Aumento horizontal com osso xenógeno em bloco

Revisão da Literatura Caderno Científico
Aumento horizontal com osso xenógeno em bloco:
alternativa viável ao uso do ósseo autógeno
Horizontal augmentation with xenogenic bone: a viable alternative to autogenous bone
Isis Carvalho Encarnação*
Carolina Enith Medina Bullen**
Maria Del Piñal Luna***
Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto****
Ernesto Barquero Cordero*****
Ricardo de Souza Magini******
RESUMO
Uma nova apresentação do osso xenógeno está disponível na forma de bloco para
reconstruções ósseas dos rebordos alveolares. A respeito dessa técnica, pesquisas têm
demonstrado bons resultados clínicos, como a integração do enxerto, a instalação dos
implantes e a manutenção dos tecidos peri-implantares. Entre os estudos analisados,
o enxerto ósseo xenógeno mineral em bloco mostra-se uma alternativa viável para a
reconstrução horizontal dos rebordos alveolares, porém, um período de reparo maior
deve ser respeitado. Diante das vantagens desse material, o objetivo desta revisão da
literatura é avaliar e discutir os resultados encontrados com esse biomaterial para o
aumento ósseo horizontal.
Unitermos - Enxerto ósseo; Osso xenógeno; Aumento horizontal; Implante.
ABSTRACT
New presentation of xenogenic graft is available in block form for bone reconstruction at
alveolar ridges. Research has demonstrated good clinical results such as graft integration,
implant installation, and maintenance of peri-implant tissues. Among the studies
reviewed, the xenogenic bone graft mineral block appears to be a viable alternative for
horizontal reconstruction of alveolar ridges, but an extended healing period must be
respected. Given the advantages of this material, the purpose of this review is to evaluate
and discuss the results with this biomaterial for horizontal bone augmentation.
Key Words - Bone grafting; Xenogenic bone; Horizontal augmentation; Dental Implants.
*Especialista em Implantodontia – ABO/SP; Mestranda em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.
**Mestranda em Prótese – Universidade Federal de Santa Catarina.
***Mestranda em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.
****Especialista em Periodontia – FOB-USP; Mestre e doutorando em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.
*****Mestre e doutorando em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.
******Mestre e doutor em Periodontia – FOB-USP; Coordenador do Programa da Pós-graduação em Odontologia – Universidade Federal de Santa Catarina.
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Encarnação IC • Bullen CEM • Luna MDP • Pereira Neto ARL • Coredero EB • Magini RS
Introdução
O sucesso do tratamento com implantes depende de
volume ósseo adequado para a instalação deles, pois o
prognóstico no longo prazo é afetado negativamente por
um volume ósseo inadequado1. Várias técnicas têm sido
sugeridas para preparar o local para receber os implantes
osseointegrados. As técnicas reconstrutivas estão relacionadas ao volume ósseo perdido, seja em espessura, em
altura ou em ambos. Aumento ósseo horizontal é qualquer
procedimento que tem como objetivo aumentar a espessura
do rebordo alveolar para receber implantes de diâmetro
adequado; normalmente, maior que 3,5 mm2.
O enxerto ósseo autógeno é o mais utilizado e tido
como padrão ouro, devido a suas vantagens biológicas e
potencial osteogênico. Porém, apresenta desvantagens,
como maior período de convalescência, morbidade e
susceptibilidade a infecções no sítio doador e reabsorção
progressiva e contínua, motivos pelos quais se tem procurado alternativas de substitutos ósseos como os enxertos
alógenos, xenógenos e aloplásticos. Esses materiais, que
vão desde aloplásticos particulados até blocos autógenos
de áreas intrabucais, possuem diferentes propriedades
mecânicas e biológicas3.
Além disso, a variedade de procedimentos e produtos
disponíveis constitui um problema para o cirurgião/implantodontista, que tem a responsabilidade de recomendar
a técnica cirúrgica mais indicada e com baixos riscos de
complicações e morbidade ao paciente.
Diversas pesquisas têm demonstrado, a partir de
resultados promissores, que o enxerto xenógeno é uma
alternativa a ser considerada em procedimentos reconstrutivos para reabilitação de defeitos ósseos4-5. Inicialmente,
o enxerto de osso bovino mineral desproteinizado particulado foi muito utilizado e estudado para regeneração
tecidual guiada com o uso de membranas e levantamento
de seio maxilar, por suas propriedades osteocondutoras e
biocompatibilidade6.
Ao utilizar esse tipo de material em bloco para aumento ósseo horizontal, aliam-se suas propriedades biológicas
anteriormente citadas à redução do tempo operatório, dos
riscos de contaminação, do trauma causado na área doadora, além de ser um material de custo reduzido7-8.
Ante as vantagens desse material em bloco e de seus
resultados promissores, o objetivo desta revisão da literatura foi avaliar e discutir os estudos realizados com esse
biomaterial para o aumento ósseo horizontal.
Revisão da Literatura
O uso de materiais inorgânicos, de origem bovina,
particulados para levantamento do assoalho do seio maxilar
e regeneração tecidual guiada está bem documentado e
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utilizado6, mas, embora algumas pesquisas já demonstrem
bons resultados4-5, pouco se sabe sobre o potencial desse
tipo de material como enxerto em bloco.
Em um relato de caso em humanos observou-se a
formação de novo osso em contato íntimo com as partículas
residuais do substituto quando utilizadas para técnica de
enxerto horizontal onlay sem o uso de membranas, servindo
como arcabouço osteocondutor9-10. A propriedade de osteocondução refere-se à habilidade de servir como arcabouço
para migração, adesão e proliferação de células osteoprogenitoras e à maturação destas em osteoblastos para a
produção de matriz extracelular11. Quando incorporado
ao tecido ósseo, o osso bovino inorgânico é mantido como
material de preenchimento inativo e é reabsorvido quando
o tecido passa por uma extensa remodelação12. Além disso, o material apresenta vantagens como fácil manuseio
intraoperatório, disponibilidade em grande quantidade e
custos acessíveis5.
A configuração do osso bovino inorgânico em bloco,
obviamente, tem menores propriedades osteocondutoras
quando aplicada para reconstrução lateral8 ou vertical13.
Em um estudo in vivo, esses blocos não mostraram alterações dimensionais, mas, em contraste, estavam principalmente preenchidos por tecido conjuntivo e somente
uma quantidade mínima (26%) de novo osso formado era
observada na base do enxerto8,13.
Estudos experimentais em cães, empregando osso
bovino inorgânico em bloco para aumento ósseo vertical
e comparando a formação óssea com ou sem o uso de barreiras de membrana, mostraram que houve maior formação
de osso naqueles grupos nos quais foram recobertos com
membrana. Porém, as amostras histológicas demonstraram que houve pouca formação de novo osso e que sua
formação estava entre o parafuso de fixação e a base do
osso receptor, a parte mais externa do material enxertado
estava preenchido com tecido conjuntivo14.
Em um relato de caso com a utilização de bloco de osso
mineral bovino (Bio-oss spongiosa block, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suíça) e recobrimento com membrana de
colágeno (Bio-Guide, Geistlich Biomaterials), aguardou-se
um período de cicatrização de seis meses previamente à
instalação do implante. Durante a instalação do implante
foi observada, clinicamente, a eliminação do defeito ósseo e integração do enxerto até o nível ósseo dos dentes
adjacentes com excelente integração às margens da área
receptora, tendo-se aguardado também seis meses para a
cirurgia de segundo estágio e reabilitação protética. Com
um ano de controle após a instalação dos implantes, houve
perda óssea marginal menor que 1 mm; em dois anos de
função, não foram observadas modificações adicionais5.
Em um relato de 12 casos, com 15 áreas receptoras
utilizando bloco de osso mineral bovino (Bio-oss spongiosa block, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suíça) e
recobrimento com membrana de colágeno (Bio-Guide,
Revisão da Literatura Caderno Científico
Geistlich Biomaterials), aguardaram-se entre nove e dez
meses previamente à instalação do implante e quatro meses
para a cirurgia de segundo estágio. Os resultados deste
estudo mostram que a combinação deste biomaterial e a
membrana de colágeno é uma opção de tratamento efetivo
para aumento ósseo horizontal previamente a instalação
de implantes com redução da morbidade ao paciente15.
O uso de membranas absorvíveis evita uma nova exposição cirúrgica para remoção de membranas não absor-
Figura 1
Osso bovino mineral desproteinizado
particulado (Bio-oss Spongiosa small granules,
Geistlich Biomaterials, Switzerland).
Figura 3
Defeito ósseo horizontal na região de 22 a 12, observe
a espessura do rebordo alveolar, necessitando
de reconstrução para a futura instalação dos implantes.
víveis e também os riscos de deiscências e contaminações,
que poderiam comprometer o enxerto4.
O uso do osso bovino desproteinizado mineral particulado utilizado isolado ou associado a osso autógeno e/
ou membranas tem mostrado baixas taxas de reabsorção.
A hidroxiapatita é integrada ao novo osso formado, com
contato íntimo do osso lamelar à superfície das partículas16.
Um comportamento semelhante é observado no material
com configuração em bloco17.
Figura 2
Osso bovino mineral desproteinizado em bloco
(OrthoGen, Genius Biomaterials, Baumer).
Figura 4
Reconstrução com dois blocos de osso bovino mineral desproteinizado
em bloco (OrthoGen, Genius Biomaterials, Baumer), já fixados em
posição e preenchido com osso particulado na região de 22 a 12.
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Discussão
Dentre as técnicas disponíveis para o aumento da
espessura do rebordo alveolar, a utilização de blocos de
osso autógeno com ou sem membranas resulta em maiores
ganhos em largura de crista e menores taxas de complicações que o uso de materiais particulados com ou sem membrana3,18. As taxas de sobrevivência de implantes colocados
em regiões que receberam reconstruções horizontais são
elevadas2-3,5,15. Enxertos ósseos autógenos em bloco são a
escolha mais comum para reconstruir rebordos deficientes
para futura reabilitação com implantes osseointegrados19.
Suas propriedades de osteogênese, osteoindução e osteocondução promovem rápida integração do material enxertado, entretanto, o osso é reabsorvido em uma porcentagem
considerável, a quantidade da área doadora é limitada e
há maiores riscos de complicações20. O comportamento
ideal dos materiais de enxerto é que ocorra sua reabsorção e completa remodelação para o novo osso, entretanto,
a taxa de reabsorção varia de um material para outro, o
que pode comprometer sua utilização, principalmente em
áreas estéticas20. Uma reabsorção relativamente rápida
dos enxertos ósseos autógenos tem levado à procura por
substitutos ósseos mais estáveis ao longo do tempo21. Porém, nenhum dos biomateriais disponíveis comercialmente
combina todas as características definidas como ideais para
os materiais de enxerto22.
A capacidade dos enxertos autógenos em manter seu
volume original é variável, os estudos que avaliam essa
variação mostram resultados contraditórios devido a fatores
relevantes nos períodos em que as áreas enxertadas são
observadas, como: tipo e local de reconstrução; tempo
de carregamento dos implantes; uso ou não de próteses
totais sobre as áreas reconstruídas; área doadora escolhida23. Existem dados que reportam variação da reabsorção
óssea horizontal do enxerto de 10% a 50%24-25. O sucesso
do aumento ósseo vertical pode também ser baseado na
taxa de sucesso/sobrevivência dos implantes instalados
nesses locais, porque reflete, em último caso, o resultado
do tratamento, que inclui função mastigatória, saúde e
estética ao paciente26. A instalação dos implantes parece
inibir a reabsorção do osso residual, assim como do osso
enxertado24.
Uma característica dos biomateriais xenogênicos é
ter sua estrutura tridimensional semelhante à do osso;
suas partículas devem estar ausentes de proteínas, já que
poderia ocasionar uma reação imune às proteínas bovinas
em indivíduos sensíveis a elas20. Porém, existem dados que
indicam a presença desses fatores bioativos, como TGFb
e BMP-2, em algumas amostras pesquisadas10. A presença dessas proteínas pode explicar a impressão clínica de
que esse material é mais efetivo do que os substitutos que
apresentam somente a estrutura tridimensional semelhante
à do osso10. Apesar de não provocar resposta imunológica
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Uma preocupação
com respeito ao uso
desse tipo de material
era o contágio
de encefalopatia
espongiforme (doença
da vaca-louca), mas
comprovou-se que
um tratamento acima
de 300ºC ou com
álcalis, seguido de
neutralização, remove
praticamente qualquer
príon que porventura
exista na amostra27.
crônica, o número de procedimentos e exposição a esse
tipo de material tem aumentado; consequentemente, a
antigenicidade se torna mais crítica10.
Uma preocupação com respeito ao uso desse tipo
de material era o contágio de encefalopatia espongiforme (doença da vaca-louca), mas comprovou-se que um
tratamento acima de 300ºC ou com álcalis, seguido de
neutralização, remove praticamente qualquer príon que
porventura exista na amostra27.
O osso bovino inorgânico é um osso natural desproteinizado com alto grau de biocompatibilidade28. Esse
substituto sofre um processo lento de remodelação ao longo
do tempo e se torna incorporado ao osso nativo29, o que
justifica a manutenção do volume do enxerto, promovendo
maior estabilidade da altura do osso interproximal, até que
os implantes recebam cargas e a remodelação natural aconteça5. Essa manutenção pode ser a responsável por maior
previsibilidade nos tecidos peri-implantares, que é crítica
em áreas estéticas e defeitos ósseos extensos.
O recobrimento dos enxertos com membranas, absorvíveis ou não, está baseado no fato de isolar a área de
reparo (enxerto) para evitar a migração e proliferação de células indesejadas (nesse caso, células do tecido conjuntivo),
permitindo o povoamento do enxerto com células ósseas30.
Revisão da Literatura Caderno Científico
Embora a literatura não apresente estudos comparando in vivo a formação óssea dos enxertos xenógenos em blocos associados ao uso das membranas para aumento ósseo
horizontal; quando este enxerto foi testado para aumento
ósseo vertical concluiu-se que eles podem ser utilizados
como arcabouço, por revelar propriedades osteocondutoras
e organização a um nível equivalente ao enxerto autógeno
e que, além disso, a sua combinação com membranas de
colágeno não mostrou diferenças significativas quanto ao
resultado do tratamento17.
As pesquisas apresentadas mostram resultados promissores, porém, utilizam tempos diferentes entre a instalação do enxerto e do implante e diferentes tempos de
controle pós-operatório em amostras pequenas. Por isso,
mais pesquisas devem ser realizadas em relação ao papel
das membranas absorvíveis associadas ao enxerto, ao potencial de formação óssea no enxerto e ao comportamento
dos implantes instalados nessas áreas no longo prazo.
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Conclusão
Verificou-se que o uso do osso bovino mineral desproteinizado em bloco para aumento ósseo lateral é uma
opção de tratamento viável e segura para a reconstrução
óssea horizontal, principalmente com relação a redução da
morbidade ao paciente, porém, demanda tempo de reparo
maior previamente a instalação dos implantes em relação
aos enxertos autógenos.
Recebido em: dez/2010
Aprovado em: mar/2011
Endereço para correspondência:
Isis Carvalho Encarnação
COMPLETAR COM ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA, SE POSSÍVEL
[email protected]
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