Técnica de restrição e indução do movimento em

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Técnica de restrição e indução do movimento em pacientes com
acidente vascular encefálico
Rossimar Ayde Mesquita1
[email protected]
Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila
Resumo
O presente estudo é uma revisão bibliográfica de artigos indexados na base de dados
PubMed, publicados de janeiro de 2003 a novembro de 2011, tendo como objeto de pesquisa
a Técnica e/ou Terapia de Restrição e Indução do Movimento (TRIM) associada à técnica de
Mirror Visual Feedback (MVF), aplicada a pacientes pos Acidente Vascular Encefálico. A
TRIM é uma técnica de reabilitação formada por três componentes: treino repetitivo de
tarefa orientada; restrição da extremidade do membro superior menos acometido e aplicação
de um conjunto de métodos comportamentais de adesão de reforço dos ganhos obtidos na
clínica para a vida real do paciente; a MVF é uma técnica que promove estímulos visuais
através da imagem do membro sadio refletida em um espelho, ela foi inicialmente introduzida
para aliviar a dor fantasma, e tem sido aplicada para a melhoria do acidente vascular
cerebral hemiparesia sequência. O objetivo deste estudo é realizar uma pesquisa
bibliográfica para avaliar a eficácia da TRIM em pacientes acometidos por AVE. Os
resultados da pesquisa demonstraram que a TRIM é mais uma alternativa para a
recuperação funcional de extremidade superior parética e para a reorganização cortical
promovendo assim, a neuroplasticidade de área lesionada do Sistema Nervoso Central
(SNC).
Palavras-chave: Técnica de Restrição e Indução ao Movimento; Mirror Visual Feedback;
Acidente Vascular Encefálico; reabilitação.
1. Introdução
Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a doença que mais leva a óbito no Brasil e no mundo,
estima-se que em 2008, ela foi responsável por cerca de 10% das mortes no mundo, em torno
de 6 milhões de óbitos.Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008 mais de
40 mil casos de AVE foram registrados no Brasil, sem especificação se isquêmico ou
hemorrágico. Mas, o que é essa tão terrível doença que acomete tantas pessoas no mundo? Se
O acidente vascular encefálico (AVE) é caracterizado pelo surgimento agudo de
uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo
como resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas
focais do cérebro. O quadro neurológico apresentado por cada paciente é
determinado pela extensão da lesão, a localização da mesma no sistema nervoso
central (SNC), a quantidade de fluxo sanguíneo colateral e o tratamento inicial da
fase aguda (Grotta, 2004).
O Acidente Vascular Encefálico é uma redução focal do fluxo sanguíneo que
promove uma série de eventos com a interferência temporária da atividade cerebral,
morte de tecidos ou infarto. Importante frisar que mais de 85% dos casos são
acometidos após um AVE de uma hemiparesia e de 55% à 75% possuem limitação
funcional de extremidade superior (Yen, 2005).
A hemiparesia acometida após um AVE tem se observado através de alguns estudos que a
recuperação dos membros inferiores evoluem mais rápido que a de membros superiores. O
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Pós-Graduando em Fisioterapia Neurofuncional
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paciente recupera a habilidade motora, voltam a andar, mas na maioria dos casos não
recupera o braço comprometido.
O tratamento pós-AVE deve ser realizado por uma equipe multiprofissional, incluindo
intervenções, medicamentosa, apoio psicológico não só ao paciente como também aos seus
cuidadores e ainda a intervenção fisioterápica. A fisioterapia objetiva maximizar a capacidade
funcional do paciente, lançando mão de diversas técnicas cinésio e eletroterápicas
(STOKES,2000). A partir do desenvolvimento científico da fisioterapia no Brasil surgem
técnicas e teorias que preconizam a reabilitação por meio de treinamento físico intensivo,
dentre elas a Terapia de Restrição e Indução do Movimento (TRIM) (SOUZA, 2007).
2. Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico conhecido pelas siglas AVE e AVC (Acidente Vascular
Cerebral) e em inglês pelo termo stroke, que descreve o comprometimento funcional
neurológico. Se apresenta em duas formas de AVE são anóxico-isquêmicas (falência
vasogênica para suprir adequadamente o tecido cerebral de oxigênio e substratos) e
hemorrágicas (extravasamento de sangue para dentro ou para o entorno das estruturas do
sistema nervoso central). Os subtipos isquêmicos são lacunares, ateroscleróticos e embólicos,
e os hemorrágicos são intraparenquimatosos e subaracnóide. A aterotrombose é a principal
causa de AVE, a incidência de estenose ou oclusão carotídea de alto grau como causa de AVE
isquêmico diminui ainda mais pelo uso de Doppler e ressonância magnética, aumentando a
freqüência relativa de embolia, especificamente cardíaca (FOULKES et al, 2005).
Com expansão das técnicas diagnósticas, a categoria de causa desconhecida, o chamado
infarto criptogênico, foi melhor definido (PHILIP et al, 1992). Ocorre quando estudos
convencionais de imagem cerebral não identificam infarto, mas o Doppler ou a angiografia
não descartam estenose extra ou intracraniana, a avaliação cardíaca não mostra fonte nesse
órgão, ou a procura por doenças sistêmicas não evidencia estados pró-trombóticos. O
desfecho negativo da avaliação convencional não é incomum, e o AVE criptogênico pode
contribuir com 30% ou mais dos casos. Outra categoria proposta é a patologia arterial tandem,
que se refere a infartos com mais de um sítio de doença (tandem, do latim par) ao longo do
trajeto das artérias que suprem a região cerebral onde ocorreu o infarto (PHILIP et al, 1992).
O acréscimo dessas duas categorias reduziu a freqüência de AVE aterosclerótico para valores
em torno de 6%. Esses achados, com ênfase no diagnóstico de embolia e na prevenção de
recorrência, reforçaram a importância de diagnosticar-se subtipos de AVE.
As terapias emergentes exigem maior diferenciação de subtipo de evento isquêmico para
possibilitar interrupção efetiva e segura do AVE, na fase aguda, e prevenir recorrência. Dados
comparáveis estão aparecendo lentamente em outros países, mas ainda não se conhece a
distribuição mundial dos subtipos de AVE. O aumento do interesse em chegar ao diagnóstico
do subtipo isquêmico decorre dessa mudança de visão, pois poderá orientar a escolha de
terapias específicas para subtipos.
Um outro efeito é a substituição do conceito anterior de entidade única para o de conjunto de
transtornos, como ocorre com enfermidades infecciosas e neoplásicas. Essa patologia tem
com principais fatores de risco comportamentais, hereditariedade, etnia, idade, sexo e outros.
Como pode ser observado na tabela abaixo:
Riscos Modificáveis
Hipertensão Arterial
Diabetes
Fumo
Fibrilação Atrial
Outras doenças cardíacas
Hiperlipidemias
Sedentarismo
Estenose carotídeas assintomática
Riscos Não Modificáveis
Idade
Sexo
Raça
Etnia
Hereditariedade
Outros
Álcool
Antifosfolipídeo
Homocisteína Elevada
Processo Inflamatório
Infecção
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Ataque isquêmicos transitórios
Fonte: Revista Brasileira de Hipertensão (2000)
Tabela 1 – Fatores de risco estabelecidos para AVE
Esses fatores estão intrinsecamente ligados a hábitos comportamentais não saudáveis que ao
longo do tempo coloca em risco a vida da pessoa e doenças adquiridas ao longo do tempo em
decorrencia desse comportamento, descreveremos a seguir alguns desse fatores que poderão
resultar em um AVE:
a) A Hipertensão arterial surge como um dos principais fator de risco para AVE. Tanto a
pressão arterial elevada quanto a baixa são prejudiciais; a melhor solução é a prevenção.
Deve-se entender que qualquer um pode se tornar hipertenso. A hipertensão arterial
acelera o processo de aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de um vaso
sangüíneo ou a uma isquemia;
b) As Doença cardíaca são a segunda maior causa de mortalidade no mundo, sendo que
qualquer doença cardíaca, em especial as que produzem arritmias, podem determinar um
AVE. Se o ritmo cardíaco não estiver normal poderá ocorrer uma dificuldade para o
sangue alcançar o cérebro, além dos outros órgãos, podendo levar a uma isquemia. As
principais situações em que isto pode ocorrer são arritmias, infarto do miocárdio, doença
de Chagas, problemas nas válvulas, etc;
c) O colesterol é uma substância existente em todo o nosso corpo, presente nas gorduras
animais; ele é produzido principalmente no fígado e adquirido através da dieta rica em
gorduras. Seus níveis alterados, especialmente a elevação da fração LDL (mau colesterol,
presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem animal, como carnes, gema de
ovo etc.) ou a redução da fração HDL (bom colesterol) estão relacionados à formação das
placas de aterosclerose;
d) O hábito do tabagismo é prejudicial à saúde em todos os aspectos, principalmente
naquelas pessoas que já têm outros fatores de risco. O fumo acelera o processo de
aterosclerose, diminui a oxigenação do sangue e aumenta o risco de hipertensão arterial;
e) Consumo excessivo de bebidas alcoólicas: quando isso ocorre por muito tempo, os níveis
de colesterol se elevam; além disso, a pessoa tem maior propensão à hipertensão arterial;
f) Diabetes: é uma doença em que o nível de açúcar (glicose) no sangue está elevado. A
medida da glicose no sangue é o exame de glicemia. Se um portador desta doença tiver
sua glicemia controlada, tem AVC menos grave do que aquele que não o controla.
g) Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua probabilidade de ter um AVC. Isso não
impede que uma pessoa jovem possa ter;
h) Sexo: até aproximadamente 50 anos de idade os homens têm maior propensão do que as
mulheres; depois desta idade, o risco praticamente se iguala;
i) Obesidade: aumenta o risco de diabetes, de hipertensão arterial e de aterosclerose; assim,
indiretamente, aumenta o risco de AVC;
j) Anticoncepcionais hormonais: Atualmente acredita-se que as pílulas com baixo teor
hormonal, em mulheres que não fumam e não tenham outros fatores de risco, não
aumentem, significativamente, a ocorrência de AVC;
k) Condições de vida: Pessoas que procuram fazer uma dieta alimentar mais saudável e a
pratica de exercícios físicos diminuem os risco da ocorrência do AVC;
l) Malformação arteriovenosa cerebral: Distúrbio congênito dos vasos sangüíneos do
cérebro nos sítios onde exista uma conexão anormal entre as artérias e as veias.
Após um AVE mais de 80% dos casos os pacientes tem sequêlas como: dificuldade de mover
o rosto; dificulade motora em membros superiores e inferiores; dificuldade de falar e se
expressar; problemas de visão.
O processo de reabilitação poderá ser longo dependendo do tipo de AVE e da região afetada.
Esse diagnóstico é primordial para traçar a linha de tratamento do paciente, pois um AVE
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pode comprometer todo o Sistema Nervoso Central, como o cérebro, o tronco encefálico, o
cerebelo e a medula espinhal.
Quanto mais rápido haver a intervensão de técnicas de recuperação, melhores são as respostas
dos membros acometidos e a melhora na qualidade de vida do paciente. A recuperação após o
AVE é amplamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três
primeiros meses, enquanto o maior ganho na recuperação da sensibilidade tem sido observado
nos primeiros seis meses pós-AVE (JORGENSEN et al, 1995). No membro superior, a
reduzida recuperação funcional associada à perda sensorial explica-se, ao menos em parte,
pelo mecanismo de “não-uso” aprendido, documentado em estudos com modelos humanos e
animais com comprometimento somatossensorial (TAUB et al, 1999).
Os avanços tecnológicos da neurociência proporcionam hoje a aplicação de técnicas que ao
longo dos anos tem se aprimorado e tem-se obtido grandes resultados, principalmente no que
abrange a neuroplasticidade, que tem contribuído para o desenvolvimento de novas técnicas e
tratamentos.
3. Neuroplasticidade
A Neuroplasticidade é a adaptação do sistema nervoso, especialmente dos neurônios, às
mudanças nas condições do ambiente que ocorrem no dia a dia da vida dos indivíduos. Isto é,
à capacidade do sistema nervoso de alterar algumas das propriedades morfológicas e
funcionais em resposta a alterações do ambiente, é a adaptação e reorganização da dinâmica
do sistema nervoso frente às alterações. A plasticidade nervosa não ocorre apenas em
processos patológicos, mas assume também funções extremamente importantes no
funcionamento normal do indivíduo.
A plasticidade neural é maior durante a infância, e declina gradativamente, sem se extinguir
na vida adulta, e ocorre tanto no hemisfério intacto como no lesionado3. Há várias formas de
plasticidade, regenerativa, axônica, sináptica, dendrítica, somática e habituação que é uma de
suas formas mais simples.
A forma regenerativa consiste no recrescimento dos axônios lesados. É mais comum no SNC
periférico; a axönica ou plasticidade ontogenética ocorre de zero a 2 anos de idade, é a fase
crítica, fundamental para o desenvolvimento do SNC; a sináptica é a capacidade de alterar a
sinapse entre as células nervosas; a dendrítica são alterações no número do comprimento, na
disposição espacial e na densidade das espinhas dendríticas, isso corre na fase inicial do
desenvolvimento do indivíduo; já a somática é a capacidade de regular a proliferação ou
morte de células nervosas. Somente o sistema nervoso embrionário é dotado dessa capacidade
(HAASE at al 2010). Já a forma de habituação consiste de uma maneira simples de
aprendizado em que a força de uma resposta a um determinado estímulo diminui com as suas
apresentações repetidas. Exemplo disso um indivíduo muda-se para determinado lugar onde o
barulho seja intenso como o centro de uma grande cidade, inicialmente terá dificuldade para
dormir com o grande barulho, com o passar do tempo deixa de perceber a maior parte dos
ruídos através do processo de habituação.
3.1 Desenvolvendo a plasticidade
Com a idade o grau de plasticidade neural varia no indivíduo. Durante o desenvolvimento do
SNC é mais plástico, principalmente as fases denominadas de períodos críticos que é mais
susceptíveis as transformações. Os nascimentos dos órgãos do Sistema Nervoso já estão
praticamente formados anatomicamente, mas as sinapses não, nessa fase é importante a
maturação nervosa para a aprendizagem: aprender significa que estamos usando uma sinapse
normalmente não utilizada.
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A lesão promove no Sistema Nervoso Central diversos eventos concomitantes: as células
traumatizadas liberam seus aminoácidos e neurotransmissores, os quais, em alta concentração
tornam os neurônios excitados e mais vulneráveis à lesão.
Neurônios muito excitados podem liberar o neurotransmissor glutamato, o qual alterará o
equilíbrio do íon cálcio e induzira seu influxo para o interior das células nervosas, ativando
varias enzimas que são tóxicas e levam os neurônios à morte, o que é chamado de
excitotoxidade.
Após o evento lesivo, ocorre a ruptura de vasos sanguínea e/ou isquemia cerebral, diminuindo
os níveis de oxigênio e glicose, que são essenciais para a sobrevivência de todas as células. A
falta de glicose gera a insuficiência da célula nervosa em manter seu gradiente
transmembrânico, permitindo a entrada de mais cálcio dentro da célula, ocorrendo um efeito
cascata. A lesão promove três situações: uma que o corpo celular do neurônio foi atingido e
ocorre a morte do neurônio, sendo, neste caso, o processo irreversível; o corpo celular íntegro
e seu axônio esta lesado ou o neurônio se encontra em um estágio de excitação diminuído.
As variáveis que afetam a recuperação funcional são: localização de lesão; extensão e
severidade do comprometimento neuropsicológico, etiologia e curso de progressão do
processo patológico, idade do inicio, tempo transcorrido desde o inicio do quadro, variações
na organização cerebral das funções, condições ambientais, estilo de vida, fatores agravantes
internos ou externos.
Em todas as doenças neurológicas um programa de tratamento que incorpore principalmente o
treino de atividades funcionais, é sempre essencial para uma maior independência dos
pacientes, acredita-se que um dos elementos que permitem a evolução clínica desses pacientes
é que o treino dessas atividades interfira de forma benéfica na neuroplasticidade estimulandoa. Porém essa hipótese e os fatores determinantes da plasticidade neural após uma lesão não
estão totalmente esclarecidos, então a intenção desta revisão é atualizar nossos conhecimentos
sobre a relação entre a prática de atividades motoras ou a aprendizagem das mesmas com a
neuroplasticidade.
A reorganização neural é um objetivo preliminar da recuperação neural para facilitar a
recuperação da função e pode ser influenciado pela experiência, comportamento, prática de
tarefas em resposta as lesões cerebrais.
Um consenso na literatura sobre a plasticidade cerebral é que o aprendizado de determinada
atividade ou a somente prática da mesma, desde que não seja simples repetição de
movimentos, induza mudanças plásticas e dinâmicas no SNC.
Sendo o SNC é altamente “plástico” essa característica permanece durante toda a vida, em
condições normais ou patológicas.
O córtex motor pode reorganizar-se em resposta ao treinamento de tarefas motoras
especializadas depois de uma lesão isquêmica, acredita-se que regiões corticais não lesadas
assumam a função perdida da área afetada.
Os exercícios assistidos estimulam a sinaptogênese e promove o crescimento de espinhos
dendríticos no córtex e poderão aumentar a neurogênese, a plasticidade sináptica e o
aprendizado.
4.Terapia e/ou técnica de restrição e indução do movimento
Os avanços tecnológicos da neurociência proporcionam hoje a aplicação de técnicas que ao
longo dos anos tem se aprimorado e tem-se obtido grandes resultados, principalmente no que
abrange a neuroplasticidade, que tem contribuído para o desenvolvimento de novas técnicas e
tratamentos. Os estudos tem se baseado em novos modelos de controle motor e na teoria da
aprendizagem, pesquisadores vêm buscando respostas que possam recuperar funcionalmente
o membro superior afetado. Estudos esses conhecidos como Mirror Visual Feedback e visa
recuperação motora do membro superior hemiparético integrando estímulos sensoriais à
resposta motora, remodelando conexões corticais e promovendo modificações das áreas de
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representação cortical. Esta intervenção está embasada na técnica proposta por Ramachadran
(2005) para tratamento da dor fantasma.
Dentre as intervenções propostas para o membro superior parético após o AVE, apontam que
os treinamentos sensóriomotor e de reaprendizagem motora – o qual inclui o recurso à
imagem mental, estimulação elétrica isolada ou em combinação com retroalimentação –, a
participação do paciente em movimentos repetitivos, a introdução de novas tarefas e o
treinamento motor no ambiente real podem ser efetivas na redução do comprometimento
motor.
Na terapia de imagem mental IM, quando o processo de imaginar o movimento de um objeto
ou pessoa se refere ao movimento corporal, tem sido utilizado o termo imagem motora
(FORMISANO, 2005). Na estratégia somatomotora, o sujeito sente a si próprio executando
uma determinada ação: considera-se esse efeito uma retroalimentação (feedback) intrínseca,
como a utilizada na pratica mental. O uso da IM na hemiparesia crônica propiciou maior
reaprendizagem de tarefas treinadas e não-treinadas, aumento na habilidade de reter as tarefas
treinadas e transferência destas para outras não-treinadas.
Quando a simulação da imagem corporal se baseia na percepção visual do movimento
imaginado, considera-se como uma estratégia de imaginação externa, um feedback externo,
como o efeito obtido pelo estímulo visual do espelho. Altschuler et al.(2006) referem que a
terapia do espelho influenciou a recuperação motora da amplitude, velocidade e precisão dos
movimentos do membro superior afetado na hemiparesia crônica. Esse efeito ocorreu por
propiciar ao paciente um estímulo visual apropriado, possivelmente substituindo a percepção,
a qual, com freqüência, se encontra diminuída ou mesmo ausente. A hipótese subjacente é a
de que o uso da imagem motora pode consistir em uma estratégia de “cópia motora” para o
membro superior parético, por um feedback externo com o uso do espelho, e um feedback
interno com a prática mental de atividades funcionais. Na terapia de movimento induzido por
restrição, o desenvolvimento da habilidade motora com aumento no uso do membro superior
afetado após o AVE foi obtido, tanto por imobilização do Membro superior intacto como por
treinamento do membro superior afetado, procedimento baseado em pesquisas com primatas.
Este estudo teve por objetivo investigar o efeito da associação das terapias que recorrem à
imagem motora e ao movimento induzido por restrição na reeducação funcional do membro
superior afetado de paciente hemiparético crônico com déficit sensório-motor devido a AVE.
Segundo Morris et al (2001),
Há muito se sabe que ocorre plasticidade substancial no desenvolvimento do sistema
nervoso. Com o aprimoramento dos métodos de pesquisa, está ficando claro que
significante plasticidade permanece na fase adulta. A aparente facilidade com que os
mapas corticais podem ser alterados por aferências periféricas tem significância
especial. Depois de uma lesão ou doença central, algumas respostas plásticas
favorecem a recuperação, mas outras são contraproducentes Morris et al (2001).
A técnica de Mirror Visual Feedback desenvolve - MVF promovendo estímulos visuais
oferecidos através da imagem do membro sadio refletida em um espelho. O paciente recebe
constantes comandos para movimentar o membro sadio ao mesmo tempo em que o
comprometido, enquanto olhava através do espelho. Dessa forma, criou – se a sensação de
que o membro afetado se movimentava. A visão do membro acometido realizando as funções
através do espelho facilitaria a excitabilidade do córtex motor primário ipsilateral, fornecendo
uma evidência neurofisiológica para a aplicação da técnica de MVF após o AVE, na ausência
do movimento ativo essa técnica poderia favorecer a aquisição de movimentos, porém a
funcionalidade poderá ficar limitada, isso se deve ao fato do paciente utilizar apenas o
membro não afetado de forma compensatória dificultando ou impedindo a recuperação
funcional do membro parético, a isso dar-se o nome de “não uso aprendido”.
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A Técnica ou Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM ) “Constant Induced
Movement Therapy”, é uma técnica nova que tem por objetivo a recuperação da
funcionalidade de extremidade superior parético de pacientes com seqüelas motoras de lesões
encefálicas adquiridas através de tratamento intensivo e uso de restrição como luva ou tipóia
no membro superior não-parético durante 90% do dia.
A TRIM teve o seu início com pesquisas pré-clínicas em primatas machos jovens e possui
embasamento teórico pela superação da Teoria do Desuso “learned nonused”, pela qual os
primatas voltaram a utilizar o membro superior parético nas atividades cotidianas após o uso
forçado do membro superior não-parético durante duas semanas.
Atualmente o protocolo mais utilizado da TRIM é o de duas semanas consecutivas, com 6
horas diárias de prática supervisionada “shaping procedures e task pratice”, com o uso de
uma restrição durante 90% do dia e realização do pacote de transferência, que consiste no
contrato comportamental, aplicação diária da avaliação “Motor Activity Log” e prática de
exercícios domiciliares. Esta terapêutica tem-se mostrado eficaz em estudos envolvendo
populações com AVE, traumatismo crânio-encefálico, paralisia cerebral, e em estudos que
envolvam técnicas de imagem.
Essa restauração é atribuída a uma reorganização cortical uso-dependente que interrompe um
processo cíclico chamado não uso aprendido (MILTNER et al., 1999, p. 586).
A reorganização cortical uso dependente é um fenômeno de plasticidade cerebral onde o
tamanho da área de representação cortical do membro superior por exemplo, é diretamente
proporcional ao uso do mesmo. Esse fenômeno foi evidenciado em estudos (LIEPERT et al.,
2000; LEVY et al., 2001; SCHAECHTER et al., 2002; PARK et al., 2004) que relatam
alterações no padrão de atividade cerebral e aumento da área de representação cortical do
membro superior acometido pelo AVE após a TCI (PARK et al., 2004, p. 95).
Schaechter et al. (2002, p. 326) em seu estudo de neuro-imagem mostrou que a resposta de
uma região cortical de um músculo da mão eliciada por ressonância magnética é quase o
dobro depois da TCI em pacientes hemiplégicos crônicos comparado ao período pré
tratamento.
Liepert et al. (2000, p. 1210) sugerem a possibilidade que o aumento do uso do membro mais
afetado produzido pela TCI resulta em um aumento da representação cortical desse membro,
que proporciona uma base neural para um aumento do uso do membro.
Com base nesta perspectiva, a eficácia da aplicação da TRIM tem sido atribuída à carga
expressiva e repetitiva de treinamento motor focado em um único objetivo: a melhora
substancial na quantidade do uso da extremidade superior hemiparética nas atividades de vida
diária do paciente (SOUZA, 2007).
A função motora pode desse modo, retornar gradualmente como resultado da recuperação
espontânea e reabilitação. Esse treinamento produz uma significante melhora na qualidade de
movimento e um substancial aumento na quantidade de uso da extremidade superior mais
afetada nas atividades de vida diária (SOUZA, 2007).
Estudos apontam que pacientes submetidos ao tratamento da TRIM, são favorecidos com a
melhora da coordenação motora como, por exemplo, a execução de ações como escovar os
dentes, como também foi verificado em nosso estudo (SOUZA, 2007).
5. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A presente revisão baseou-se em artigos indexados na base de dados Pubmed, publicados no
período de janeiro de 2003 a novembro de 2011. Foram feitas referências relevantes por meio
dos descritores, em língua inglesa: “cerebrovascular accident”, “stroke”, “constraint
induced movement therapy” e “Mirro Visual Feedback”. Utilizou-se um total de 15 artigos,
sendo que 4 aplicados a pacientes amputados; 03 em crianças com paralisia cerebral; 01 em
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pacientes com fibromialgia e 01 aplicados em pacientes jovens masculinos sadios e 03
aplicados em pacientes que haviam sido acometidos pelo AVE.
A Técnica de Restrição e Indução do Movimento (TRIM) consiste da restrição do membro
superior não acometido para que as atividades da vida diária do paciente sejam realizadas com
a extremidade superior hemiparértica. Essa técnica foi inicialmente desenvolvida pelo Dr.
Edward Taub que utilizaou inicialmente em primatas e posteriormente em humanos.
Segundo Grotta et al (2004) a TRIM é baseada na teoria do “não uso apreendido”, que se
desenvolve durante os primeiros estágios após o AVE, quando o paciente começa a utilizar
movimentos compensatórios pela dificuldade de uso do membro afetado. Para Diniz et al.
(2003) e Schaechter et al. (2002), a TRIM consiste em um conjunto de técnicas de reabilitação
física do membro superior, que induzem o paciente a um grande aumento do uso do membro
superior acometido pelo AVE, através treinamento repetitivo de atividades motoras
juntamente com a restrição do membro não afetado.
Os pacientes dos artigos pesquisados foram submetidos a técnica de Mirror Visual Feedback,
e seus autores concluíram que houve ganhos na recuperação motora substancial, porém não
houve ganhos funcionais no membro acometido.
Um dos autores concluiu que a utilização clínica de Mirror Visual Feedback (MVF) foi
inicialmente introduzido para aliviar a dor fantasma, e tem sido aplicado para a melhoria da
acidente vascular cerebral hemiparesia sequência. No entanto, não se sabe se MVF pode
restaurar a função motora através da produção de alterações plásticas no córtex motor
primário humano.
Já os pacientes que foram submetidos à Técnica e/ou Terapia de Restrição e Indução ao
Movimento geraram resultados através da superação do “não-uso aprendido” devido ao
esforço do uso freqüente do membro acometido e pela reorganização cortical uso-dependente
através do treinamento repetitivo e sustentado reverte à perda da representação cortical do
membro, que tem sido causada pelo não-uso.
A TRIM tem mostrado ser mais efetiva que as terapias tradicionais para promover estas
mudanças representacionais corticais. Acredita-se que esse processo possa ser usado para
melhorar sistemas patológicos e que à ele se deva parte dos resultados favoráveis obtidos com
a TRIM.O curto período de tempo do tratamento, 14 dias, faz a formação de novas conexões
anatômicas por meio de brotamentos colaterais como um mecanismo improvável relacionado
a neuroplasticidade induzida pela TRIM, porque claras evidências do crescimento axonal
não tem sido encontradas até meses após ocorrência de uma lesão neurológica. O mecanismo
mais provável é uma redução na atividade de interneurônios inibitórios locais, desmacarando
assim conexões excitatórias pré-existentes. Um mecanismo alternativo e complementar
possível é o aumento na potência das conexões sinápticas presentes. Segundo Liepert (1998),
A TRIM hoje tem sido mensionada preferivelmente como uma técnica modelo para avaliar à
neuroplasticidade uso dependente em pacientes com AVE.
Segundo Diniz et al. (2003), a TRIM, pelo treinamento repetitivo, conduz um recrutamento de
um amplo número de neurônios adjacentes à lesão, para a inervação dos músculos paréticos
do membro superior afetado pelo AVE (SOUZA, 2007). Porém, segundo Schaechter et al.
(2002), a melhora na função motora produzida pela TRIM em pacientes de AVE, está
associada a mudanças na lateralidade da ativação cortical no hemisfério não lesado, em
relação ao hemisfério ipsilateral, ou seja, o tratamento pode promover a recuperação motora
pela mudança de posição de recrutamento cortical em direção ao hemisfério cerebral não
lesado. Diante disso, Schaechter et al. (2002) sugerem que o córtex motor do hemisfério não
lesado pode ser um alvo efetivo para as intervenções fisioterápicas de reabilitação
direcionadas à melhora funcional após o AVE .
De acordo com Souza et al. (2007), as atividades repetitivas, que demandam atenção e
recompensa, têm o potencial de facilitar a aprendizagem motora e a neuroplasticidade, tanto
na área lesada quanto em áreas não afetadas. Além disso, segundo Diniz et al. (2003), a TRIM
tem mostrado ser mais efetiva que as terapias tradicionais para promover tais mudanças na
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representação cortical e acredita-se que esse processo neuroplástico possa ser usado para
melhorar sistemas patológicos e que é justamente por isso que à neuroplasticidade se deve a
maior parte dos resultados favoráveis obtidos com a TRIM.
A TRIM foi comparada com outras técnicas de treinamento, alguns autores realizaram estudo
comparando a eficácia da TRIM com o treinamento bimanual intensivo baseado em
tratamento de neurodesenvolvimento e obtiveram melhora estatísticas significativas. A
aplicação da TRIM após a técnica MVF, especialmente no estágio crônico após o AVC,
procedimentos como a TRIM podem aumentar a ativação no córtex pré-motor e somato
sensorial ipsilateral resultando em reorganização cortical e melhora do desempenho motor.
Novas técnicas estão sendo utilizadas na tentativa de recuperar o membro superior parético
sendo uma delas a MVF, porém os resultados mostram apenas recuperação motora do
membro superior, o que não representa atividade funcional, o que sugere a necessidade da
aplicação de TRIM, que é uma técnica que promove a melhora da atividade funcional, após a
recuperação motora do membro superior parético.
5. Dificuldades apresentadas
Durante a aplicação da TRIM foram percebidas algumas dificuldades como transtornos
psicológicos enfrentados por pacientes submetidos a. De acordo com Souza et al. (2007), a
TRIM pode desencadear frustração e ansiedade, na medida em que exige considerável esforço
dos pacientes, confrontando-os diretamente com suas dificuldades. A TRIM tem sido descrita
pelos profissionais fisioterapeutas como uma técnica de difícil implementação, devido ao
desconforto demonstrado pelos pacientes . Uma revisão sistemática, realizada por Hakkennes
at al (2005), com o objetivo de investigar os efeitos na qualidade de vida, gastos em saúde e a
satisfação do paciente submetido à TRIM, constatou que, em um estudo realizado, 63% dos
208 pacientes entrevistados disseram que não participariam da TRIM caso viessem a sofrer
um AVE e a principal razão apontada pelos indivíduos foi a preocupação com a quantia de
tempo usando o dispositivo de restrição e o número de horas de terapia (SOUZA, 2007).
Segundo Yen et al. (2005), um dispositivo de restrição deixa os pacientes hesitados e com
medo
de participar do programa. Dromerick et al. (2000) demonstraram em seu estudo, realizado
com 23 pacientes de AVE na fase aguda, submetidos à TRIM, que nenhum desses indivíduos
se retirou da intervenção, o que, segundo os autores, sugere que o excesso de uso e a
frustração não são obstáculos para o uso da TRIM em pacientes pós-AVE.
Um estudo realizado por Boylstein et al. (2005), com o objetivo de pesquisar o processo de
interação entre o paciente e o terapeuta durante 10 sessões de TRIM, por meio de entrevistas
qualitativas em 15 pacientes e 6 fisioterapeutas, evidenciou que a interação social entre
paciente e terapeuta a respeito do progresso físico feito diariamente representa grande
influência na atitude do paciente em relação a TRIM. O estudo enfatiza que, através do
encorajamento fornecido pelo terapeuta e da ilustração das melhoras obtidas, a relação social
entre ambos é fortalecida e a motivação pessoal para a TRIM torna-se mais positiva, pois
quando a melhora funcional não é contemplada com admiração pelo terapeuta, a melhora é
ignorada pelo paciente.
CONCLUSÃO
Sendo o Acidente Vascular Encefálico uma das causas de grande mortalidade no Brasil e no
Mundo, ficando atrás somente das doenças coronarianas e neoplásicas, e sendo muito mais
incapacitante aos seus sobreviventes. O desenvolvimento de técnicas que busque a
recuperação da funcionalidade motora é primordial para a promoção de maior dependência e
qualidade de vida dos pacientes.
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A Técnica e/ou Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) é sem dúvida uma
alternativa importante para a reabilitação funcional de extremidade superior comprometido
pós um Acidente Vascular Encefálico. O treinamento motor repetitivo é fonte de
desenvolvimento cerebral pois induz à neuroplasticidade. Os estudos analisados
demonstraram grande efetividade da TRIM na reorganização cortical, superação do “não-uso
aprendido”, qualidade e quantidade de movimento do membro superior parético e melhora
substancial na qualidade de vida dos pacientes crônicos pós-AVE. Uma das dificuldades
apontadas em relação à aplicação da TRIM se refere aos possíveis transtornos psicológicos,
como ansiedade e frustração, enfrentadas pelos pacientes submetidos à intervenção. Um fator
negativo apontado por alguns autores é o uso de padrões motores alternativos adquiridos
pelos pacientes ao realizarem suas tarefas. Por causa da restrição bibliográfica, existem ainda
vários itens a serem esclarecidos a respeito da TRIM, tais como a criação de protocolos
fisioterapêuticos específicos; investigação dos efeitos da TRIM sobre a espasticidade dos
pacientes após o AVE. Os estudos demonstraram resultados positivos quanto ao uso da
técnica podendo ser associada a técnica de Mirror Visual Feedback. Mas ainda há muito a se
presquisar, e explorar, detalhar melhor seus ganhos e ajuste do protocolo. Enfim, enquanto o
tratamento de cura para lesões neurológicas não é conhecido, são de grande utilidade a
pesquisa de procedimentos conservadores como este, que levam à uma melhora funcional do
paciente.
Bibliografia
AHMED S, MAYO NE, HIGGINS J, SALBACH NM, FINCH L, WOOD-DAUPHINÉE SL. A avaliação de
Reabilitação Curso de Movimento (stream): uma comparação com outras medidas utilizadas para avaliar
os efeitos de acidente vascular cerebral e reabilitação. Phys Ther. 2003; 83 (7) :617-30.
ALTSCHULER EL, WISDOM SB, STONE L, FOSTER C, GALASKO D, LLEWELLYN ME, et al.
Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Lancet. 1999;353:2035-6.
BOYLSTEIN C, RITTMAN M, GUBRIUM J, BEHRMAN A, DAVIS S. The social organization in
constraintinducedmovement therapy. Journal of Reabilitation Research & Development. [serial on the
internet]2005 [cited 2005 May/Jun];42(3):263-76. Available from:
http://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/3/pdf/boylstein.pdf
DE MARCHIS GM, FODERARO G, JEMORA J, ZANCHI F, ALTOBIANCHI A, BIGLIA E, et
al.Comprometimento cognitivo leve em pacientes internados médicos: o Mini Exame do Estado Mental é
uma ferramenta de triagem promissor. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010; 29 (3) :259-64.
DEJONG, WILLIAN WESLEY CAMPEBELL. O Exame neurológico. 6ª Ed.- Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 2007.
DINIZ L, ABRANCHES M. Neuroplasticidade na terapia de restrição e indução do movimento em
pacientescom acidente vascular encefálico. Med Reabil. 2003;22:53-5.
DROMERICK, A.; EDWARDS, D.; HAHN, M. Does the application of constraint-induced movement
therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment after ischemic stroke? Stroke, v. 31, p. 29842988, 2000.
FORMISANO R, PANTANO P, BUZZI G, VINICOLA V, PENTA F, BARBANTINI P, et al. Late motor
recovery isinfluenced by muscle tone changes after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(2):308-311.
FOULKES MA, WOLF PA, PRICE TR et al. The Stroke Data Bank: design, methods and baseline
characteristics. Stroke 19:547-54, 1988.
11
GROTTA JC, NOSER EA, Ro T, BOAKE C, LEVIN H, ARONOWSKI J, et al. Constrain-induced
movement therapy. Journal of the American Heart Association – Stroke. [serial on the internet] 2004 [cited
2004 Sep 15];35:2699-701. Available from: http://stroke.ahajournals.org/content/ vol35/issue9
HAASE, S.; LACERDA, S.S. Neuroplasticidade Cerebral. Shvoong.2010. HTTP://pt.shvroong.com/medicineand-heath/neuro. acesso em 10.03.2012
HAKKENNES, S.; KEATING, J. L. Constraint-induced movement therapy following stroke: a systematic
review of randomised controled trials. Aust. J. Physiother., v. 51, p. 221-231, 2005.
HARRIS JE, ENG JJ, DS MARIGOLD, TOKUNO CD, LOUIS CL. Relação de equilíbrio e mobilidade a
cair incidência em pessoas com acidente vascular cerebral crônica. Phys Ther. 2005; 85 (2) :150-8.
JØRGENSEN HS, HIROFUMI N, RAASCHOU HO, JØRGEN VL, SØTOIER M, OLSEN T. Outcome and
time course of recovery in stroke, part II: time course of recovery; the Copenhagen,1995
LEVY, C. E.; et al. Functional MRI evidence of cortical reorganization in upper-limb stroke hemiplegia
treated with constraint-induced movement therapy. Am. J. Phys. Med. Rehabil., v. 80, p. 4-12, 2001.
LIEPERT, J.; et al. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke, v. 31, p.
1210-1216, 2000.
MILTNER, W. H. R.; et al. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor
deficits after stroke: a replication. Stroke, v. 30, n. 11, p. 586-592, 1999.
MORRIS, D. M.; TAUB, E.; MARK, V. W. Constraint-induced movement therapy: characterizing the
intervention protocol, Eura Medicophys, v. 42, p. 257-268, 2006.
NITTA A., HAIASHIK, Hasegawa T, Nabeshima T.Development of plasticity of brain function withrepeated trainings and
passage of time after basalforebrain lesions in rats. J Neural Transm Gen Sect,1993; 93(1)37-46.
PARK, S.; HORAK, F. B.; KUO, A. D. Postural feedback responses scale with biomechanical constraints in
human standing. Exp. Brain Res., v. 154, p. 417-427, 2004.
PHILIP AW, JANET LC, RALPH BD.Epidemiology of stroke. In: BarretHMJ, Mohr JP, Stein BM, Yatsu
FM(eds.), Stroke: pathophysiology, diagnosis and management. 2. edition. Churchil Livingstone. New York, pp.
3-27, 1992.
RAMANCHANDRAN VS. Plasticity and functional recovery in neurology. Clin Med. 2005;5(4):368-73
RICHARDS CL, MALOUINF, G BRAVO, DUMAS F, WOOD-DAUPHINEE S. O papel da tecnologia na
tarefa orientada para a formação de pessoas com AVC subaguda: um estudo controlado
randomizado. Neurorehabil Neural Repair. 2004; 18 (4) :199-211.
SCHAECHTER JD. Reabilitação motora e plasticidade cerebral após acidente vascular cerebral
hemiparética. Progr Neurobiol. 2004; 73 (1) :61-72.
Shumway-Cook A, Anson D, Hailler S. Biofeedback balanço postural: efeito no restabelecimento da
estabilidade postura em pacientes hemiplégicos. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69 (6) :395-400.
12
SOUZA WC, Conforto AB, Charles AD. Terapia de restrição e indução do movimento em pacientes
pósAVC. Fisioter Bras. 2007;8:65-8.
STOKES M. Neurologia para fisioterapeutas. Oppido T, Tradutor. São Paulo: Premier; 2000.
SCHAECHTER, J. D.; et al. Motor recovery and cortical reorganization after constraint-induced
movement therapy in stroke patients: a preliminary study. Neurorehabil. Neural. Rep., v. 16, p. 326-338,
2002.
TAUB, E.; USWATTE, G.; PIDIKITI, R. Constraint-induced movement therapy: a new family of
techniques with broad application to physical rehabilitation - a clinical review. J. Rehabil.Res. Develop., v.
36, p. 237-251, 1999.
YEN JG, WANG RY, CHEN HH, HONG CT. Effectiveness of modifield constraint-induced
movementtherapy on upper limb function in stroke subjects. Acta Neurologica Tai Wanica. [serial on the
internet]2005 [cited 2005 Marc 21];14:16-20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15835284