avaliação imunoistoquímica dos receptores de estrogênio e

JAN PAWEL ANDRADE PACHNICKI
AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO E
PROGESTERONA NO CÂNCER DE MAMA, PRÉ E PÓS-QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação em Princípios da Cirurgia do
Instituto de Pesquisas Médicas – IPEM do
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba /
Faculdade Evangélica do Paraná, como
requisito parcial para a obtenção do grau de
Mestre.
Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia
Orientador:
CURITIBA
2009
Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko
JAN PAWEL ANDRADE PACHNICKI
AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO E
PROGESTERONA NO CÂNCER DE MAMA, PRÉ E PÓS-QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação em Princípios da Cirurgia do
Instituto de Pesquisas Médicas – IPEM do
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba /
Faculdade Evangélica do Paraná, como
requisito parcial para a obtenção do grau de
Mestre.
Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia
Orientador:
CURITIBA
2009
Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko
Pachnicki, Jan Pawel Andrade
Avaliação imunoistoquímica dos receptores de estrogênio e
progesterona no câncer de mama, pré e pós-quimioterapia
neoadjuvante – Curitiba, 2009.
66 f.: il. (algumas color.); 29 cm.
Orientador: Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko.
Dissertação (Mestrado em Princípios da Cirurgia) – Instituto de
Pesquisas Médicas – IPEM, Hospital Universitário Evangélico de
Curitiba – HUEC / Faculdade Evangélica do Paraná – FEPAR.
1.Terapia Neoadjuvante; 2. Receptor de Estrogênio; 3. Receptor
de Progesterona; 4. Imunoistoquímica.
Dedico este trabalho à minha família
AGRADECIMENTOS
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização
e divulgação deste trabalho.
Agradeço a Deus, meu Pai, e à Nossa Senhora, minha Madrinha,
pela graça de nos ter permitido chegar ao nosso objetivo.
À minha esposa, Liz, pela parceria, pelo companheirismo, pelos
incentivos e pelo amor infinito que me acompanharam na realização deste
trabalho.
Aos meus pais, Wojciech e Maria de Lourdes, por todo seu amor, por
quem sou e pela confiança que depositaram em mim durante este ciclo de
Mestrado.
À minha irmã, Majenna, pelo carinho e apoio, sempre disponível em
me ajudar no elo das instituições durante todo o trabalho.
Aos meus sogros, Alberto e Maria Cristina, grandes amigos,
incentivadores e conselheiros.
Aos meus familiares que souberam entender minhas faltas e minha
distância, sempre com gestos de carinho.
Agraço especialmente ao Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko, meu
orientador, pela sua ajuda, sua orientação e, principalmente, sua paciência.
Ao Prof. Dr. Jean Alexandre Furtado Correa e Francisco, chefe do
Serviço de Ginecologia e Mastologia do HUEC, pela amizade, colaboração e
estímulo.
Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafaia, coordenador do curso de pósgraduação, pela contribuição e, principalmente, pelas aulas de vida que nos
passou durante a realização dos créditos para o Mestrado.
Aos Profs. Drs. Jurandir Marcondes Ribas Filho, Carmen Australia
Paredes Marcondes Ribas, Paulo Afonso Nunes Nassif, Marcelo Mazza e
Thelma Larocca Skare, sempre dispostos a colaborar com a pesquisa.
Ao Prof. Dr. Vinícius Milani Budel pelo apoio irrestrito na realização
deste trabalho.
À Dra. Danielle Sakamoto e a toda a equipe do Serviço de Patologia
do HUEC, sem os quais não seria possível a realização desta pesquisa.
À Dra. Tereza Cristina Cavalcanti e a toda a equipe do Laboratório
de Patologia CITOLAB, pela ajuda na complementação deste trabalho.
À Dra. Priscila Roncato, amiga e colaboradora, pelo apoio e
incentivo.
Ao Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HUEC pela liberdade e
receptividade sempre dispensadas, além da gentileza ao fornecer os
prontuários para o trabalho realizado.
Aos amigos Bruno e Erika, grandes estimuladores para que tudo
saísse da melhor forma, pela atenção e carinho.
A todos os colegas do curso de pós-graduação pela amizade e
sempre presente contribuição nesta pesquisa.
"Nas grandes batalhas da vida, o primeiro passo para a vitória é o desejo de vencer!".
Mahatma Gandhi.
RESUMO
AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO E
PROGESTERONA NO CÂNCER DE MAMA, PRÉ E PÓS-QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
Introdução: O câncer de mama, apesar das novas estratégias terapêuticas e
diagnósticas empregadas, continua sendo um desafio na área médica. Informações
mais detalhadas de fatores capazes de influenciar o desenvolvimento da doença se
fazem cada vez mais necessárias. Dentre os fatores prognósticos destacam-se os
receptores hormonais, muito estudados até hoje, com várias incertezas no que
concerne sua expressão após o tratamento com quimioterapia neoajuvante.
Objetivo: Avaliar a imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona,
pré e pós quimioterapia neoadjuvante, em biópsias e peças cirúrgicas de pacientes
com câncer de mama, correlacionando também suas alterações com o padrão de
resposta à quimioterapia e com o diagnóstico de menopausa. Material e Método:
Em uma análise entre os anos de 2005 e 2009 selecionou-se 47 pacientes com
diagnóstico histopatológico de carcinoma primário de mama localmente avançado,
do Serviço de Mastologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, na cidade
de Curitiba, Paraná, Brasil. Após elaborado um banco de dados, foram coletados os
blocos de parafina no arquivo do Serviço de Anatomia Patológica da mesma
instituição, referentes às pacientes da amostra selecionada. Para cada paciente
existiam dois blocos: o espécime da biópsia e o espécime da ressecção cirúrgica. A
partir destes blocos foi avaliada a expressão dos receptores hormonais por técnica
de imunoistoquímica. A análise estatística utilizou o teste paramétrico t de Student e
o não-paramétrico Exato de Fisher, com nível de significância de 5%. Resultados:
Das 47 pacientes amostradas, 30 apresentavam imunoexpressão positiva dos
receptores hormonais. Observou-se redução significativa tanto nos níveis de
receptor de estrogênio e progesterona quanto em sua imunoexpressão, nestas
pacientes, sendo que 53,3% apresentaram mudanças nos níveis expressos de
receptor de estrogênio, 56,6% em receptor de progesterona, 26,6% na
imunoexpressão do receptor de estrogênio e 33,3% na imunoexpressão do receptor
de progesterona. Ao se correlacionar a influência da resposta à quimioterapia e do
diagnóstico de menopausa nas pacientes com a variação na expressão dos
receptores hormonais não se encontrou significância estatística. Conclusões: A
quimioterapia neoadjuvante alterou significativamente a imunoexpressão dos
receptores hormonais nas pacientes da amostra, reduzindo sua positividade nas
células tumorais. Deve-se, portanto, atentar à ocorrência destas modificações para a
realização de um tratamento adequado em pacientes com câncer de mama.
Palavras-chave: Terapia Neoadjuvante; Receptor de Estrogênio; Receptor de
Progesterona; Imunoistoquímica.
ABSTRACT
IMMUNOHISTOCHEMICAL EVALUATION OF ESTROGEN AND PROGESTERONE
RECEPTORS, PRE AND POST NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY, IN BREAST
CANCER
Background: Breast cancer, despite the employment of new therapeutic and
diagnostic strategies, remains a challenge in medical field. Further details of
factors influencing the development of this disease are increasingly
necessary. Among the prognostic factors, we highlight the hormone receptors,
widely studied so far, with many uncertainties regarding its expression after primary
chemotherapy. Objective: To evaluate the immunoexpression of estrogen and
progesterone receptors pre and post neoadjuvant chemotherapy in biopsies and
surgical specimens of patients with breast cancer, also correlating their changes with
the pattern of response to chemotherapy and the diagnosis of menopause. Material
and Method: In an analysis between 2005 and 2009 there were selected 47 patients
with histopathological diagnosis of locally advanced primary breast cancer, at
Mastology’s Department of Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, located in
Curitiba, Paraná, Brasil. After a made-up database, there were collected paraffin
blocks at Pathology’s Department of the same Institution. They refer to patients in the
sample selected, each of them with two blocks: the diagnostic biopsy specimen and
the surgical specimen. From these blocks, it was evaluated the expression of
hormone receptors by immunohistochemistry. Statistical analysis used the paired
Student’s t test and nonparametric Fisher’s Exact test, with significance level of 5%.
Results: Of the 47 patients sampled, 30 showed positive immunoexpression of the
hormone receptors. There was a significant reduction either in the levels of estrogen
and progesterone receptors as in their immunoexpression. From these patients,
53.3% showed changes in estrogen receptor expressed levels, 56.6% in
progesterone receptor, 26.6% in the immunoexpression of estrogen receptor and
33.3% in progesterone receptor immunoexpression. When correlating the influence
of the response to chemotherapy and the diagnosis of menopause in these patients
with the variation in the expression of hormone receptors there was not meet
statistical significance. Conclusions: Neoadjuvant chemotherapy has significantly
changed the hormone receptors immunoexpression in the sampled patients, reducing
their positivity in tumor cells. We should, therefore, notice the occurrence of these
modifications to achieve an appropriate treatment for breast cancer patients.
Keywords: Neoadjuvant Therapy; Estrogen Receptor; Progesterone Receptor;
Immunohistochemistry.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
QUADRO 1 – MÉTODO QUANTITATIVO DA AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DOS
RECEPTORES HORMONAIS .................................................................................... 31
FIGURA 1 –
EXEMPLO DE ADENOCARCINOMA MAMÁRIO COM IMUNOEXPRESSÃO
NEGATIVA DO RECEPTOR DE PROGESTERONA, AUMENTO DE 400x .............. 32
FIGURA 2 –
EXEMPLO DE ADENOCARCINOMA MAMÁRIO COM IMUNOEXPRESSÃO
POSITIVA DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, AUMENTO DE 400x ...................... 32
GRÁFICO 1 – IDADE DAS PACIENTES ESTUDADAS .................................................................... 35
GRÁFICO 2 – PERCENTUAL DE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
APRESENTADO PELAS PACIENTES AMOSTRADAS ............................................. 36
GRÁFICO 3 – BOXPLOT DOS NÍVEIS DE EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO
PRÉ E PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ..................................................... 39
GRÁFICO 4 – BOXPLOT DOS NÍVEIS DE EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE PROGESTERONA
PRÉ E PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ..................................................... 40
GRÁFICO 5 – BOXPLOT DA VARIAÇÃO NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE
ESTROGÊNIO PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ....................................... 40
GRÁFICO 6 – BOXPLOT DA VARIAÇÃO NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE
PROGESTERONA PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ................................ 41
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 -
AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO EM
PACIENTES SUBMETIDAS À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ........................ 37
TABELA 2 -
AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DO RECEPTOR DE PROGESTERONA EM
PACIENTES SUBMETIDAS À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ........................ 38
TABELA 3 -
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO EM
RELAÇÃO
AO
PADRÃO
DE
RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE........................................................................................................ 42
TABELA 4 -
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE PROGESTERONA
EM RELAÇÃO AO PADRÃO DE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE........................................................................................................ 42
TABELA 5 -
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO EM
RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA NAS PACIENTES
ESTUDADAS ............................................................................................................... 43
TABELA 6 -
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE PROGESTERONA
EM RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA NAS PACIENTES
ESTUDADAS ............................................................................................................... 43
SUMÁRIO
1
1.1
2
INTRODUÇÃO .................................................................................................... 12
OBJETIVOS ..................................................................................................... 14
REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 16
2.1
CARCINOGÊNESE ESTROGÊNICA NO CÂNCER DE MAMA. ...................... 16
2.2
RECEPTORES HORMONAIS EM CÂNCER DE MAMA.................................. 17
2.3
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE EM CÂNCER DE MAMA. ...................... 20
2.4
RECEPTORES HORMONAIS APÓS A UTILIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE. ........................................................................................... 23
3
MATERIAL E MÉTODO ...................................................................................... 27
3.1
CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO .................................................................. 27
3.2
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO............................................................................. 27
3.3
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ........................................................................... 28
3.4
AMOSTRA........................................................................................................ 28
3.4.1 Critérios de elegibilidade para padrão de resposta à quimioterapia ................. 29
3.4.2 Critérios de elegibilidade para diagnóstico de menopausa .............................. 29
3.5
MÉTODO IMUNOISTOQUÍMICO ..................................................................... 30
3.6
MÉTODO QUANTITATIVO .............................................................................. 31
3.7
ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................. 33
4
RESULTADOS .................................................................................................... 35
4.1
ASPECTOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS DO GRUPO DE ESTUDO ................. 35
4.2
IMUNOEXPRESSÃO DOS RECEPTORES HORMONAIS PRÉ E PÓSQUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ............................................................... 36
4.3
IMUNOEXPRESSÃO DOS RECEPTORES HORMONAIS E PADRÃO DE
RESPOSTA CLÍNICA À QUIMIOTERAPIA ...................................................... 41
4.4
IMUNOEXPRESSÃO DOS RECEPTORES HORMONAIS E MENOPAUSA ... 42
5
DISCUSSÃO ....................................................................................................... 45
5.1
DO MÉTODO ................................................................................................... 45
5.2
DOS RESULTADOS ........................................................................................ 48
5.3
PERSPECTIVAS FUTURAS ............................................................................ 52
6
CONCLUSÕES ................................................................................................... 55
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 57
APÊNDICE 1 ............................................................................................................. 64
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO 12
1
INTRODUÇÃO
Em todo o mundo, números cada vez maiores de pacientes estão sendo
diagnosticadas com câncer de mama invasor e muito está sendo feito no
desenvolvimento de drogas e aperfeiçoamento de cirurgias direcionadas às
características individuais de cada paciente. (KASAMI et al., 2008) A expansão do
conhecimento, em conjunto com a implementação destas novas técnicas, enriquece
a pesquisa médica em busca de novas perspectivas quanto ao câncer de mama.
(LONNING et al., 2007)
Um dos maiores desafios para o estudo e tratamento do carcinoma de
mama é a resolução da heterogeneidade tumoral característica destes carcinomas.
Até o final da década passada as pacientes que tinham o diagnóstico de carcinoma
de mama eram tratadas como tendo doenças semelhantes, conduta baseada
principalmente numa classificação morfológica que impossibilitava justificar por que
os casos com um mesmo diagnóstico e estadio podiam ter desfechos marcadamente
diferentes. (VIEIRA et al., 2008)
Nos últimos anos tem-se observado grande revolução no tratamento
convencional desse tumor. Estratégias multidisciplinares foram desenvolvidas,
baseadas em evidências clínicas e laboratoriais, indicando a natureza sistêmica da
doença, já no momento do diagnóstico. (DEPES et al., 2003)
A cirurgia evoluiu para procedimentos menos mutilantes, uma vez que a
extensão da retirada do tumor demonstrou exercer pouca influência no prognóstico.
Cirurgias conservadoras associadas ao tratamento radioterápico tornaram-se
eficientes no controle da doença local. (DEPES et al., 2003) A quimioterapia e a
hormonioterapia mostraram ser complementos importantes para as manifestações
sistêmicas, diminuindo significativamente o risco de recidiva e morte. (CHANG et al.,
1999)
Em 2005, o Comitê de Consenso em terapias adjuvantes para câncer de
mama em estadio inicial de St. Gallen recomendou que a primeira consideração na
INTRODUÇÃO 13
seleção do tratamento fosse a responsividade endócrina. (VAN DER HAGE et al.,
2007) O reconhecimento deste fato aumentou a relevância da avaliação patológica
quanto às informações biológicas. (VERONESI et al., 2006)
Por essa razão o receptor de estrogênio tem sido o indicador prognóstico
mais intensamente estudado até hoje. Inúmeros autores declararam haver relação
positiva entre receptor de estrogênio, maior intervalo livre de doença e melhor
sobrevida das pacientes. (DEPES et al., 2003) Os receptores de estrogênio e
progesterona são atualmente os fatores preditivos mais utilizados para escolha do
tratamento hormonal. (ORVIETO e VIALE, 2002)
A quimioterapia neoadjuvante é, também, frequentemente utilizada no
tratamento do câncer de mama, com a finalidade de reduzir o tamanho tumoral e
estimar a sensibilidade ao quimioterápico (HANNEMANN et al., 2005), entretanto, o
efeito desta na expressão de receptor de estrogênio, receptor de progesterona e
HER-2 permanece incerto. (KASAMI et al., 2008) Mudanças na expressão destes
marcadores biológicos durante a quimioterapia neoadjuvante podem influenciar a
decisão clínica em terapias adjuvantes hormonais e moleculares. (SHIMIZU et al.,
2007)
Assim, embora o tratamento sistêmico primário seja cada vez mais
reconhecido como o melhor modelo para um rápido desenvolvimento de novas
estratégias de tratamento em cânceres de mama iniciais (SHIMIZU et al., 2007),
impõe-se um tema tão controverso quanto seu screening (o qual estima-se que salve
1400 vidas por ano) (HOGBEN, 2008): o câncer de mama caracteriza-se por
constituição celular heterogênea, o que lhe faculta a possibilidade de respostas
diferentes à quimioterapia nos diferentes clones celulares dentro do mesmo tumor.
Essa heterogeneidade pode ser apontada como uma das razões da resposta
negativa à terapia endócrina, em pacientes receptor de estrogênio positivo. (DEPES
et al., 2003)
INTRODUÇÃO 14
1.1
OBJETIVOS
Este trabalho tem como objetivos:
a) Avaliar a imunoexpressão do receptor de estrogênio, pré e pósquimioterapia neoadjuvante, em biópsias e peças cirúrgicas de pacientes
com câncer de mama.
b) Avaliar a imunoexpressão do receptor de progesterona, pré e pósquimioterapia neoadjuvante, em biópsias e peças cirúrgicas de pacientes
com câncer de mama.
c) Correlacionar a alteração do tamanho tumoral, decorrente da resposta ao
tratamento quimioterápico, com a imunoexpressão dos receptores de
estrogênio e progesterona, pré e pós-quimioterapia neoadjuvante, em
biópsias e peças cirúrgicas de pacientes com câncer de mama.
d) Correlacionar o estado de pré-menopausa e pós-menopausa das pacientes
com a imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona, pré e
pós-quimioterapia neoadjuvante, em biópsias e peças cirúrgicas de pacientes
com câncer de mama.
2 REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA 16
2
2.1
REVISÃO DE LITERATURA
CARCINOGÊNESE ESTROGÊNICA NO CÂNCER DE MAMA
Em 1896, Sir George Thomas BEATSON propôs em seu artigo que
mudanças ocorridas na mama durante o processo da lactação seriam quase
idênticas, até certo ponto, àquelas que aconteciam no câncer de mama. Pareciam
existir evidências de que ovários e testículos apresentavam controle em
proliferações epiteliais locais no corpo humano. A retirada dos ovários teria efeito
sobre a proliferação epitelial que ocorre no carcinoma de mama, ajudando a
tendência natural de degeneração gordurosa, fato melhor observado em pacientes
jovens (grupo em que a remoção local da doença era freqüentemente insatisfatória).
VAN
DER
HAGE,
VAN
DE
VELDE,
JULIEN,
TUBIANA-HULIN,
VANDERVELDEN e DUCHATEAU (2001) informavam que, desde os primeiros
relatos, encontrava-se um risco consistentemente aumentado associado a níveis
séricos elevados de estrogênio endógeno, indicadores clínicos de níveis séricos de
estrogênio persistentemente elevados e exposição a estrogênio exógeno (associado
ao progestágeno na terapia de reposição hormonal e nos contraceptivos orais).
YAGER e DAVIDSON (2006) consolidaram definitivamente esta teoria
mostrando que, em animais experimentais, o tratamento com estrogênio leva ao
desenvolvimento de tumores mamários, renais, hepáticos e uterinos. Quando em
conjunto, estas observações validam a hipótese de que o estrogênio é um
carcinógeno para a glândula mamária. Os mecanismos pelos quais os estrógenos
contribuem em cada fase do processo carcinogênico (iniciação, promoção e
progressão) são complexos. As evidências sugerem a participação de metabólitos
estrogênicos genotóxicos e de sinalização, genômica e não-genômica, mediada por
receptores de estrogênio, as quais afetam a proliferação celular e a apoptose no
tecido mamário. A amplitude com que essas duas vias contribuem para a
carcinogênese estrogênica e os caminhos pelos quais polimorfismos genéticos e
REVISÃO DE LITERATURA 17
fatores ambientais modificam os efeitos destas vias requerem ainda mais análise.
Ainda assim, o conhecimento sobre o papel central do estrogênio no câncer de
mama já leva ao desenvolvimento de ações preventivas e terapêuticas, as quais
bloqueiam a função de receptores hormonais ou reduzem drasticamente os níveis de
estrogênio endógeno através de inibição de sua síntese.
2.2
RECEPTORES HORMONAIS EM CÂNCER DE MAMA
CHANG, POWLES, ALLRED, ASHLEY, CLARK, MAKRIS, ASSERSOHN,
GREGORY, OSBORNE e DOWSETT (1999) já definiam o papel da imunoexpressão
dos receptores hormonais como fator prognóstico, menos claro do que o
comprometimento linfonodal e o tamanho do tumor inicial, mas associado a uma
maior sobrevida.
LAKHANI,
VAN
DE
VIJVER,
JACQUEMIER,
ANDERSON,
OSIN,
MCGUFFOG e EASTON (2002) observavam um baixo nível de expressão de
receptor de estrogênio em cânceres de mama familiares, particularmente aqueles
associados às mutações do gene BRCA1.
TAUCHER,
RUDAS,
GNANT,
THOMANEK,
DUBSKY,
ROKA,
BACHLEITNER, KANDIOLER, WENZEL, STEGER, MITTLBÖCK e JAKESZ (2003)
demonstraram que a positividade na expressão de receptor de estrogênio está
relacionada a significantemente longos intervalo livre de doença e sobrevida global,
mas somente em pacientes com câncer de mama operável.
Outro estudo com 187 pacientes, realizado por GIORDANO (2003),
apresentando tumores localmente avançados, encontrou que a não expressão de
receptor de estrogênio e progesterona está associada com uma menor sobrevida
global, em análise uni-variada.
FOULKES, METCALFE, SUN, HANNA, LYNCH, GHADIRIAN, TUNG,
OLOPADE,
WEBER,
MCLENNAN,
OLIVOTTO,
BÉGIN
e
NAROD
(2004)
REVISÃO DE LITERATURA 18
ressaltaram, ainda, o fato de que o receptor de estrogênio está inversamente
correlacionado com o grau tumoral. Esta observação é importante quando nos
deparamos com os cânceres familiares, pois, devido aos tumores associados às
mutações de BRCA1 e BRCA2 serem em sua grande maioria de alto grau, estes são
com maior frequência receptor de estrogênio negativo.
CHAKRAVARTHY, KELLEY, MCLAREN, TRUICA, BILLHEIMER, MAYER,
GRAU, JOHNSON, SIMPSON, BEAUCHAMP,
JONES e PIETENPOL (2006)
apontavam a não relação do receptor de progesterona com a resposta patológica ao
tratamento, embora os receptores hormonais se mostrassem cada dia mais
relacionados à resposta sistêmica das terapias adjuvantes.
Em 2006, ainda, CAHILL, WALSH, LANDERS e WATSON (2006) afirmavam
que, quando devidamente realizadas, as biópsias por agulha grossa eram
ferramentas válidas na avaliação pré-operatória da imunoexpressão dos receptores
hormonais.
VAN DER HAGE, MIEOG, VAN DE VIJVER e VAN DE VELDE (2007)
ressaltavam que, em análise multivariada, a imunoexpressão dos receptores de
estrogênio e progesterona permanecem fatores prognósticos independentes com um
significante impacto na sobrevida global dos pacientes.
HARRIS,
FRITSCHE,
MENNEL,
NORTON,
RAVDIN,
TAUBE,
SOMERFIELD, HAYES e BAST JR (2007) colocavam que, mais importante do que
prognóstico favorável, a presença dos receptores de estrogênio e progesterona é
fator altamente preditivo de resposta ao tratamento endócrino, neoadjuvante,
adjuvante e paliativo. Estes tratamentos incluem os moduladores seletivos do
receptor de estrogênio - SERM (p.ex. tamoxifeno), a ablação ovariana (química ou
cirúrgica), os inibidores da aromatase (p.ex. anastrozol) e os inibidores irreversíveis
do receptor de estrogênio (fulvestranto). Dentre todos,
SANTEN, BOYD,
CHLEBOWSKI, CUMMINGS, CUZICK, DOWSETT, EASTON, FORBES, KEY,
HANKINSON, HOWELL e INGLE (2007) afirmavam que os SERM representam o
maior avanço terapêutico na prática clínica, demonstrando eficácia no tratamento e
prevenção dos cânceres de mama receptor de estrogênio positivo.
REVISÃO DE LITERATURA 19
Como relatado por HARRIS, FRITSCHE, MENNEL, NORTON, RAVDIN,
TAUBE, SOMERFIELD, HAYES e BAST JR, em 2007, os receptores de estrogênio e
progesterona foram os primeiros marcadores preditivos recomendados para uso
clínico de rotina em câncer de mama pelo Painel de Marcadores Tumorais da
Sociedade Americana de Oncologia Clínica, cuja última atualização traz que:
“Receptor de estrogênio e receptor de progesterona devem ser mensurados em todo câncer
de mama primário invasivo e podem ser mensurados em lesões metastáticas caso seus
resultados influenciem no plano de tratamento. Em ambas, pacientes pré e pós-menopausa,
o status dos receptores hormonais deve ser usado para identificar as pacientes que se
beneficiariam de terapias endócrinas, sejam tumores iniciais ou metastáticos. Em pacientes
com carcinoma ductal in situ, candidatas a terapia hormonal, os dados são insuficientes
para recomendar dosagem dos receptores de estrogênio e progesterona de rotina para
recomendações terapêuticas.”
Em 2008, RASTELLI e CRISPINO, ilustravam a biologia dos receptores
hormonais, trazendo que o receptor de estrogênio existe em duas isoformas, RE-α e
RE-β, codificadas por dois genes diferentes. O RE-β tem importância em predizer
resistência ao tratamento endócrino, já que estudos clínicos sugerem que cânceres
de mama com expressão de RE-α, com baixo RE-β, tendem a apresentar resistência
ao Tamoxifeno. O receptor de progesterona também é expresso em duas isoformas,
RP-A e RP-B, resultado de um único gene. A presença de receptor de progesterona
pode ser um melhor indicador de resposta hormonal que a de receptor de
estrogênio, pois este último pode estar presente mas não ativo em algumas
pacientes. A presença de receptor de estrogênio é considerada pré-requisito para a
positividade
de
receptor
de
progesterona.
Assim
sendo,
tumores
com
imunoexpressão negativa do receptor de estrogênio e imunoexpressão positiva do
receptor de progesterona são resultado de uma amostra de receptor de estrogênio
falso-negativa.
REVISÃO DE LITERATURA 20
2.3
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE EM CÂNCER DE MAMA
Em 2005, o EARLY BREAST CANCER TRIALISTS' COLLABORATIVE
GROUP (EBCTCG) trazia que, quando apareceu pela primeira vez, ao final da
década de 70, o uso da quimioterapia primária, pré-operatória, era limitado às
mulheres com câncer de mama localmente avançados e inoperáveis, no intuito de
permitir tratamento adequado. Mais tarde, grandes trabalhos randomizados
provaram que a quimioterapia pré-operatória tem ao menos o mesmo benefício na
sobrevida que a pós-operatória, e suas indicações estenderam-se a mulheres com
câncer de mama potencialmente operáveis. Entretanto, com a sobrevida global
aumentando devido à terapia sistêmica em cânceres de mama iniciais, a
“sobrevivência” ou importância da qualidade de vida após a terapia primária tornouse algo de extrema notoriedade.
BARNI e MANDALÁ (2006) informavam que o difícil seria a escolha do
esquema a ser utilizado, em que pacientes utilizá-los, e a avaliação da resposta na
paciente em que esta é empregada. Seriam estas características que impediriam um
supertratamento e aumento da toxicidade dos agentes.
PAIK, TANG, SHAK, KIM, BAKER, KIM, CRONIN, BAEHNER, WATSON,
BRYANT, CONSTANTINO, GEYER JR, WICKERHAM e WOLMARK (2006) traziam
que esquemas combinados também são alvos de pesquisa. Idealmente, a decisão
de se utilizar quimioterapia em adição à hormonioterapia no tratamento do câncer de
mama com axila negativa e receptor de estrogênio positivo deve ser baseada não
somente no risco básico (informação prognóstica), mas também na predição do grau
de benefício da quimioterapia. Inúmeras pistas biológicas e clínicas sugeririam que
nem todos os pacientes têm o mesmo benefício da quimioterapia. Uma revisão de
estudos randomizados sugere, por exemplo, que mulheres mais jovens se
beneficiam mais da quimioterapia que as mais idosas.
Para TIEZZI (2007), era notório que a quimioterapia neoadjuvante se trata
de uma alternativa atual para aumentar as taxas de cirurgias conservadoras em
pacientes não candidatas ao procedimento por relação volume da mama versus
REVISÃO DE LITERATURA 21
tamanho do tumor imprópria. Esta abordagem clínica permite a cirurgia
conservadora em 50 a 75% das pacientes com indicação primária de mastectomia
pela extensão anatômica do tumor.
SHIMIZU, ANDO, KOUNO, KATSUMATA e FUJIWARA (2007) apontavam
que as principais vantagens da quimioterapia pré-operatória são a avaliação
subjetiva da resposta à terapia sistêmica in vivo e a redução da extensão da cirurgia
local. Como desvantagens têm-se o atraso no tratamento loco-regional para aquelas
pacientes com progressão da doença em vigência de quimioterapia, e a perda de
informações histológicas iniciais como tamanho tumoral, status nodal e marcadores
biológicos. Estes mesmos autores colocavam que o consenso geral diz que
esquemas contendo antracíclicos, como por exemplo, doxorrubicina ou epirrubicina
com ciclofosfamida, ou doxorrubicina ou epirrubicina com ciclofosfamida e 5-fluoracil,
devem ser utilizados como estratégia inicial em quimioterapia neoadjuvante. O uso
sequencial de agentes sem resistência cruzada aumenta a resposta à quimioterapia
pré-operatória, dentre os quais os taxanos são as drogas mais investigadas.
PESSOA, RODRIGUES, MICHELIN, DE LUCA, KAMIYA, TRAIMAN e
UEMURA (2007) colocavam em seu trabalho que um dos mais importantes estudos
realizados sobre quimioterapia neoadjuvante é o NSABP B-18, que avaliou 1500
mulheres, divididas em dois grupos. O primeiro recebeu tratamento neoadjuvante
com Adriamicina e Ciclofosfamida (AC) e o segundo recebeu quimioterapia
adjuvante, também com AC. Trinta e seis por cento das pacientes tiveram resposta
clínica completa e 13% resposta patológica completa. Após cinco anos de
seguimento, não houve diferença entre os dois braços do estudo tanto na taxa de
recidiva local quanto à presença de doença a distância. As pacientes com resposta
clínica completa tiveram a mesma sobrevida global, porém, um período livre de
doença maior. Nas pacientes com resposta patológica completa observaram-se
sobrevida global e período livre de doença maiores. Novas drogas, como os taxanes,
são atualmente muito empregadas para esta forma de tratamento. Um dos primeiros
estudos em que se avaliou a adição dos taxanes aos antracíclicos foi o NSABP-27,
que dividiu 2411 mulheres com câncer de mama (T1c-T3, N0-N1, M0) em três
grupos. No primeiro grupo, as pacientes receberam quatro ciclos de AC préoperatórios; no segundo grupo, as pacientes receberam quatro ciclos de AC préoperatórios seguidos de quatro ciclos de docetaxel; e, no terceiro grupo, as
REVISÃO DE LITERATURA 22
pacientes também receberam quatro ciclos pré-operatórios de AC e quatro ciclos
pós-operatórios de docetaxel. Foram observados 45,4% de resposta clínica parcial,
40,2% de resposta clínica completa e, aproximadamente, 10% de resposta
patológica completa no primeiro e no terceiro grupo. Já no grupo que recebeu a
adição do docetaxel, a resposta clínica parcial foi de 27,1%, a resposta clínica
completa de 63,6%, e a resposta patológica completa de 18,9%. Uma revisão
sistemática sobre o emprego dos taxanes na quimioterapia primária conclui que o
seu uso é seguro e eficaz, além de apresentar uma resposta clínica, patológica,
sobrevida livre de doença e sobrevida global maiores que as obtidas apenas com o
uso de regimes baseados em antracíclicos. A
quimioterapia
primária,
portanto,
proporciona oportunidade de entender melhor o comportamento do câncer mamário,
permitindo o estudo de fatores que influenciam a resposta tumoral ao quimioterápico.
Há uma série de dados contraditórios na literatura mundial, diferentes esquemas
terapêuticos estudados em populações bem distintas, dificultando a interpretação
dos estudos e a comparação com este estudo. Os trabalhos mais recentes sobre
quimioterapia primária mostram respostas superiores com o uso de drogas como
taxanes e trastuzumab do que as obtidas com os antracíclicos. No Brasil, as
pacientes portadoras do câncer mamário tratadas pelo SUS ficam, na maioria das
vezes, restritas a drogas relatadas nesta revisão. Soma-se o fato de as mulheres
deste país possuírem características físicas e biológicas que lhe são peculiares.
Segundo SHIMIZU, ANDO, KOUNO, KATSUMATA e FUJIWARA (2007),
ainda existem controvérsias acerca da quimioterapia neoadjuvante, e estas dúvidas
pairam sobre: avaliação de tumor residual após cirurgia excisional completa,
possibilidade de realização de biópsia de linfonodo sentinela nestas pacientes,
alteração em marcadores biológicos, definição de resposta patológica completa,
seguimento após quimioterapia neoadjuvante e cirurgia, predição da resposta à
quimioterapia neoadjuvante, hormonioterapia neoadjuvante e aplicação de terapia a
alvos moleculares.
BERRUTI, BRIZZI, GENERALI, ARDINE, DOGLIOTTI, BRUZZI e BOTTINI
(2008) completavam a afirmação anterior, observando que a resposta pode
depender do número de ciclos administrados: seis a oito ciclos do mesmo regime
seriam mais efetivos que três a quatro ciclos.
REVISÃO DE LITERATURA 23
2.4
RECEPTORES HORMONAIS APÓS A UTILIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
Em 1996, BOTTINI, BERRUTI, BERSIGA, BRUNELLI, BRIZZI e MARCO
reforçavam em seu estudo que, historicamente, a quimioterapia pré-operatória era
quase exclusivamente utilizada em pacientes com tumores de grande volume,
existindo poucas exceções a esta regra. Uma mudança no algoritmo de seleção de
terapias sistêmicas neoadjuvantes para pacientes com câncer de mama operável
mudou este panorama. A expressão de receptores hormonais foi, então,
considerada fator essencial na seleção de um programa de tratamento em
neoadjuvância. Notava-se, no entanto, mudanças na imunoexpressão dos
receptores de estrogênio e progesterona após a administração de quimioterapia
neoadjuvante.
FRASSOLDATI, ADAMI, BANZI, CRISCUOLO, PICCININI e SILINGARDI
(1997) demonstravam alterações nos níveis dos receptores hormonais pósquimioterapia neoadjuvante.
A série de TAUCHER, RUDAS, GNANT, THOMANEK, DUBSKY, ROKA,
BACHLEITNER, KANDIOLER, WENZEL, STEGER, MITTLBÖCK e JAKESZ (2003)
demonstrava diferenças significativas na expressão de receptores de estrogênio e
progesterona antes e após a terapia sistêmica primária.
DEPES, SOUZA, RIBALTA, ALVES, KEMP e LIMA (2003), da mesma forma,
ao analisar seus resultados, encontraram redução dos níveis dos receptores
hormonais nas peças cirúrgicas de suas pacientes.
RING, SMITH, ASHLEY, FULFORD e LAKHANI (2004) relatavam que a
imunoexpressão dos receptores hormonais na população examinada deve ser
cuidadosamente avaliada. Altas taxas de resposta patológica completa, em estudos
não-randomizados, e diferenças entre as taxas deste tipo de resposta aos
tratamentos, em ensaios randomizados, poderiam ser explicados por uma alta
REVISÃO DE LITERATURA 24
proporção de pacientes com receptor de estrogênio negativo ou diferenças na
imunoexpressão dos receptores hormonais nos braços do estudo, respectivamente.
Em 2005, QUDDUS, SUNG, ZHANG, PASQUERIELLO, EKLUND e
STEINHOFF diziam que estes achados poderiam prover um insight de por que
alguns cânceres de mama desenvolvem resistência à quimioterapia neoadjuvante
após um período inicial de quimio-sensibilidade.
HANNEMANN,
OOSTERKAMP,
BOSCH,
VELDS,
WESSELS,
LOO,
RUTGERS, RODENHUIS e VAN DE VIJVER (2005) relatavam que a mudança na
imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona poderia estar
relacionada a uma melhor resposta ao tratamento.
Nesse mesmo ano, ARENS, BLEYL e HILDENBRAND (2005) não
observaram diferenças significativas na imunoexpressão dos receptores hormonais
pré e pós-quimioterapia neoadjuvante, em sua série.
BURCOMBE, MAKRIS, RICHMAN, DALEY, NOBLE, PITTAM, WRIGHT,
ALLEN, DOVE e WILSON (2005) reforçavam o conceito anteriormente citado,
reportando a não ocorrência de mudanças em receptores de estrogênio e
progesterona.
LEE, HAN, KO, CHO, JUNG, KIM, KEAM, IM, LEE, PARK, OH, YOUN, KIM,
HWANG e NOH (2007) voltavam a observar mudanças na imunoexpressão dos
receptores hormonais em pacientes com câncer de mama tratadas com
quimioterapia pré-operatória.
COLLEONI, VIALE, ZAHRIEH, BOTTIGLIERI, GELBER, VERONESI,
BALDUZZI, TORRISI, LUINI, INTRA, DELLAPASQUA, CARDILLO, GHISINI,
PERUZZOTTI e GOLDHIRSCH (2007) analisavam como importante o fato de que a
determinação da expressão dos receptores hormonais, em um tumor primário, é um
fator que pode predizer tanto a resposta à quimioterapia quanto o prognóstico da
paciente, como vinha sendo reportado em análises retrospectivas.
REVISÃO DE LITERATURA 25
VAN DER HAGE, MIEOG, VAN DE VIJVER e VAN DE VELDE (2007)
relatavam que ensaios in vitro e estudos clínicos em doenças metastáticas
mostravam que cânceres de mama receptor de estrogênio negativo eram mais
sensíveis
à
quimioterapia
que
tumores
receptor
de
estrogênio
positivo,
apresentando, assim, maior possibilidade de atingir uma resposta patológica
completa.
JERUSS, MITTENDORF, TUCKER, GONZALEZ-ANGULO, BUCHHOLZ,
SAHIN, CORMIER, BUZDAR, HORTOBAGYI e HUNT (2008) demonstraram que,
embora tumores receptor de estrogênio negativo alcancem mais facilmente uma
resposta patológica completa, as pacientes com esta apresentação do câncer de
mama apresentam taxas menos favoráveis de sobrevida livre de doença e sobrevida
global quando comparadas com pacientes receptor de estrogênio positivo. Uma
explicação proposta consistia no impacto benéfico da terapia hormonal adjuvante
ofertada às pacientes com tumores receptor de estrogênio positivo.
ADAMS, ELTOUM, KRONTIRAS, WANG e CHHIENG (2008) em sua série,
demonstraram que, embora existisse tendência de alguns espécimes mudarem a
expressão de seus receptores, não se atingiu diferenças estatísticas entre os
grupos.
KASAMI, UEMATSU, HONDA, YABUZAKI, SANUKI, UCHIDA e SUGIMURA
(2008) também não encontraram diferenças estatísticas na imunoexpressão de
receptor de estrogênio. Da mesma forma, HA, YOUN e JUNG (2008) não
demonstraram mudanças nos receptores hormonais.
CHOI e LEE (2009) voltavam a afirmar em sua série a existência de
mudanças significativas na imunoexpressão dos receptores hormonais em pacientes
com câncer de mama submetidas a quimioterapia neoadjuvante.
3 MATERIAL E MÉTODO
MATERIAL E MÉTODO 27
3
MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi realizado no Serviço de Mastologia do Hospital Universitário
Evangélico de Curitiba, no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário
Evangélico de Curitiba e no Instituto de Pesquisas Médicas - IPEM do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba / Faculdade Evangélica do Paraná. Foram
aplicadas as Normas para Apresentação de Documentos Científicos da Universidade
Federal Paraná (2007), as Normas para Referências Bibliográficas (NBR-6023) e de
Abreviaturas de Títulos e Periódicos (NR-6032) da Associação Brasileira de Normas
Técnicas de 2003. O projeto de pesquisa deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba / Faculdade
Evangélica do Paraná, Curitiba, Paraná, Brasil. (Apêndice 1)
3.1
CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo baseia-se na análise de prontuários e blocos de parafina de 47
pacientes, com diagnóstico histopatológico de câncer de mama, as quais
apresentavam doença localmente avançada, matriculadas no Serviço de Mastologia
do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, em Curitiba / Paraná, no período
compreendido entre 2005 e 2009. Os dados foram obtidos dos prontuários médicos
arquivados na mesma instituição e sumarizados em formulário padronizado.
3.2
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídas neste estudo 47 pacientes, as quais apresentavam
carcinoma primário de mama no estadio III, independente de seu tipo histológico.
Todas haviam sido submetidas a biópsia histopatológica (core-biopsy ou biópsia
cirúrgica), com posterior quimioterapia neoadjuvante e tratamento cirúrgico
individualizado (cirurgia conservadora ou radical). O esquema quimioterápico
MATERIAL E MÉTODO 28
utilizado para todas as pacientes selecionadas consistiu de 3 ciclos com
Ciclofosfamida – 600 mg/m2, Adriamicina – 60 mg/m2 e 5-fluorouracil – 600 mg/m2,
seguidos de 3 ciclos com Docetaxel – 100 mg/m2, com intervalo de 21 dias.
3.3
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Não foram consideradas elegíveis para o estudo as pacientes que:
Apresentavam, nos exames para estadiamento, diagnóstico de metástases,
mudando o estadio clínico inicialmente marcado;
Realizaram tratamento neoadjuvante com esquema quimioterápico diferente
do citado anteriormente, para fins de padronização da amostra;
Apresentaram resposta clínica ou patológica completa, com o tratamento
sistêmico primário utilizado, devido à ausência de tumor residual para análise
da imunoexpressão dos receptores hormonais.
3.4
AMOSTRA
Para a realização deste estudo foi confeccionado um instrumento
padronizado que continha os dados de interesse, ou seja, dados demográficos,
clínicos e relativos ao tratamento.
Em seguida foram coletados os blocos de parafina do arquivo do Serviço de
Anatomia Patológica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, referentes às
pacientes da amostra selecionada, respeitando-se os critérios de inclusão e
exclusão, cada uma destas com dois blocos: o espécime da biópsia diagnóstica e o
espécime de ressecção cirúrgica / tratamento cirúrgico.
Para posterior comparação intergrupos na análise estatística, a amostra
também encontrava-se dividida quanto ao padrão de resposta à quimioterapia e
quanto ao diagnóstico de menopausa. Não se utilizou o tipo histológico do tumor
para fins de comparação da imunoexpressão dos receptores hormonais.
MATERIAL E MÉTODO 29
Cada amostra foi submetida à avaliação prévia para a inclusão no estudo,
sendo que cada bloco foi submetido à microtomia para obtenção de novos cortes
com espessura de 4 m. As lâminas foram então coradas com hematoxilina e eosina
e avaliadas no próprio Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário
Evangélico de Curitiba, realizando-se a leitura das lâminas em microscópio óptico
com ocular de 10x e objetivas de 10, 20 e 40x. Foi realizada confirmação diagnóstica
e análise qualitativa dos blocos sendo excluídos os que tinham defeitos de fixação,
contaminação por fungos, alto percentual de necrose ou diagnóstico inconclusivo.
3.4.1
Critérios de elegibilidade para padrão de resposta à quimioterapia
O padrão de resposta à quimioterapia utilizou como base o sistema proposto
pela União Internacional de Controle do Câncer (FANEYTE et al., 2003), dividindo a
amostra em dois grupos:
a) Presença de resposta:
Resposta completa: desaparecimento completo do tumor.
Resposta parcial: diminuição maior que 50% do tumor.
b) Ausência de resposta
Doença estável: diminuição menor que 50% ou aumento inferior a 25%
do tumor.
Progressão de doença: aumento tumoral acima de 25%.
3.4.2
Critérios de elegibilidade para diagnóstico de menopausa
O diagnóstico de menopausa utilizou como base o conceito mundialmente
aceito da Organização Mundial de Saúde, dividindo a amostra em dois grupos:
a) Pré-menopausa: pacientes apresentando ciclos menstruais, regulares ou não,
com intervalos inferiores a 12 meses.
b) Pós-menopausa: pacientes apresentando ausência de ciclos menstruais por
um período igual ou superior a 12 meses.
MATERIAL E MÉTODO 30
3.5
MÉTODO IMUNOISTOQUÍMICO
A expressão dos receptores de estrogênio e progesterona foi avaliada com o
auxílio da técnica imunoistoquímica da streptoavidina-biotina-imunoperoxidase. Os
cortes de 4μm de espessura foram estendidos em lâminas preparadas com adesivo
à base de 3-aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co, USA). Inicialmente, os
cortes foram incubados por 24 horas em estufa a 55ºC e depois desparafinados em
três banhos de xilol, a 60°C, 55°C e à temperatura ambiente, durante 60, 30 e 20
minutos, respectivamente. A seguir, os cortes foram hidratados em concentrações
decrescentes de etanol, seguidos por lavagens em água corrente. As seções
teciduais foram submetidas, a seguir, à recuperação antigênica utilizando-se calor
úmido em solução de tampão citrato 10mM / pH 6,0. Posteriormente, foi feito o
bloqueio da peroxidase tecidual endógena por meio de três passagens de 15
minutos em solução de peróxido de hidrogênio 10 volumes. Em seguida, os cortes
foram submetidos à incubação com os anticorpos primários, anti-RE (Dako, M7047;
1/30) e anti-RP (Novocastra, NCL-, 1/40), por 24 horas. Os anticorpos foram diluídos
em solução salina fosfato pH 7,2 (PBS) com 1% de albumina sérica bovina, em
câmara úmida a 4°C. Depois de três lavagens em tampão PBS, os cortes foram
incubados com o anticorpo secundário de cabra anti-camundongo biotinilado, em
solução pronta para uso (Dako, USA). As seções teciduais foram lavadas novamente
três vezes em tampão PBS pH 7,2, por 5 minutos. Logo depois, foi aplicado o
complexo streptoavidina-biotina-peroxidase em solução pronta para uso (Dako,
USA), durante 30 minutos em câmara úmida a 37°C. Para a revelação da reação foi
utilizada a solução de diaminobenzidina (Dako, USA) e tampão salina fosfato pH 7,2
(0,015g de diaminobenzidina para cada 25ml de PBS pH 7,2). Após a revelação, as
lâminas foram lavadas em água corrente e foram coradas em hematoxilina. Os
cortes foram desidratados em álcool absoluto por cinco vezes, 2 minutos em cada
etapa, depois foram colocados em banhos de xilol por três vezes. As lâminas foram
montadas em solução de bálsamo do Canadá (Merck KGaA, Germany). Todas estas
etapas foram feitas com a utilização de controles positivos, tecidos de carcinoma de
mama com padrão de revelação já conhecido para receptor de estrogênio e
progesterona.
MATERIAL E MÉTODO 31
3.6
MÉTODO QUANTITATIVO
Prontas para avaliação e leitura, as lâminas eram encaminhadas para
análise por duas patologistas, sem o conhecimento prévio do diagnóstico, do Serviço
de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, e
classificadas quanto à responsividade endócrina. Esta classificação referia-se à
porcentagem de núcleos corados das células tumorais, conforme o quadro 1,
exemplificadas nas figuras 1 e 2. (GOLDHIRSCH et al., 2007)
QUADRO 1 -
MÉTODO QUANTITATIVO
RECEPTORES HORMONAIS
IMUNOEXPRESSÃO
Negativa
Positiva
DA
AVALIAÇÃO
NÍVEIS DE EXPRESSÃO
Não reator = 0
(-/+++)
Reator fraco = 1
(+/+++)
Reator moderado = 2
(++/+++)
Reator forte = 3
(+++/+++)
IMUNOISTOQUÍMICA
% NÚCLEOS CORADOS
< 1%
1 a 25%
25 a 75%
> 75%
DOS
MATERIAL E MÉTODO 32
FIGURA 1 -
EXEMPLO DE ADENOCARCINOMA MAMÁRIO COM IMUNOEXPRESSÃO
NEGATIVA DO RECEPTOR DE PROGESTERONA, AUMENTO DE 400x
FIGURA 2 -
EXEMPLO DE ADENOCARCINOMA MAMÁRIO COM IMUNOEXPRESSÃO POSITIVA
DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, AUMENTO DE 400x
MATERIAL E MÉTODO 33
3.7
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados obtidos dos prontuários, assim como os da análise imunohistoquímica dos receptores hormonais foram tabulados em planilhas, constituindose um banco de dados.
Na comparação das peças histológicas das pacientes amostradas, antes e
após o tratamento quimioterápico neoadjuvante, utilizou-se o teste paramétrico t de
Student. Na comparação dos grupos formados, relacionados às comparações
realizadas entre as alterações encontradas e o padrão de resposta à quimioterapia
ou o diagnóstico de menopausa nas pacientes, foi utilizado o teste não-paramétrico
Exato de Fisher.
Para variáveis de avaliação das pacientes, pré e pós-quimioterapia
neoadjuvante, testou-se a hipótese nula de que a probabilidade de imunoexpressão
positiva dos receptores hormonais na biópsia é igual a esta probabilidade na peça
cirúrgica, versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
O nível de significância utilizado foi de 5%.
4 RESULTADOS
RESULTADOS 35
4
4.1
RESULTADOS
ASPECTOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS DO GRUPO DE ESTUDO
As pacientes tinham em média 50 anos de idade (Gráfico 1), sendo que 24
mulheres (51%) encontravam-se na pré-menopausa e 23 mulheres (49%), na pósmenopausa.
GRÁFICO 1 - IDADE DAS PACIENTES ESTUDADAS
90
80
70
IDADE
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
AMOSTRA
Com relação à resposta ao tratamento quimioterápico neoadjuvante
utilizado, 28 pacientes (59,5%) apresentaram resposta parcial e 19 pacientes
(40,5%) ausência de resposta com a terapia prosposta, sendo 12 pacientes (25,5%)
classificadas como doença estável e 7 pacientes (15%) apresentando progressão da
doença.
RESULTADOS 36
GRÁFICO 2 - PERCENTUAL
DE
RESPOSTA
À
QUIMIOTERAPIA
APRESENTADO PELAS PACIENTES AMOSTRADAS
n=47 (100%)
15%
n=7
25,5%
n=12
NEOADJUVANTE
RESPOSTA PARCIAL
59,5%
n=28
DOENÇA ESTÁVEL
PROGRESSÃO DA DOENÇA
4.2
IMUNOEXPRESSÃO DOS RECEPTORES HORMONAIS PRÉ E PÓSQUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Dezessete pacientes (36%) apresentavam imunoexpressão negativa do
receptor de estrogênio na biópsia diagnóstica. O mesmo número não apresentava
imunoexpressão do receptor de progesterona. Nessas pacientes não foi observada
mudanças na expressão dos receptores hormonais (tabelas 1 e 2).
RESULTADOS 37
TABELA 1 -
AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO
PACIENTES SUBMETIDAS A QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
PACIENTES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
PRÉ-QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
++
++
+++
++
++
++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
+
+++
+++
++
+
+++
+
++
+
++
++
+++
+
+++
PÓS-QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
++
+
+++
++
++
++
++
+++
+++
++
++
+++
++
+++
+++
+
++
++
+
+++
+
EM
RESULTADOS 38
TABELA 2 -
AVALIAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA DO RECEPTOR DE PROGESTERONA EM
PACIENTES SUBMETIDAS A QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
PACIENTES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
PRÉ-QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
+
++
++
+++
++
++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+
+
+
+++
+
+
+
+
+
+
+
++
++
++
+
+++
PÓS-QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
++
+
++
++
++
+++
+++
+
++
++
+
+
+++
+
+
+
++
+
++
+
RESULTADOS 39
Trinta pacientes apresentavam imunoexpressão positiva dos receptores
hormonais. Destas, 16 pacientes (53,3%) apresentaram diminuição na expressão
dos receptores de estrogênio e 17 (56,6%), nos receptores de progesterona, sendo
que houve negativação da imunoexpressão dos receptores de estrogênio e
progesterona em 26,6% (n=8) e 33,3% (n=10), respectivamente.
Quando pareadas e comparadas, pelo teste t de Student, as expressões dos
receptores hormonais, pré e pós-quimioterapia neoadjuvante, observou-se redução
significativa nos níveis de receptor de estrogênio (p<0,0001) e de progesterona
(p<0,0001), como representado nos gráficos 3 e 4. Notou-se também redução em
sua imunoexpressão, com p=0,0035 para as alterações em receptor de estrogênio
(gráfico 5) e p=0,001, para receptor de progesterona (gráfico 6).
GRÁFICO 3 - BOXPLOT DOS NÍVEIS DE EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO PRÉ E
PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
p<0,0001
RESULTADOS 40
GRÁFICO 4 - BOXPLOT DOS NÍVEIS DE EXPRESSÃO DO RECEPTOR DE PROGESTERONA
PRÉ E PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
p<0,0001
GRÁFICO 5 - BOXPLOT DA VARIAÇÃO NA IMUNOEXPRESSÃO
ESTROGÊNIO PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
p=0,0035
DO
RECEPTOR
DE
RESULTADOS 41
GRÁFICO 6 - BOXPLOT DA VARIAÇÃO NA IMUNOEXPRESSÃO DO
PROGESTERONA PÓS-QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
RECEPTOR
DE
p=0,001
4.3
IMUNOEXPRESSÃO DOS RECEPTORES HORMONAIS E PADRÃO DE
RESPOSTA CLÍNICA À QUIMIOTERAPIA
Ao se analisar comparativamente a presença ou ausência de resposta à
quimioterapia neoadjuvante, ou seja, a diminuição efetiva do tamanho tumoral, com
a variação na expressão dos receptores hormonais, como sumarizados nas tabelas
3 e 4, não se encontrou significância estatística, com p=0,7631, relacionado às
mudanças ocorridas na imunoexpressão do receptor de estrogênio, e p= 0,7588, em
relação ao receptor de progesterona, pelo teste Exato de Fisher.
RESULTADOS 42
TABELA 3 -
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO EM
RELAÇÃO AO PADRÃO DE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
EXPRESSÃO DO
RECEPTOR DE
ESTROGÊNIO
ALTERADA
INALTERADA
TOTAL
PADRÃO DE RESPOSTA À
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
PRESENÇA DE
AUSÊNCIA DE
RESPOSTA
RESPOSTA
9
7
19
12
28
EXATO DE FISHER
TABELA 4 -
16
31
47
p=0,7631
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE PROGESTERONA EM
RELAÇÃO AO PADRÃO DE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
EXPRESSÃO DO
RECEPTOR DE
PROGESTERONA
ALTERADA
INALTERADA
TOTAL
EXATO DE FISHER
4.4
19
TOTAL
PADRÃO DE RESPOSTA À
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
PRESENÇA DE
AUSÊNCIA DE
RESPOSTA
RESPOSTA
11
6
17
13
28
19
TOTAL
17
30
47
p=0,7588
IMUNOEXPRESSÃO DOS RECEPTORES HORMONAIS E MENOPAUSA
Com relação ao diagnóstico de pré e pós-menopausa nas pacientes da
amostra, quando comparado com as alterações na expressão dos receptores
hormonais, também não se encontrou diferenças estatisticamente significantes, com
p=0,2270, relacionado às mudanças ocorridas na imunoexpressão do receptor de
estrogênio, e p=0,3715, em relação ao receptor de progesterona, pelo teste Exato de
Fisher (tabelas 5 e 6).
RESULTADOS 43
TABELA 5 -
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO EM
RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA NAS PACIENTES ESTUDADAS
EXPRESSÃO DO
RECEPTOR DE
ESTROGÊNIO
ALTERADA
INALTERADA
TOTAL
DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA
PÓS-MENOPAUSA
6
18
10
13
16
31
24
23
47
EXATO DE FISHER
TABELA 6 -
TOTAL
PRÉ-MENOPAUSA
p=0,2270
MUDANÇAS NA IMUNOEXPRESSÃO DO RECEPTOR DE PROGESTERONA EM
RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA NAS PACIENTES ESTUDADAS
EXPRESSÃO DO
RECEPTOR DE
PROGESTERONA
ALTERADA
INALTERADA
TOTAL
EXATO DE FISHER
DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA
TOTAL
PRÉ-MENOPAUSA
PÓS-MENOPAUSA
7
17
10
13
17
30
24
23
47
p=0,3715
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO 45
5
5.1
DISCUSSÃO
DO MÉTODO
A motivação para que esta pesquisa fosse realizada, avaliando-se a
imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona, pré e pósquimioterapia neoadjuvante, em pacientes com câncer de mama, foi pela
divergência de resultados encontrados na literatura. Obteve-se condições de se
viabilizar o projeto de pesquisa no Programa de Pós-Graduação em Princípios da
Cirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas – IPEM do Hospital Universitário
Evangélico de Curitiba / Faculdade Evangélica do Paraná, na área de concentração
em alterações moleculares nas afecções cirúrgicas e na linha de pesquisa de
imunomarcação de tecidos e tumores. A contribuição do autor com este trabalho
busca a adaptação da estratégia diagnóstica e terapêutica para pacientes com
câncer de mama, no que tange a análise imunoistoiquímica dos receptores
hormonais para avaliação de hormonioterapia.
Na estruturação do estudo, as lâminas dos blocos de parafina, pertencentes
às 47 pacientes amostradas, foram avaliadas para excluir as que não
apresentassem
condições
técnicas
adequadas
para
análise.
Com
esse
procedimento inicial obteve-se um material da melhor qualidade possível, visando
demonstrar os níveis de expressão dos receptores hormonais através da técnica de
imunoistoquímica.
Foram utilizados espécimes de biópsia diagnóstica e peças cirúrgicas das
pacientes. Utililizaram-se como espécimes de biópsia, tanto material obtido de
biópsia percutânea por agulha grossa (= core-biopsy) quanto de biópsias cirúrgicas
abertas.
Mesmo
havendo
diferença
importante
amostral
para
estudo
imunoistoquímico entendeu-se que, quando devidamente realizadas, as biópsias por
agulha
grossa
são
ferramentas
válidas
na
avaliação
pré-operatória
da
imunoexpressão dos receptores hormonais, com uma taxa de concordância para
DISCUSSÃO 46
receptor de estrogênio e progesterona de 99% e 97,1% respectivamente. (PARK et
al., 2009)
Com relação aos aspectos clínico-patológicos do grupo de estudo, não se
consideraram as diferenças na classificação histológica dos tumores de mama que
compuseram a amostra: adenocarcinoma ductal e lobular de mama. Entendeu-se
que os carcinomas mamários apresentam-se em amplo espectro não somente
morfológico,
mas
sobretudo
clínico
e
evolutivo,
expressando
grande
heterogeneidade no que se refere à apresentação clínica, comportamento biológico
e resposta ao arsenal terapêutico, independentemente da classificação histológica.
(CORADINI e DAIDONE, 2004)
Para a determinação dos níveis de receptores hormonais nos carcinomas de
mama, utilizou-se a avaliação imunoistoquímica a qual permite a identificação destes
receptores em sede intranuclear e sua determinação quantitativa. Esta técnica
caracteriza-se por elevada sensibilidade, mas deve-se ressaltar que a avaliação
quantitativa do resultado imunoistoquímico está condicionada a numerosos fatores
intrínsecos ao próprio método (escolha do anti-soro específico, diluição a ser
utilizada, eficácia do procedimento de recuperação da antigenicidade tissular,
escolha do sistema de detecção, tempo e temperatura de incubação), ainda que a
variabilidade dos métodos de análise dependa dos resultados e da definição do
percentual de células imunorreativas. Até a data de elaboração deste trabalho ainda
não haviam sido definidos o organismo internacional, as técnicas de coloração
imunoistoquímica e a modalidade de análise dos resultados que possam ser
reconhecidos como padrão para o exame e utilizados em todas as instituições.
(ORVIETO e VIALE, 2002)
A heterogeneidade apresentada por pacientes diagnosticadas com câncer
de mama localmente avançado leva a um vasto regime de tratamentos. (NOLEN et
al., 2008) Vários fatores são, portanto, importantes na avaliação anátomo-patológica
dos carcinomas mamários, todos visando guiar o médico assistente quanto às
opções de tratamento e ao prognóstico da paciente. Receptores hormonais,
expressão de HER-2 e grau histológico tumoral estão entre estes fatores que são
mais comumente utilizados na prática clínica. Com o crescimento do uso da
DISCUSSÃO 47
quimioterapia neoadjuvante chegou-se à questão de quais efeitos, se existentes,
este tratamento teria sobre esses parâmetros. (ADAMS et al., 2008)
A influência dos quimioterápicos no fenótipo dos carcinomas de mama tem
sido alvo de estudos por vários autores há cerca de três décadas. A equação de
Gompertz mostra que a medida que o tumor cresce aumenta o tempo de duplicação
do seu volume, isto é, haveria lentidão no crescimento exponencial. Como os
quimioterápicos interagem com as células mitoticamente ativas, há menor potencial
de morte celular nas massas maiores que, por sua vez, apresentam menores
frações de crescimento. Portanto, há um período inicial, no crescimento do tumor,
durante o qual a cura é possível com quimioterápicos. Esses serão ineficazes nos
estadios mais tardios. (DEPES et al., 2003)
Uma resposta patológica completa após quimioterapia neoadjuvante implica
na ausência de doença residual, invasiva ou in situ e está correlacionado com
prolongados intervalo livre de doença e sobrevida global. Uma revisão recente de
diversos estudos randomizados de quimioterapia neoadjuvante em câncer de mama
operável reportou uma taxa de resposta entre 49% e 94%, com uma resposta
patológica completa de 4% a 34%. (NOLEN et al., 2008) Durante a formação da
amostra para esta pesquisa encontrou-se que, na instituição estudada, de acordo
com os dados encontrados na literatura, 28% das pacientes apresentaram resposta
patológica completa, critério de exclusão para a análisa proposta.
Uma vez que a atuação dos quimioterápicos está estritamente ligada ao
ciclo celular, os estudos dos marcadores de proliferação celular poderiam
demonstrar alterações sob ação da quimioterapia. (DEPES et al., 2003) Esta
compreensão quanto a resposta tumoral ao tratamento com certeza influencia a
utilização, em adjuvância, de estratégias terapêuticas mais efetivas. (ELLIS et al.,
2008)
DISCUSSÃO 48
5.2
DOS RESULTADOS
O presente estudo demonstrou que, na amostra selecionada de 47
pacientes, 26,6% das mulheres cuja biópsia demonstrava ser receptor de estrogênio
positivo apresentavam receptor de estrogênio negativo na peça cirúrgica, e 33,3%,
cuja
biópsia
denotava
expressão
positiva
de
receptor
de
progesterona,
apresentavam receptor de progesterona negativo no espécime cirúrgico. A
diminuição da imunoexpressão pós-quimioterapia neoadjuvante de ambos os
receptores hormonais apresentou significância estatística. Quando a amostra foi
subdividida em grupos relacionados à resposta ao tratamento quimioterápico
neoadjuvante, ou seja, diminuição do tamanho tumoral, e ao diagnóstico de
menopausa nas pacientes, não se observaram diferenças estatísticas na correlação
entre estes grupos e as modificações ocorridas na imunoexpressão dos receptores
hormonais.
A literatura traz artigos conflitantes no que diz respeito ao potencial de
mudanças na imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona após
tratamento sistêmico primário ou quimioterapia neoadjuvante.
Alterações
na
imunoexpressão
dos
receptores
hormonais
após
quimioterapia neoadjuvante foram documentadas por alguns autores. Em uma série
de TAUCHER et al., de 214 pacientes que receberam quimioterapia pré-operatória,
14% que apresentavam receptor de estrogênio positivo na biópsia inicial foram
analisadas como receptor de estrogênio negativo após revisão do espécime
cirúrgico. Da mesma forma, em 51,7% das pacientes que apresentavam receptor de
progesterona positivo na biópsia inicial, encontrou-se receptor de progesterona
negativo após a ressecção. As diferenças foram significativas quando comparadas
com o grupo controle deste trabalho. A indução de menopausa como resultado da
terapia foi postulada como um possível mecanismo para a diminuição de expressão
de receptor de estrogênio, contudo, também foi observado que uma ocorrência
destas não influenciaria na imunoexpressão de receptor de progesterona.
(TAUCHER et al., 2003)
DISCUSSÃO 49
Na análise de seus resultados, DEPES et al. também encontraram
significativa redução dos níveis de receptor de estrogênio nas pacientes que tiveram
resposta à quimioterapia (n=9), com p=0,0030. (DEPES et al., 2003) Resultados
semelhantes foram relatados ainda por FRASSOLDATI et al. e MAKIS et
al.(FRASSOLDATI et al., 1997) O emprego de drogas citotóxicas pode eliminar
células que contenham receptores hormonais ou alterar a sua concentração.
(CLARKE et al., 1997) Em relação ao estado menstrual, encontrou-se importante
redução dos valores de receptor de estrogênio nas pacientes na pré-menopausa. O
carcinoma mamário em mulheres jovens mostra altos índices de proliferação
(tumores indiferenciados). A falência ovariana precoce nas pacientes jovens e a
consequente redução estrogênica se responsabilizariam por alguns dos efeitos do
tratamento como a redução dos níveis de receptor de estrogênio. Quando se avaliou
o comportamento dos receptores de progesterona, observou-se que houve aumento
estatisticamente significante após a quimioterapia em pacientes na pós-menopausa.
Nessas pacientes os níveis de
receptor de
estrogênio
pós-quimioterapia
mantiveram-se altos, o que justifica por si o aumento proporcional dos valores do
receptor de progesterona. Katzenellenbogen e Norman, em 1990, já haviam
demonstrado que o receptor de progesterona, frequentemente considerado sob
regulação extrínseca, é regulado também por outros hormônios, como a insulina e o
IGF-1, dentre outros. De fato, demonstrou-se que a concentração dos receptores de
IGF-1 em células de câncer mamário correlaciona-se linearmente com os níveis dos
receptores de estrogênio e progesterona, sugerindo haver ação endócrina, parácrina
e autócrina na estimulação do crescimento tumoral e nos índices do próprio receptor
de progesterona. (DEPES et al., 2003)
LEE et al. observaram em seu estudo que a imunoexpressão do receptor
hormonal mudou em 9,4% das pacientes após a quimioterapia neoadjuvante,
levando à conclusão de que realizar um único estudo imunoistoquímico pode não
ser suficiente para estimar exatamente o status do marcador tumoral em
neoadjuvância. (LEE et al., 2007)
Citação importante foi feita por CHOI e LEE quando em seu trabalho relatam
que os espécimes tumorais para avaliação histológica e de marcadores tumorais
devem ser obtidos antes da quimioterapia neoadjuvante porque esta pode ter
DISCUSSÃO 50
influência na expressão de marcadores prognósticos de tumores de mama
localmente avançados, influenciando assim tanto no prognóstico e na tomada de
decisão quanto no tratamento adjuvante sistêmico. No estudo, 67,6% das pacientes
apresentaram mudanças significativas em mais de um marcador, sendo que 10%
apresentavam mudança na imunoexpressão dos receptores de estrogênio e
progesterona de positivo para negativo. (CHOI e LEE, 2009)
Ressaltam-se ainda as pesquisas de Lo et al. (1994) e Jain et al. (1996)
onde, respectivamente, 10% e 33% dos tumores de mama demonstraram alteração
na imunoexpressão dos receptores hormonais após a quimioterapia neoadjuvante.
(BURCOMBE et al., 2005)
Outras séries não mantém o conceito de que a imunoexpressão dos
receptores hormonais pode mudar após a administração de quimioterapia préoperatória. Em seu artigo, ARENS et al. compararam um grupo de 25 pacientes que
receberam tratamento neoadjuvante a um grupo controle de 30 pacientes que não
recebeu nenhuma terapia pré-operatória. Não foram observadas diferenças
significativas entre as espécimes de biópsia e ressecção no que diz respeito à
expressão de receptor hormonal. Raras pacientes em ambos os grupos mostraram
aumento ou diminuição na expressão desses receptores, mas de forma geral estas
não atingiram significância estatística. (ARENS et al., 2005)
Seguindo esta mesma linha, ADAMS et al., em sua série, demonstraram
que, embora existisse tendência de alguns espécimes mudarem a expressão de
seus receptores, não se atingiu diferenças estatísticas entre os grupos. (ADAMS et
al., 2008)
KASAMI et al. relatam em seu artigo que não foram encontradas diferenças
estatísticas na imunoexpressão do receptor de estrogênio e HER-2, mas observouse uma significante diferença estatística nos valores do receptor de progesterona,
que mudou de positivo para negativo após a quimioterapia neoadjuvante. A perda da
expressão do gene do receptor de progesterona (28,8%), após quimioterapia
neoadjuvante, foi estatisticamente significante. Existem, entretanto, muitos conflitos
acerca das alterações na imunoexpressão do receptor de progesterona após
DISCUSSÃO 51
quimioterapia neoadjuvante, variando de 0% a 63,2%. (KASAMI et al., 2008) RODY
et al. observaram a maior perda de expressão gênica deste receptor, após
quimioterapia neoadjuvante, em análise por microarranjo (=63%). (RODY et al.,
2006)
Uma das razões expostas por KASAMI et al. para explicar o achado de
significância na expressão do receptor de progesterona em seu estudo foi o número
da amostra, maior se comparado aos anteriores. Os dados do estudo foram retirados
da maior amostragem de mulheres japonesas até o presente. Essas pacientes
apresentam peculiaridades em relação às do Ocidente, como idade mais jovem e
baixa prevalência. O achado do estudo leva a crer que a quimioterapia neoadjuvante
não causa resistência subsequente a quimioterapia ou hormonioterapia porque o
receptor de estrogênio permanece como o melhor preditor de resposta à terapia
endócrina e a imunoexpressão deste receptor não apresentou mudança significativa.
(KASAMI et al., 2008)
Também foi reportado por diversos outros autores a não ocorrência de
mudanças significativas em receptor de estrogênio e progesterona. FANEYTE et al.
apresentam, em sua série, mudanças nos níveis de receptor de estrogênio pré e
pós-quimioterapia primária em 29% da amostra de 56 pacientes, mas sem
significância estatística. (FANEYTE et al., 2003) No estudo de BURCOMBE et al. a
imunoexpressão dos receptores hormonais mostrou pequena variação, alterando-se
em apenas 8% da amostra (BURCOMBE et al., 2005), sem relevância estatística,
como também demonstrado por BAO et al. (BAO et al., 2008)
HA et al. completam esta tendência, citando em seu trabalho que não foram
encontradas diferenças significativas na expressão de receptor de estrogênio,
receptor de progesterona, p53 e HER-2/neu, quando comparadas as biópsias préoperatórias por agulha grossa e os espécimes cirúrgicos finais, entre as pacientes
que receberam quimioterapia neoadjuvante e aquelas que não a receberam.
Entretanto, mudanças na imunoexpressão dos receptores de estrogênio e
progesterona ocorreram em 42,8% e 21,4%, respectivamente, nas pacientes que
receberam quimioterapia neoadjuvante. Como estas mudanças podem ter impacto
direto no tratamento, sugere-se que o ensaio imunoistoquímico seja necessário
DISCUSSÃO 52
antes e depois da quimioterapia neoadjuvante em pacientes com câncer de mama,
de acordo com o conhecimento já relatado por Frierson Jr e Fechner em 1994 e
Sharkey et al. em 1996. (HA et al., 2008)
5.3
PERSPECTIVAS FUTURAS
As informações desenvolvidas no estudo fornecem dados sobre a
imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona no câncer de mama,
pré e pós-quimioterapia neoadjuvante, de uma amostra da população da região Sul
do Brasil, podendo servir de base de dados para novas pesquisas envolvendo a
expressão de receptores hormonais.
No Brasil, novas linhas de pesquisa vêm sendo desenvolvidas em centros de
excelência médica, como o Instituto de Pesquisa Médicas – IPEM do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba / Faculdade Evangélica do Paraná, na análise
da expressão de vários imunomarcadores, em diferentes tecidos normais e
patologias. Essa linha de pesquisa vem ao encontro da necessidade de estabelecer
novos paradigmas para o acompanhamento de pacientes oncológicos, criando-se
novas ferramentas e estabelecendo-se correlações ainda pouco estudadas. Ao se
realizar pesquisa como a desenvolvida neste trabalho, está-se disponibilizando a
outros pesquisadores novas e consistentes informações para que a conclusão dos
estudos neste tema seja alcançada em menor tempo.
A imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona pósquimioterapia
neoadjuvante
apresentou
diminuição
significativa.
Fazem-se
necessários, porém, novos estudos de imunoistoquímica com outros marcadores
biológicos, criando-se um painel imunoistoquímico e definindo-se um padrão de
modificações ocorridas após o tratamento quimioterápico neoadjuvante.
Como já muitas vezes citado na literatura mundial, deve-se atentar para o
fato de que o câncer de mama é heterogêneo. As pacientes apresentam diferentes
estadios de desenvolvimento da doença, além da alta variabilidade inerente ao
tumor, mostrando distintas taxas de crescimento tumoral, padrão de metástase e
outras características biológicas. Assim, o resultado de determinado tratamento pode
variar de uma paciente para outra. Não se sabe se alterações observadas após a
DISCUSSÃO 53
quimioterapia neoadjuvante são apenas alterações do fenótipo celular ou se
traduzem a expressão de novos clones neoplásicos. Porém, se as células do câncer
alteram sua aparência durante a quimioterapia primária, devemos estar atentos para
a necessidade de adaptarmos a nossa estratégia de tratamento a fim de
melhorarmos os resultados.
6 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES 55
6
CONCLUSÕES
Pode-se concluir que:
a) A quimioterapia neoadjuvante diminuiu significativamente a imunoexpressão
dos receptores de estrogênio nas peças cirúrgicas das pacientes com câncer
de mama.
b) A quimioterapia neoadjuvante diminuiu significativamente a imunoexpressão
dos receptores de progesterona nas peças cirúrgicas das pacientes com
câncer de mama.
c) A resposta ao tratamento quimioterápico, traduzida pela alteração no tamanho
tumoral, não influenciou significativamente sobre as alterações ocorridas na
imunoexpressão dos receptores de estrogênio e progesterona pósquimioterapia neoadjuvante.
d) Não houve correlação significativa entre as pacientes em pré e pósmenopausa e as alterações ocorridas na imunoexpressão dos receptores de
estrogênio e progesterona pós-quimioterapia neoadjuvante.
REFERÊNCIAS
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APÊNDICE 1
APÊNDICE 1 64
APÊNDICE 1 - DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA / FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ