A relação sujeito–drogas na perspectiva histórico-cultural
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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Juventude e educação A relação sujeito–drogas na perspectiva histórico-cultural: abordagens preventivas e terapêuticas The relationship subject–drugs in a historical and cultural perspective: preventive and therapeutic approaches Jairo Werner R e s u m o Médico; Doutor em Saúde Mental-UNICAMP; Psiquiatra Forense da Coordenadoria de Justiça Terapêutica do Ministério Público Estadual do Rio de Janeiro; Mestre em Educação-UFF; Professor de Neuropsiquiatria Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF); Presidente do Instituto de Pesquisas Heloisa Marinho; Membro da Coordenação do Grupo Transdisciplinar de Estudo e Tratamento do Alcoolismo e Outras Dependências (GEAL-UFF); Coordenador do Projeto CARALIMPA – Saúde, Educação e Qualidade de Vida. O texto pretende ser uma contribuição para o exame crítico dos fundamentos das propostas e abordagens preventivas e terapêuticas no campo das drogas. Os principais modelos utilizados pela ciência são comparados objetivando a análise do que representam para o estudo da relação do homem com as drogas e suas conseqüências. O texto apresenta, de forma resumida, alguns dos princípios utilizados em experiências em curso com adolescentes e adultos em consonância com a proposta da abordagem afetivo-cognitiva. Unitermos: modelo mecanicista, modelo organicista, modelo histórico-cultural. S y n o p s i s The paper intends to be a contribution to critical exam of the foundations of the proposals and preventive and therapeutic approaches in the field of drugs. The main models used by Science are compared aiming the analysis of what they represent to the study of the relantionship of man and drugs and its consequences. The paper presents, briefly, some of the principles used in current experiences with teenagers and adults in harmony with the proposal of a emocional and cognitive approach. Terms: mechanical model, organicist model, historical and cultural model Resumen El texto pretende ser una contribución para el exame crítico de los fundamentos de las propuestas y abordajes preventivos y terapéuticos en el campo de las drogas. Los principales modelos utilizados por la ciencia son comparados procurando el análisis de lo que representan para el estudo de la relación del hombre con las drogas y sus consecuencias. El texto presenta, de forma resumida, algunos de los principios utilizados en experiencias en curso con adolescentes y adultos en consonancia con la propuesta del abordaje afectivo-cognitivo. Términos: modelo mecanicista, modelo organicista, modelo histórico-cultural. Revista de Educação do Cogeime ○ ○ ○ 77 ○ ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução ○ ○ objetivo deste texto é contribuir para o exame crítico dos fundamentos das principais propostas e abordagens preventivas e terapêuticas presentes no campo das drogas lícitas e ilícitas. Partindo-se do pressuposto que qualquer discussão, teoria ou prática encontra-se necessariamente vinculada a determinado modelo metateórico 1 , é necessário apresentar e comparar os principais modelos ou paradigmas utilizados pela ciência – o mecanicista, o organicista e o histórico-cultural – , relacionando-os com o uso de substâncias psicoativas. A metáfora básica de representação de todos os fenômenos utilizada no modelo mecanicista é a máquina tanto a natureza, o homem e a sociedade são representados implicitamente pela máquina – sistema de relações de causa e efeito, regido por leis organicista, universais. Já o modelo organicista oriundo da biologia evolucionista, representa o homem e os fenômenos naturais e sociais através da metáfora do sistema vivo organizado. Oriundos das ciências naturais, tanto o mecanicism mecanicismo como o organicismo são modelos insuficientes para abordar a complexidade das questões humanas. A despeito desse fato, esses dois modelos continuam hegemônicos e servem de paradigma para as mais difundidas práticas preventivas e terapêuticas no campo das drogas e dos problemas associados ao seu uso. Como busca de superação dos modelos naturalistas e a-históricos – mecanicista e organicista –, será enfa- Propostas e abordagens preventivas e terapêuticas no campo das drogas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A diferença radical entre este enfoque [histórico-cultural] e o da psicologia tradicional é que as origens da consciência humana não se buscam nem nas profundidades da alma, nem nos mecanismos cerebrais, mas sim na relação do homem com a realidade, em sua história social, estritamente ligada com o trabalho e a linguagem (Luria, 1987). No modelo histórico-cultural histórico-cultural, o homem não é representado nem pela máquina nem pelo organismo vivo, mas como um sujeito constituído intrinsecamente por relações sociais, culturais e históricas. O aspecto sociocultural nesse modelo refere-se ao modo como os homens estabelecem relações entre si e com o mundo – relações sociais que são produzidas pelos próprios homens em função de determinadas condições históricas. O caráter histórico, entretanto, não remonta a uma visão de história como sucessão de fatos no tempo ou como progresso das idéias, mas ao modo como homens concretos em condições objetivas criam os instrumentos e as formas culturais da sua existência social, reproduzindo e transformando o social, o econômico, o político e o cultural (Chauí, 1989). A seguir será apresentado o que cada um dos modelos representa para o estudo da relação do homem com as drogas e suas conseqüências. Os modelos mecanicista e organicista são insuficientes para abordar as questões humanas Modelos e abordagens 1. Modelos ou paradigmas metateóricos são metáforas utilizadas na compreensão de qualquer fenômeno natural ou social (Overton e Reese, 1970). Revista de Educação do Cogeime ○ tizado o modelo histórico-cultural oriundo das ciências humanas está mais próximo da compreensão do homem, na sua especificidade social, cultural e histórica. ○ O ○ O Quadro I compara de forma resumida a abordagem oriunda do ○ ○ ○ 78 ○ ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ modelo histórico-cultural, com as abordagens ético-moralista e clínico-indi- ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ vidualista, vinculadas, respectivamente, aos modelos mecanicista e organicista. Quadro I – Comparação entre modelos/abordagens MODELO METATEÓRICO (PARADIGMA) MECANICISTA ABORDAGEM PRÁTICAS PREVENTIVAS/ TERAPÊUTICAS RELAÇÃO: 2 SUJEITO Versus DROGA DIRETIVAS CENTRADO NA DROGA E SEUS EFEITOS ÉTICO –MORALISTA (AUTORITÁRIO) PROCESSO DE CONDICIONAMENTO SUJEITO Å DROGA SUJEITO PASSIVO NÃO DIRETIVA ORGANICISTA CENTRADO NO SUJEITO CLINICO – INDIVIDUALISTA (LIBERAL) PROCESSO EXPRESSIVOINTERPRETATIVO SUJEITO Æ DROGA SUJEITO ATIVO HISTÓRICO – CULTURAL INTERATIVA CENTRADO AFETIVO-COGNITIVO - SUJETIVIDADE SOCIAL(DIALÉTICO) PROCESSO DIALÓGICO SUJ. ÅÆ M. SOCIAL ÅÆ DROGA MEDIAÇÃO SEMIOTICA NA MEDIAÇÃO SOCIAL SUJEITO INTERATIVO Adaptado de Werner, 2001 Abordagem éticomoralista do sujeito com a droga é compreendida de forma reducionista e descontextualizada. As práticas preventivas, na escola, por exemplo, tornam-se meros repasses de informação e o discurso centra-se na droga, priA relação de sujeito vilegiando suas propriedades e efeitos com a droga é químicos. Essa abordagem de cunho compreendida de autoritário e dogmático tende a cair forma reducionista e no descrédito no confronto com a descontextualizada realidade cotidiana, principalmente, entre os jovens. O discurso ético-moralista, ao não contemplar a diversidade de significados da droga no contexto sociocultural do sujeito, torna-se distante, vazio e abstrato. As práticas terapêuticas fundamentadas nesse modelo caracterizam-se por serem autoritárias (centradas apenas no terapeuta) e diretivas (centradas em técnicas mecânicas de condicionamento). Não se pode confundir, entretanto, “autoritarismo” e “condicionamento passivo” – presentes nas práticas oriun- A abordagem ético-moralista se vincula ao modelo metateórico mecanicista. Nela, o homem é visto como sujeito passivo a ser programado (condicionado) pelo meio. No que se refere às drogas, nesse modelo se inscrevem todos os discursos e as práticas autoritárias, consideram que, somente através de uma ação meramente repressiva e coercitiva pode-se impedir o sujeito de ser “dominado pela droga” ou “dela se livrar”. O discurso éticomoralista tenta, portanto, desqualificar o sujeito – considerado moralmente fraco diante da “força externa” da droga. Nessa abordagem, a relação 2. Aqui o objeto “droga” não está sendo empregado no sentido estritamente epistemológico, pois a droga além de objeto de conhecimento/desconhecimento é também objeto de desejo/repulsa (Professora Dra. Maria Cecília Rafael de Góes,UNIMEP, 2004, em comentário ao texto do autor). Revista de Educação do Cogeime ○ ○ ○ 79 ○ ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ das do modelo mecanicista – com a necessária autoridade e a pressão exercida de forma significativa, durante o processo terapêutico. Sabe-se, por exemplo, que dependendo do grau de comprometimento do paciente com o uso de drogas, é necessário empregar modalidade de assistência mais restritiva (como, por exemplo, a internação em ambiente protegido), principalmente, nos casos em que o paciente não apresenta condições de autodeterminar-se, em função do nível da consciência e da vontade encontrarse bastante comprometido e quando o mesmo corre risco de vida. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Acredita-se que na abordagem do usuário ou dependente de droga, o tratamento tem que ser voluntário Revista de Educação do Cogeime ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ que, quanto maior for o tempo de uso, e quanto mais grave for o quadro de comprometimento com a droga, menor será a condição do sujeito tomar decisões. No caso de abuso e dependência de drogas, é comum que a autocrítica e a auto-determinação fiquem bastante afetadas. Por outro lado, o significado social da droga – de prazer, de liberdade, de modismo – torna difícil, principalmente para os mais jovens, manifestar o desejo espontâneo de evitar o uso ou de procurar tratamento quando necessário. O Modelo históricocultural Abordagem clínicoindividualista A abordagem clínico-individualista está relacionada ao modelo organicista. A relação do sujeito com a droga é vista pelo viés do sujeito e o discurso caracteriza-se por centrar-se nos aspectos individuais do sujeito – inatos, genéticos ou adquiridas, seja do ponto de vista físico ou psicológico. Ao centrar-se, basicamente, no sujeito psicológico ou biológico, as práticas terapêuticas ganham contornos liberais. Acredita-se, por exemplo, na abordagem do usuário ou dependente de droga, que o tratamento tem que ser necessariamente voluntário. Essa concepção, infelizmente, está presente no senso comum dos pais e na concepção de muitos terapeutas, retardando medidas urgentes que se fazem necessárias diante da possibilidade de cronificação, do agravamento do quadro e de seqüelas decorrentes do uso de drogas. Não se pode confundir o respeito às peculiaridades individuais e sociais do sujeito com omissão e permissividade. Sabe-se ○ O caminho do objeto até o sujeito e o do sujeito ao objeto passa através de outro sujeito, em um dado contexto sócio-cultural. (Vigotski, 1984) O modelo e paradigma histórico-cultural rico-cultural, fundamentado em Vigostki, não consideram o homem nem como máquina (mecanicismo) nem como mero organismo vivo (organicismo), mas como ser social constituído “na e pelas relações sociais” (Werner, 2000) . Oriunda do paradigma históricocultural e na perspectiva dialética da subjetividade social 3 , a aborda aborda-gem afetivo-cognitivo visa a Não confundir respeito às peculiaridades com omissão e permissividade 3. O conceito de subjetividade social refere-se ao rompimento “com a representação que constringe a sujetividade ao intrapsíquico e se orienta para uma representação da subjetividade que em todo momento se manifesta na dialética entre o momento social e o individual, este último representado por um sujeito implicado de forma constante no processo de suas práticas, de suas reflexões e de seus sentidos subjetivos. O sujeito representa um momento de contradição e confrontação não somente com o social, mas também com sua pr´pria constituição subjetiva que representa um momento gerador de sentido de suas práticas” (González-Rey, 2003, p.240). ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ultrapassar as concepções éticoclínico-organicistas, moralistas e clínico-organicistas visando a compreender melhor a relação do sujeito com a droga . Ao conceber o homem como conjunto das relações sociais inter na na-lizadas , o modelo histórico-cultural visa também estabelecer nova compreensão da relação epistemológica entre o sujeito e o objeto de conhecimento. Enquanto o modelo mecanicista enfatiza o objeto e o modelo organicista privilegia o sujeito, o modelo histórico-social estabelece o princípio da interação dialética entre sujeito e objeto, partindo do pressuposto de que essa interação é necessariamente mediada pelas significações do grupo social Em função do princípio da interatividade/mediação social, a abordagem afetivo-cognitivo, subordinada considera que à subjetividade social, “considera todos os aspectos da relação do sujeito com a droga, mesmo os biológicos, são processos mediados e transformados pela sociedade e pelas relações interpessoais” (Werner, in: ANDI/IAS, 2003). ○ ○ ○ ○ ○ ○ O significado social modifica o julgamento dos efeitos palpáveis das drogas O conceito de mediação social (e semiótica) proposto por Vigotski coloca em relevo que todas as funções mentais típicas do homem (pensamento, linguagem, atenção dirigida) ocorrem primeiramente entre pessoas (interpsíquicas), para gozarem, então, de expressão interior (intrapsíquica). Nessa perspectiva, os problemas relacionados ao álcool e outras drogas não podem ser examinados enquanto manifestações primárias do organismo individual. ○ ○ ○ 81 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Baseando-se no conceito de mediação social, é possível problematizar o lugar comum que relaciona o consumo das drogas ao prazer proporcionado pelas propriedades químicas das mesmas. Na verdade, os relatos das primeiras experiências com as drogas não são necessariamente de sensações prazerosas. Os usuários relatam, com muito freqüência, sensações tais como: mal-estar, pânico/ ansiedade, medo da morte, perda de controle da situação, depressão, sonolência, embriaguez indesejada, preocupação, culpa, confusão mental/ alteração da consciência e da percepção da realidade, paranóias, alucinações aterrorizante etc., ou, ao contrário, não sentem nada. Na verdade, o que caracteriza os efeitos da droga, principalmente no início de seu uso, não é o prazer em si, mas o significado social dado às sensações decorrentes das alterações químicas cerebrais. O significado social é capaz inclusive de influenciar ou modificar o julgamento do sujeito sobre as sensações decorrentes dos efeitos físicos palpáveis das drogas. Em uma festa, por exemplo, o adolescente pode se sentir estimulado a beber não pelo gosto ou prazer da bebida, mas pela necessidade de “desinibição social”, que lhe permite atender melhor às expectativas relativas ao seu papel social. Para outro indivíduo, entretanto, a mesma sensação desinibição propiciada pela bebida (de “ausência de autocrítica”) pode significar “vergonha de fazer papel ridículo”. Outro exemplo: a mesma sensação de perda de “noção de tempo e espaço”, proporcionado pela maconha, pode significar “um grande barato”, para alguns usuários, ou, gerar “sensação de pânico e medo de morrer”, em outros. A sensação do Os relatos das primeiras experiências com as drogas não são de sensações prazerosas Mediação e o significado social da droga: o mito do prazer Revista de Educação do Cogeime ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ usuário ao usar uma droga depende, portanto, muito mais do processo social de significação do que do efeito da droga, em si mesma. Droga-signo Na perspectiva histórico-cultural, é possível considerar a droga como um “ signo” 4 e compará-la aos signos lingüísticos, no que se refere a sua utilização, aprendizagem, domínio e representação neurológica. O indivíduo se apropria do significado do signo/droga, a partir da mediação social, como ocorre com as palavras. Tanto a aprendizagem do signo-droga como do signo-linguístico envolve aspectos afetivo-cognitivos, culturais e sociais, determinando, ainda, a formação de redes neuronais e de padrões específicos de funcionamento cerebral. Sabe-se que uma vez formada e automatizada, a habilidade lingüística não pode ser voluntariamente “esquecida” – mesmo que o indivíduo não mais a queira utilizar. Nos casos de indivíduos já diagnosticados como dependentes de drogas, a prática clínica tem demonstrado que mesmo após anos em abstinência, caso venha a se expor novamente à droga, diretamente ou em situações que signifiquem seu uso, há sempre grande possibilidade de recaída – ou seja, do retorno ao mesmo padrão de uso anterior. O motivo é que a “linguagem-droga” pode emergir a qualquer tempo, pois é constituída por signos que entram na formação da 4. Signo, de forma genérica, pode ser qualquer coisa que substitua outra. Há signos lingüísticos (palavras) e não-linguísticos (ícones). Para Vigostki , o signo “constitui um meio de atividade interna dirigido para o controle do próprio indivíduo: o signo é orientado internamente. (1998). “Tudo que é ideológico possui um significado e remete a algo situado fora de si mesmo, [...], tudo que é ideológico é signo. Sem signos não existe ideologia”. (BAKHTIN, 1998). Revista de Educação do Cogeime ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ subjetividade do sujeito. Em termos comparativos, o mesmo fenômeno ocorre quando indivíduos voltam a falar a língua materna, mesmo que tenham ficado muito tempo sem utilizá-la. Como qualquer signo, a “droga” também interfere nas funções psíquicas superiores, alterando a organização Uma vez formada, a da mente, em diferentes níveis, incluhabilidade lingüística sive no nível consciente-volitivo – que não pode ser se refere à vontade e à autodeter“esquecida” minação do sujeito. Pode-se depreender as dificuldades do paciente em abandonar a “droga”, constituída como elemento constitutivo da sua personalidade e como instrumento de comunicação e de relacionamento com o mundo e consigo mesmo. A “linguagemA comparação da droga com o droga” pode emergir signo permite também estabelecer a qualquer tempo princípios para o trabalho de prevenção e tratamento. Como o signo pode ter vários significados e se influencia pelas muitas vozes e discursos, da mesma forma, a droga/signo pode produzir tanto a “linguagemdroga” como a “linguagem anti-droga”. Assim, o importante nas abordagens preventivas seria evitar a aprendizagem e a sedimentação da “droga/ signo” com o significado de liberdade pessoal, prazer, felicidade, sociabilidade, contestação, sexualidade, identidade social, superação dos limites, A significação da droga é coragem, sedução, amizade... A signi“apropriada” ficação da droga é “apropriada” pelo pelo sujeito sujeito muito antes do seu uso expeantes do seu uso rimental e recreativo, sendo compartilhada pelas crianças, através da mídia, dos costumes sociais e dos exemplos familiares. Sabe-se que a criança exposta a determinada língua, aprende com muita facilidade e rapidez. Da mesma forma, quanto mais cedo se faz uso do droga /signo (bebendo álcool, fumando tabaco ou utili- ○ ○ ○ 82 ○ ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ zando qualquer outra substância psicoativa) em contexto significados, maior será o risco de “apropriar-se” da droga como forma de linguagem e dela se tornar dependente. Corroborando essa afirmação, estudos mostram que quem começa beber antes dos 15 anos tem quatro vezes mais chances de se tornar dependente do que quem começou a beber depois dos 21 anos. Na recuperação do dependente, por exemplo, o objetivo é mediar a coconstrução de outras formas de linguagem, ou seja, de outras maneiras do indivíduo relacionar-se com o outro e com seus próprios sentimentos – só assim a “linguagem-droga” poderá vir a torna-se dispensável para o paciente. Para tanto, será imprescindível oferecer o nível de assistência/ajuda que ele necessita. Como ocorre com qualquer processo de aprendizagem, é importante ressaltar que para o indivíduo apropriar-se de uma “nova linguagem”, é preciso existir motivo que lhe seja socialmente significativo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ É preciso existir motivo significativo para o indivíduo apropriar-se de uma “nova linguagem” A abordagem afetivo-cognitiva ancora-se na perspectiva dialética da subjetividade social Abordagem afetivocognitiva e sua aplicação terapêutica Fundamentada no modelo histórico-cultural, a abordagem afetivocognitiva ancora-se na perspectiva dialética da subjetividade social. Mais especificamente, a abordagem afetivo-cognitiva tem sua base conceitual constituída a partir dos trabalhos de Vigostki, Bakthin e Ginzburg. Não obstante, sua aplicação no campo da Saúde Mental e da prevenção/tratamento das drogas se baseia, mais especificamente, na perspectiva de Werner (1997) e incorpora a Revista de Educação do Cogeime A abordagem afetivo-cognitiva não é simplesmente ativa ou diretiva ○ ○ ○ 83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ contribuição de autores como Góes, Smolka, Pino, Gonzalez-Rey, Wertsch – representantes do referencial da psicologia histórico-cultural. A abordagem afetivo-cognitiva visa a contribuir para superação do impasse – ainda muito presente na área terapêutica – que gira em torno da dicotomia entre objetivo e subjetivo, entre físico e psíquico, entre cognitivo e afetivo, entre corpo e mente. Assim, a própria expressão afetivo-cognitivo vem da perspectiva de Vigotski, que compreende os processos mentais humanos a partir de unidades-signos, nas quais afeto e cognição são processos indissociáveis. Ao contrário da visão cognitivista – na qual o “pensamento precede a emoção” – a abordagem proposta parte do princípio que o homem é a “internalização de relações socais” e que somente o significado da experiência pode determinar a “carga afetiva” necessária a internalização e a reconstrução interna das relações sociais e terapêuticas. Assim, não basta a utilização de métodos cognitivos e de racionalização para que o indivíduo venha a organizar e transformar suas funções psíquicas superiores (percepção, consciência, vontade, pensamento, linguagem, atenção dirigida, auto-regulação do comportamento). Há necessidade, antes de tudo, de que o sujeito se sinta afetado pelo “outro”, pelo mediador – o que só é possível em função do significado propiciado pelo contexto social atual e pela história pessoal (contexto histórico já vivenciado e internalizado pelo sujeito). A abordagem afetivo-cognitiva não é uma abordagem simplesmente ativa ou diretiva, mas interativa – ou seja: baseia-se na mediação do sujeito social. Isto significa que a prática teraAno 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ pêutica deve atuar na “zona de desenvolvimento proximal” (Vigotski, idem) do paciente, ou seja, no espaço delimitado entre o que o paciente é capaz de fazer por si mesmo e o que ele só será capaz de realizar com a ajuda do outro, do terapeuta e da terapia. Nesse processo de interatividade, para atingir a auto-regulação, o paciente precisa ter acesso à inter-regulação adequada. Para tanto, o mediador deve assumir posição de maior ou menor regulação do paciente, de mais ou menos assimetria, estabelecendo confrontos, acordos e limites. A carga afetiva necessária à transformação da inter-regulação em auto-regulação só pode ser obtida a partir de um significado social mais forte do que aquele construído com o uso da droga. Assim, em função do grau de comprometimento do paciente, o significado social pode vir da família, da religião, do trabalho, do poder judiciário. Na experiência prática, muitos pacientes só conseguem a carga afetiva necessária para iniciar o processo terapêutico quando correm o risco de perder o trabalho, a vida (“fundo do poço”) ou a liberdade (caso das propostas de transação penal) e, infelizmente, muitas vezes, nem assim. O foco principal é, portanto, coconstruir com o paciente processos afetivo-cognitivos que permitam o desenvolvimento não só do seu autocontrole, mas de novas formas de operar a realidade. Nessa direção, as práticas terapêuticas da abordagem afetivo-cognitiva podem ser variadas e diversificadas e incorporar, inclusive, técnicas utilizadas em outras abordagens. A diferença reside no eixo da ação terapêutica, que não estará centrada nem no sujeito, nem na técnica em si, mas nos “processos interativos Revista de Educação do Cogeime ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 84 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ em ocorrência”, na “permanente produção de sentido” que envolve os interlocutores e no “contexto históricosocial-cultural” que determina, em última instância, o significado e o sentido da experiência. A seguir serão apresentados, de forma resumida e, em consonância com a proposta da abordagem afetivo-cognitiva apresentada, alguns dos princípios que são utilizados em experiências em curso com adolescentes e adultos, sob orientação do autor: • A relação do indivíduo com a droga é sempre mediada socialmente mente. A perspectiva afetivo-cognitiva/ sócio-subjetividade / históricocultural considera que todos os aspectos da relação sujeito com a droga, mesmo os biológicos, são processos mediados e transformados pela sociedade e pelas relações interpessoais. • A terapia – individual ou em grupo – fundamenta-se no pro cesso processo interativo-dialógico interativo-dialógico. O processo terapêutico envolve a co-construção de novos processos afetivo-cognitivos, através da reconstrução interna de relações interpessoais, mediadas socialmente. • O acesso ao tratamento de qualidade é uma questão de direito à vida e à saúde saúde. O poder público, nos níveis municipal, estadual e federal, deve garantir o atendimento adequado a todos aqueles que estejam com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas, incluindo a família. Para tanto, deve articular-se com a sociedade civil, em busca de soluções e parcerias. • O nível de assistência terapêutica varia de caso a caso caso. Existe uma diversidade de situações pessoais – médicas, sociais, legais – e de características socio-familiares que devem ser O foco principal é construir com o paciente processos afetivo-cognitivos ○ ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ de tratamentos devem estar em constante avaliação e reformulação para que possam se adequar à dinâmica interfuncional do paciente, em cada momento de sua recuperação (adaptado; NIDA, 1999). • O tratamento para ser efetivo precisa que o paciente usufrua do mesmo por um certo período de tempo tempo.A duração adequada vai depender de cada pessoa. Os efeitos benéficos da terapia começam a se fazer sentir somente após três meses de programa terapêutico – a partir daí os avanços seriam alcançados de forma mais acelerada. O problema é que muitos participantes abandonam o tratamento, precocemente, antes dos três meses. Por esse motivo, todos os esforços e estratégias devem ser direcionados no sentido de manter adesão do paciente ao programa (adaptado; NIDA, 1999). • O tratamento, em muitos casos, pode incluir como elemento importante os medicamentos, associados a outras modalidades terapêuticas. (NIDA,1999). • No caso de indivíduos com problemas de abuso ou dependência de drogas que ao mesmo tempo tenham transtornos mentais, se deve tratar dos problemas de uma maneira integrada. Com freqüência se encontram transtornos de adição e transtornos mentais no mesmo indivíduo. Esses pacientes devem ser avaliados e tratados também pela presença do outro tipo de transtorno (NIDA, 1999) . • A desintoxicação médica é somente a primeira etapa do tratamento e por si mesma faz pouco para modificar o uso de drogas a longo prazo prazo. A desintoxicação médica maneja, cuidadosamente, os sin- contempladas na abordagem do problema das drogas. No caso das classes populares, por exemplo, é fundamental que os programas também visem a contribuir para o enfrentamento da pobreza e das desigualdades sociais – fatores que, muitas vezes, encontramse na raiz do problema e ou dificultam a recuperação do paciente. • O objetivo principal é oferecer ao paciente oportunidade de reconstrução interna da sua autoregulação e de novas formas de operar a realidade. Para tanto, considera-se importante estabelecer, o mais cedo possível, medidas efetivas de inter-regulação. Além desses princípios, é importante ressaltar princípios oriundos de outras abordagens que estão em consonância com a abordagem proposta neste texto, como os expressos pelo NIDA - NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE (EUA). ão existe um único tratamento • Não que seja apropriado para todas as pessoas pessoas. A diferença, em geral, não reside em técnica ou método isolado, mas no conjunto de intervenções, no ambiente adequado e no oferecimento do tipo e nível de assistência que atenda de forma as necessidades do paciente (adaptado; NIDA, 1999). • O tratamento não precisa ser voluntário para ser efetivo efetivo. Em experiências nacionais e internacionais constata-se que o início do tratamento pode ser facilitado por forte motivação decorrente de pressões no âmbito do judicial, da família e do ambiente laboral (adaptado; NIDA, 1999). • O processo de tratamento não é um processo é linear ou mecânico, ao contrário, é dinâmico e dialético, apresentando avanços e retrocessos cessos. Por esse motivo os programas Revista de Educação do Cogeime ○ ○ ○ ○ 85 ○ ○ ○ Ano 13 - n 0 25 - dezembro / 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ceiros e outros. A terapia pode ajudar aos pacientes a evitar comportamentos de alto risco. Também pode ajudar as pessoas que já estão infectadas a manejar a enfermidade (NIDA, 1999). • A recuperação da drogadicção pode ser um processo a longo prazo e freqüentemente requer múltiplos turnos de tratamentos tratamentos. Tal como outras enfermidades crônicas, a reincidência no uso de drogas pode ocorrer durante e depois de tratamento com êxitos. Os pacientes podem requerer tratamentos prolongados e múltiplos turnos de tratamentos para chegar a alcançar a abstinência, e um funcionamento completamente restabelecido. Participação em programas de ajuda- mútua durante o pós-tratamento serve de apoio para manter a abstinência (NIDA,1999). Concluindo, a abordagem afetivo-cognitiva tivo-cognitiva, interpretada à luz da subjetividade social, pode ser promissora no campo do estudo, prevenção e tratamento dos problemas relacionado ao uso de drogas. Essa abordagem considera os conhecimentos produzidos por outras linhas e abordagens, mas avança no sentido de ressignificá-las à luz do paradigma histórico-cultural, paradigma que tem como pressuposto central “o papel da mediação do social na constituição do sujeito”. tomas físicos agudos da síndrome da abstinência, que ocorrem quando se deixa de usar alguma droga. Ainda que a desintoxicação por si mesma raramente seja suficiente para manter a abstinência dos pacientes adictos por longo tempo, para alguns serve como precursor fortemente indicado para o tratamento (NIDA, 1999). • O possível uso de drogas durante o tratamento deve ser monitorado. Durante o período de tratamento pode haver recaídas e lapsos lapsos. A supervisão objetiva do uso de álcool e drogas, durante o tratamento, incluindo a análise de urina e outros exames, pode ajudar o paciente a resistir ao seus impulsos de usar drogas. Este tipo de supervisão pode, inclusive, ao proporcionar a evidência do uso de drogas, indicar que o plano de tratamento do paciente precisa ser reajustado. Os pacientes e/ou seus responsáveis (no caso de adolescentes) devem ter autorizado, previamente, a realização dos exames e ser informados dos resultados (NIDA, 1999). • Os programas de tratamento devem incluir exames para o HIV/ AIDS, a Hepatite B e C, a tuberculose e outras enfermidades infecciosas fecciosas, conjuntamente com a terapia necessária para ajudar aos pacientes a modificar ou transformar aqueles comportamentos que os coloquem em risco – os próprios, seus par- Referências bibliográficas ANDI/IAS. Relatório Infância na Mídia. Ano 8/nº 3/março de 2003. Brasília, 2003. BAKHTIN, Mikhail. Marxismo e filosofia da linguagem. São Paulo: Hucitec, 1988.. BUCHER, R. Drogas e Drogadição no Brasil. Porto Alegre: Artes Médicas Editora, 1992. CHAUÍ, M. O que é ideologia. São Paulo: Brasiliense, 1989. EDWARDS, GRIFFITH. 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