Tratamento Cirúrgico das Metástases Ósseas

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onco-ortopedia
Tratamento Cirúrgico das
Metástases Ósseas
A
EXPECTATIVA DE VIDA DOS PACIENTES QUE DE-
Arquivo pessoal
SENVOLVEM METÁSTASES NO ESQUELETO DE-
Dr. Reynaldo Jesus-Garcia
Professor livre-docente,
associado do Departamento de
Ortopedia da Escola Paulista de
Medicina – Unifesp
chefe do Setor de Oncologia
Ortopédica da Escola Paulista de
Medicina e do Instituto de
Oncologia Pediátrica - GRAACCIOP-Unifesp
ortopedista oncologista do
Hospital Israelita Albert Einstein.
Fellowship – Department
of Surgery – M.D. Anderson
Cancer Center – Houston-Tx. USA
Contato:
[email protected]
[email protected]
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PENDE DA NEOPLASIA PRIMÁRIA, DO STATUS DO
paciente e do estádio da doença.
Nos últimos anos, houve uma melhora acentuada nas técnicas de tratamento cirúrgico para se
conseguir uma fixação estável imediata das fraturas
patológicas, a despeito do extenso grau de destruição
óssea. Há necessidade de se conseguir uma osteossíntese que permita carga total e o máximo de função,
o mais rapidamente possível. A utilização de técnicas de síntese interna bloqueada ou não bloqueada
e de endopróteses são as melhores indicações. As
técnicas em que é necessário aguardar muitos meses
para a consolidação, ou a integração do auto ou do
homoenxerto, não melhoram a qualidade de vida
dos pacientes e tendem a falhar na evolução.
Os pacientes portadores de metástases ósseas de
câncer de tireoide, próstata, mama e rim costumam
beneficiar-se com as cirurgias das metástases. Esses
pacientes, que apresentam maior tempo de sobrevida, são um desafio nos casos de reconstruções de
fraturas patológicas, principalmente naqueles em
que há progressão local da doença após o tratamento ortopédico. A falha ou a complicação na
evolução do tratamento cirúrgico do paciente, que
prossegue com uma “não consolidação” da fratura,
seguramente levará à soltura do material de síntese.
A destruição óssea habitualmente extensa inviabiliza, em geral, a utilização dos métodos ortopédicos convencionais de tratamento das fraturas, razão
pela qual métodos chamados de não convencionais
devem ser utilizados.
A importância da fixação estável e o uso do cimento acrílico de metilmetacrilato, com o objetivo
de funcionar como uma “cola biológica”, proporcionam estabilidade imediata e alívio da dor,
mesmo considerando a ampla destruição óssea. O
cimento pode ser utilizado isoladamente ou em
conjunto com materiais de osteossíntese como as
hastes intramedulares, placas e parafusos, com o
objetivo final de se conseguir uma estrutura com
múltiplos pontos de fixação.
Sempre que possível, a fixação de toda a extensão do osso é fundamental, previne nova fratura
e, consequentemente, nova cirurgia nos pacientes com eventual progressão da doença ou nova metástase.
A
B
C
Metástase óssea de câncer de mama. A paciente evoluiu
com múltiplas metástases e fratura intertrocantérica, fixada com uma haste bloqueada proximal. Em (A) nota-se
a fixação da fratura. Observe que a metade distal do fêmur
ficou desprotegida, sem osteossíntese. Em (B), evidenciase na radiografia em perfil o fêmur com múltiplas lesões
osteolíticas. Dois anos após a fixação, a paciente apresentou uma fratura da extremidade distal do fêmur (C).
Fidler(1) verificou que o risco de ocorrência de
uma fratura patológica estava muito relacionado ao
grau de destruição da cortical. Postulou alguns fatores de risco:
• mais do que 50% de envolvimento da circunferência da cortical de um osso longo;
• uma lesão osteolítica envolvendo mais do que
2,5 cm da cortical óssea;
• dor persistente após a irradiação.
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Esses fatores levam a um aumento de aproximadamente 50% da incidência de fraturas patológicas.
Em 1989, Mirels publicou uma tabela que se
transformou em ferramenta indispensável para avaliação do risco de fratura em pacientes com metástases ósseas(2).
Critério
1 ponto
2 pontos
3 pontos
extremidade
superior
extremidade
inferior
peritrocantérica
< 1/3 da
largura do osso
1/3-2/3 da
largura do osso
> 2/3 da
largura do osso
Tipo
lesão osteoblástica
lesão mista
lesão osteolítica
Dor
mínima
moderada
funcional
(importante)
Local
Tamanho
Escore de Mirels para previsão da fratura em lesões com
fraturas patológicas iminentes.
O risco de uma fratura cresce após a soma de 7
pontos. A soma de 8 pontos implica um risco de
fratura de 15% e a soma de mais de 9 pontos representa um risco de 33%.
Em pacientes com metástases únicas, principalmente no caso de câncer do rim, indicamos a ressecção da lesão, com as mesmas técnicas utilizadas
para os tumores primários.
Outro cuidado importante no tratamento das lesões metastáticas é a avaliação da vascularização da
lesão. Metástases de câncer do rim, da tireoide e do
mieloma devem ter avaliados os benefícios de uma
embolização prévia ao tratamento cirúrgico, principalmente quando localizados na coluna e na pelve.
Depois da estabilização adequada ou da substituição protética, especialmente em fraturas de ossos
longos, a radioterapia, em tumores radiossensíveis,
é parte essencial do tratamento, a fim de inibir o
maior crescimento do tumor residual e também diminuir as complicações potenciais junto ao material
de síntese com risco de nova fratura em áreas não
protegidas pelo material de síntese ou pelo cimento.
Murray et al.(3) estudaram os efeitos da radioterapia
no cimento acrílico e não encontraram mudanças
significativas nas características do material após
sua utilização.
O uso da radioterapia após o procedimento cirúrgico está associado ao melhor controle da lesão.
Os pacientes que não são submetidos à radioterapia
pós-operatória apresentam maior risco de revisão
cirúrgica e maior incidência de falha nos implantes.
A interferência negativa na consolidação ocorre
na ausência de uma fixação rígida devido à presença da condrogênese, muito sensível à radioterapia. Entretanto, quando uma fixação rígida é
conseguida, a etapa de condrogênese praticamente
não acontece e a consolidação ocorre mesmo na
presença de irradiação.
É importante a definição da extensão e da área
total do tratamento radioterápico. Nos pacientes
submetidos à fixação com hastes intramedulares, irradiamos todo o osso, na tentativa de destruir eventuais implantes metastáticos e células que podem
ter sido disseminados com a introdução da haste
no canal medular.
Consolidação da fratura
A
B
C
Metástase óssea de câncer de mama. Lesão óssea no membro superior (1 ponto), comprometendo entre 1/3 e 2/3
do diâmetro do osso (2 pontos), osteolítica (3 pontos)
com queixa de dor importante (2 pontos) apresentando
um total de 8 pontos de Mirels e 15% de chance de fratura.
Note em (A) que há lesão na região lateral da cortical da
diáfise do úmero, mas ainda não há sinais de fratura. No
entanto, em (B), algumas semanas após, já se pode evidenciar o traço de fratura. Em (C), o tratamento cirúrgico
escolhido foi a utilização de uma haste bloqueada.
No passado, acreditava-se que a fratura não
apresentaria potencial para consolidação. No entanto, a observação do tratamento cirúrgico, que
aconteceu com a maior sobrevida dos pacientes,
mostrou um número significativo de fraturas com
evolução para a consolidação. Essa consolidação
depende de uma série de fatores, incluindo: o tipo
histológico do tumor primário; o tempo de sobrevida do paciente; a localização da fratura e o comprometimento dos tecidos moles adjacentes, além
de aspectos relacionados à forma e a qualidade da
osteossíntese utilizada no tratamento e a estabilização conseguida na fratura.
Geralmente, uma fratura patológica tem o potencial de sofrer consolidação se a vida do paciente
for suficientemente longa para isso. Por exemplo, o
“Pacientes que não
são submetidos
a radioterapia
pós-operatória
apresentam maior
risco de revisão
cirúrgica e maior
incidência de falha
nos implantes”
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Diagnóstico
Taxa de consolidação da fratura
patológica submetida à cirurgia
Câncer de próstata
70%
Mieloma múltiplo
67%
Carcinoma renal
44%
Câncer de mama
37%
Câncer de pulmão
0%
Consolidação da fratura patológica decorrente de metástases ósseas, de acordo com o diagnóstico do tumor primário.
tumor de próstata é um dos tumores mais responsivos ao tratamento
oncológico, evoluindo para a consolidação. Isso provavelmente resulta
na diferença entre o tempo de sobrevida em relação ao efeito biológico
do tumor na consolidação.
O reconhecimento precoce das lesões ósseas com risco iminente
de fratura permite ao ortopedista a análise do melhor método de tratamento profilático. A fixação profilática, antes da ocorrência da fratura, permite utilização de técnicas mais estáveis, cirurgias mais rápidas
e menor disseminação local do tumor.
A
B
C
Metástase óssea de câncer de mama no úmero. Note em (A) que a lesão evoluiu
para destruição das corticais, neoformação óssea importante, inclusive com reação periosteal e finalmente com fratura. Em (B) osteossíntese com haste bloqueada, incluindo toda extensão do osso. Em (C) nota-se que, após 8 meses, a
fratura mostra sinais de consolidação e há formação de calo ósseo.
A
B
C
Metástase óssea de câncer de rim. Paciente portador de múltiplas lesões ósseas que evoluiu com fratura da extremidade proximal do úmero. Na urgência,
foi realizada a osteossíntese estruturada com cimento acrílico e placa e parafusos. Em (A), evidencia-se a fratura na região epifisária do úmero, na qual
havia lesão osteolítica. Em (B), osteossíntese com placa, parafusos e cimento.
Em (C), reconstrução tridimensional da região proximal do úmero.
Indicamos preferencialmente, para as fraturas da extremidade proximal do úmero, as placas com parafusos e cimento ou as endopróteses
não convencionais, com grande vantagem dos pontos de vista oncológico e funcional. As endopróteses têm como principal indicação o controle imediato da dor e um excelente controle local do tumor.
Preferimos a estabilização interna das fraturas patológicas na região
diafisária do úmero, por meio de hastes intramedulares bloqueadas.
Não realizamos a fresagem do canal, evitando, assim, a eventual disseminação de células tumorais(4).
Quando a perda óssea é muito importante, inviabilizando a colocação de uma haste intramedular, podemos recorrer a um espaçador
(prótese diafisária), fixado com cimento acrílico na região proximal e
distal do osso. No entanto, esse tipo de espaçador costuma apresentar
soltura e ocasionar dor, se houver a progressão do tumor na região
proximal e distal à prótese.
Lesões mais distais comprometendo o olécrano ou a articulação do
cotovelo podem exigir a substituição por uma prótese não convencional de cotovelo, construída sob medida para cada caso. Essa localização
de comprometimento é rara e poucas vezes necessitamos desse tipo
de reconstrução(5, 6).
Fraturas do membro superior
Devemos salientar que muitos pacientes dependem dos membros
superiores para a deambulação, visto que utilizam bengalas, muletas
ou andadores. Mesmo pacientes em cadeira de rodas necessitam para
sua mobilidade das extremidades superiores com um mínimo de função. As lesões da clavícula e da escápula, mesmo aquelas da glenoide,
devem ser tratadas sem cirurgia.
No entanto, as fraturas da cabeça e do colo do úmero são de tratamento exclusivamente cirúrgico. São fraturas que, devido à mobilidade, não consolidam com a imobilização e ocasionam dor persistente
por várias semanas e perda total definitiva da função do membro.
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Fraturas da pelve e do membro inferior
A doença metastática óssea na pelve e nas extremidades inferiores
é significativa por sua alta incidência e pela importante magnitude do
impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Corresponde ao
segundo lugar em frequência, depois das metástases da coluna, mas o
primeiro em necessidade de tratamento cirúrgico.
As técnicas de reconstrução das fraturas patológicas ou das lesões
em risco iminente de fratura devem ser rígidas e duráveis, permitindo
a imediata carga de peso na extremidade, se possível, sem a utilização
de nenhum método de auxílio para a deambulação.
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Da mesma forma que em outras lesões metastáticas, a utilização
da radioterapia em lesões radiossensíveis permite melhor controle local
das metástases ósseas após a cirurgia. No caso dos ossos longos, principalmente após a utilização de hastes intramedulares, todo o comprimento do osso deve ser protegido com a haste e incluído no campo
de irradiação.
A
óssea impede uma cirurgia reconstrutiva, a substituição total da articulação é o procedimento de escolha. É importante reconhecer com
precisão o grau da destruição óssea periacetabular para analisarmos
qual área de osso será suficiente para manter o metilmetacrilato em
posição, de forma que todo o processo de reconstrução seja capaz de
suportar os esforços da atividade normal(7,8).
B
Metástase óssea de Schwanomma em ilíaco. Note em (A) a destruição do ilíaco.
Nesse caso, o tratamento proposto é a radioterapia da lesão. O prognóstico do
paciente era reservado, devido às metástases viscerais, como evidenciado em
(B) no fígado.
As fraturas que ocorrem na pelve, exceto na área do acetábulo, raramente necessitam de estabilização cirúrgica. A maior parte dos pacientes pode ser tratada apenas por radioterapia.
Raramente há necessidade de osteossíntese dos ossos da pelve, devido à instabilidade que a pseudartrose ocasionará, impedindo a deambulação do paciente.
A
B
Metástase de câncer de mama no acetábulo. Devido ao comprometimento de
vários locais do esqueleto, optou-se pela cimentação percutânea do acetábulo
com a dilatação da lesão osteolítica com um balão e posterior injeção percutânea de cimento. Em (A), fotografia do controle radioscópico do início da infusão
de cimento após dilatação da lesão com balão.
Metástases e fraturas do colo do fêmur
Corresponde ao terceiro local em termos de frequência de metástases ósseas, mas é o primeiro em número de fraturas que necessitam
de tratamento cirúrgico.
Aproximadamente 50% das fraturas da região proximal do fêmur,
ocasionadas por metástases ósseas, não evoluem para a consolidação.
Esse é um dos principais motivos para a indicação da cirurgia. As cirurgias
consistem em osteossíntese com a utilização de cimento ou endopróteses. Sempre que possível, preferimos utilizar próteses não convencionais cimentadas com hastes longas com o objetivo de proteger a maior
extensão possível do osso. Preferimos as próteses parciais, quando substituímos somente a cabeça do fêmur, sem trocar o acetábulo.
C
Metástase óssea de câncer de próstata. O paciente, já submetido à radioterapia
da próstata, sofreu uma fratura da asa do ilíaco direito ao fazer uma movimentação com seu quadril. Imagens da tomografia com reconstrução 3-D de frente
(A) e em obliqua (B). Devido à dor e à instabilidade, foi necessária a osteossíntese do ilíaco (C)
Algumas lesões líticas no ilíaco, principalmente nos casos de tumores com bom prognóstico, podem necessitar de tratamento cirúrgico, com curetagem e cimentação, principalmente nos casos em que,
com a progressão, pode haver o risco de afundamento do acetábulo.
A protrusão da cabeça femoral pode fazer parte do quadro na destruição do acetábulo. Exceto nos casos em que a extensa destruição
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A
B
C
Metástase óssea de câncer de pulmão na região proximal do fêmur. Em (A) e
(B), note a destruição ocasionada pela metástase, com crescimento extraósseo
e desaparecimento de parte do pequeno trocânter e da região medial e posterior,
que ocasionava dor e limitação do movimento, com risco iminente de fratura.
Em (C), tratamento cirúrgico com endoprótese não convencional.
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Para as fraturas subtrocantéricas, indicamos as hastes intramedulares bloqueadas, curtas ou longas, com pinos-parafusos deslizantes
em direção ao colo do fêmur, bloqueados por parafusos (pinos) de segurança distais. A curetagem do tumor e o preenchimento da falha
óssea com cimento acrílico podem ser necessários, para garantir a estabilidade da osteossíntese. Nos pacientes com grande destruição
óssea, pode ser necessária a utilização de uma endoprótese.
A
B
C
Metástase óssea de câncer de mama. Paciente evoluiu para fratura da região proximal do fêmur. Foi utilizada a artroplastia parcial, com acetábulo tipo bipolar.
Em (A), radiografia de frente do quadril esquerdo da paciente com lesão importante, comprometendo grande parte do colo do fêmur. Em (B), radiografia do
quadril, imediatamente após a queda e fratura do colo do fêmur, no local previamente comprometido pela metástase. Em (C), radiografia da endoprótese com
acetábulo bipolar, que substituiu a extremidade proximal do fêmur.
A
B
Fraturas subtrocantéricas (abaixo da linha dos trocânteres)
As forças de compressão na região subtrocantérica do fêmur
podem exceder até seis vezes o peso do corpo. Toda essa força e peso
são suportados pela parede cortical posteromedial do fêmur. A reconstrução deve prever essa sobrecarga de peso, e devem ser estimados
esses momentos de força a que será imposto à osteossíntese.
C
A
D
B
Metástase óssea de câncer de mama, com comprometimento da região trocantérica, principalmente do pequeno trocânter, com risco iminente de fratura.
Note em (A), na ressonância magnética, o comprometimento da região do pequeno trocânter. Em (B), a osteossíntese realizada com haste bloqueada. Note
o pequeno trocânter comprometido pelo tumor. Em (C) e (D), imagens da haste
em visão de frente e de perfil.
C
D
Metástase óssea de câncer de bexiga. Fratura patológica da região subtrocantérica, submetida ao tratamento com haste intramedular bloqueada. Note em
(A) e (B) fratura da região subtrocantérica; em (C) haste bloqueada utilizada
para a fixação da fratura. Em (D), ressonância magnética ponderada em T1, em
que se observam várias vértebras com baixo sinal, que correspondem às outras
metástases do tumor primário de bexiga.
Diáfise femoral
As fraturas da diáfise femoral são rotineiramente fixadas com hastes
intramedulares, em geral bloqueadas e de maior calibre possível. Podese ou não utilizar o uso de cimento acrílico, injetado na forma líquida.
No entanto, algumas vezes, mesmo utilizando as hastes bloqueadas,
há a necessidade de abertura do foco de fratura, para a complementação com o cimento acrílico(9).
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A
B
C
A
C
B
D
D
Metástases ósseas de câncer de mama. Paciente com importante comprometimento do esqueleto, que evoluiu com dor incapacitante na metade distal posterior do fêmur. As radiografias (A) e (B) mostram as lesões osteolíticas
provocadas pelos implantes metastáticos. O tratamento profilático foi a fixação
com uma haste retrógrada, bloqueada proximal e distalmente (C e D). Note as
lesões osteolíticas principalmente na cortical posterior, distal do fêmur.
Fraturas da tíbia
São pouco frequentes (aproximadamente 5%) e, por sua localização, são rapidamente diagnosticadas. Geralmente são tratadas com curetagem seguida de preenchimento com cimento e placas de
sustentação. Na diáfise, o tratamento das metástases ósseas deve ser
realizado pela fixação com hastes intramedulares bloqueadas(10).
As metástases localizadas na mão e nos pés, as acrometástases, são
raras e geralmente tratadas com amputação dos raios comprometidos
seguida de radioterapia.
Na EPM, encontramos os seguintes resultados após a revisão de
588 fraturas patológicas ou fraturas iminentes do esqueleto:
Metástase óssea de câncer de reto. O paciente evoluiu com dor no joelho e risco
iminente de fratura. Em (A) e (B), ressonância da lesão na extremidade proximal
da tíbia. Em (C e D), radiografias da lesão que foi ressecada e substituída por
cimento e fixada com placa e parafusos.
• 70% de osteossíntese mais cimento ou endoprótese;
• 30% de tratamento não cirúrgico.
A taxa de sobrevida global do grupo operado foi de:
• 75% de sobrevida em 6 meses;
• 65% de sobrevida em 12 meses;
• 97% obtiveram alívio da dor quando operados.
A sobrevida nos pacientes portadores de fraturas patológicas em
relação ao tumor primário:
• mama = 22,6 meses
• próstata = 29,3 meses
• rim = 11,8 meses
• pulmão: 6 a 12 meses
• tireoide: >5 anos.
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Scand, 1981, Dec; 52(6):623-7.
2 - Mirels H. “Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing
impending pathologic fractures”. Clin Orthop Relat Res, 2003; 415(S4):13.
3 - Murray JA, Bruels MC, Lindberg RD. “Irradiation of polymethylmethacrylate. In vitro
gamma radiation effect”. J Bone Joint Surg Am, 1974,Mar; 56(2):311-2.
4 - Frassica FJ, Frassica DA. “Evaluation and treatment of metastases to the humerus”.
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7 - Wunder JS, Ferguson PC, Griffin AM, Pressman A, Bell RS. “Acetabular metastases:
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8 - Quinn RH, Drenga J. “Perioperative morbidity and mortality after reconstruction for
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9 - Ward WG, Holsenbeck S, Dorey FJ, Spang J, Howe D. “Metastatic disease of the
femur: surgical treatment”. CORR, 2003; 415:S230-S244.
10 - Kelly CM, Wilkins RM, Eckardt JJ, Ward WG. “Treatment of metastatic disease of
the tibia”.CORR, 2003; 415:S.