Doenças pulmonares obstrutivas e patologia do interstício pulmonar

FMUP - Seminário Biopatologia
2 de Novembro de 2006
Doenças pulmonares obstrutivas e patologia do
interstício pulmonar
Os dois grandes grupos de doença pulmonar são as doenças obstrutivas e as
doenças restritivas.
As doenças pulmonares obstrutivas (doença das vias aéreas) caracterizam-se
por uma obstrução parcial ou total do fluxo de ar, em qualquer nível das vias aéreas:
desde a traqueia, brônquios principais, brônquios segmentares até aos bronquíolos
terminais.
Por isso levam a uma diminuição do fluxo de ar, e traduzem-se nas provas funcionais
respiratórias em:
- Volume Expiratório Forçado ao 1º minuto (FEV1) diminuído,
- Capacidade Vital Forçada (FVC) normal ou diminuída.
- A razão entre as duas grandezas está diminuída.
As grandes doenças obstrutivas são a asma, o enfisema, a bronquite crónica, a
bronquiectasia, a fibrose cística e a bronquiolite.
Nas doenças pulmonares restritivas (doenças do interstício) aquilo que está
alterado é a capacidade de expansão do parênquima pulmonar, que está reduzida,
traduzindo-se numa capacidade pulmonar total diminuída.
- FEV1 diminuído (em proporção com a FVC)
- FVC diminuída.
- A razão entre as duas grandezas mantém-se.
“Não é o volume expiratório forçado no primeiro minuto, como acontece nas doenças
obstrutivas que está alterado, mas o que está alterado é a capacidade vital do pulmão,
é a elasticidade do pulmão.”
Ocorrem em duas condições gerais:
(1) alteração da unidade alvéolo-capilar:
Vejam nesta imagem a estrutura microscópica da parede alveolar: os alvéolos são
constituídos por uma parede muito fina de células epiteliais - pneumócitos tipo I e
pneumócitos tipo II. A seguir têm uma membrana basal muito fina e logo o capilar
intersticial. Esta estrutura anatómica característica é ideal para permitir facilmente as
trocas gasosas entre o ar alveolar e o sangue dos capilares intersticiais. Nas doenças
pulmonares restritivas esta unidade alvéolo-capilar está alterada/lesada, dificultando
as trocas gasosas. Isto ocorre nas doenças pulmonares intersticiais agudas (SDRA)
e crónicas (pneumoconioses, sarcoidoses e fibrose pulmonar ideopática).
(2) desordens extrapulmonares:
Há situações que são extra-pulmonares, que podem condicionar patologia restritiva
por não permitirem a expansão do pulmão: indivíduos que têm deformidades da
caixa torácica, ou da coluna vertebral (ex: escolioses) muito marcadas, ou que têm
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patologia neuromuscular, por exemplo, com alteração a nível dos músculos
respiratórios.
De qualquer maneira vamo-nos hoje cingir às alterações pulmonares. E vamos
começar por ver exemplos de patologia obstrutiva.
Caso 1
Homem de 68 anos, com hábitos tabágicos pesados. Nos últimos anos
mantém tosse persistente no inverno, pelo menos durante 3 meses
consecutivos com expectoração abundante. As provas funcionais
respiratórias mostraram um padrão obstrutivo.
Vamos começar por ver o caso de uma história clínica de um homem de 68 anos
fumador crónico com hábitos pesados que nos últimos três anos mantém tosse
persistente no Inverno pelo menos durante 2 meses consecutivos com expectoração
abundante. As provas funcionais respiratórias indicam-nos imediatamente que há uma
patologia das vias aéreas com limitação do fluxo de ar.
Qual a hipótese de diagnóstico? Bronquite crónica.
A definição de bronquite crónica é uma definição que se baseia em dados clínicos, é
clínica, de facto. Um indivíduo que tem tosse persistente e expectoração no mínimo
durante 3 meses consecutivos em pelo menos dois anos seguidos, sem que tenha
outra patologia que justifique isso, tem critérios para o diagnóstico de bronquite
crónica.
Que alterações espera encontrar nas vias aéreas deste doente? (Fig. 1)
Quais são as alterações da bronquite crónica que estão representadas nesta figura?
Vemos um pulmão, um hilo pulmonar com segmentos brônquicos...E o que vemos
neste segmento do brônquio é a obstrução do lumen do pela presença de muco.
Como interpreta os aspectos observados?
A hipersecreção de muco, começando nas vias aéreas principais, é de facto uma das
alterações mais precoces e características das situações de bronquite crónica.
Se este doente for submetido a uma biópsia pulmonar cirúrgica, espera
encontrar alterações ? De que tipo? (Fig. 2)
Se nós virmos agora histologicamente, percebemos porque há hiperprodução de
muco.
Aquilo que nós temos aqui representado é um segmento do brônquio, com o epitelio
do tipo respiratório próprio do brônquio, uma camada submucosa e uma membrana
basal. Reparem que a submucosa está muito espessada: temos hiperplasia das
glândulas mucosas, o que explica a hiperprodução de muco. Muitas vezes vê-se um
número aumentado de células caliciformes, com perda concomitante de células
epiteliais ciliadas. Pode existir metaplasia de células epiteliais (que pode mais tarde
originar carcinoma broncogénico).
Para além das alterações observadas nos brônquios, descreva as
alterações que geralmente se observam nos bronquíolos. Como explica a
sintomatologia?
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Depois destas alterações mais precoces, que ocorrem sobretudo nas vias aéreas
principais, com o evoluir da doença vai haver alterações a nível das vias aéreas
terminais, sobretudo dos bronquíolos respiratórios: bronquiolite obliterante. Esta
caracteriza-se por metaplasia das células caliciformes (normalmente escassas nas vias
periféricas), inflamação (edema e infiltrado inflamatório), hiperplasia do músculo liso e
fibrose da parede dos bronquíolos.
O infiltrado inflamatório na mucosa (maioritariamente mononuclear mas por vezes
com neutrófilos), condiciona muitas vezes a erosão da parede do bronquíolo nas fases
de agudização. Estas lesões de bronquiolite obliterante ocorrem também nos doentes
que têm bronquite crónica.
Nos doentes com esta patologia, associam-se frequentemente outras
alterações morfológicas. Descreva o que observa na Fig. 3 (setas) e na Fig. 4
(seta preta e setas vermelhas).
O factor etiológico principal da bronquite crónica é o fumo do tabaco (mais de 90%
dos doentes são fumadores). Por isso, existem outras alterações pulmonares
associadas que são também consequência da exposição ao fumo do tabaco. Quais são
estas alterações? (enfisema)
Fig. 3 - Rarefacção? Portanto... dá um aspecto de um parenquima pulmonar com
mais espaços do que é normal.
Estes espaços, em que se formam pequenos cistos rodeados por parenquima normal,
estão localizados sobretudo nas regiões centro-lobulares e centro-acinares e é
característico deste tipo de lesões haver um envolvimento predominantemente dos
lóbulos superiores.
Fig. 4 - Aqui temos uma fase mais avançada em que há mais destruição do
parenquima pulmonar e temos sobretudo o envolvimento dos lóbulos superiores. Os
lóbulos inferiores embora tenham algumas lesões estão mais preservados. E agora a
que é que isto corresponde morfologicamente/histologicamente?
Este é o aspecto histológico típico. Descreva-o (Fig. 5).
Nós temos aqui a representação de parenquima pulmonar. Vemos um vaso, portanto
estamos na zona centro acinar, no eixo bronquiolo-vascular. O que nós verificamos é
que há distensão dos espaços alveolares, com destruição da parede por ruptura de
septos alveolares. Isto é o que caracteriza o enfisema.
Mas vemos que estas alterações estão limitadas, estão em localização centro-acinar.
Reparem que aqui o parenquima, mais periférico, não tem estas alterações. Isto é o
que caracteriza o enfisema centro acinar, o tipo de enfisema mais frequente e que
ocorre sobretudo nos fumadores.
As substâncias químicas que são inaladas com o fumo do tabaco vão exercer as suas
acções e chamar polimorfonucleares sobretudo na bifurcação dos bronquíolos
terminais. Aqui, substancias libertadas pelos polimorfonucleares, sobretudo proteases
como a elastase, são responsáveis pela destruição das fibras elásticas do interstício do
pulmão, levando à ruptura e à distensão dos espaços alveolares.
Aspecto do TAC. Relacione com os aspectos morfológicos que
descreveu. (Fig. 6 -seta)
No TAC temos a imagem nítida daquilo que acontece: a destruição dos espaços
alveolares em localização centro-acinar, típica do enfisema centro-acinar.
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E aqui temos, mais uma vez, a representação da área do ácino destruída por este tipo
de lesão: o bronquíolo respiratório dos ácinos mais proximais. Os ácinos mais distais
são preservados pelos menos numa fase precoce da doença.
Como se designa este grupo de doenças pulmonares? Qual é o principal
agente etiopatogénico? Quais os mecanismos que levam à diminuição do
fluxo de ar nestes doentes? (Fig. 7)
Este grupo de doenças pulmonares designa-se por DPCO (doença pulmonar
obstrutiva crónica) e engloba as duas entidades: bronquite crónica e enfisema.
Normalmente as duas patologias ocorrem associadamente porque são ambas
consequência da exposição ao factor de risco que é o tabaco. Um doente com
bronquite crónica tem também geralmente enfisema do tipo centro-acinar: tem uma
DPCO.
Como já disse, numa fase precoce vai existir hipersecreção de muco que leva à
obstrução das vias aéreas, provocando tosse e expectoração persistentes. Depois vai
levar a alterações quer da mucosa quer das áreas peribrônquicas: alterações
inflamatórias com chamada de células polimorfonucleares e fibrose e isto constitui a
bronquiolite obliterativa. Associadamente vai haver alterações que vão levar à dilatação
dos espaços alveolares e à ruptura dos septos e temos um enfisema.
Há uma forma de enfisema que não se associa a exposição ao fumo do
cigarro. Ao contrário do que ocorre com os fumadores, este enfisema é
panacinar (Fig. 8 - compare com a Fig. 5) e ocorre em idades mais precoces.
Qual é a etiopatogénese?
Agora temos o exemplo de outro tipo de enfisema que ocorre não associado (ou
pelos menos com uma associação muito menos evidente) ao fumo do tabaco, mas
numa outra patologia.
Nós vimos há bocado que o enfisema dos fumadores era tipicamente um enfisema
centro-acinar, com lesões mais localizadas nas bifurcações dos bronquíolos terminais.
Agora temos antes um enfisema pan-acinar (pan significa que todo o ácino está
envolvido). Temos distensão dos espaços alveolares e ruptura de septos interalveolares
de forma difusa e envolvendo toda a extensão do ácino, desde os bronquíolos
terminais, bronquíolos respiratórios, até às áreas mais distais dos ácinos.
Este tipo de enfisema pan-acinar ocorre sobretudo associado a uma doença
hereditária autossómica recessiva, a deficiência de alfa-1-antitripsina. É uma enzima
produzida no fígado com uma actividade anti-proteásica muito exuberante.
O que é que acontece no enfisema, quer seja pan-acinar condicionado pela
deficiência de alfa-1-antripsina quer um centro-lobular típico dos fumadores? Fig 13-7
do Robbins Basic, 7 edição.
Ou porque o indivíduo tem
uma deficiência congénita de
alfa-1-antitripsina ou porque os
radicais livres do fumo do tabaco
também inibem a actividade das
anti-proteases (nomeadamente
da
alfa-1-antitripsina),
as
proteases
(principalmente
elastase) vão exercer as suas
acções proteolíticas sem terem o
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controlo anti-proteásico, levando a uma destruição do parenquima pulmonar.
Para além disto, no caso dos fumadores, a nicotina e os radicais livres de oxigénio
vão estimular os neutrófilos a produzir uma grande quantidade de elastase, que destrói
o tecido elástico do pulmão. Os próprios macrofagos alveolares são também
estimulados produzir proteases que vão contribuir para a destruição do tecido.
Assim temos um enfisema pulmonar pan-acinar: quer seja por que há uma inibição
funcional da alfa-1-antitripsina devido à exposição a determinadas substâncias, quer
por que o indivíduo tem uma doença que é a deficiência de alfa-1-antitripsina.
Caso 2
Criança de 5 anos, desde há 2 dias com tosse não produtiva e dificuldade
respiratória com agravamento progressivo e sem resposta à medicação
instituída. Auscultação pulmonar com sibilos bilaterais. Óbito ao 3º dia. No
exame necrópsico encontraram-se os pulmões com estas alterações (Fig. 9).
O que está assinalado pela seta?
Trata-se de outro exemplo de patologia obstrutiva das vias aéreas: asma.
Fig. 9 - Mais uma vez estamos a ver parenquima pulmonar, aqui temos a pleura,
folheto visceral, e aqui temos uma secção da arvore brônquica. Mais uma vez o que é
vemos? Obliteração do brônquio por secreções.
A asma é uma situação em que há obstrução das vias aéreas, normalmente
reversível. Os indivíduos fazem episódios de obstrução por broncoespasmo, crises de
asma que a maior parte das vezes cedem à terapêutica. Nas situações raras em que o
individuo não tem resposta à terapêutica mantém uma obstrução sustentada que
acaba por entrar no mal asmático, (?) condicionando muitas vezes o óbito.
Na Fig. 10 estão assinaladas algumas alterações estruturais da parede
brônquica dos asmáticos. O que está assinalado pela seta maior? E pela seta
menor?
Quais são as alterações estruturais?
Fig.10 - Vemos que há de novo uma hipersecreção de muco. Temos uma metaplasia
mais uma vez de células caliciformes no epitélio brônquiolar que vão produzir uma
grande quantidade de muco; temos uma membrana basal espessada (por aumento da
produção e deposição de colagéneo); e temos uma camada muscular hipertrofiada.
A asma caracteriza-se por broncoconstrição do musculo liso das paredes dos
brônquios e por hipertrofia da camada muscular.
Outra vez representado o mesmo aspecto, temos aqui um segmento do brônquio, o
lúmen está preenchido por muco e polimorfonucleares, o epitélio pode ter erosão e
ulceração, com edema, hiperemia e infiltrado inflamatório nas paredes brônquicas
(predominantemente eosinófilos), a membrana basal é muito nítida e evidente resultado do aumento da deposição do colagénio - , e mais uma vez a hipertrofia da
camada muscular.
Descreva o que observa na Fig. 11? Qual o seu diagnóstico? Conhece
alguma “variabilidade” genética que confira susceptibilidade a esta doença?
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Fig. 11 - Na hipersecreção devido à hiperplasia de glandulas mucosas, o muco é de
tal maneira espesso e abundante, às vezes, que se formam estas estruturas que
parecem helicoidais: as espirais de Curschmann.
Qual é o mecanismo fisiopatológico da asma?
A maior parte das asmas são extrínsecas ou alérgicas. São doentes com
hipersensibilidade do tipo I que vão reagir de uma forma exagerada quando expostos a
determinados alergénios, a determinados antigénios.
Existem outras formas de asmas, intrínsecas, em que a etiopatogenia não é imune.
Muitas vezes coexistem os dois mecanismos no mesmo doente. São os doentes que
desenvolvem a asma com o esforço ou quando são expostos ao frio e fazem crises de
bronco-espasmos.
O
que
é
que
acontece
na
asma
alérgica? Fig 13-2
As pessoas quando
são expostas a um
alergénio, (ex: pó da
casa, polén das plantas,
ácaros) ele vai-se ligar
a receptores de células
TCD4, do tipo TH2,
levando-as a produzir
Interleucina-4. A IL-4
vai
estimular
os
linfócitos B a produzir
IgE.
Estas
imunoglobulinas
vão
agora
ligar-se
a
receptores específicos
das membranas dos
mastócitos,
estimulando-o
a
produzir interleucinas,
nomeadamente IL-3, IL-20, que vão agora chamar eosinófilos e que vão levar à
desgranulação com a libertação de mediadores. Isto é que acontece numa primeira
fase.
Quando o individuo volta a ser exposto ao mesmo antigénio ele já está sensibilizado,
já há imunoglobulinas ligadas aos receptores dos mastócitos. Agora o mesmo antigénio
vai-se ligar às IgEs e desencadear toda aquela crise com a libertação de mediadores
que vão:
- aumentar a permeabilidade muscular,
- recrutar eosinófilos e
- levar à libertação de grande quantidade de outros mediadores responsáveis por
toda a sintomatologia: edemas, chamada de células inflamatórias e broncoconstrição
característica da crise aguda.
Os doentes ficam com dispneia, uma dificuldade expiratória muito acentuada com
diminuição volume expiratório forçado, e têm “gatinhos”: que são os sibilos
auscultatórios.
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Actualmente estão ser estudados vários genes e parece haver susceptibilidades
individuais. Há indivíduos que têm determinados polimorfismos genéticos que os
tornam mais susceptíveis de terem uma reacção de hipersensibilidade tipo 1 quando
expostos a um alergénio.
As metaloproteinases de matriz– enzimas responsáveis pela remodulação da matriz
do tecido conjuntivo - têm sido muito estudadas. Pensa-se, por exemplo, que há uma
metaloproteinase de matriz, a Adam 33, que se estiver em grandes quantidades
estimula a proliferação do tecido muscular liso da parede dos brônquios. Estes
indivíduos poderão ser mais susceptíveis ao desenvolvimento de asmas. Há outro tipo
de metaloproteinases de matriz tipo 9 –ainda é controverso - que existem nas células
epiteliais da mucosa brônquica. Quando está expressa de forma exagerada poderá
tornar essa mucosa muito mais reactiva à exposição de determinados alergénios.
Assim, estes polimorfismos das enzimas, nomeadamente das metaloproteinases,
poderão ser responsáveis pelo desenvolvimento da hipersensibilidade.
Agora és tu Filipa!!! Boa sorte!... uff ☺
Vimos até agora exemplos da patologia obstrutiva com envolvimento sobretudo das
vias aéreas, com diminuição do volume expiratório forçado.
Vamos agora ver exemplos de patologia restritiva, como vimos não é aquela que
leva à obstrução das vias aéreas mas é aquela que leva a alterações ao nível do
parenquima pulmonar diminuindo a elasticidade do pulmão, que deixa de ser capaz de
se expandir durante os movimentos respiratórios.
Caso 3
Doente de 62 anos, do género feminino que apresenta, aproximadamente
desde há 2 anos, quadro de início insidioso, caracterizado por tosse não
produtiva e dispneia com agravamento progressivo, actualmente para
pequenos esforços. No exame físico apresenta cianose da pele e mucosas.
Provas funcionais respiratórias mostram um padrão restritivo. A TAC
mostra fibrose predominantemente em localização sub pleural e áreas com
padrão em “favo de mel” (Fig. 12).
Aspecto macroscópico do pulmão (Fig. 13). A que correspondem as áreas
assinaladas?
Temos sobretudo lesões no parênquima pulmonar, lesões essas de localização
subpleural e paraseptal. Temos lesões difusas, mas as áreas mais centrais do pulmão
estão poupadas. Isto é típico da patologia que vamos ver.
A que é que correspondem estas lesões? Este é o aspecto macroscópico do pulmão
com estas características, em que mais uma vez nós vemos que é sobretudo em
localização subpleural e sobretudo nos lobos inferiores que estão as lesões.
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Estes são os aspectos histológicos observados. Como os descreve? (Fig.
14, 15 e 16)
E agora o que é que caracteriza estas lesões e esta patologia? Estamos aqui a ver
parênquima pulmonar e temos aqui a pleura, portanto, é parênquima pulmonar
subpleural. Reparem que o que aconteceu a este pulmão é que os septos
interalveolares estão extremamente espessados, extremamente fibrosados. Há aqui
uma deposição de colagénio que vai condicionar uma remodelação, uma alteração da
arquitectura normal do pulmão. Temos grandes quantidades e grande deposição de
colagénio que caracteristicamente têm localização subpleural.
E agora quando olhamos para este slide, nós vemos que temos de facto deposição
de colagénio denso, hialino, pouco celular (com poucas células), que dá áreas
sequenciais e que faz cicatrizes. Mas estas áreas estão alternadas com outras em que
o parênquima já está muito mais preservado, ou seja, vemos zonas de fibrose muito
densa e hialina, mas continuamos a ver septos alveolares relativamente finos e
espaços alveolares preservados. Isto é típico desta patologia: a existência de áreas de
fibrose densa alternando com outras em que o parênquima pulmonar está
relativamente preservado (padrão hetrogéneo). Para além destas 2 áreas, temos
outras zonas de fibrose que não são tão densas nem tão hialinas, em que ainda não há
deposição de colagénio, que se caracterizam pela presença de numerosos fibroblastos
numa matriz que é mais ou menos imperfeita.
Qual o seu diagnóstico?
Isto é típico de uma patologia designada de Patologia Intersticial Usual. Este é o
termo morfológico que se usa para um quadro clínico que se chama Fibrose Pulmonar
Idiopática. E idiopática porquê? Porque não se conhece qual é o mecanismo que
desencadeia nem qual é o agente agressor que vai desencadear este processo todo.
Poderá ser um agente infeccioso, vírico, poderá ser secundário à inalaçãp de fumos,
tóxicos, secundário à exposição a determinadas drogas… Seja qual for o agente, ele
vai desencadear uma estimulação mediada por linfócitos B, os quais vão produzir
imunoglobulinas, levando à formação de imunocomplexos que estimulam os
macrófagos alveolares. O mesmo antigénio também pode estimular os linfócitos T,
levando-os a produzir citocinas que vão por sua vez activar os macrófagos dos espaços
alveolares. Seja por que mecanismo for, os macrófagoas activados vão libertar
substâncias que vão destruir, agredir os pneumócitos tipo I, os quais vão agora
estimular a hiperplasia compensatória dos pneumócitos tipo II. Quer a estimulação dos
pneumócitos tipo II, quer a estimulação directa dos fibroblastos, vão levar a uma
produção de tecido conjuntivo por parte dos fibroblastos, que se vai acumular dando
aquelas áreas cicatriciais. Este processo perpetua-se no tempo e o indivíduo está
constantemente a ser agredido pelo antigénio.
Qual a característica morfológica mais importante desta patologia?
A Pneumonia Intersticial Usual caracteriza-se por um parênquima pulmonar com
lesões heterogéneas. Assim, temos áreas de fibrose muito densa, áreas de fibrose
pouco acentuada, áreas preservadas e áreas terminais. Estas últimas, que aparecem
em fases terminais do processo e são visualizadas no TAC com o tal padrão em “favo
de mel”, são caracterizadas por uma destruição da arquitectura normal do pulmão com
formação de espaços císticos que contém muco e algumas células inflamatórias, em
que os pneumócitos sofreram uma metaplasia, e são revestidos por um epitélio do tipo
brônquico – epitélio cilíndrico ciliado. Temos ainda o espessamento de septos com a
fibrose e algum infiltrado inflamatório. Macroscopicamente estas áreas em “favo de
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mel” caracterizam-se por espaços císticos que correspondem a destruição do
parênquima pulmonar.
O exemplo que acabámos de ver, da Pneumonia Intersticial Usual é o exemplo de
uma patologia restritiva crónica em que há uma evolução arrastada, com um quadro
clínico que se vai agravando progressivamente. A maior parte das vezes responde mal
às terapêuticas que são instituídas e o doente acaba por ir tendo uma deterioração
progressiva da função respiratória, mas num intervalo de tempo que é variável – 3 ou
4 anos.
Agora vamos ver um exemplo de uma situação em que há uma patologia restritiva
aguda.
Caso 4
Homem de 45 anos politraumatizado, submetido a esplenectomia;
desenvolve quadro de dispneia de instalação súbita, com evolução rápida
para insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica. Óbito
ao 5º dia.
É um doente politraumatizado, é submetido a um stress muito grande e no decurso
desse acidente desenvolve um quadro de insuficiência respiratória aguda, rapidamente
progressiva que em muito pouco tempo é necessária ventilação mecânica.
Descreva o aspecto macroscópico dos pulmões (Fig. 17).
Temos aqui um hilo pulmonar com a septação dos brônquios. Quando olhamos para
este parênquima pulmonar, o que é que nos chama a atenção? Está muito
congestionado, tem um aspecto muito compacto, é um parênquima pulmonar que não
parece arejado.
Como justifica este aspecto? Que estrutura está assinalada pela seta?
Na Fig. 18 indique o que assinala cada uma das setas.
Esta fase aguda pode ocorrer cerca de 30min após a agressão, portanto, é uma
agressão de tal maneira grave que tem repercussões imediatas.
E o que é que acontece na fase aguda desta doença e porque é que os pulmões têm
macroscopicamente aquele aspecto tão compacto e tão avermelhado? Nós estamos
aqui a ver (fig18) espaços alveolares, septos interalveolares. Os septos interalveolares
estão muito congestionados e daí aquele aspecto muito vermelho dos pulmões. Os
capilares dos septos interalveolares estão muito túrgidos, muito congestionados.
A revestir estes espaços alveolares nós temos este material cor-de-rosa e parece que
está a tapetar os espaços alveolares, este material designa-se membranas hialinas
(seta pequena) e é típico da fase aguda da doença.
Espaços alveolares revestidos por: membranas hialinas, septos interalveolares com
edema e congestão acentuada.
Começa a haver chamada de células inflamatórias (seta grande), nomeadamente
polimorfonucleares que se vêem aqui no interstício
Que causas conhece que possam desencadear o mesmo quadro pulmonar
no adulto?
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As causas podem ser variadíssimas, as mais comuns são pneumonia, por exemplo
pneumonia vírica; aspiração do conteúdo gástrico, por exemplo doentes que estão em
coma e que fazem aspiração do vómito, a agressão dos ácidos gástricos no
parênquima pulmonar é de tal maneira grave que vai desencadear um quadro destes;
situações de sépsis; e em situações de traumatismo severo, como neste caso. Há
outras causas menos comuns, mas que podem levar a um quadro semelhante: pode
ser secundário a determinadas drogas, que são agressivas para o parênquima
pulmonar; anemia; pancreatites agudas; inalação de fumos. E muitas vezes não se
sabe porque é que o indivíduo desencadeou aquele quadro, não há causa conhecida.
Trata-se então de um Síndrome da dificuldade respiratória do adulto que por ser
idiopático se designa Pneumonia Intersticial Aguda. Em termos morfológicos a
Pneumonia Intersticial Aguda é semelhante ao Síndrome da dificuldade respiratória do
adulto, a única diferença é ser idiopático.
Sem um tratamento eficaz a fase aguda da doença mantém-se durante uma semana.
Uma vez que este doente morreu ao 5º dia, já estávamos à espera que apresentasse
no pulmão características da fase aguda desta patologia.
Na Fig. 19 e na Fig. 20 documenta-se caso semelhante em que a morte
ocorreu não ao 5º dia, mas sim ao 15º dia após o inicio dos sintomas. Que
alterações morfológicas espera encontrar? Que células estão assinaladas na
Fig. 20? Qual o diagnóstico?
Se o doente não morrer na primeira semana, vai evoluir para uma fase de
organização, que surge mais ou menos na 2ªsemana e que se matem até ao final do
1º mês, aproximadamente.
O que é que acontece nesta fase de organização? Reparem que as membranas
hialinas desapareceram ou pelo menos temos muito poucas membranas hialinas
porque elas foram fagocitadas e incorporadas no interstício e estão a ser
reorganizadas. Está a haver uma digestão e destruição das membranas que foram
incorporadas. Mas o que nós vemos agora é que este interstício está extremamente
espessado. Os septos interalveolares estão muito espessados, há edema do interstício
e uma proliferação acentuada de fibroblastos. Reparem que agora começamos a ter
aqui pneumócitos com alterações reactivas a revestir os espaços alveolares. Isto é o
que caracteriza a fase de organização desta doença.
Atenção que esta patologia tem uma mortalidade muito elevada. Há uns anos atrás,
a mortalidade era quase 90%, mas hoje em dia, com cuidados intensivos e tratamento
eficaz a mortalidade diminuiu bastante, mesmo assim cerca de 50 a 60% dos doentes
morre na fase aguda. Os doentes que não morrem na fase aguda vão evoluir para uma
fase crónica, para uma fase de fibrose em que temos uma destruição da arquitectura
completa do pulmão e em que temos a presença de tecido conjuntivo no interstício,
que vai levar a um espessamento total dos septos e à formação de áreas cicatriciais e
a uma metaplasia do epitélio de revestimento dos alvéolos que muitas vezes é
extremamente exuberante.
Diagnóstico: Síndrome da Dificuldade Respiratória do Adulto (ARDS). O ARDS é um
termo clínico, não é um termo morfológico e caracteriza-se por aquele quadro clínico:
é um doente que sofre determinada agressão e que muito rapidamente evolui para
uma insuficiência respiratória aguda, muito grave com necessidade sempre de
ventilação mecânica. É sempre necessário suporte ventilatório no ARDS.
O ARDS é a designação clínica que corresponde em termos anatomo-patológicos ao
dano alveolar difuso. Difuso não significa que o pulmão esteja difusamente envolvido,
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significa que o alvéolo pulmonar está difusamente afectado, todas as estruturas do
alvéolo foram lesadas pelo agente agressor, não só os pneumócitos tipo I e II, como
também as membranas basais e capilares alveolares.
O que é que acontece nesta situação? Perante uma determinada agressão, por
exemplo inalação de um produto tóxico, os macrófagos alveolares vão evocar
determinados factores, nomeadamente IL8 que é um factor muito potente, que vai
levar ao prolongamento e à chamada dos polimorfonucleares da circulação dos
capilares alveolares que se vão começar a acumular na microcirculação e que depois
vão ser chamados para os espaços alveolares. Estes polimorfonucleares activados vão
agora libertar substâncias, por exemplo leucotrienos, que vão destruir e levar à
necrose não só das células de revestimento dos alvéolos (pneumócitos), mas também
à necrose dos capilares e à destruição das membranas basais. As membranas hialinas
características desta patologia resultam da acumulação de fibrina e de detritos
nucleares e celulares que resultam da necrose celular. Com o evoluir do tempo vai
haver regeneração dos pneumócitos que ficam com aquele aspecto muito reactivo e os
macrófagos vão ser responsáveis pelos factores que levam à fibrose. Última fase é a
fase de fibrose.
Seja qual for a etiologia ou idiopática, são sempre estas as alterações que ocorrem.
Na criança existe, também, uma doença com idênticas alterações
morfológicas. Qual é? Consulte o Robbins pág. 481.
Há uma outra situação – Síndrome do Stress Respiratório do Recém-nascido – que se
caracteriza também pela formação de membranas hialinas, em tudo semelhantes às
anteriores. O mecanismo etiopatogénico é que é diferente. O SSRR ocorre na grande
maioria das vezes em recém-nascidos prematuros que têm imaturidade pulmonar e
portanto, em que os pneumócitos tipo II não estão ainda capazes de produzir
quantidades suficientes de surfactante. O surfactante é uma glicoproteína essencial
para que os alvéolos pulmonares não colapsem. Se não houver surfactante suficiente
os alvéolos pulmonares vão colapsar, começa a haver hipóxia e a hipóxia vai agora
desencadear um processo semelhante a este com formação das membranas hialinas e
necrose das células epiteliais. Quadro morfológico sobreponível, mecanismo diferente.
Finalmente acabei! :)
Boa Sorte para todos!
Aula desgravada por:
Filipa Bianchi Aguiar
Filipa Alexandra F. Godinho
11/11