Investigação Metabólica de 578 Pacientes Com Litíase Urinária no

Artigo Original
Investigação Metabólica de 578 Pacientes Com Litíase
Urinária no Oeste do Paraná
Metabolic Investigation Of 578 Patients With Urolithiasis In
West Paraná.
Luis Alberto Batista Peres
Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE, Cascavel, PR.
RESUMO
Introdução: Litíase do trato urinário acomete uma grande parcela da população geral apresentando altos índices de recidiva apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento cirúrgico. Objetivo: Avaliar a prevalência das principais alterações metabólicas encontradas em pacientes com diagnóstico recente
de litíase urinária na região Oeste do estado do Paraná. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo em 578 pacientes com evidência de formação
recente de cálculos renais. A avaliação laboratorial constou de três amostras de urina de 24 horas com dosagens de cálcio, ácido úrico, citrato, sódio e
creatinina; cistinúria qualitativa, pH urinário em jejum e restrição hídrica de 12 horas e urocultura. Oxalúria de 24 horas foi realizada em 153 pacientes.
Resultados: Em 97,6% dos pacientes foi encontrada uma causa para a litíase urinária. As alterações metabólicas mais freqüentemente encontradas foram:
hipercalciúria (36,3%), hipocitratúria (30,3%) e hiperexcreção de ácido úrico (20,8%). Foram observados ainda volume urinário baixo (16,1%), hiperoxalúria
(11,1%), infecção do trato urinário (10,9%), hiperparatireodismo (3,1%), acidose tubular renal (1,0%), cistinúria (1,0%). Alterações anatômicas foram encontradas em 70 pacientes (12,1%). Conclusões: Hipercalciúria, hipocitratúria e hiperuricosúria são os distúrbios metabólicos mais freqüentes na população
estudada e estes dados são concordantes com a literatura. Este trabalho serviu de base para o conhecimento do perfil metabólico dos pacientes litiásicos
da região Oeste do estado do Paraná. (J Bras Nefrol 2005;27(4):196-200)
Descritores: Litíase renal. Distúrbios metabólicos.
ABSTRACT
Introduction: Renal lithiasis is a very prevalent disease which maintains a high recurrence rate in spite of the advances in its surgical management. Objective: To assess the prevalence of the main metabolic alterations found in patients with recent diagnosis of urolithiasis in the West region of Paraná. Methods: We accomplished a retrospective study on 578 patients with evidence of recent formation of renal stone. Laboratory investigation consisted of: three
24-hour urine samples for determination of calcium, uric acid, citrate, sodium and creatinine levels; qualitative cystinuria, urinary pH following 12-hour fasting and water restriction, and a urine culture. Urinary oxalate was assessed in 153 patients. Results: In 97.6% of patients one or more lithogenic factors
were detected. The most frequent metabolic alterations were: hypercalciuria (36.3%), hypocitraturia (30.3%) and hyperexcretion of uric acid (20.8%). Other
alterations were: low urinary volume (16.1%), hyperoxaluria (11.1%), urinary tract infection (10.9%), hyperparathyroidism (3.1%), renal tubular acidosis
(1.0%), and cystinuria (1.0%). Anatomical abnormalities were found in 70 patients (12.1%). Conclusions: Hypercalciuria, hypocitraturia e hyperexcretion
of uric acid were the most frequent disorders in the population studied and these data are in accordance to the literature. This study yielded important information regarding the metabolic profile of urolithiasis patients from West region of Paraná state. (J Bras Nefrol 2005;27(4):196-200)
Keywords: Nephrolitiasis. Metabolic alterations.
Recebido em 10/08/05 / Aprovado em 14/10/05
Endereço para correspondência:
Luis Alberto Batista Peres
Rua São Paulo 769, apto. 901
85801-020 Cascavel, PR
Fax: (45) 327-3413
E-mail: [email protected]
J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 4 - Dezembro de 2005
INTRODUÇÃO
A litíase renal tem aumentado sua incidência
acometendo até 12% da população de países industrializados. A recorrência pode chegar a 50%. Avanços importantes na abordagem cirúrgica ocorreram, mas não alteraram a história natural da calculose urinária.1,2 No Brasil
há relato de que 5% da população é portadora de litíase
urinária, o que corresponde a mais de 7 milhões de litiásicos. É uma patologia que acomete jovens, com pico de
incidência na terceira década de vida, e recorrência muito
elevada, reduzindo a produtividade destes indivíduos.3
O objetivo deste trabalho foi mostrar a prevalência
das principais alterações metabólicas encontradas em
pacientes com nefrolitíase no Oeste do estado do Paraná e
realizar uma breve revisão de literatura.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo em 578
pacientes do ambulatório nefrológico geral, encaminhados por urologistas, procedentes da zona rural e
urbana que apresentavam evidência recente de litíase
urinária, no período entre 1995 e 2005. A região Oeste
do Paraná apresenta clima temperado e úmido com
temperatura média anual em torno de 21 graus Celsius.
O critério de inclusão dos pacientes neste estudo retrospectivo foi evidência de nefrolitíase em atividade nos
últimos seis meses.
A investigação laboratorial constou de pelo
menos três amostras de urina de 24 horas para dosagem
de cálcio, ácido úrico, citrato, sódio, creatinina e oxalato, uma amostra de sangue para determinação de cálcio,
ácido úrico, creatinina e paratormônio e urina coletada
após jejum, e restrição hídrica de 12 horas para pesquisa
de cistinúria qualitativa, pH urinário e urocultura. Orientações nutricionais gerais após a segunda coleta de
exames foram feitas a todos os pacientes, sendo elas: 6
gramas de sal/dia, 1 grama/Kg de peso de proteína,
restrição de purinas para 150mg, adequação da ingestão
de cálcio para 1000mg e aumento da ingesta de líquidos
para manter um volume urinário superior a
20mL/kg/dia.
Os métodos laboratoriais empregados e os valores de referência adotados para amostras de urina de
24 horas foram: cálcio: método de espectofotometria de
absorção atômica (< 4,0mg/kg), ácido úrico: método
enzimático da uricase (até 750mg para o sexo feminino
e 800mg para o sexo masculino), citrato: método enzimático da citrato-liase (> 320mg), oxalato: método da
cromatografia líquida de alta performance (> 44mg),
197
sódio: método íon seletivo (< 150mEq), creatinina:
método do picrato alcalino (> 1000mg) e volume
urinário: medição volumética em Becker por análise
visual. Para as dosagens plasmáticas, os métodos utilizados foram: cálcio: método colorimétrico (8,5–10,
5mg/dL), ácido úrico: método colorimétrico da uricase
(2,0 a 7,0mg/dL), creatinina: método do picrato alcalino
(0,7 a 1,4mg/dL) e paratormônio: ensaio da molécula
intacta (10 a 70ng/L). Para os exames em amostra isolada de urina os métodos foram: cistinúria qualitativa:
teste do nitroprussiato de sódio, e pH urinário: medição
através de tiras reativas com sistema de indicador do
vermelho de metila e azul de bromotimol. Foi considerado volume urinário diminuído, quando pelo menos
uma das amostras apresentasse volume urinário de 24
horas menor que 15mL/kg.
A investigação por imagem constou de ecografia
do aparelho urinário e urografia excretora de rotina, e uretrocistografia miccional e tomografia computadorizada
em casos selecionados.
RESULTADOS
Foram avaliados 1.217 pacientes litiásicos, dos
quais apenas 578 concluíram o estudo metabólico. A
idade média dos pacientes foi de 35,3 ± 14,8 anos (variando de dois meses a 73 anos), 58,2% eram do sexo
masculino e 41,8% do sexo feminino. Quanto à raça,
83,2% eram da raça branca.
Dentre os 578 pacientes litiásicos estudados foi
encontrada pelo menos uma alteração em 561 (97,6%).
Foram feitos 724 diagnósticos, sendo que 107 pacientes
(18,5%) apresentaram dois e 28 pacientes (4,8%) apresentaram três distúrbios metabólicos associados. As alterações metabólicas encontradas foram: hipercalciúria em
36,3%, hipocitratúria em 30,3%, hiperexcreção de ácido
úrico em 20,8%, volume urinário baixo em 16,1%, hiperoxalúria em 11,1%, infecção do trato urinário em 10,9%,
Tabela 1. Alterações metabólicas encontradas.
Alteração metabólica
N
%
Hipercalciúria
Hipocitratúria
Hiperuricosúria
Volume urinário baixo
Hiperoxalúria
Infecção do trato urinário
Hiperparatireoidismo
Acidose tubular renal
Cistinúria
Sem alteração detectada
209
175
120
93
17
63
18
6
6
17
36,3
30,3
20,8
16,1
11,1
10,9
3,1
1,0
1,0
2,9
Total
724
198
Investigação Metabólica de 578 Pacientes Com Litíase Urinária no Oeste do Paraná
Tabela 2. Alterações anatômicas encontradas em 12,1% dos
pacientes litiásicos.
Alteração anatômica
N
%
Cisto renal
Duplicação pielocalicial
Rim único
Estenose de junção ureteropélvica
Rim atrófico
Bexiga neurogênica
Rotação renal
Rim em ferradura
Rim pélvico
Rim espongiomedular
25
13
9
7
6
4
2
2
1
1
35,7
18,6
12,9
10,0
8,6
5,7
2,9
2,9
1,4
1,4
Total
70
100
hiperparatireoidismo em 3,1%, acidose tubular renal em
1,0% e cistinúria em 1,0% (tabela 1). Alterações anatômicas foram encontradas em 12,1%. Em 2,4% não foram
encontradas quaisquer alterações.
Dentre as alterações anatômicas encontradas
(tabela 2), observamos 25 cistos renais (35,7%); 13 duplicações pielocalicial (18,6%); nove rins únicos (12,9%);
sete estenoses de JUP (10,0%); seis rins atróficos (8,6%);
quatro bexigas neurogênicas (5,7%); duas rotações renais
(2,9%); um rim pélvico (1,4%); um rim em ferradura
(1,4%) e um rim espongiomedular (1,4%).
DISCUSSÃO
A nefrolitíase é uma doença de alta prevalência e
recorrência, sendo uma das doenças mais comuns do trato
urinário.4 Alguns distúrbios metabólicos, como cistinúria,
hiperparatireoidismo e hiperoxalúria, quando não diagnosticados e tratados, apresentam alto risco de evolução
para insuficiência renal crônica.5
Em nosso estudo houve predomínio do sexo masculino (58,2%) e a idade média dos pacientes foi de 35,5
anos, dados concordantes com a literatura, que mostra
maior incidência em adultos jovens do sexo masculino.6,7
Houve predomínio da raça branca (85%), que reflete a
distribuição racial de nossa região, não permitindo afirmar que a incidência é maior nesta raça.
Detectamos uma alteração causal em 97,6% dos
pacientes. As alterações metabólicas mais freqüentes
foram hipercalciúria (36,3%), hipocitratúria (30,3%) e
hiperexcreção de ácido úrico (20,8%), como mostram
outros trabalhos.4,7 Acreditamos que a dieta hiperprotéica e elevada em sódio em nossa região possa contribuir
para estas alterações. A literatura mostra que quando
ocorre um desbalanço entre os promotores da formação
do cálculo e os seus inibidores o risco de nefrolitíase
aumenta.7,8
A diminuição do volume urinário há muito tempo
é considerada uma causa de litíase urinária.9 Nos países
de clima quente, as perdas extra-renais e a baixa ingesta
pode contribuir para formação de cálculos devido à
desidratação. Neste estudo observamos volume urinário
diminuído em 16,1% dos pacientes, inferiores aos 77%
relatados em regiões de clima mais quente no Brasil.7
A hipercalciúria é responsável por mais de 50%
dos distúrbios metabólicos em adultos e 53 a 75% em crianças.10,11 Resulta de mutações em genes envolvidos direta ou indiretamente com o transporte tubular renal de cálcio, dentre eles o CLCN5, CLCNKB e WNK quinase.12
Mutações no gene CLCN5, na chamada Doença de Dent,
podem cursar com proteinúria de baixo peso molecular ou
como uma complexa tubulopatia comprometendo o
crescimento de crianças e hipercalciúria, podendo evoluir
para nefrocalcinose e insuficiência renal. A relação beta2microglobulina/albumina serve de screening clínico para
pesquisa de mutações no gene CLCN5.13-15 Há relato de
boa resposta em reduzir a hipercalciúria com diuréticos
tiazídicos na Doença de Dent.16 A hipercalciúria pode
ocorrer associada à hipofosfatemia devido a mutações em
proteínas cotransportadoras de fósforo/sódio, codificadas
pelo gene NPT2a.17 A dieta rica em sódio é um fator a ser
considerado na patogênese da hipercalciúria.18 Portanto, a
etiologia é multifatorial. Neste estudo, a hipercalciúria foi
o distúrbio metabólico prevalente observado em 36,3%
dos pacientes. O teste de sobrecarga oral de cálcio não foi
realizado de rotina, pois entendemos que esta classificação não traz grandes contribuições ao tratamento do
paciente portador de hipercalciúria.
A hipocitratúria é encontrada em cerca de 30% dos
litiásicos.19 Neste estudo, observamos esta alteração em
30,3% dos distúrbios metabólicos, dado muito próximo
ao relatado por outros autores.
A hiperuricosúria é decorrente da alta ingesta de
purinas ou elevada produção endógena. Baixa ingesta
hídrica e pH urinário < 5,5 favorecem a precipitação do
ácido úrico.20 Hiperuricosúria foi evidenciada em 20,8%
dos distúrbios metabólicos dos nossos pacientes. A literatura nacional tem relatado hiperuricosúria variando
desde 18% até 76%, provavelmente por diferentes
critérios diagnósticos e alterações regionais climáticas e
dietéticas.7 Recentes estudos têm mostrado clonagens de
genes responsáveis por nefrolitíase por hiperuricosúria
(cromossomo 10q21-q22).21 Mutações no gene responsável pela produção de uromodulina também têm sido
implicadas com nefrolitíase por ácido úrico.22
Cistinúria é um erro inato do metabolismo de
transmissão autossômica recessiva com alteração no
transporte intestinal e tubular renal dos aminoácidos
cistina, lisina, arginina e ornitina, e conseqüente aumen-
J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 4 - Dezembro de 2005
to da excreção urinária desses quatro aminoácidos. Em
adultos ocorre em 1 a 2% dos casos investigados23 e em
crianças pode chegar a 8%.24 A cistinúria é um distúrbio
genético relacionado a três alelos mutantes I, II e III.
Pode ser causada por mutações no cromossomo 2 ou
19.25 Mutações associadas à cistinúria foram descritas
em dois genes: SLC3A1 (relacionada ao tipo I) e
SLC7A9 (relacionada ao não-tipo I).26 Dello Strogolo e
colaboradores propõem uma nova classificação: tipo A,
devido a duas mutações no gene SLC3A1 (rBAT) localizado no cromossomo 2 (45,2% dos casos em sua
casuística); tipo B, devido a duas mutações no gene
SLC7A9 localizado no cromossomo 19 (53,2%); e um
possível terceiro tipo AB (1,6%), com uma mutação em
cada um dos genes mencionados acima.27 Em nosso
estudo a cistinúria foi responsável por 1,0% dos
pacientes investigados, que inclui adultos e crianças.
A hiperoxalúria é um distúrbio raro, sendo encontrada em aproximadamente 1% dos indivíduos estudados,11,28 tendo sido pesquisada de rotina em nosso estudo somente nos últimos 153 pacientes avaliados. Encontramos uma incidência elevada de oxalúria secundária,
provavelmente entérica, explicada pela elevada ingestão
de oxalato na região, principalmente pelo hábito do consumo de erva mate no chimarrão, sendo somente um
caso associado à doença inflamatória intestinal. Hiperoxalúria secundária é decorrente de aumento da síntese
endógena que depende da ingesta de ascorbato e/ou
aumento na absorção intestinal de oxalato.28 Hiperoxalúria primária é um distúrbio raro decorrente de
mutações no gene AGXT29 (hiperoxalúria primária tipo
1) e mutações no gene GRHPR30 (hiperoxalúria primária
tipo 2). Não diagnosticamos nenhum caso de hiperoxalúria primária nesta casuística.
Xantinúria é um distúrbio genético raro com
diminuição da atividade da xantina-desidrogenase, com
hiperexcreção urinária de xantina e hipouricemia.
Mutações no gene associado com a via metabólica do
ácido úrico foram recentemente descritas.31 Não diagnosticamos nenhum caso de xantinúria neste trabalho.
Este trabalho serviu de base para o conhecimento do perfil metabólico dos pacientes litiásicos em nossa
região, confirmando dados da literatura das alterações
metabólicas mais prevalentes, como hipercalciúria,
hipocitratúria e a hiperuricosúria. Revisamos a literatura sobre aspectos moleculares e genéticos da nefrolitíase e acreditamos que o entendimento genético
destes distúrbios possibiltará um futuro promissor com
novas possibilidades de diagnóstico e tratamento clínico mais específico.
199
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