Cistatina C - Hermes Pardini

Sífilis
Diagnóstico Laboratorial
1. Introdução
A sífilis é uma doença infecto-contagiosa,
sexualmente transmissível, causada pela bactéria
Treponema pallidum, que se apresenta inicialmente
como uma lesão local, podendo evoluir para forma
sistêmica e crônica, dependendo da resposta
imunológica do portador.
A incidência da sífilis tem apresentado
índices crescentes, como observado nas demais
infecções sexualmente transmissíveis. A partir do
ano 2000 houve um grande aumento dos casos,
com grande repercussão nos países desenvolvidos.
O CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) relatou aumento de 81% dos casos,
entre 2000 e 2004, entre homens (1). Já a sífilis
congênita sofreu redução de 17,8% em 2004,
refletindo a redução da transmissão nas mulheres.
A probabilidade de um indivíduo infectado
transmitir a doença a seu parceiro ou parceira é de
30% a 50%. No Brasil, a sífilis congênita passou a
ser doença de notificação compulsória a partir de
1986 (2).
A transmissão se dá por via sexual,
soluções de continuidade, via transplacentária e
hematogênica.
A lesão primária (cancro duro) surge no
local de inoculação, de 10 dias a 3 meses após o
contágio sexual, em geral entre 3 e 4 semanas.
Caracteriza-se por ulceração única, de bordas
firmes e fundo limpo, indolor, repleta de
treponemas vivos, com reação ganglionar satélite.
Permanece por 2 a 6 semanas com resolução
espontânea.
Os anticorpos humorais demoram de 1 a 4
semanas após o surgimento do cancro para serem
detectados nos testes sorológicos.
A fase secundária (fase exantemática)
inicia-se após 4 a 8 semanas do aparecimento do
cancro. Podem ocorrer lesões cutâneas tipo
roséolas,
distribuídas
em
todo
corpo,
simetricamente, lesões mucosas, linfadenopatia
generalizada e às vezes reação meníngea. Ocorre
remissão espontânea em cerca de 2 a 8 semanas.
Caso o paciente não receba o tratamento
medicamentoso adequado nesta fase, ele entra na
fase latente recente, e as lesões podem recorrer.
A fase seguinte é chamada de latente
tardia e pode durar de 5 a 20 anos, com testes
sorológicos positivos, mas sem achados clínicos.
Durante o período de latência, os títulos
dos testes não-treponêmicos, tendem a cair.
O terciarismo manifesta-se em cerca de
1/3 dos pacientes não tratados e caracteriza-se pelo
surgimento de gomas, acometimento oftalmológico
e auditivo, neurossífilis e sífilis cardiovascular (3).
Os testes não-treponêmicos serão negativos em
30% dos casos nessa fase.
O HIV e a sífilis afetam grupos de
pacientes similares e a co-infecção está presente
em 40% a 50% dos casos. A sífilis provavelmente
aumenta o risco de transmissão do HIV, devido às
úlceras genitais.
A apresentação da sífilis em infectados
pelo HIV geralmente é mais agressiva e com
manifestações clínicas atípicas (4,5). Pacientes
HIV-positivos geralmente apresentam títulos mais
altos de reaginas, mas em estágios mais avançados
da doença, eles podem apresentar resposta
sorológica negativa (falso negativo), devido à
disfunção dos linfócitos B (6).
Tradicionalmente, o rastreamento para
sífilis é realizado em duas etapas: testes nãotreponêmicos, seguidos dos testes treponêmicos
confirmatórios (7).
2. Diagnóstico laboratorial
2.1 Detecção direta do T. pallidum
 Pesquisa em campo escuro
O Treponema pode ser identificado
somente em microscopia com campo escuro, por
ser muito delgado. O exame da lâmina deve ser
realizado imediatamente após a coleta, para a
observação da sua motilidade característica, tipo
saca-rolhas, que permite sua diferenciação das
outras espiroquetas (8, 9).
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1
2.2 Testes sorológicos
Testes não-treponêmicos
 VDRL (Venereal Diseases Research
Laboratory)
Teste inespecífico, para rastreamento e
acompanhamento de resposta ao tratamento.
Apresenta especificidade limitada, porém com alta
sensibilidade.
A presença do T. pallidum nos tecidos
provoca a formação de anticorpos inespecíficos
(reaginas) que aglutinam com a cardiolipina. Usase o antígeno cardiolipina-lecitina-colesterol e
observa-se aglutinação / floculação com as
reaginas que ocorrem nos casos positivos.
Considera-se como resultado final o título após a
maior diluição que apresenta reatividade (exemplo:
1:128 é mais reativo que 1:64).
Quando o título de anticorpos é muito alto
pode não ocorrer a aglutinação, chamado efeito
prozona. Neste caso, há necessitade de maior
diluição do soro para que a aglutinação ocorra (3).
O efeito prozona ocorre em aproximadamente 2%
das pessoas infectadas, especialmente em sífilis
secundária e gestantes (10).
Aumentos de quatro vezes no título da
VDRL indicam progressão da doença e
diminuições de quatro vezes indicam regressão.
Ocorre soronegativação espontânea em 25% dos
infectados não tratados.
Falso positivo agudo pode estar associado
a hepatite, mononucleose, pneumonia viral,
infecções virais, bacterianas, parasitológicas,
imunização, gravidez e casos onde há intenso
estímulo imunológico. Falso positivo crônico está
relacionado a doenças do tecido conjuntivo e
imunoglobulinopatias,
doenças
auto-imunes,
usuários de drogas endovenosas, idosos,
hanseníase e doenças malignas. Em pacientes
portadores de HIV pode ocorrer devido a
estimulação policlonal de anticorpos.
As reações falso-positivas biológicas em
geral mostram títulos baixos, de 1:1 a 1:4, mas
eventualmente elevados (13).
Falso negativo pode ocorrer na fase
primária enquanto o cancro ainda está presente e
na fase tardia (12).
Na suspeita de neurossífilis, após o teste
sorológico treponêmico positivo, deve-se realizar o
teste de VDRL no líquor. Desta maneira, adquirese alta especificidade para confirmação diagnóstica
e falsos positivos serão infrequentes (8).
O teste de VDRL é indicado para a
investigação dos casos de sífilis gestacional e
congênita. A infecção do feto está na dependência
do estágio da doença na gestante, quanto mais
recente a infecção materna, mais treponemas
circulantes e mais grave a infecção fetal. O risco de
acometimento fetal é progressivamente maior
dependendo da idade gestacional, variando de 70%
a 100%, sendo incomum nos quatro primeiros
meses de gestação. Por isso, a necessidade de se
testar duas vezes na gestação (início e 30ª semana)
(2). O tratamento materno geralmente, mas nem
sempre, impede a infecção fetal.
Sensibilidade dos testes sorológicos
ESTÁGIO
TESTE
Primário
Secundário
Latente
Tardio
VDRL
78(74-87)%
100%
95(88-100)%
71(37-94)%
RPR
86(77-100)%
100%
98(95-100)%
73%
FTA-Abs
84(70-100)%
100%
100%
96%
MHA-TP
76(69-90)%
100%
97(97-100)%
94%
Adaptado de Henry: Clinical diagnosis and management by
laboratory methods, 20th ed., pag 1134, 2001.
Testes treponêmicos
Devem ser reservados para confirmação
dos resultados dos testes de cardiolipina, pois o
teste apresenta um baixo valor preditivo positivo
como teste de triagem, mas como confirmatório
assume elevado valor diagnóstico (13).
 Teste de Imunofluorescência - FTA-Abs
(Fluorescent Treponemal AntibodyAbsorption)
Teste sensível em todos os estágios da
sífilis, sendo o melhor teste confirmatório para
testes de cardiolipina positivo ou para verificar
infecção em face de teste não-treponêmico
negativo em doença tardia ou em fase de latência.
Usa-se anti-anticorpos marcados, após a
remoção de anticorpos de treponemas nãopatogênicos.
Quando realizado como rastreamento na
população em geral encontra-se 1% de falsos
positivos, sendo geralmente transitório e de causa
desconhecida. Falsos positivos também podem
ocorrer em pessoas com globulinemia, com
anticorpos antinucleares, portadoras de lúpus
eritematoso sistêmico, mononucleose, doença de
Lyme, hanseníase, malária, leptospirose, usuários
de drogas endovenosas e idosos (8, 12).
Não é recomendada a realização em
líquido cefalorraquidiano, devido aos muitos falsos
positivos.
Entretanto,
alguns
especialistas
acreditam que resultados negativos excluem a
neurossífilis (14).
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2
 Teste de Aglutinação - TP-HA e MHA-TP
(Microhemagglutination Treponema
pallidum)
É tão específico quanto o FTA-Abs, mas
é menos sensível na doença precoce (8). Em geral,
a ocorrência é rara em pessoas sadias (menos de
1%). Testes inconclusivos são encontrados em
casos de mononucleose com altos níveis de
anticorpos heterofílicos, colagenoses, usuários de
drogas endovenosas e portadores de hanseníase.
Usualmente o FTA-Abs é o primeiro teste
a se tornar positivo, seguido do MHA-TP, e depois
os testes não-treponêmicos (9).
pode manter-se positivo anos após tratamento em
pacientes clinicamente curados (13).
Causas de falsos positivos nos testes
sorológicos para sífilis
Testes não-treponêmicos (VDRL, RPR) - Agudo
Pneumonia pneumocócica Varicela
Linfogranuloma venéreo
HIV
Endocardite infecciosa
Caxumba
Hanseníase
Mononucleose
Tuberculose
Hepatite viral
Tripanossomíase
Gravidez
Leptospirose
Micoplasma
Testes não-treponêmicos
Testes treponêmicos
(VDRL, RPR) - Crônico
(FTA-Abs, MHA-TP)
Doença hepática crônica
Lyme
Usuários de drogas
Hanseníase
injetáveis
Malária
Mieloma
Mononucleose infecciosa
Idade avançada
Leptospirose
Doença do tecido
Lupus eritematoso
conjuntivo
sistêmico
Transfusões múltiplas
Doenças malignas
Adaptado de: Hook EW, Marra CM. N Engl J Med
1992; 326:1060.
Adaptado de Larsen et al. Laboratory diagnosis
and tests for syphilis Clin. Microbiol. Rev. Vol 8,
pag 12, 1995.
 ELISA e Western blot / Immunoblotting
Estudos mostraram sensibilidade e
especificidade semelhantes aos outros testes
treponêmicos. Com possibilidade de realização do
teste IgM para investigação da sífilis congênita,
com maior especificidade (90%) e sensibilidade
(83%) que FTA-Abs IgM (73%).
A detecção de anticorpos IgM no líquido
cefalorraquidiano possui grande valor diagnóstico
na neurossífilis (13).
O maior custo é citado como única
limitação ao uso rotineiro destes métodos (8).
 PCR (Reação em Cadeia de Polimerase)
Foi
desenvolvido
utilizando
uma
variedade de antígenos sifilíticos. É muito
específico mas não distingue organismos vivos de
mortos.
A detecção do DNA de Treponema
pallidum no líquido cefalorraquidiano não se
mostrou sensível para diagnóstico de neurossífilis,
nem adequado para seguimento terapêutico, pois
3. Testes sorológicos na avaliação do
tratamento
O acompanhamento da resposta ao
tratamento deve ser realizado com testes
quantitativos de cardiolipina, pois seus títulos
tendem a cair ou negativar após tratamento.
Observa-se redução de quatro vezes nos títulos
após 3 a 4 meses do tratamento e declínio de oito
vezes após 6 a 8 meses. Pacientes tratados na fase
latente ou tardia, e aqueles com infecções
repetidas, podem ter declínio mais lento nos
títulos.
Após tratamento, no estágio primário,
geralmente o teste torna-se negativo em 1 ano, no
estágio secundário a negativação ocorre em 2 anos
e na fase tardia em 5 anos. A persistência de títulos
altos, após esse período, deve-se a persistência de
infecção, reinfecção ou fatores biológicos de falsopositividade (10).
No líquido cefalorraquidiano, os testes de
cardiolipina após tratamento podem decrescer
entre o 3° e 6º mês, mas geralmente mantêm-se
positivo por meses ou anos (13).
Os testes treponêmicos não são indicados
para acompanhamento de resposta ao tratamento,
pois, após tornarem-se positivos, se mantém
usualmente positivos por toda a vida, entretanto em
10% dos casos ocorre a negativação, especialmente
se o tratamento for precoce (10). Pacientes com
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3
AIDS tem uma grande tendência a reverter para
soronegativo após tratamento (9).
Os testes treponêmicos para anticorpos
IgM tendem à negativação após terapêutica eficaz.
4. Sífilis congênita
São suspeitos de sífilis congênita todos os
recém-nascidos de parturientes portadoras de sífilis
não tratada ou insuficientemente tratada. O
diagnóstico depende da combinação de resultados
de exames, tais como exame físico, radiográfico,
microscopia direta, PCR e sorológico.
O diagnóstico definitivo ocorre com a
demonstração do T. pallidum pela pesquisa direta
no cordão umbilical, placenta, raspado de lesões
cutâneas e mucosas ou na secreção nasofaríngea.
Os testes sorológicos em recém-nascidos
são de difícil interpretação devido a transferência
passiva transplacentária de IgG materna (14). Os
títulos tendem a cair e negativar ao fim de alguns
meses, e se manterão ou terão ascensão na sífilis
congênita. Títulos de VDRL quatro vezes, ou mais,
acima dos títulos maternos são evidência de
infecção congênita. Recém-nascidos soronegativos
podem ter positivação tardia e, por isso, devem ser
repetidos os testes sorológicos após o terceiro mês
de vida (13).
A pesquisa de anticorpos IgM no soro do
recém-nascido possui grande valor diagnóstico,
entretanto, apresenta de 20% a 40% de resultados
falsos negativos, resultantes do bloqueio da reação
dos anticorpos IgM por competição dos anticorpos
IgG presentes no soro (13).
A neurossífilis é comum nos casos de
sífilis congênita, ocorrendo em cerca de 60% dos
casos positivos, e a evidenciação do Treponema
nestes casos é de extremo valor, inclusive por
PCR (13).
A melhor maneira de monitorar as
crianças infectadas em tratamento é a realização de
testes seriados não-treponêmicos.
Bibliografia
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and syphilis. In: Trends in reportable sexually
transmitted diseases in the United States, 2004.
Disponível em: www.cdc.gov/std/stats/trends2004.htm
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sífilis recente na gravidez. J Bras Doenças Sex Transm
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sífilis e a outras doenças sexualmente transmissíveis
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5) Rogstad KE, Simms I, Fenton KA, Edwards S, Fisher
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early syphilis in genitourinary medicine clinics in the
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9) Smith MB, Hayden RT, Persing DH, Woods GL.
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Philadelphia: W.B Saunders Company 2001: 1131-1135.
10) Mandell GL, Bennett JL, Dolin R. Principles and
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www.stijournal.com. Acesso em 24 nov. 2005.
12) Jacobs DS, DeMott WR, Oxley DK. VDRL, serum
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laboratorial das principais doenças infecciosas e autoimunes, 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A,
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14) Workowski KA, Levine WC. Sexually transmitted
diseases treatment guidelines. MMWR May 2002; 51:
24-39.
O Instituto Hermes Pardini disponibiliza:
• Treponema pallidum – pesquisa (campo
escuro)
• VDRL quantitativo – sangue e líquor
• Triagem neonatal para sífilis congênita
• Aglutinação
• Imunofluorescência IgM e IgG
• ELISA sangue e líquor IgM
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