artrite reumatóide

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
ARTRITE REUMATÓIDE
Kathia Lopes Redondo; Giorgia de Sena Lima
Introdução
A artrite reumatóide (AR) é uma importante subclassificação dentro da categoria das doenças
difusas do tecido conjuntivo, que também inclui a artrite juvenil, lúpus eritematoso sistêmico,
esclerose sistêmica progressiva ou esclerodermia, polimiosite. O diagnóstico diferencial da AR é
atribuído relativamente aos sinais e sintomas do paciente, e pela exclusão de outras desordens.A
classificação é difícil no curso inicial da doença, quando os sintomas articulares são acompanhados
apenas por sintomas constitucionais como a fadiga e a perda de apetite, que são comuns a uma
série de doenças crônicas. É firmado no caso em que um indivíduo se apresenta com dois critérios
por três semanas: rigidez matinal, uma história de dor ou edema articular, nódulos subcutâneos,
uma velocidade de hemossedimentação elevada, ou proteína C-retiva.
Afeta as mulheres três vezes mais freqüentemente que os homens, nas idades típicas de
surgimento, entre os 20 e 60 anos. Homens e mulheres acima dos 65 anos parecem ser afetados no
mesmo percentual. Há um aumento geral na prevalência para ambos os sexos, à medida que
aumenta a idade. As taxas de prevalência específicas para idade e sexo são praticamente iguais nas
populações negra e branca. Há também alguma indicação de que as taxas de prevalência são mais
elevadas nas classes sociais mais baixas. A AR acomete cerca de 2,1 milhões de pessoas apenas
nos EUA (1 a cada 100 indivíduos adultos), sendo mais comum em mulheres e entre a 4ª e a 6ª
décadas.
A prevalência relativamente baixa da AR faz com que a maioria dos profissionais médicos tenha
pouca experiência no seu manejo e tratamento, contribuindo para manter elevadas a morbidade e
mortalidade da doença. Mesmo com tratamento adequado, até 7% dos pacientes são incapacitados
nos primeiros cinco anos de evolução, e cerca de 50% encontram-se impossibilitados de trabalhar
10 anos após o diagnóstico.
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Etiologia
Por enquanto permanece desconhecida, As pesquisas estão descobrindo que reações imunológicas
e inflamatórias conduzem à artrite e ao dano da articulação. Recentes estudos mostram que certas
pessoas herdam uma tendência para desenvolver AR, tendência esta ligada a certos marcadores
genéticos existentes na superfície das células.
Um antígeno é uma substância usualmente estranha ao hospedeiro, que provoca a entrada do
sistema imune em ação. O sistema imune pode responder ao antígeno diretamente (imunidade
celular), ou pela produção de anticorpos que circulam no soro (imunidade humoral).
Uma proposta é uma reação antígeno-anticorpo inicia o processo inflamatório na AR, como uma
resposta imune do tipo humoral. A proposta alternativa sugere que uma resposta imune mediada
celularmente pode ocorrer como resultado do contato entre linfócitos T sensibilizados e um antígeno,
ativando assim o sistema do complemento, que é um dos sistemas protéicos enzimáticos que
medeia o processo inflamatório.
Com base no fato de que indivíduos com AR produzem anticorpos contra suas próprias
imunoglobulinas, há alguma razão para se acreditar que a AR é uma desordem auto-imune.
Os fatores reumatóides (FR) têm recebido considerável atenção na busca de um agente causal na
AR, por serem encontrados no soro de aproximadamente 70% de todos os pacientes com AR. Os
fatores reumatóides são anticorpos específicos para o IgG, uma das cinco classes de
imunoglobulinas.
A artrite reumatóide ocorre na ausência de FR num substancial número de indivíduos. Indivíduos
com AR, e que realmente possuem FR ou uma doença soro-positiva,apresentam um aumento na
freqüência dos nódulos subcutâneos, vasculite, e envolvimento poliarticular.
A AR prolongada se caracteriza pelo aspecto macroscopicamente edematoso da sinóvia, com
delgadas projeções vilosas ou piliformes voltadas para a cavidade articular. A proliferação sinovial
de tecido de granulação vascular, conhecida como pannus, dissolve o colágeno à medida que se
estende sobre a cartilagem articular. O tecido de granulação resultará em aderências e anquilose
fibrosa ou óssea da articulação. A inflamação crônica pode também enfraquecer a cápsula articular
e suas estruturas ligamentares de sustentação, alterando a estrutura e funções articulares.
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HISTOPATOLOGIA E PATOGENIA.
O elemento fundamental é a proliferação das membranas sinoviais e o crescimento excessivo
associado com erosão da cartilagem articular e do osso subcondral. A destruição final de cartilagem,
osso, ligamentos e tendões resulta de uma série de enzimas proteolíticas, de metaloproteinases e
de mediadores solúveis.
Agentes Infecciosos
Vários agentes infecciosos têm sido propostos tais como os vírus linfotrópicos para célula T – tipoI,
vírus da rubéola, citomegalovírus, herpes vírus e micoplasmas etc. mas para nenhum deles se
conseguiu suporte científico para que se provasse tal hipótese.
O vírus de Epstein Barr,( causador da mononucleose infecciosa) tem sido ligado à AR já de longa
data, pelo fato de 80% dos pacientes com AR terem anticorpos circulantes contra este vírus
espacificamente, e pelo fato de o vírus de Epstein Barr ser ativador policlonal de célula B levando a
uma superprodução de imunoglobulinas, inclusive de fator reumatóide. Essa relação foi inicialmente
sugerida por Alspang e Tan que identificaram um antígeno nuclear de linfócito B determinado pelo
EBV no sangue de pacientes com AR. Esse anticorpo, por ser encontrado com maior freqüência em
pacientes com AR, foi denominado de anti Reumatoid Arthritis Nuclear Antigen ( anti RANA) que
mais
tarde
conclui-se
ser
o
mesmo
antígeno
nuclear
do
vírus
de
Epstein
Barr.
O interesse pelas micobactérias também tem se acentuado recentemente devido ao fato de se
observar que elas expressam proteínas heat-shock (HSP) ou proteínas do choque térmico. HSP são
proteínas produzidas por todos os organismos vivos quando submetidos a uma forma qualquer de
stress fisiológico. São assim denominadas porque foram descobertas quando se submetiam larvas
de Drosophila a altas temperaturas. Seriam melhor chamadas, talvez, de proteínas ligadas a stress.
Micobactérias têm múltiplos antígenos HSP humanos. Isso tem levantando a hipótese de que esses
antígenos possam estar implicados em doenças auto-imunes por processo de mimetismo molecular.
Proteínas Alteradas
O colágeno é causa de artrite em animais induzindo uma doença muito semelhante à AR. A maioria
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dos estudos, aponta que o desenvolvimento de anticorpos anticolágeno (tipo 2) é mais um efeito
amplificador da destruição do que propriamente o causador da AR. O achado desses anticorpos não
precede o início da doença, fato que ajuda a suportar a idéia de que eles exerçam um papel
secundário.
Linfócitos T e antígenos ativam células B que proliferam e se diferenciam em plasmócitos passando
a produzir fatores reumatóides, que podem ser IgM, IgA, IgE e IgG. Os fatores reumatóides foram
complexos
imunes
capazes
de
ativar
complemento,
e
conseqüentemente
aumentar
a
permeabilidade vascular e promover acúmulo de células tais como polimorfonicleares. Estas últimas,
ao ingerir os complexos imunes, acabam por causar liberação de enzimas hidrolíticas, radicais de
oxigênio livres e ácido araquidônico que será metabolizado a prostaglandinas e leucotrienos. Esses
elementos repondem por muito da inflamação da AR.
Anatomia Patológica
Na AR estabelecida, a sinóvia aparece edematosa e forma vilosidades que fazem protuberâncias
para dentro da cavidade articular. Devido a esse aspecto “felpudo”, a sinóvia recebe o nome de
pannus.
O estroma subsinovial, normalmente acelular, fica entulhado por células mononucleadas que
formam, às vezes, arranjos semelhantes a folículos. Os linfócitos T predominam, embora também
existam células produtoras de imunoglobulinas.
Em AR de longa duração o pannus forma adesões e cicatrizes. Superfícies articulares opostas se
tornam aderentes e se organizam promovendo ancilose fibrosa quando grande parte da articulação
está envolvida. Metaplasia do tecido de granulação pode promover ancilose óssea ou cartilaginosa.
Aderências em estruturas periarticulares e enfraquecimento da cápsula e dos ligamentos alteram a
estrutura e a função da junta. Pode ocorrer ruptura de tendões.
Características Clínicas
Dor e/ou rigidez articular insidiosas, mal-estar, fadiga, febrícula, evoluindo com tumefação articular,
hipersensibilidade e manchas avermelhadas ou azuladas. O acometimento poliarticular é simétrico.
Pode ocorrer início agudo, com instalação dos sintomas em até 24h, simulando miosite aguda,
síndromes virais e até mesmo artrite séptica ou induzida por cristais.
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Resumindo os principais Problemas e Comprometimentos da Artrite Reumatóide:
-Sensibilidade e calor sobre as articulações envolvidas com edema articular.
-Proteção muscular e dor ao movimento.
-Rigidez articular e limitação no movimento.
-Fraqueza e atrofia muscular.
-Possibilidade de deformidade e anquilose devido ao processo degenerativo e assimetria entre as
forças musculares.
Diagnóstico
O diagnóstico, embora fortemente sugerido pela síndrome de poliartrite crônica progressiva, bilateral
e razoavelmente simétrica, é secundado por alterações radiológicas típicas e pelos achados
laboratoriais relacionados às reações da fase aguda da inflamação e ao encontro dos fatores
reumatóides. A dor, resultante do processo inflamatório crônico da membrana sinovial, instala-se
insidiosa e progressivamente, envolvendo grandes e pequenas articulações, com exacerbação
noturna e persistência matinal, não se aliviando significativamente com o repouso. A movimentação
nas primeiras horas da manhã é difícil (rigidez matinal). Progressivamente, a inflamação atinge a
cartilagem e o osso subcondral, ligamentos, tendões e músculos, levando à destruição das
estruturas articulares e deformidades características nas extremidades ( dedos em martelo, colo-decisne e em botoeira).
O diagnóstico da AR é clinico. É sempre bom enfatizar que a simples presnça do fator reumatóide no
soro não faz diagnóstico. O ACR (American College of Rheumatology) publicou, em 1987, os
critérios revisados para diagnóstico da AR que são os seguintes:
1. artrite de três ou mais articulações (vistas pelo médico e com envolvimento simultâneo)
2. artrite de articulações da mão (punho e/ou metacarpofalangianas)
3. artrite simétrica
4. rigidez matinal
5. presença de fator reumatóide
6. nódulos reumatóides
7. alterações radiológicas sugestivas da AR.
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Os critérios de 1 a 4 devem ter uma duração mínima de seis semanas.
Diz-se que um paciente tem artrite reumatóide quando satisfaz quatro dos sete critérios.
-Características Laboratoriais:
Anemia normocrômica normocítica; Eosinofilia (na doença sistêmica grave); VHS elevada; FR: + em
80% dos casos; Anticorpos antinucleares: + em 30-40% dos casos; Complemento sérico baixo.
Líquido sinovial: sem características purulentas.
Radiografia
A avaliação radiográfica é um componente essencial do plano diagnóstico para a AR.
Fisioterapeutas que trabalham no setor de reumatologia devem ser ávidos usuários da informação
radiográfica disponível no prontuário do paciente.A capacidade de identificar anormalidades implica
que o terapeuta tem uma firma noção de como uma articulação normal aparece no raio-X.Os
terapeutas podem orientar-se ao examinar uma radiografia, considerando os seguintes parâmetros :
alinhamento,densidade e superfície óssea, e espaçamento cartilaginoso.Ele observa se há um
espessamento regular das superfícies.
Articulações mais acometidas
Embora qualquer articulação diatrodial possa ser envolvida, as mais freqüentemente acometidas são
as interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punho, joelho,
cotovelo e tornozelo. Enquanto que o comprometimento da coluna cervical é comum, a coluna
lombar é relativamente poupada, observando-se eventualmente sacroileite bilateral de pouca
importância clínica. A subluxação da articulação atlanto-axial é uma complicação sérica que pode
causar compressão da medula espinhal pelo processo odontóide com sintomas e sinais como
disfunção de bexiga, incotinência esfincteriana, etc. A ruptura da medula pelo processo odontóide é
causa de morte súbita. O envolvimento da articulação têmporo-mandibular torna difícil a mastigação
e pode ser a causa de dor referida no ouvido médio e garganta. Artrite da articulação crico-aritenóide
pode levar à rouquidão ou mesmo obstrução grave das vias aéreas superiores se as articulações
permanecem fixas em adução. Sinovite nos tendões dos punhos pode causar compressão
especialmente do nervo mediano com o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo. O
aparecimento de cistos sinoviais pode ocorrer a nível de qualquer articulação, embora seja mais
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comum associado à sinovite dos joelhos. O cisto é formado a partir da herniação ou ruptura da
sinóvia posteriormente através da cápsula articular ou da comunicação da cavidade articular com a
bursa semimembranosa. Um cisto poplíteo pode se estender para a panturrilha ou mesmo para a
face posterior da coxa e sua ruptura pode causar quadro clínico semelhante à tromboflebite. O
emprego de ultrasonografia tem se mostrado adequado para a avaliação destes processos.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
Mãos A tumefação das articulações interfalangeanas proximais (IFP) "dedo fusiforme" é o sinal
inicial mais comum. A tumefação bilateral simétrica das articulações metacarpofalangeanas é
comum. As articulações interfalangeanas distais (IFD) costumam ser poupadas (diferenciando a AR
da osteoartrite e da artrite psoriásica). Deformidade em pescoço de cisne: hiperextensão das IFP +
flexão das IFD.
Punhos Síndrome do túnel do carpo por comprometimento do nervo mediano. Sintomas pioram a
noite ou com flexão constante do punho. Sinal de Tinel (dor e/ou parestesia no polegar, 2º e 3º
dedos e lado radial do 4º dedo) e Sinal de Phalen (dor e/ou parestesia na mesma região quando as
mãos são colocadas em flexão forçada por 30-60").
Joelhos Derrames podem ser identificados por compressão da patela ou observando-se um "sinal de
abaulamento" ao longo da face medial da patela. Os cistos poplíteos (de Baker) poderão formar-se
em virtude de um derrame ou da proliferação sinovial para dentro da bursa semi-membranosa.
Pés e tornozelos Principalmente as articulações metatarsofalangeanas.
Pescoço Dor e rigidez cervical. Pode ocorrer erosão do osso e dos ligamentos da coluna cervical.
Cotovelos e Ombros Acometimento via de regra tardio.
Quadris Dor na virilha, na parte lateral das nádegas ou na região lombossacra pode ser indicativa de
acometimento do quadril.
Articulações Cricoarite- nóides A sinovite destas estruturas pode resultar em disfagia, ronquidão ou
dor na parte anterior do pescoço.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
Cutâneas Nódulos subcutâneos periarticulares; eritema palmar e fragilidade cutânea (com
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surgimento fácil de equimoses). A vasculite (com infartos digitais) pode ser leve ou necrosante.
Cardíacas Pericardite é comum, mas raramente evidente. A pericardite constritiva manifesta-se com
dispnéia, insuficiência cardíaca direita e edema periférico.
Pulmonares
Em
geral
assintomáticas,
com
possibilidade
de
derrame
pleural,
nódulos
intrapulmonares (podem infectar-se ou romper-se, produzindo um pneumotórax), e fibrose intersticial
difusa com pneumonite (que pode evoluir para bronquiectasia, tosse crônica e dispnéia progressiva).
Neurológicas Neuropatias periféricas (decorrentes de compressão de nervos pela sinóvia em
proliferação).
Oftalmológicas Síndrome de Sjögren é a mais freqüente. Outras: epiesclerite (hiperemia ocular e dor
ligeira) e esclerite (deterioração visual com dor importante).
Nódulos Reumatóide
Ocorre em 20% a 35% dos pacientes com doença típica.São nódulos que se compõe de uma área
central de tecido necrótico circundada por uma coroa de fiblobastos em paliçada que, por sua vez,
está envolta em uma cápsula fibrosa com infiltrtado perivascular de células inflamatórias.
O local mais comum afetado é a superfície extensora dos braços e cotovelos principalmente sobre o
olecrano. Mas também podem ser encontrados em qualquer tecido subcutâneo, principalmente em
locais de contato ou em pontos de pressão.
Na
palpação,
eles
são
elásticos,
lisos,
podem
ser
móveis
ou
fixos
ao
periósteo.
Envolvimento Ocular
Pode aparecer epsclerite, esclerite e escleromalácia perforans etc.
Envolvimento Cardíaco
O envolvimento mais comum é pericardite, sendo muitas vezes subclínica (achados de
ecocardiograma ou de necropsia). Ocorre em mais de 50% dos pacientes com doença clássica.
Outros achados são: arterite da artéria coronariana, bloqueios cardíacos (nódulos que se assentam
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sobre o sistema de condução), miocardites e disfunções valvulares, mitral e aórtica ( nódulos que se
assentam sobre o endocárdio).
É característico da AR o achado de líquido pericárdico tipo exudato com um teor de glicose muito
baixo, por falha no transporte da glicose através das membranas.
Envolvimento Pulmonar
Envolvimento pleural é a complicação pulmonar mais comum da AR. Em exames post mortem, até
40% dos pacientes têm aderências pleurais, embora muitos deles nem tenham tido sintomas. O
líquido é, novamente, um exudato com teor de glicose bastante baixo. As células que predominam
são linfócitos (em geral, tipo T). Ocorre mais em homens.
Outras lesões encontradas são nódulos reumatóides no parênquima, isolados ou múltiplos, e podem
formar cavitação pode levar à formação de fístula brocopleural. Esses nódulos podem criar confusão
diagnóstica com carcinoma, lesões micóticas ou tuberculose.
Outros achados nos pulmões do paciente com AR são:
A) Fibroses intersticiais difusa, as quais causam dispnéia de esforço, tosse com pouca
expectoração e, com o decorrer do tempo, pode levar à insuficiência cardíaca direita;
B) Vasculite de vasos pulmonares.
Manifestações pulmonares da AR
-Derrame pleural
-Nódulos isolados
-Nódulos múltiplos sem pneumoconiose
-Nódulos múltiplos com pneumoconiose
-Fibrose intersticial difusa
-Vasculite de vasos pulmonares
Prognóstico
A doença articular que começa de maneira aguda e explosiva tende a ter uma evolução melhor
do que aquela de início insidioso.
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Outros fatores que influem no prognóstico são: soropositividade, presença de nódulos
reumatóides e sexo feminino e a presença do antígeno de histocompatibilidade HLA DR4,
principalmente se o paciente for homozigoto.
Ograu de disfunção de um paciente pode ser avaliado pela classificação de Steinbrocker et al.
(1949) que é a seguinte:
1. com atividade normal
2. com restrição moderada (capaz de exercer as atividades normais mas com um certo
desconforto)
3. com restrição importante (atividade limitada ao cuidado consigo próprio; incapaz de outro
tipo de atividade).
3. restrio ao leito ou cadeira de rodas (incapaz de cuidar de si próprio).
As causas para diminuição de sobrevida são: infecções, complicações sitêmicas da doença (tais
como vasculites, pulmão reumatóide, subluxação de coluna cervical e amiloidese), e
complicações secundárias ao tratamento.
Curso da Artrite Reumatóide
A
Artrite
Reumatóide
estabelecida
pode
ter
os
seguintes
padrões
de
evolução:
a) Curso intermitente ou policíclico: marcado por remissões completas ou parciais. Nas fases de
remissões completas, o tratamento pode ser suspenso.
b) Remissões clínicas prolongadas: são pacientes com poucos ciclos, com remissão total nos
intervalos que podem durar bastante tempo (12 a 31 anos).
c) Doença progressiva: são pacientes que desenvolvem doença incapacitante. A velocidade
dessa progressão é variável.
Repercussão Psíquica
O Suporte emocional nesse tipo de doença, dada as suas conseqüências sobre o dia-a-dia do
paciente, é fundamental. É fácil entender que uma doença como essa que além de causar dor
crônica promove o aparecimento de muitas deformidades, impedindo o indivíduo de realizar
muito de suas tarefas, e que por isso tem um impacto socioeconômico bastante grande sobre a
sua vida, se acompanhe de um grau razoável de ansiedade, depressão, diminuição da auto10
estima e perda da motivação. Essas alterações psíquicas não só prejudicam a qualidade de vida
do paciente como também impedem que ele colabore com o tratamento. Por isso o interesse e o
apoio que um terapeuta e também o médico atencioso dispensa ao paciente são elementos
insubstituíveis.
Depressão e Artrite Reumatóide
A depressão se não for tratada convenientemente vai aumentando com o tempo, não é
passageira, ela é um conjunto de sintomas como falta de ânimo, tristeza, melancolia,
indisposição, sentimento de culpa, perda do prazer para atividades agradáveis (sexo, passeios,
jantar fora e diversões), diminuição da libido (desejo sexual), sensação de vazio, baixa autoestima, complexo de inferioridade, pessimismo, ausência de expectativas futuras, iritabilidade,
insônia ou sonolência , emagrecimento ou aumento do peso, perda ou aumento do apetite,
agitação ou movimentos lentos, memória fraca, distração, pensamentos de morte ou suicídio.
A depressão rebaixa e altera o sistema imunológico por isso as doenças reumáticas se
acompanham, em sua maioria, da depressão pois elas são doenças auto-imunes, o mesmo
acontece com o câncer que todos nos sabemos que se o paciente canceroso ou aidético for
otimista e alegre viverá muito mais anos do que aquele que se entrega à tristeza e pessimismo,
sentindo-se sem esperanças.
Considerando tudo isso a literatura estrangeira recomenda aos médicos reumatologistas que
dêem apoio psicológico e prescrevam ansiolíticos e antidepressivos aos seus pacientes, pois a
depressão faz piorar o curso da doença, ao passo que se o paciente em Reumatologia tiver uma
boa orientação psicoterápica, apoio da família e do seu médico, além de preencher seu tempo
com atividades, esportes e hobbies terá certamente uma mudança para melhor no curso da
doença, existindo até pacientes que ficam sem tomar medicamentos por vários meses, usandoos somente nas fases agudas.
No caso do uso de bloqueadores o paciente nunca deve deixar de tomá-los, com o risco de
agravar sua doença, em relação aos outros medicamentos os reumatologistas sempre
prescrevem as menores doses possíveis para cada caso, pois são drogas que serão tomadas
por toda a vida. Vale lembrar que há casos em que se faz necessário consultar um psicólogo
para terapia.
Avaliação básica do paciente com artrite reumatóide
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Subjetiva · Intensidade da artralgia· Duração da rigidez· Presença ou ausência de fadiga·
Limitação funcional
Exame Físico · Presença de artrite· Instabilidades e/ou desalinhamentos articulares·
Manifestações extra-articulares
Laboratório · Velocidade de Hemossedimentação (VHS)· Proteína C-Reativa (PCR)· Fator
reumatóide· Hemograma, creatinina, painel hepático, EAS, análise do líquido sinovial e teste de
guaiaco: realizados de acordo com o caso
Radiologia · RX da(s) articulação(ões) comprometida(s)
Exame Físico
As articulações se apresentam quentes, dolorosas, edemaciadas. A membrana sinovial se torna
palpável como um tecido de consistência borrachosa junto ás margens articulares, observandose atrofia da musculatura próxima à articulação afetada. Ocorre limitação á movimentação
articular, principalmente aos movimentos de extensão, com o desenvolvimento de contraturas em
flexão e eventualmente anquilose fibrosa e óssea. Termos como "dedos em pescoço de cisne",
em "casa de botão", em "martelo" são utilizados para descrever as deformidades mais
freqüentemente observadas nos dedos das mãos e pés dos pacientes. É característico a
presença de subluxação com desvio ulnar dos dedos.
Problemas e Comprometimentos da Artrite Reumatóide
-Sensibilidade
e
calor
sobre
as
articulações
envolvidas
com
edema
articular.
-Proteção muscular e dor ao movimento.
-Rigidez articular e limitação no movimento.
-Fraqueza e atrofia muscular.
-Possibilidade de deformidade e anquilose devido ao processo degenerativo e assimetria entre
as forças musculares.
A Assistência ao Idoso – Aspectos Reabilitatórios
Segundo Papaléo , nos últimos anos , a medicina de reabilitação vem tentando introduzir uma
"atitude reabilitacional" nas estruturas de saúde do idoso . Esta consiste em alguns princípios
peculiares e que compõem um processo interativo de saúde , na qual :
· valorizam-se ganhos funcionais tanto quanto a perspectiva de melhora clínica ou de eliminação
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da doença ;
· adotam-se procedimentos terapêuticos considerando a identidade biopsicossocial do paciente ,
objetivando seu máximo grau de independência e liberdade de escolha em seu estilo de vida ;
· elaboram-se diagnósticos funcionais que objetivam sempre reintegração na comunidade ;
· trabalha-se em equipe interdisciplinar de forma a ampliar recursos terapêuticos e adaptá-los ,
caso necessário;
Estabelecem-se objetivos funcionais amplos e individualizados , procurando habilitar o indivíduo
em suas atividades às possibilidades funcionais deste . Existem alguns estereótipos que podem
dificultar tais procedimento , sendo o principal deles , a identificação dos gerontes portadores de
incapacidades como um grupo homogêneo e claramente delineado . Torna-se necessário ,
portanto , a consideração de alguns aspectos essenciais , quais sejam :
· a definição de indivíduo idoso é extremamente variável em relação à época e à cultura de uma
população
· os indivíduos considerados idosos apresentam muito mais diferenças entre si que semelhanças
.
Para correta indicação terapêutica e sua condução é indispensável aos componentes da equipe
de reabilitação o conhecimento mais profundo dos diversos recursos de que dispõe , de forma a
não subutilizá-los , ou superestimá-los , como freqüentemente ocorre . Além disso , é muito
importante que se mostrem abertos à discussão e ao intercâmbio com os outros profissionais
com quem trabalha .
O tratamento medicamentoso , indicado pelo médico , deve ser sempre encarado como somente
uma parte da terapêutica , podendo ser utilizado como coadjuvante . Além disso pelo fato de
poder originar efeitos colaterais , evidentemente indesejáveis, e que podem determinar o
aparecimento de distúrbios clínicos e/ou funcionais secundários , particularmente na população
idosa devido à sua "polifarmacoterapia" , deve ser recomendado sempre de maneira cautelosa .
Tratamento da Artrite Reumatóide
O Tratamento depende do estágio e da gravidade da doença. Os casos precoces e leves
necessitam apenas repouso na cama, talas e salicilatos. Nos casos mais avançados com
deformidades já consolidados deve se considerar as seguintes medidas:
1.Repouso leito
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2. Talas
3. Salicilatos
4. Analgésicos
5. Drogas anti-inflamatórias
6. D-Penicilamina, ouro e cloroquina
7. Drogas imunossupressivas e imunoestimulantes
8. Esteróide sistêmicos
9. Fisioterapia
10. Medidas ortopédicas
11. Injeções intrarticulares de esteróides.
12. Radiocolóides intrarticulares
13. Tratamento cirusgico
14. Tratamento das manifestações extra-articulares: por exemplo: anemia, complicações
Oculares e neuromusculares
15. Terapêutica ocupacional e reabilitação.
Repouso leito
O repouso completo no leito por algumas semanas, no hospital é de importância nos casos
precoces, nas exacerbações agudas; ou quando ocorrem complicações. Proteger as pernas com
a grade da cama, manter os joelhos em extensão e os pés em flexão dorsl de 90º. Fisioterapia de
“manutenção”: contrações musculares estáticas, exercícios abdominais respiratórios. Quando há
remissão da atividade da doença, o paciente pode se sentar progressivamente fora da cama,
permanecer em pé e andar.
Exercícios X Repouso.
Exercícios realizados moderadamente e com regularidade ajudam a fortalecer os músculos e
ossos, diminuem a fadiga, aumentam a flexibilidade e promovem sensação de bem estar. Nos
pacientes com artrite reumatóide, os exercícios devem ser evitados apenas quando causam dor.
Quando uma junta está dolorida, quente ou inchada, o repouso ajudará a reduzir a inflamação
articular. Fazer repouso não significa ficar na cama o tempo todo. Muitas vezes o médico
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prescreve apenas repouso da articulação inflamada, podendo inclusive indicar um apoio ou uma
tala para este fim.
Exercícios terapêuticos são prescritos e ajustados às necessidades do paciente tanto pelo
médico como pela fisioterapeuta e pela terapeuta ocupacional a fim de manter as atividades da
vida diária.
Talas
Nas fases agudas devem-se utilizar sempre talas de politeno ou gesso de Paris para aliviar a dor,
o espasmo muscular e prevenir deformidades. As talas em série corrigirão as deformidades
presentes caso não tenham se instalado à muito tempo.
Salicilatos
Os salicilatos são analgésicos, antipiréticos, levemente antiinflamatórios, e tem um efeito quase
específico na dor e rigidez de muitos casos da Artrite Reumatóide. A principal desvantagemé a
dipepsia que pode ser algumas vezes aliviada por certas preparações.
Analgésicos
Não são antiinflamatórios, porém podem ser ensaiados diversos preparados na vigência de
efeitos colaterais (sobretudo a dispepsia) que impeçam o uso de salicilatos, ou no caso de ser
necessário analgésico de extraordinária potência.
Fisioterapia
1.Na fase aguda inicial e durante as exacerbações. Não devem ser aplicadas outras medidas
fisioterapeuticas senão a supervisão da postura na cama, exercícios respiratórios e abdominais e
exercícios estáticos do quadríceps.
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2.Estágios subagudos e crônicos. Deve-se estimular gradualmente os movimentos ativos. A
hidroterapia é de emprego limitado na vigência de atividades articular relevante, porém é útil nos
estágios crônicos para estimular a marcha com sobrecarga limitada de peso e para aumentar
movimentos articulares, principalmente se há contraturas múltiplas. A diatermia de onda curta é
de valor muito limitado no tratamento das articulações reumatóides.
Nos estágios posteriores da doença é importante a atenção individual para as grandes
articulações, principalmente tendo em vista a profilaxia e a correção de deformidades.
Termoterapia
Calor: O uso de aplicação de calor local é útil para aliviar a dor nos casos em que a inflamação é
moderada
ou
suave.
Articulações
muito
inflamadas
toleram
mal
o
calor.
Nesses casos, pode-se fazer o uso de compressas frias: crioterapia (com cuidado e sempre
observando alterações na pele, pois podem ocorrer lesões no idoso por terem menor número de
termorecptores cutâneos, e doenças vasculares periféricas). A elevação do limiar da dor em
indivíduos normais (Benson e Copp, 1974) e em pacientes com Artrite Reumatóide (Curkovic et
al., 1993) ocorre imediatamente em seguida ao tratamento, mas declina dentro de 30 minutos;
esta elevação do limiar se deve a um efeito direto sobre terminações nervosas sensitivas e
alterações na ação dos receptores e fibras da dor.
Eletroterapia
Kidd e Oldham, em 1988, em seguida Oldham e Stanley 1989 (Eletroterapia de Clayton),
descreveram os benefícios do uso da estimulação eutrófica (estimulações dos padrões de
descarga dos motoneurônios, com base no fato de o padrão natural de descarga de uma unidade
motora lenta isolada não ser uniforme) nos pequenos músculos da mão em pacientes portadores
de Artrite Reumatóide, tendo relatado uma melhora significativa na capacidade funcional e fadiga
voluntária nos músculos da mão destes pacientes. Seu padrão de estimulação foi obtido a partir
da estimulação de uma unidade motora fatigada proveniente do primeiro interósseeo dorsal,
numa mão normal.
Períodos na posição prona , para corrigir as contratura precoces em flexão. Exercícios dos
músculos glúteos (extensores). Exercícios oscilantes para aumentar a mobilidade. Sobracarga
limitada
de
pesos
quando
as
ariculações
estiveram
ativas
(muletas
de
cotovelo).
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Objetivo do tratamento e plano de assistência
A.Aliviar dor e proteção muscular e promover o relaxamento:
-Modalidades fisioterápicas apropriadas
-Massagem leve
-Imobilização com splint
-Técnicas de relaxamento
B. Minimizar a rigidez articular e manter a mobilidade existente:
-AM passiva ou ativo-assistida dentro dos limites da dor, progressão gradual à medida que for
tolerada.
-Técnicas leves usando oscilações grau I ou II.
C. Minimizar a atrofia muscular:
-Contrações isométricas leves
D. Prevenir deformidades e proteger:
-Uso de equipamentos para suporte e assistência em todas as articulações patologicamente
ativas as estruturas articulares.
-Bom posicionamento no leito durante o repouso
-Evitar sobrecarga nas articulações
-Orientação do paciente
E. Diminuir Depressão e Ansiedade:
-Exercícios de condicionamento sem impacto ou de baixo impacto tais como nado e bicicleta
realizados dentro da tolerância do idoso com artrite, melhoram a capacidade aeróbica e a
atividade física e diminuem a depressão e a ansiedade.
Critérios para monitorização da atividade na AR
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1. A cada visita: avaliar evidências subjetivas e objetivas de doença ativa· Grau de artralgia·
Severidade da fadiga· Presença de artrite ao exame físico· Limitações funcionais2.
Periodicamente: avaliar atividade ou progressão da doença· Evidência de progressão da doença
ao exame físico (perda da mobilidade), instabilidade, desalinhamentos e/(ou deformidades).·
Aumento da velocidade de hemossedimentação ou da proteína C-reativa.· Progressão das
lesões radiográficas nas articulações acometidas3. Outros parâmetros para avaliar a resposta ao
tratamento:· Avaliação global da atividade da doença pelo médico e pelo paciente· Artralgias e
edemas articulares· Avaliação da dor· Avaliação do estado funcional
Precauções durante o período de inflamação ativa:
-Um período mais prolongado de descanso do que o usual, pois o paciente se cansa com mais
facilidade.
-Orientá-lo a evitar sobrecarga e fadiga e ensina-lo métodos de conservação de energia durante
atividades cotidianas.
-Evitar exercícios que promovam sobrecarga nos ossos e articulações (os efeitos secundários
dos medicamentos e
esteróides podem
incluir osteoporose e frouxidão ligamentar).
-Se a medicação está controlando o derrame articular e a dor secundária, os exercícios podem
ser progredidos cautelosamente.
Contra-indicações durante o período de inflamação ativa
-Exercícios de resistência máxima
-Alongamentos vigorosos
-Forçar um movimento na cápsula distendida
Conclusão
A AR não pode ser curada ou evitada e, ainda que o objetivo do tratamento seja produzir uma
remissão completa da doença, isto ocorre apenas em poucos casos. Na maioria dos pacientes,
então, procura-se controlar a atividade da doença, aliviar a dor, manter o indivíduo capaz de
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desempenhar suas atividades cotidianas habituais, maximizar a qualidade de vida e retardar o
ritmo de lesão articular através de intervenções farmacológicas, não-farmacológicas e cirúrgicas
em alguns casos.. É possível que, ainda dentro da próxima década, novas abordagens utilizando
terapia genética alterem significativamente o tratamento e a evolução desta terrível doença.
É importante que todas as técnicas de avaliação e tratamento sejam direcionadas de acordo com
a capacidade do idoso, respeitando a dor e seus limites, visando oferecer uma melhora da
qualidade de vida para aquele idoso. A indicação desta ou de outra modalidade se prende às
condições físicas do próprio indivíduo e do seu grau de resistência à fadiga . Sempre haverá uma
atividade física capaz de beneficiar o paciente idoso. O Respeito, a dedicação , a atenção ao
idoso devem ser redobrados, a parte psicológica do idoso portador de Artrite Reumatóide muita
vezes está abalada merecendo atenção especial a eles, como obrigação de toda a equipe
multidiciplinar.
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