FICHA DE ANAMNESE PARA CRIOLIPÓLISE 1

1
FICHA DE ANAMNESE PARA CRIOLIPÓLISE
1 - Identificação
Nome:___________________________________________________________________________________
Nascimento: ____/____/____Sexo: M () F ( ).
Endereço:____________________________________________________________________________________
Bairro:_____________________________________ Cidade: _______________________________________
Telefone: _______________________________e-mail:____________________________________________
2. Anamnese
Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( ) Qual:________________________________________
Tem algum tipo de alergia: Sim ( ) Não ( ) Qual:___________________________________
Tem algum tipo de hormonal: Sim ( ) Não ( ) Qual:_________________________________
Peso____________
3. Histórico Médico
Doenças relacionadas ao frio?
Hérnias (umbilical ou inguinal)?
Diástase Abdominal?
Lesão aberta na pele (furúnculo/dermatites,eczema)?
Lúpus eritematoso sistêmico?
Câncer de Pele?
Insuficiência circulatória periférica
(varizes graves)?
Uso de anticoagulante?
Cirurgia recente na área a ser
tratada?
Gestante e ou Amamentando?
Observações_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2
4. Exame físico
Colocação dos aplicadores:
1ª aplicação
____/____/____
2ª aplicação
____/____/____
3ª aplicação
____/____/____
5. Exame Clínico
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Tratamentos Complementares
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Orçamento e formas de pagamento
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Paciente ou Responsável: _____________________________________
Profissional: _________________________________________________
Assinatura e carimbo
3
TERMO ESCLARECIMENTO E CONSCENTIMENTO
“TRATAMENTO COM CRIOLIPOLISE”
Procedimento:
A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento de gordura localizada
subcutânea a uma temperatura entre -5 a -15 Celsius.
A aplicação da criolipólise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma membrana anticongelamento.
Resultado esperado:
Estudos atestam que através da baixa temperatura é promovida a morte gradativa dos adipócitos
(células de gordura) por apoptose (autodestruição celular).
Informações importantes:
A criolipólise não é indicada para grandes volumes de gordura (obesidade), pois como acima disposto
ela é um tratamento para gordura localizada subcutânea.
O tratamento com a Criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no entanto, causar
qualquer sequela:
1. Dor leve a moderada: ocorre durante o procedimento, podendo persistir por até uma semana após o
procedimento;
2. Diminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão do resfriamento;
3. Edema local transitório: Ocorre em alguns casos e desaparecem em poucas horas;
4. Eritema pós sessão: Ocorre em alguns casos e se dissipam em poucos minutos ou no máximo em
alguns dias;
5. Hematoma temporário: Ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma ou duas semanas;
6. Deformação tecidual local: ocorre em alguns casos devido à formação da dobra provenientes da
sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas dissipa-se em poucos minutos;
7. Alteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode perdurar até três
semanas após o tratamento;
Cuidados pós-tratamento
O paciente no período de três horas após o tratamento com criolipólise não poderá tomar banho com
agua quente, principalmente se o local apresentar alterações da sensibilidade.
No período de 24hs após o tratamento o paciente não deveráutilizar nenhum creme, cosmético ou realizar
outros tratamento estéticos na área tratada.
Eu, ______________________________________________, CPF, _____________________
Declaro que fui devidamente informado(a) sobre o tratamento com Criolipólise, reações adversas e os cuidados
pós tratamento que devo adotar, sob pena de me responsabilizar por eventual intercorrência, e de que o
resultado esperado pode variar em razão da não adoção de tais cuidados, bem como em razão de fatores
individuais como historio medico e tipo de pele e também das respostas individuais de cada um.
Sendo assim, autorizo que a profissional _________________________________________ realize o
tratamento com a Criolipólise nas áreas do meu corpo que apresentarem gordura localizada.
Rio de Janeiro, _______ de _____________________ 20______.
__________________________________
Assinatura do paciente