Neuroplasticidade no AVE

Neuroplasticidade na terapia de restrição e indução do movimento em
pacientes com acidente vascular encefálico
Brain plasticity in the Constraint-Induced Movement Therapy after stroke in humans
*Leila Diniz, **Marcia Helena Santos Abranches
RESUMO
Uma abordagem terapêutica para reabilitação do
movimento após AVE, chamada Terapia de Restrição e
Indução do Movimento (TRIM), surgiu de pesquisas iniciais
emmacacosquesofreramumadesaferentação
somatossensorial. A CIMT consiste de uma familía de
terapias; onde seu elemento comum é que ela induz
pessoas com AVE para um grande aumento no uso da sua
extremidade superior mais afetada por muitas horas por
dia acima de um período de 2 a 3 semanas. Estas terapias
conduzem à uma significante melhora na qualidade de
movimento e um substancial aumento na quantidade de
uso da extremidade superior mais afetada nas atividades
de vida diária.
Palavras Chave: Hemiplegia; Plasticidade neuronal;
Terapia por exercício; Movimento; Acidente vascular cerebral
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a maior causa de
morbidade na maioria dos países ocidentais. Aproximadamente
80% dos pacientes de AVE sobrevivem à fase aguda, embora a
maioria dos pacientes recupere sua habilidade de caminhar, 30
a 66% dos sobreviventes não são capazes de usar o braço afetado.
O processo de recuperação da função da extremidade superior
hemiparética é frequentemente mais lento que o processo de
recuperação da extremidade inferior
(1)
.
As técnicas de reabilitação tem sido mais bem sucedidas na
restauração da função do membro inferior hemiparético que do
membro superior nestes pacientes
(2)
. Mas, infelizmente a função
do membro superior é mais importante para a vida independente
e auto-estima do paciente
(3)
.
A Terapia de Restrição e Indução do Movimento (TRIM) é
uma nova intervenção que vem sendo usada principalmente
para o tratamento da extremidade superior hemiparética nos
pacientes com AVE
(4)
, constitui uma estratégia de tratamento
A
A
rtigo Original
ABSTRACT
A therapeutic approach to rehabilitation of movement
after stroke, termed Constraint-Induced Movement
Therapy (CIMT), has been derived from basic research
with monkeys givem somatosensory deafferentation. The
CIMT consists of a family of therapies; their common
element is that they induce persons with stroke to greatly
increase the use of a more affected upper extremity for
many hours a day over a 2 to 3 week period. These
therapies have significantly improved quality of
movement and substantially increased amount of use of
a more affected upper extremity in the activities of daily
living.
Key Words: Hemiplegia; Neuronal plasticity; Exercise
therapy; Movement; Cerebrovascular accident
que promove uma melhora clínica apesar do déficit neurológico,
se mostrando um método potencial para melhorar a recuperação
sensoriomotora
(5)
. A meta deste tratamento é maximizar ou
restabelecer a função motora da extremidade superior
hemiparética desencorajando o uso da extremidade superior
contralateral à hemiparesia e encorajando a realização de
atividades funcionais usando a extremidade superior
hemiparética
(6)
. A primeira parte do protocolo da Terapia de
Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) consiste da restrição
da extremidade superior não acometida para que as atividades
de vida diária do paciente sejam realizadas com a extremidade
superior hemiparética, a restrição é realizada com um disposivo
em forma de luva por aproximadamente cerca de 90% do tempo
que o paciente permanece em vígilia durante o período de
tratamento, dessa forma o paciente durante o tempo de
tratamento fica impedido de compensar o uso da extremidade
superior hemiparética. A segunda parte do protocolo da TRIM
consiste do treinamento diário da extremidade superior
hemiparética por cerca de 6 horas diárias, esse treinamento é
supervisionado pelo profissional de reabilitação. O protocolo
completo de tratamento é administrado durante o período de
14 dias consecutivos, sendo o treinamento somente administrado
durante os 10 dias úteis de tratamento
(5)
.
O objetivo deste estudo foi realizar um profundo
levantamento da literatura sobre esta técnica de tratamento que
atualmente vem sendo empregada na tentativa de reabilitar a
extremidade superior parética dos pacientes com AVE e entender
os mecanismos neuroplásticos envolvidos neste processo.
Med Reabil
22(3): 53-5, Setembro-Dezembro, 2003.
Data de recebimento do artigo 06/06/03
Data da Aprovação 24/07/03
Mestranda – Neurologia Escola Paulista de Medicina
**Fisioterapeuta Hospital São Paulo
Instituição da Realização do Trabalho: Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
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Diniz L; Abranches MHS. Neuroplasticidade na Terapia de Restrição e Indução do Movimento em Pacientes com Acidente Vascular Encefálico.Med Reabil 2003; 22(3): 53-5.
DISCUSSÃO
Há muito se sabe que ocorre plasticidade substancial no
desenvolvimento do sistema nervoso. Com o aprimoramento
dos métodos de pesquisa, está ficando claro que significante
plasticidade permanece na fase adulta. A aparente facilidade
com que os mapas corticais podem ser alterados por aferências
periféricas tem significância especial. Depois de uma lesão ou
doença central, algumas respostas plásticas favorecem a
recuperação, mas outras são contraproducentes
(7)
.
O treinamento motor é fonte de desenvolvimento cerebral
pois induz à mudanças neuroplásticas, a realização de qualquer
atividade motora gera padrões de estimulação sensorial
proprioceptiva e pode ser fonte de modulação neuroplástica
em áreas motoras e somatossensoriais
(8)
, o treinamento repetido
de atividades motoras ajuda a reparar os danos provocados por
lesões cerebrais em ratos
(9)
.
A Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) é
uma técnica que envolve um treinamento repetido de atividades
motoras, que podem melhorar a função e o uso da extremidade
superior hemiparética resultado de um AVE crônico
(7)
, agudo
(6), e subagudo (10), acredita-se que essa melhora ocorra através
de dois mecanismos separados, porém intimamente ligados:
superação do “não uso aprendido” e indução de uma
reorganização cortical uso-dependente. Estes mecanismos são
diferentes daqueles atribuídos para as abordagens de reabilitação
convencionais, que geralmente procuram alcançar compensação,
recuperação “verdadeira” e/ou substituição
(7)
.
Os príncipios da TRIM são baseados em pesquisas anteriores
com primatas, nos quais as sensações somáticas de uma única
extremidade superior foram abolidas cirurgicamente através de
rizotomia dorsal. Os macacos cessaram o uso da extremidade
superior afetada imediatamente após a desaferentação e nunca
recuperaram seu uso espontaneamente. Porém o uso do braço
desaferentado pôde ser induzido tanto por imobilização da
extremidade superior intacta, como por treinamento em um
período de dias consecutivos da extremidade superior afetada.
O resultado foi uma re-utilização extensiva da extremidade
superior desaferentada persistindo pelo resto da vida do animal,
refletindo em ganhos motores nas atividades funcionais como
por exemplo na alimentação
(6)
.
A desaferentação somatossensória e o AVE obviamente
envolvem tipos diferentes de lesão. Porém a natureza do
mecanismo envolvido em “não usar a extremidade superior
afetada” é tal que este entrará em operação sempre que houver
um dano ao sistema nervoso resultando em um amplo déficit
inicial seguido por um período de recuperação prolongada
(4)
.Como
o paciente ou animal após o AVE se utiliza de estratégias
compensatórias, para realizar suas atividades de vida diária, usando
assim, a extremidade superior não afetada na maioria de suas
atividades a recuperação intrínsica que ocorre é “mascarada”
(5)
.
Portanto, embora a função motora possa retornar gradualmente
como resultado da recuperação espontânea e reabilitação, o uso
atual da extremidade superior hemiparética frequentemente
parece ser muito menor que o uso potencial
(11)
.
Recentes achados relacionados a neuroplasticidade e
reorganização cortical poderiam explicar a relatada efetividade
da CIMT em aumentar o uso da extremidade superior afetada
de pacientes com AVE
(12)
, estudos usando Tomografia por
emissão de Positrons (PET), Imagem de Ressonância Magnética
Funcional (FMRI), Estimulação Focal Transcranial Magnética
(TMS) e Magnetoencefalografia (MEG) fundamentam o conceito
de reorganização cortical uso-dependente que resulta de um
uso aumentado de partes do corpo que realizam tarefas relevantes
e conduzem para uma intensificação da representação daquela
parte do corpo no cótex cerebral
(13)(10)
. A TRIM tem mostrado
ser mais efetiva que as terapias tradicionais para promover estas
mudanças representacionais corticais
(6)
. Acredita-se que esse
processo possa ser usado para melhorar sistemas patológicos e
que à ele se deva parte dos resultados favoráveis obtidos com a
CIMT
(13)
.
O curto período de tempo do tratamento, 14 dias, faz a
formação de novas conexões anatômicas por meio de brotamentos
colaterais como um mecanismo improvável relacionado a
neuroplasticidade induzida pela TRIM, porque claras evidências
do crescimento axonal não tem sido encontradas até meses após
ocorrência de uma lesão neurológica. O mecanismo mais provável
é uma redução na atividade de interneurônios inibitórios locais,
desmacarando assim conexões excitatórias pré-existentes. Um
mecanismo alternativo e complementar possível é o aumento na
potência das conexões sinápticas presentes
(13)
.
Apesar do mecanismo envolvido, a reabilitação que envolve
um treinamento motor intensivo parece conduzir para um
recrutamento de um amplo número de neurônios adjacentes à
lesão para a inervação dos músculos paréticos da extremidade
superior afetada pelo AVE
(13)
.
A CIMT tem mostrado em estudos controlados ser de grande
eficácia em pacientes crônicos com AVE
(13)
. Neste estágio de
sua doença, estes pacientes apresentam um déficit motor estável,
e a curta duração da aplicação da técnica, 14 dias, minimiza a
possibilidade que uma recuperação espontânea da função possa
interferir com o efeito do tratamento
(13)
.
O fator efetivo terapêutico neste tratamento tem sido
atribuído à carga expressiva e repetitiva de treinamento motor
focado em um único objetivo: a melhora substancial na quantidade
do uso da extremidade superior hemiparética nas atividades de
vida diária do paciente
(13)
.
A CIMT hoje tem sido mensionada preferivelmente como
uma técnica modelo para avaliar à neuroplasticidade usodependente em pacientes com AVE
(13)
.
Várias linhas de raciocínio suportam a implementação na fase
aguda do AVE da CIMT. Através de uma perspectiva de
aprendizagem motora, a prévia implementação desta técnica
poderia minimizar o “não uso aprendido”, ou seja o aprendizado
do paciente em não usar a extremidade superior hemiparética
devido à dificuldade existente na fase aguda do quadro para
movimentá-la, acredita-se que pode ser mais fácil atenuar e
prevenir um comportamento não desejado que tentar extinguílo de vez, quando já se encontra bem estabelecido
(6)
.
Dados de primatas também sugerem que a prévia
implementação do treinamento motor pode prevenir uma
diminuição de áreas de representação cortical. Essa poderia ser
uma oportunidade para melhora funcional do paciente após
injúria cerebral
(6)
.
A visão tradicional no campo da reabilitação, suportada por
inúmeros estudos, é que os pacientes alcançam um platô na sua
recuperação motora de 6 meses até 1 ano após o AVE, apartir
do qual haverá pequena ou nenhuma melhora adicional para o
resto de sua vida, é por este motivo que os casos crônicos de
AVE são raramente encaminhados para terapias que visam uma
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melhora da função motora, pois dados evidentes indicam que
se a melhora ocorrer é de pequeno valor
(4)
.
Estudos prévios de TRIM incluiram pessoas com um quadro
de hemiplegia crônica, tipicamente de 6 meses há muitos anos
após o início do AVE, que mostraram uma melhora substancial
na função motora quando comparada ao platô motor que cada
um deles presumivelmente alcançou antes do início da TRIM ,
sendo assim acredita-se que até mesmo sobreviventes de um
AVE em sua fase crônica são beneficiados com a TRIM e
respondem ao tratamento como os indivíduos que estão muito
mais próximos do tempo do início do evento focal
(4)
, porém as
tentativas em pacientes crônicos de TRIM, representam um
período de tratamento somado, visto que em sua maioria os
pacientes já foram submetidos à algum tratamento de
reabilitação
(6)
.
Uma revisão sobre abordagens de tratamento conservadores
na medicina de reabilitação concluiu que a TRIM representa um
dos poucos métodos de reabilitação que tem demonstrado
eficácia nos experimentos controlados e cujo efeitos terapêuticos
transferem-se do laboratório para as atividades de vida diária do
paciente
(4)
.
CONCLUSÕES
Achar uma intervenção efetiva e funcionalmente baseada
na melhora do controle motor em índividuos com hemiplegia é
vital para a vida social do paciente
(14)
.
A utilização da TRIM, representa uma nova abordagem para
a reabilitação física. Com investigação continuada, elaboração e
aplicação clínica, a CIMT pode parecer uma grande e segura
promessa para o campo da reabilitação física, porém é importante
se explorar esse tipo de intervenção com maiores detalhes.
Enfim, enquanto o tratamento de cura para lesões
neurológicas não é conhecido, são de grande utilidade a pesquisa
de procedimentos conservadores como este, que levam à uma
melhora funcional do paciente.
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Este trabalho é o resumo da monografia para a obtenção do
título de especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e
Ambulatorial aplicada à neurologia da Ft. Leila Diniz, apresentada
e aprovada no dia 12 e março de 2003 no Lar Escola São Francisco
– Escola Paulista de Medicina