Aspectos tecnicos da amputação

Amputações
Nelson de Luccia
Aspectos Técnicos das Amputações dos
Membros Inferiores
Nelson De Luccia
Erasmo Simão da Silva
INTRODUÇÃO
O cirurgião vascular desempenha papel
fundamental no universo que envolve as
amputações nos membros inferiores, pois
entre 70 a 80% destas, são realizadas em
pacientes com doença vascular periférica e/ou
diabetes, exatamente a população tratada por
estes especialistas.
As taxas de mortalidade associadas às
amputações de membros em pacientes
“vasculares” (6% a 17%), em particular as
transtibiais e transfemorais, indicam a
gravidade deste paciente. Portanto, o cuidado
pré-operatório,
peri-operatório
e
pósoperatório, continua a receber a mesma
atenção ou até um cuidado redobrado, quando
uma revascularização da extremidade falha.
Muitos são os fatores que determinam a
cicatrização adequada de um coto de
amputação, mas sem dúvida o planejamento
cuidadoso e conhecimento técnico-anatômico,
visando uma reabilitação adequada, podem
representar a última chance deste indivíduo de
uma reintegração adequada ao seu meio.
Além
dos
cuidados
que
envolvem
o
procedimento cirúrgico e a reabilitação, a
vigilância deve continuar com o membro
contra-lateral e com a sobrevida do paciente
(risco de amputação contra -lateral e óbito em
5 anos chega até 50%)
Após definido o nível de amputação do membro
inferior, aspectos gerais, referentes ao
procedimento e particularidades técnicas,
relativas a cada nível, devem compor o
armamentário do cirurgião que se dedica ao
tratamento
destes
pacientes.
Aproximadamente 80% das amputações de
membros inferiores são realizadas em
pacientes com doença vascular periférica e/ou
diabetes, portanto o cirurgião vascular deve
conhecer os principais fatores cirúrgicos, que
influenciam a protetização destes indivíduos.
Níveis de amputação e desarticulação no
tornozelo e pé
Figura 1 - Níveis de Amputação e desarticulação no
tornozelo e pé.
16/05/2003
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Amputações
Amputação de pododáctilos e de metatarsos
isolados (em raio)
De modo geral, quanto mais tecido puder ser
preservado, melhor a condição funcional do pé.
Portanto, se possível as falanges proximais dos
dedos devem ser mantidas, pois se preservam
as inserções dos tendões flexores curtos dos
dedos, o segmento de falange preservado
impede a migração anômalo do dedo vizinho e o
mecanismo de marcha é preservado. O menor
prejuízo funcional e estético decorre quando o
quinto dedo é amputado e o maior prejuízo é
secundário à amputação do grande dedo. A
amputação do segundo dedo tende a causar a
migração excessiva do hálux lateralmente
(hálux valgo). Um a vez optado pela
desarticulação
metatarso-falangiana
a
cartilagem do metatarso não deve ser
removida pois, tanto ela quanto o osso
subcondral protegem o osso esponjoso de
infecção pós-operatória.
As incisões nos dedos podem ser realizadas
com incisões do tipo boca de peixe (com
retalhos medial ou lateral) ou do tipo raquete.
O fechamento dependerá da condição de
infecção e/ou isquemia local do tecido.
Nas amputações de dedos mais proximais que
envolvem a secção de metatarsos, as incisões
são planejadas com retalhos plantares maiores
e acesso proximal ao osso por incisões que
avançam no dorso do pé. Sempre que possível
preservar a articulação tarso-metatársica, que
é importante na estabilização do médio pé. Na
amputação de dedo que envolve a remoção do
segundo
metatarso
seria
melhor
uma
ressecção mais proximal para produzir
estreitamento do pé, impedindo a migração do
primeiro e do terceiro dedos.
Amputação transmetatarsiana
A incisão na pele deve privilegiar o retalho
plantar de pele saudável. No dorso do pé a
incisão prolonga-se profundamente até o nível
da secção óssea (ao longo dos metatarsos, no
nível escolhido). O retalho plantar deve ser
suficiente para a sutura na região dorsal
(geralmente a incisão é colocada no sulco
metatarso-falangiano), desta forma a cicatriz
ficará longe da área de apoio e fora do contato
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frontal com o sapato apropriado. Os tendões
dos músculos extensores longos e flexores
longos dos dedos são seccionados, permitindo a
sua retração e os músculos extensores e
flexores curtos dos dedos são cortados nos
seus ventres. Se o retalho apresentar-se
excessivamente globoso, os músculos da planta
são ressecados compondo um retalho de pele e
fáscia plantar.
Desarticulação tarso-metatársica (Lisfranc)
Esta modalidade de desarticulação baseia-se
na articulação entre os ossos do tarso e os
metatarsos (os ossos cuneiformes medial,
intermédio e lateral se articulam com o
primeiro segundo e terceiro metatarsos e o
cubóide com o quarto e quinto metatarsos). Do
ponto de vista funcional a osso cuneiforme
medial e a base do primeiro metatarso são
vitais para o equilíbrio do médio pé. Estes dois
ossos recebem a inserção dos músculos tibial
anterior, tibial posterior e fibular longo.
Portanto a manutenção destas inserções ou a
re-inserção destes tendões (após a retirada da
base do hálux) tende a estabilizar o coto de
amputação neste nível. A técnica original de
Lisfranc, foi descrita em 1815. A tendência
para o desenvolvimento do coto em equino,
determinou a necessidade de modificações
técnicas na descrição original. Entre elas as
mais importantes compreendem a re-inserção
de tendões extensores e alongamento ou
secção do tendão de Aquiles.
Desarticulação médio-társica (Chopart)
Esta técnica envolve a desarticulação no nível
das articulações talo-navicular e calcâneocubóide
(conhecida
como
articulação
transversa do tarso). Apenas o retro pé será
mantido, permitindo a manutenção do
comprimento do membro. Este fato é
importante pois permitirá a marcha sem
necessidade de órtese/prótese em espaços
pequenos (interior da residência). A falta de
sustentação anterior do calcâneo e do tálus,
associado a forte ação da musculatura da
panturrilha tende a provocar a deformação em
eqüino, a principal complicação tardia deste
tipo de desarticulação. Do ponto de vista
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técnico é necessário compreender que o coto
deve ser formado de preferência com retalho
de pele plantar e a cicatriz cirúrgica deve
ficar em posição superior no coto, não
anterior, para evitar contato com a prótese
apropriada.
No nível desta articulação a extensão da área
a ser coberta pelo retalho é muito ampla.
Portanto, a incisão, para confecção do retalho,
deve avançar na planta do pé o mais distal
possível (próximo do nível da cabeça dos
metatarsos). Para se restabelecer a dorsoflexão e colaborar na prevenção do eqüino
pode se re-inserir o tendão do músculo tibial
anterior (poderoso dorso-flexor) no talus. Para
tal é necessário seccionar este tendão o mais
distal possível da borda da incisão da pele
(assim será facilitada sua inserção no tálus). A
outra manobra para prevenção da dorso-flexão
envolve o alongamento ou secção completa do
tendão de Aquiles (diminuir a ação da
musculatura que promove a flexão plantar). A
perda parcial da flexão plantar após estas
manobras
é
compensada
no
futuro.
Imobilização do coto no pós operatório
imediato em posição de dorso-flexão é
manobra coadjuvante vital para evitar a
posição flexionada do pé.
Nelson de Luccia
A técnica original recomendava a cirurgia em
um único tempo. Isto é a desarticulação talocrural e remoção dos maléolos medial, lateral e
a parte distal da cartilagem tibial. Os autores
contra-indicavam a técnica para pacientes com
doença vascular e para diabéticos com
neuropatia. Posteriormente, Spittler et al. em
1954, descreveram a técnica da cirurgia de
Syme em dois estágios. Nesta técnica o
primeiro estágio consiste na desarticulação do
tornozelo, com a manutenção dos maléolos e da
cartilagem distal da tíbia.
Após a completa cura do coto, duas pequenas
incisões (medial e lateral) são realizadas para
a remoção dos maléolos. Submetendo o
paciente a um menor trauma operatório inicial
(no primeiro estágio) e com a boa evolução, os
maléolos poderiam ser removidos tornado o
coto menos globoso. A incisão na pele deve ser
planejada para que o coxim do calcâneo fique
sobre a tíbia. A incisão é colocada na face
dorsal do tornozelo em uma linha que une os
dois maléolos. A partir dos maléolos a incisão
tem sentido distal em ângulo reto com a planta
do pé. O tamanho do retalho de pele plantar
varia de 5,0 cm a 7,5 cm, dependendo do tipo
de tornozelo e se os maléolos serão retirados
no primeiro tempo. Caso eles sejam mantidos é
aconselhável um retalho maior. Dois pontos são
cruciais nesta técnica. Primeiro a dissecção da
face medial do calcâneo de modo subperiostal
(junto ao osso) para se evitar lesão da artéria
tibial posterior, que comprometeria o retalho.
Segundo, a secção do tendão de Aquiles,
também junto ao osso calcâneo, evitando a
lesão do retalho cutâneo que é fino neste
ponto.
Figura 2 - Desarti culação médio-társica (Chopart).
Desarticulação tíbio-társica (Syme)
A técnica de amputação de Syme foi descrita
em 1843 por James Syme. Como ela foi criada
na época em que não existia anti -sepsia,
anestesia e antibioticoterapia os seus
resultados
foram
considerados
revolucionários. A secção óssea limitada,
parcial e distal da fíbula e tíbia causava menos
dor e taxas de infecção menores para a época.
Figura 3 - Desarticulação tíbio-társica (Syme).
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Figura 4 - Esquema da incisão para desarticulação
tíbio-társica (Syme).
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Figura 5 - Técnica de Burgess e Romano (longo retalho
posterior).
Amputação transtibial
Em 1971, Burgess e Romano, deram início à
popularização do retalho posterior, sem
retalho anterior, para a amputação transtibial.
Estes autores afirmavam que em pacientes
com doença vascular periférica um coto de 10
a 12 cm com longo retalho posterior, formado
pelos músculos gastrocnêmios e solear ou
somente pelos gastrocnêmios, evitaria as
necroses das bordas dos retalhos anteriores.
Advogavam ainda a mioplastia, isto é a sutura
doas músculos e fáscias posteriores na fáscia
profunda dos músculos anteriores e também a
utilização do periósteo para fixação mais
eficiente.
O retalho proposto associado a secção da
fíbula 2,0 cm acima da tíbia propiciariam um
coto de aspecto cilíndrico, superior ao coto
afilado (cônico). Sanders and Augspurger em
1977, criam um método fácil de medida pré
operatória para obtenção de um coto adequado
baseado em longo retalho posterior No nível da
secção da tíbia a circunferência da perna é
medida. Dois terços desta medida serão
usados na secção anterior da pele e um terço
corresponderá ao retalho posterior. Deste
modo prático e simples é possível acertar as
proporções da sutura do retalho posterior na
pele da face antero-lateral da tíbia.
Figura 6 - Amputação Transtibial - técnica do retalho
posterior longo sem retalho anterior
Figura 7 - Técnica do retalho posterior longo com secção
óssea precedendo à dos elementos posteriores da perna.
Amputação Transtibial: Retalho 2:1
Outra técnica baseia-se em um retalho
posterior-anterior na proporção 2:1. Para a
realização correta do retalho mede-se a
circunferência da perna onde o osso seria
seccionado e divide-se esta medida, sendo que
dois terços seriam o retalho posterior e um
sexto o anterior. A vantagem do procedimento
2:1 para o longo retalho posterior, sem retalho
anterior seria evitar longo retalho posterior,
evitar a cicatriz sobre a crista da tíbia na
parte anterior do coto e a confecção de um
coto menos globoso.
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Figura 8 - Técnica do retalho posterior-anterior – 2:1.
Amputação
lateral)
Transtibial
(retalho
medial-
Outra alternativa para amputação de perna,
baseia-se em retalhos medial e lateral (incisão
sagital na pele). A técnica para confecção
deste tipo de retalho consiste de marcar o
ponto de origem das duas incisões (retalho
medial e lateral), anteriormente, 2,0 cm
lateralmente a crista da tíbia. Posteriormente
o ponto
os
retalhos
se
encontrarão
exatamente na metade da medida da
circunferência da perna. O tamanho máximo de
cada retalho corresponde a um quarto da
circunferência medida no ponto de secção
óssea. A incisão cutânea deve ser com
convexidade inferior (semicircular) e deve ser
acompanhada pela fáscia crural.
Os músculos do compartimento anterior da
perna (m. tibial anterior, extensor longo dos
dedos e extensor longo do halux) e do
compartimento lateral (fibular longo e curto)
devem ser seccionados junto ao nível de
secção da tíbia. A fíbula é seccionada 2,0 cm
acima da tíbia. O retalho é feito com os
músculos
do
compartimento
posterior
superficial da perna (gastrocnêmios e solear).
A mioplastia é feita suturando-se esses
músculos no periósteo anterior da tíbia e na
fáscia anterior da perna. A pele é suturada e
uma cicatriz obliqua é obtida, longe da crista
da tíbia. Alguns autores adeptos deste tipo de
retalho preferem não utilizar o músculo solear
na mioplastia para não tornar o coto
excessivamente globoso. Do ponto de vista
anatômico a irrigação do músculo gastrocnêmio
é maior que do solear.
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Figura 9 - Incisão sagital: coto com retalho mediallateral.
Amputação Transtibial (retalhos anteriorposterior iguais)
A técnica de amputação abaixo do joelho com o
uso de retalhos iguais (anterior = posterior) é
outra alternativa. Os adeptos desta técnica
salientam que retalhos iguais propiciam
melhores condições circulatórias para ambos
os retalhos e como o coto de amputação de
perna não é de apoio terminal a localização da
incisão e adaptação da pele anterior (que
normalmente não suporta carga) não seriam
relevantes na confecção destes cotos.
Amputação Transtibial (retalho medial)
Estudos baseados em termografia e medida de
fluxo cutâneo na perna indicaram que alguns
pacientes com doença vascular periférica
apresentavam
deficiência
específica
de
irrigação no retalho lateral da perna e que o
fluxo arterial era predominantemente axial, da
face medial para a lateral. Estes autores
propuseram nestes pacientes de “risco” a
realização de um coto de perna baseado um
retalho medial. O retalho tem, na base medial,
a metade da circunferência da perna e um
comprimento entre 12 e 15 cm. A secção da
pele fáscia e musculatura látero-anterior é
feita no nível da secção óssea. A musculatura
que compõem o retalho tem somente o músculo
gastrocnêmio (devido a deficiente irrigação do
solear). A mioplastia, sutura das fáscias e da
pele seguem o mesmo padrão dos outros tipos
de retalho.
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espécime. O ligamento patelar é suturado nos
ligamentos cruzados estabilizando a posição da
patela. A cápsula articular é fechada para
proteção dos côndilos femorais. O fechamento
da tela subcutânea permite adequada
aproximação da pele sem tensão. A drenagem
do coto obedece a critério clínico, optando-se
por esta medida se ocorrer drenagem
abundante de liquido sinovial.
Figura 10 - Amputação abaixo do joelho baseada em
retalho medial
Desarticulação de Joelho
A desarticulação entre o joelho e a perna foi
revitalizada como técnica de amputação da
extremidade inferior em 1940 por Rogers.
Dificuldades na protetização dos indivíduos
desarticulados neste nível, necrose dos
retalhos cutâneos e dor no coto com o uso da
prótese são os responsáveis pelo preconceito
em relação a este procedimento. A melhoria
das técnicas operatórios de confecção do coto
(opções diferentes de retalhos, cuidados com
a patela, fácil e rápida execução: não necessita
de secção óssea e secção mínima de tecido
muscular, ligadura de apenas um tranco
arterial e veias adjacentes), avanço na
tecnologia das próteses e a percepção clara
que a desarticulação é superior do ponto de
vista de reabilitação, que a amputação acima
do joelho tornaram o conhecimento desta
técnica
fundamental
Pelo
menos
três
modalidades de retalho cutâneo podem ser
escolhidos de acordo com o comprometimento
individualizado da extremidade. Retalhos
iguais, anterior-posterior, anterior maior que o
posterior (descrito como “clássico”) e por fim,
retalho sagital (medial-lateral).
Técnica: Com o paciente em decúbito dorsal, a
coxa é flexionada sobre o quadril e a perna
flexionada sobre a coxa (cuidado: a pele no
retalho posterior tende a retrair-se). O
tendão patelar na tuberosidade da tíbia é
deslocado junto com a pele e fáscia. Abertura
da cápsula articular junto a tíbia, secção dos
ligamentos cruzados do joelho, ligadura dos
vasos poplíteos, tratamento dos nervos tibial e
fibular comum, secção do gastrocnêmio, fáscia
e pele posterior, permitem a remoção do
Figura 11 - Três tipos
desarticulação do joelho.
de
incisão-retalho
para
a
Figura 12 - Desarticulação do Joelho.
Amputação Transfemoral
Técnica:
dois
tipos
de
retalho
são
frequentemente utilizados neste nível, incisão
circular e em “boca de peixe” (retalho anterior
igual ao posterior). Na técnica em “boca de
peixe”, o tamanho dos retalhos a partir do
ponto escolhido para secção do fêmur
corresponde a metade do diâmetro anteroposterior da coxa neste nível. A pele, tela
celular subcutânea e fáscia profunda são
seccionadas com convexidade inferior e os
retalhos se encontram no ponto medial e
lateral da coxa. A secção muscular e
aponeurótica é feita em um nível inferior a
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incisão da pele, devido à tendência de retração
muscular.
Os principais troncos arteriais a serem ligados
e seccionados são a artéria e veia femoral
superficial e ramos dos vasos femorais
profundos, como também o nervo ciático. O
nervo deve ser manipulado com delicadeza,
opcionalmente pode-se injetar marcaína para
atenuar a dor pós-operatória e convém a
ligadura de ramos vasculares de maior
diâmetro junto ao nervo, pois podem ser
calibrosos e fonte de hemotoma pósoperatório. A mioplastia, com a sutura dos
músculos extensores da coxa, com os flexores
e a sutura dos músculos adutores com os
abdutores, propiciam equilíbrio ao coto e
determinam melhor controle da prótese pelo
paciente. Por fim, a sutura da apneurose
melhora a coaptaçãp dos músculos incisados,
sendo a pele fechada com pontos separados.
Figura 13 - Amputação transfemoral- Incisão com retalho
iguais (boca de peixe).
Figura 14 - Amputação Transfemoral.
Desarticulação do quadril
O paciente em decúbito látero-posterior, isto
é, posicionado de modo obliquo em relação a
mesa cirúrgica (600 entre o dorso e a mesa
operatória.). Os pontos de reparo anatômico
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mais importantes são, a espinha ilíaca ânterosuperior, a espinha ilíaca ântero-inferior, o
tubérculo púbico, a tuberosidade isquiática, a
prega inguinal e o sulco infra-glúteo.
Incisão na pele começa anteriormente 1,5 cm
medial à espinha ilíaca ântero-superior, desce
paralela ao ligamento inguinal em direção ao
tubérculo púbico, passa a face medial da raiz
da coxa e é colocada a 5,0 cm abaixo inserção
dos adutores da coxa no osso púbis, deste
ponto estendendo-se abaixo do sulco glúteo
posteriormente.
Do mesmo posto de partida, na espinha ilíaca
ântero-superior, o segundo ramo da incisão
desce em sentido lateral, passando 5,0 a 8,0
cm distal ao trocanter maior e encontra o
outro ramo da incisão abaixo do sulco glúteo.
Se o diâmetro ântero-posterior da pelve for
muito grande pode-se ampliar o retalho
posterior alguns centímetros mais abaixo do
sulco glúteo.
Expõe-se a artéria, veia e nervo femoral. Os
vasos são ligados imediatamente abaixo do
ligamento inguinal. Após cuidadosa e leve
tração o nervo femoral é seccionado o mais
proximal possível, utilizando-se um afastador
para levantar o ligamento inguinal. Deste modo
o coto do nervo ficará abaixo da aponeurose
do músculo oblíquo externo impedindo sua
compressão pela eventual prótese a ser
utilizada.
Entre os músculos anteriores da coxa o
sartório, reto femoral e o pectíneo são
seccionados junto a suas origens na espinha
ilíaca ântero-superior, espinha ilíaca ânteroinferior e púbis respectivamente. Os músculos
grácil e os adutores (longo, curto e magno) são
seccionados junto ao púbis, para remoção
conjunta com o membro afetado. Os músculos
ílio-psoas
e
obturador
externo
são
desinseridos junto ao trocanter menor e serão
utilizados para cobertura e preenchimento do
acetábulo. Nota-se que até este momento a
manipulação dos músculos junto as origens e
inserções é anatômica e evita secção muscular
com grande sangramento. Entre o músculo
pectíneo e o músculo obturador externo
passam o nervo obturatório, a artéria e veia
obturatória, devem ser tratados com cuidado,
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pois a secção inadvertida leva a retração dos
cotos para a pelve com sangramento de difícil
controle.
Os músculos tensor da fáscia lata e o glúteo
máximo são cortados profundamente no nível
da incisão da pele e compreendem os únicos
músculos seccionados através do ventre
carnoso nesta técnica de desarticulação do
quadril. A seguir são expostos os músculos que
se inserem no grande trocanter e é neste
ponto que eles devem ser cortados. São eles, o
glúteo médio e mínimo, o piriforme, o gêmeo
superior e inferior, o obturador interno e por
fim o quadrado femoral. A liberação do
espécime é completada com a secção dos
músculos posteriores da coxa (bíceps,
semitendíneo
e
semimenbranáceo)
da
tuberosidade isquiática, abertura da cápsula
articular, secção do ligamento da cabeça do
fêmur, ligadura dos vasos glúteos inferiores e
do nervo ciático (permitindo a sua retração
abaixo do músculo piriforme).
As manobras para preenchimento do acetábulo
consistem em suturar o músculo quadrado
femoral no ílio-psoas (ambos podem ser
ancorados no resquício do ligamento da cabeça
do fêmur no acetábulo) e suturar o obturador
externo no glúteo médio. Estas manobras
ajudam a atenuar as proeminências ósseas
criadas pela exposição do acetábulo e
propiciam melhor adaptação se uma prótese
for cogitada. A drenagem da região é
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aconselhada antes do fechamento da fáscia
glútea.
A fáscia glútea é suturada no ligamento
inguinal e osso púbis, caracterizando o retalho
posterior (constituído de pele, fáscia glútea e
músculo glúteo máximo).
Figura 15 - Desarticulação do Quadril
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Um dos objetivos do angiologista e do
cirurgião vascular é está reabilitando o
paciente à condição de caminhar normalmente.
As amputações de segmentos menores ou
maiores dos membros inferiores representam
perda corporal. O médico que estiver envolvido
com o cuidado destes pacientes deve ter o
máximo de informações nesta área para o
atendimento ideal a fim de propiciar o mais
rápido possível a reabilitação do paciente.
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
27 de agosto de 2002.
Como citar este capítulo
Luccia N, Silva ES. Aspectos técnicos das amputações dos membros inferiores . In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lav a.med.br/livro
Sobre os autores:
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Nelson de Luccia
Professor Associado, Livre-docente, da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
São Paulo, Brasil.
Erasmo Simão da Silva
Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Nelson De Luccia
Av. São Gualter 346
05455-000 São Paulo, SP.
Fone/Fax: +11 3021 0900
Correio eletrônico: [email protected]
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