tratamento odontológico destinado aos hepatopatas à espera de transplante. 4.6.1 Fase I – Pré-Transplante Constitui-se na primeira consulta realizada com o paciente. Caracteriza-se como de suma importância para o diagnóstico e planejamento do tratamento a partir do efetivo contato com o paciente a fim de construir um relacionamento positivo com o fito de orientar e identificar o grau de cooperação do mesmo em relação ao tratamento. Nesta fase, o profissional deve buscar a avaliação do paciente em relação ao risco potencial de infecções locais ou sistêmicas. Identificando este risco, deverá tomar as medidas necessárias para a diminuição, ao máximo, das chances de complicações bucais que possam vir a interferir na qualidade de vida do paciente. Esta fase e seus procedimentos são justificados pela importância da avaliação prévia da saúde bucal do paciente pré-transplante, haja vista que, segundo o Grupo Integrado de Transplante de Fígado do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – 19 GITF/HC/USP (2013, p. 12) “um dos principais focos sépticos no pré o no pós-operatório do paciente transplantado de fígado é a cavidade oral. Assim, todos os pacientes deverão ser avaliados por cirurgião-dentista antes do transplante hepático”. Anamnese e Exame Clínico/Físico A realização da anamnese deve-se dar a partir da condução de uma entrevista criteriosa e investigativa em relação à história médica e odontológica do paciente. Neste momento o profissional deve considerar o fato de que em virtude da condição clinicamente especial dos hepatopatas, estes constituem um grupo que pode ser considerado de alto risco para desenvolvimento de doenças bucais, sobretudo, cárie dentária e doenças periodontais. É neste momento também que o cirurgião-dentista deve perscrutar se o paciente está tomando regularmente as medicações prescritas por seu médico, tendo em vista a possibilidade de interferência destes no tratamento a ser realizado. Vencida esta etapa, deve-se passar à realização do exame clínico, efetivado por meio de exame físico, oportunidade em que o profissional deve aplicar as técnicas específicas para diagnosticar doenças ou problemas de funcionalidade, visando à detecção de anormalidades, para possíveis intervenções e para prevenção do agravamento do estado de saúde bucal do paciente. O exame clínico intrabucal deverá ser o procedimento através do qual serão observadas a condição bucal do paciente, a higiene, dentes, lábios, mucosas, língua, tecidos gengivais e oclusão. Detectada a presença de anormalidades na cavidade bucal do paciente, deve-se proceder à profilaxia e à detecção de lesões incipientes. A utilização de exames complementares, como radiografias ou fotografias, pedidos de relatórios, pedidos de exames laboratoriais e pareceres médicos podem ser utilizados pelo profissional para conduzir da melhor maneira possível o tratamento odontológico. O Apêndice A traz um modelo de ficha clínica que inclui orientações para a execução destes procedimentos. Elaboração do Plano de tratamento Nesta etapa, o profissional, munido das informações obtidas durante a realização da anamnese e do exame clínico/físico deverá listar, ordenadamente os procedimentos que pretende executar visando às necessidades bucais do paciente. 20 O Apêndice B apresenta um modelo de plano de tratamento que poderá ser aplicado pelo profissional. Destaque-se que este plano deve considerar as condições clínicas especiais do paciente hepatopata, bem como as medicações que utiliza, seu perfil alimentar, comportamento em relação a higiene oral, as condição de saúde bucal, podendo tais informações serem subsidiadas por questões que consideram os aspectos familiares e condição socioeconômica cultural do paciente. Deste modo, o plano de tratamento realizado nesta fase pré-transplante engloba a execução de procedimentos como: • Estabilização da doença periodontal, eliminação de fatores de retenção de placa bacteriana; • Aplicação tópica de flúor; • Exodontia de dentes com prognósticos ruins; • Endodontia; • Laser Curetagem – redução microbiana; • Restaurações provisórias; • Eliminação de fatores traumáticos, tais como cúspides anguladas, bordos dentais cortantes, bandas e brackets ortodônticos e próteses mal adaptadas. Assim, o objetivo desta fase é a preparação do meio bucal do paciente para o tratamento médico, como contribuição para a manutenção das condições clínicas gerais do mesmo para o transplante, de modo buscar a redução das chances de complicações bucais e/ou sistêmicas durante o tratamento que se segue. 4.6.2 Fase II – Durante o Transplante Durante a internação do paciente para a realização do transplante de fígado, o cirurgião-dentista deve ser encarregado de, por meio de acompanhamento hospitalar, diagnosticar, precocemente, problemas bucais que possam comprometer o resultado imediato do transplante, agindo de modo a tratar estas complicações. Assim, neste momento o profissional desempenhará as seguintes atribuições: • Acompanhamento diário do paciente; • Instruções de Higiene Oral; • Controle de placa bacteriana; • Controle de doenças oportunistas; • Tratamento de xerostomia; • Controle de sangramentos em cavidade oral; 21 • Intercorrências odontológicas (restaurações provisórias, bordos cortantes); Tais atribuições são justificadas pelo fato de que a partir da convocação para o transplante, os pacientes hepatopatas devem ser internados na respectiva unidade de transplante hepático, momento em que se deve buscar pela presença de infecções oportunistas que poderão se desenvolver na cavidade bucal do paciente. 4.6.3 Fase III – Pós-Transplante A necessidade do acompanhamento odontológico após a realização do transplante hepático é justificada pelo fato de que, como já frisado em momentos anteriores, a utilização de medicamentos imunossupressores torna o paciente transplantado mais suscetível ao desenvolvimento de infecções. Segundo dados do GITF/HC/USP (2013) a incidência de infecções no pós-operatório pode chegar a 70%, sendo esta uma das principais causas de mortalidade após o procedimento de transplante hepático. Como a cavidade bucal é um dos principais focos de infecções no pré-transplante (GITF/HC/USP, 2013), esta pode vir a se tornar também um catalisador para o desenvolvimento de infecções também no pós-operatório. Esta possibilidade já está comprovada na literatura específica através de resultados de estudos já realizados em pacientes hepatopatas, conforme foi demonstrado em momento anterior. Ressalte-se que: Os três primeiros meses de pós-operatório são os de maior risco do paciente adquirir infecções, que poderão ser bacterianas, fúngicas, virais e/ou por protozoários. Um dos grandes problemas no diagnóstico precoce de quadro infeccioso é a pobreza de sintomas e/ou sinais clínicos. A febre nem sempre está presente, devido ao grau de imunossupressão. Por isso, história clínica e exame físico completo, além dos exames complementares são imprescindíveis na avaliação do paciente transplantado com qualquer sintoma sem causa aparente, pois poderá ser devido a quadro infeccioso (GITF/HC/USP, 2013, p. 18). Durante a concretização deste cronograma será possível avaliar a saúde bucal do paciente e, sendo detectadas complicações que podem interferir no resultado final do transplante, tratá-lo, sobretudo em relação às seguintes complicações: • Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH); • Infecções fúngicas, virais, bacterianas; • Xerostomia; • Alteração do paladar; • Alterações dentais. 22 O acompanhamento odontológico deve ser massivo no pós-operatório tardio, período que se estende do 2º ao 6º mês após a realização do transplante. Isto se justifica porque é justamente neste período que as infecções costumam se manifestar de maneira mais latente, devido à terapia imunossupressora. É, portanto, neste período que as infecções fúngicas são mais frequentes. No que tange à cavidade bucal dos transplantados, a Candidíase é a infecção que mais tende a se desenvolver (GITF/HC/USP, 2013). O seu aparecimento é motivado tanto pela imunossupressão adotada quanto pela utilização de antibióticos de largo espectro. Quando esta infecção for constatada pelo cirurgião-dentista, este poderá lançar mão de terapia baseada no uso de Nistatina, 500.000 U a cada 6 horas para o paciente bochechar e engolir, por exemplo, que poderá ser utilizada durante a administração de medicamentos corticosteroides. Após os 6 meses, a equipe médica tende a reduzir os níveis de imunossupressão e, com isto, os índices de infecção também diminuem sem, no entanto, desaparecem, devido a condição clinica especial do paciente que sempre requer cuidados das mais variadas especialidade de atenção à saúde. Assim, a partir da concretização desta fase o protocolo proposto ganha natureza preventiva, na medida em que o paciente tem acesso ao tratamento odontológico preventivo, o que minimiza os riscos de infecções e complicações que possam interferir na saúde geral do paciente, comprometendo sua qualidade de vida. 5 DISCUSSÕES Atuando como órgão responsável pela síntese e desintoxicação do organismo, o fígado humano é um órgão glandular que exerce funções imprescindíveis para a manutenção da vida dos indivíduos. Devido à proliferação de doenças hepáticas que compromete sobremaneira, a capacidade do órgão, o transplante passou a ser uma excelente alternativa. De acordo com dados do Registro Brasileiro de Transplantes, apenas no primeiro semestre de 2013 foram realizados 844 procedimentos, revelando que este é o segundo tipo mais comum de transplante de órgãos realizados no país, posto que esta modalidade é superada apenas pelo número de transplantes de rins efetivados no mesmo período. Neste sentido, havendo a perda da funcionalidade do órgão este deve ser substituído por outro, advindo de doador vivo ou morto, para devolver ao receptor as funções hepáticas perdidas e, consequentemente, a qualidade de vida outrora subtraída pelo órgão extirpado. 23 Ressalte-se, contudo que se deve atentar para as indicações e contraindicações que permeiam a eleição do hepatopata ao procedimento. A atuação do cirurgião-dentista junto à equipe de transplante de fígado é motivada pelo fato de que há uma série de implicações de natureza odontológica que poderão incidir no tratamento do paciente hepatopata. Tendo em vista que uma boa saúde bucal é condição sine qua non para uma perfeita saúde global do indivíduo, o tratamento odontológico de pacientes hepatopatas à espera de transplante torna-se uma boa resposta imune ao desenvolvimento de infecções que poderão comprometer sua saúde. Diante destas exigências assistenciais que são imprescindíveis para a realização da assistência odontológica de pacientes hepatopatas é que esta dissertação propôs um protocolo especialmente desenvolvido para este grupo de indivíduos. E além, tal proposta atendeu aos requisitos básicos que identificam um protocolo de atendimento odontológico na medida em que buscou padronizar, construir, adequar e aprimorar os instrumentos necessários à condução de uma atuação profissional unificada e objetiva. Deste modo a proposta de protocolo apresentado distingue 3 (três) momentos imprescindíveis para a intervenção do cirurgião-dentista junto ao paciente hepatopata, são justamente os momentos pré, inter e pós-transplante. A atuação do cirurgião-dentista pré-transplante se materializa a partir da identificação do paciente, através da realização de anamnese e exames clínico/físicos a fim de reunir dados pertinentes para a elaboração do plano de tratamento que mais se adeque as necessidades e, especialmente, às limitações orgânicas do paciente. E ainda, o corolário da assistência à saúde bucal durante o transplante hepático deverá estar fundamentada no diagnóstico precoce de problemas relacionados à flora bucal do paciente que poderão ser considerados fatores de interferência no resultado imediato do procedimento cirúrgico, sendo, portanto, atribuição do cirurgião-dentista, sanar qualquer foco de problemas odontológicos encontrado na cavidade bucal do paciente. Finalmente, tão importante quanto a atuação antes e durante o procedimento de transplante hepático, o acompanhamento pós-transplante é um fator que auxiliará na recuperação do paciente. Neste contexto, a assistência à saúde bucal neste momento se justifica pela possibilidade de que o paciente desenvolva infecções motivadas pela administração de medicações imunossupressoras. 24 6 CONCLUSÃO Aumento considerável no número de pessoas acometidas por disfunções hepáticas; Crescimento de transplantes de fígado realizados no Brasil; Cavidade bucal é um dos principais focos de infecções que acometem os pacientes à espera e os que já receberam um novo fígado; Necessidade de atenção especial aos pacientes hepatopatas em relação ao cuidado com a saúde bucal; Proposta de protocolo de atendimento odontológico visando a intervenção do Odontólogo nas fases que antecede, acompanha e sucede o transplante hepático se torna imprescindível A qualidade da saúde bucal de tais pacientes depende do acompanhamento odontológico recebido; Importância do Odontólogo na equipe de transplantes. 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ATALLAH, A. N.; CASTRO, A. A. 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(___) _________________ Histórico de Implicações Médicas ( ) Alterações Hematológicas _________________________________________________ (_) Cardiopatias ____________________________________________________________ (_) Distúrbio endócrino/metabólico _____________________________________________ (_) Problemas respiratórios ____________________________________________________ (_) Problemas renais _________________________________________________________ (_) Problemas hepáticos ______________________________________________________ (_) Alergia _________________________________________________________________ Histórico de Procedimentos Médicos Medicações Atuais ___________________________________________________________ Internações Hospitalares _______________________________________________________ (_) Cirurgia _________________________________________________________________ (_) Teve hemorragia __________________________________________________________ (_) Recebeu transfusão sanguínea ________________________________________________ Histórico de Procedimentos Odontológicos Compreensão da importância da higiene oral _______________________________________ Hábitos de higiene oral: Escovação___________________________________________________________________ Frequência __________________________________________________________________ 29 Uso do fio dental: (_) Sim (_) Não Creme dental com flúor: (_) Sim (_) Não Uso de fluoretos _____________________________________________________________ Usa enxaguatório bucal: (_) Sim (_) Não Qual frequência: ___________________________ Água que ingere: (_) Torneira (_) Filtrada (_) Poço (_) Garrafas pet Alimentação ________________________________________________________________ Hábitos bucais _______________________________________________________________ Condições de Higiene Oral _____________________________________________________ Sente dor em algum dente: (_) Sim (_) Não ________________________________________ Sente dor em gengiva: (_) Sim (_) Não ___________________________________________ Tem sangramento gengival: (_) Sim (_) Não _______________________________________ Apresenta alguma ferida na boca: (_) Sim (_) Não___________________________________ Sente alguma mobilidade nos dentes: (_) Sim (_) Não ________________________________ Range ou aperta os dentes durante à noite ou durante o dia: (_) Sim (_) Não Tem dores em região de ATM: (_) Sim (_) Não Tem dificuldade de abertura de boca: (_) Sim (_) Não Sente boca seca: (_) Sim (_) Não ________________________________________________ Tem dificuldade em mastigar os alimentos: (_) Sim (_) Não ___________________________ Faz uso de algum tipo de prótese: (_) Sim (_) Não __________________________________ Tabagista: (_) Sim (_) Não / Tempo: _________ Frequência: __________________________ Ex-tabagista: (_) Sim (_) Não / Quando parou: _____________________________________ Etilista: (_) Sim (_) Não / Tempo: ___________ Frequência:__________________________ Ex-Etilista: (_) Sim (_) Não / Quando parou: _______________________________________ Tratamentos odontológicos anteriores ____________________________________________ Aceitação do Tratamento ______________________________________________________ Problemas com anestesia local __________________________________________________ Hemorragia após a extração dentária _____________________________________________ Exame Clínico/Físico Alterações físicas gerais _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 30 Exame Físico Extrabucal: Indicadores Sim Não Tipo de Alterações Palidez Tamanho do Crânio Normal Simetria Facial Normal Linfonodos Normais Exame Físico Intrabucal Lábios: (_) Normal (_) hipotônicos (_) ressecados (_) Outros: ________________________ Língua: (_) Normal (_) Hipertônica (_) Hipotônica (_) Saburrosa (_) Outros: _____________ Mucosa bucal: (_) Normal (_) Outros: ____________________________________________ Tonsilas Palatais: _____________________________________________________________ Freios Labiais: _______________________________________________________________ Freio Lingual: _______________________________________________________________ Gengivas: (_) Normal (_) Hiperplásica (_) Inflamada (_) Infeccionada (_) Outros: Palato: (_) Normal (_) Outros: __________________________________________________ Oclusão: (_) Normal (_) Mordida aberta (_) Sobremordida (_) Mordida cruzada (_) Dentes: Manchas brancas _____________________________________________________________ Manchas Negras _____________________________________________________________ Fluorose: ___________________________________________________________________ Cárie: ______________________________________________________________________ Tártaro: ____________________________________________________________________ Outros: _____________________________________________________________________ Exames Complementares Data Tipo de Exame Radiográfico Análise de panorâmica Laboratoriais Outros Orientações Resultado 31 APÊNDICE B – MODELO DE PLANO DE TRATAMENTO Tratamento Emergencial: ______________________________________________________ Exodontia: __________________________________________________________________ Endodontia: _________________________________________________________________ Adequação do meio bucal ao procedimento de transplante: ____________________________ Orientação de higiene bucal: ____________________________________________________ Orientação de dieta: __________________________________________________________ Profilaxia: __________________________________________________________________ Tratamento Periodontal Raspagem supra e subgengival: _________________________________________________ Outros: _____________________________________________________________________ Tratamento reparador atraumático: _______________________________________________ Aplicação de selantes: _________________________________________________________ Aplicação Tópica de Flúor: _____________________________________________________ Tratamento Cirúrgico Exodontias: _________________________________________________________________ Outros: _____________________________________________________________________ Tratamento Endodôntico Capeamento Pulpar: __________________________________________________________ Pulpotomia: ________________________________________________________________ Endodontia: _________________________________________________________________ Tratamento restaurador: _______________________________________________________ Tratamento ortodôntico/ortopédico: ______________________________________________ Tratamento protético: _________________________________________________________
