sintomatologia e tratamento fisioterapêutico na esclerose lateral

1
SINTOMATOLOGIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
SYMPTOMS AND PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT OF AMYOTROPHIC
LATERAL SCLEROSIS: BIBLIOGRAPHIC REVIEW
1
2
Daniela Barbosa de Azevedo Gomes , Edna Lourenço de Souza , Isabel Magalhães Coimbra³,
4
5
Joubert Moraes de Freitas , Andressa Pitanga Serafim da Silva
1 - Acadêmica do 8° período do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE.
Governador Valadares - MG. E-mail: [email protected]
2 - Acadêmica do 8° período do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE.
Governador Valadares - MG. E-mail: [email protected]
3 - Acadêmica do 8° período do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE.
Governador Valadares - MG. E-mail: [email protected]
4 – Acadêmico do 8° período do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE.
Governador Valadares - MG. E-mail: [email protected]
5 - Orientadora Professora Mestre da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE. Governador
Valadares - MG. E-mail: [email protected]
Resumo
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença progressiva e degenerativa de causa
desconhecida marcada pelo comprometimento dos neurônios motores superiores e inferiores. Ocorre
uma degeneração dos neurônios motores do mesencéfalo e da medula com atrofia das grandes vias
piramidais no córtex motor primário e no trato piramidal. O objetivo desse estudo foi realizar uma
revisão bibliográfica da doença descrevendo os sinais, sintomas e o tratamento fisioterapêutico
específico para pacientes com a doença. Tratou-se de uma revisão de bibliografia, onde foram
levantados e compilados dados de artigos científicos indexados nas seguintes bases de dados:
Lilacs, Medline, Bireme, Scielo, e Google Acadêmico publicados no período de 2000 a 2010. Os
principais sinais e sintomas da ELA são resultantes diretamente dessa degeneração motoneuronal:
fraqueza, atrofia, fasciculações, cãibras, espasticidade, disartria, disfagia, dispnéia. O tratamento para
esse paciente será de acordo o aparecimento de cada sintoma. Serão concentrados em trabalhos de
alongamentos, coordenação motora, exercícios ativos, reeducação postural, posicionamento, treino
de transferências e funcionalidade, trabalho respiratório, hidroterapia, prevenção de fadiga e
orientações aos cuidadores. A partir dessa revisão de literatura, conclui-se que a ELA é uma doença
grave, que afeta os neurônio motores gerando uma incapacidade motora importante causando uma
total dependência de seus portadores, sendo que suas complicações podem levar a morte. Diante do
diagnóstico da patologia e dos primeiros sintomas, a fisioterapia pode atuar na prática de exercícios
que embora não aumente a expectativa de vida dos pacientes, pode influenciar positivamente na
qualidade de vida e no seu desempenho funcional.
Palavras-chave: Fisioterapia Neurofuncional. Esclerose Lateral Amiotrófica. Reabilitação.
Abstract
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a progressive and degenerative disease of unknown cause,
marked by compromising the superior and inferior motor neurons. A degeneration of the motor
neurons of the midbrain and spinal cord occur, with atrophy of the cortex motor primary pyramidal
channels and of the pyramidal tract. This study´s goal was to conduct a bibliographic review of the
disease, describing the signs, symptoms and specific physiotherapeutic treatment for its patients. It
was a bibliographic review, where data from scientific articles, indexed on the following data based:
Lilacs, Medline, Bireme, Scielo, and Academic Google, published between 2000 and 2010, were
compiled. The main signs and symptoms of ALS come directly from motoneuronal degeneration:
weakness, atrophy, fasciculation, cramps, spasticity, dysarthria, dysphasia, dyspnea. The treatment
for this patient will be according to each symptom. It will be concentrated in stretching, motor
coordination, active exercises, postural reeducation, positioning, function and transfer training,
respiratory, hydrotherapy, fatigue prevention, and guidance to the caretakers. As of this literature
2
review, it can be concluded that ALS is a severe disease that affects the motor neurons producing an
important motor inability, causing a total dependence of its patients, and its aggravations may lead to
death. Before this pathology´s diagnosis and the first symptoms, physiotherapy can act in the practice
of exercises that, although will not raise life expectancy of such patients, may positively influence their
quality of life and functional performance.
Key words: Neurofunctional Physiotherapy. Amyotrophic Lateral Sclerosis. Rehabilitation.
casos/100.000 habitantes (RODRIGUES et al.,
1. INTRODUÇÃO
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é
2005; PEREIRA, 2006; XEREZ, 2008).
uma doença progressiva e degenerativa de
causa
desconhecida
comprometimento
dos
marcada
neurônios
pelo
motores
superiores e inferiores. Ocorre uma degeneração
dos neurônios motores do mesencéfalo e da
medula com atrofia das grandes vias piramidais
no córtex motor primário e no trato piramidal.
(RODRIGUES et al., 2005; OLIVEIRA, 2006;
XEREZ, 2008; SALVIONI et al., 2009).
A depleção dos motoneurônios compromete
diretamente
as
funções
motoras,
com
conseqüente dificuldade/incapacidade para a
realização de atividades básicas e instrumentais
da vida diária. O paciente pode apresentar
fraqueza
muscular
sem
dores,
atrofias
musculares, fasciculações e espasticidade. Esse
quadro
começa
comprometendo
superiores
e
lentamente
finalmente
inferiores
a
progredir,
os
membros
juntamente
com
a
musculatura do pescoço e da língua, em alguns
casos (QUADROS, 2006; ORSINI et al., 2009).
A incidência da ELA é bastante variável de
região para região, tendo, aparentemente, uma
maior incidência em caucasianos da América e
da Europa. A relação entre incidência por gênero
varia de 1,2 a 1,6 sendo sempre maior no gênero
masculino e em grupos de cor branca. No Brasil,
a incidência é de 1,5 casos/ 100.000 habitantes,
totalizando 2.500 novos casos por ano.
No
mundo, a prevalência calculada é de 4 a 6
O tempo médio de sobrevida é de 2 a 5
anos, apresentando também diferenças por faixa
etária. A causa óbito mais freqüente é a
insuficiência respiratória que está associada à
disfagia
com
broncoaspiração.
Até
este
momento, não existe um mecanismo patogênico
descrito para a ELA.
Apesar de não existir
tratamento
o
etiológico,
início
da
terapia
neuroprotetora deve ser o mais precoce possível,
permitindo uma desaceleração na taxa de perda
neuronal (RODRIGUES et al., 2005; XEREZ,
2008; PALERMO, 2009).
Cuidados gerais, físicos e psíquicos se
impõem,
notando-se
que
até
o
momento
os
medicamentos
específicos
são
de
pobres
presente
chamados
resultados.
A
fisioterapia deve ser planejada para ajudar o
paciente a se exercitar (CASCON et al., 2008).
O exercício terapêutico é considerado um
elemento central na maioria dos planos de
assistência da fisioterapia, com a finalidade de
aprimorar a funcionalidade física e reduzir
incapacidades. Inclui uma ampla gama de
atividades que previnem complicações como
encurtamentos,
fraquezas
musculares
e
deformidades osteoarticulares e reduzem a
utilização dos recursos da assistência de saúde
durante a hospitalização ou após uma cirurgia.
Esses exercícios aprimoram ou preservam a
função física ou o estado de saúde dos
indivíduos sadios e previnem ou minimizam as
3
suas futuras deficiências, a perda funcional ou a
espasticidade,
disartria,
disfagia,
dispnéia.
incapacidade (SILVA, MAYNARD, CRUZ, 2010).
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; SALVIONI,
O que justifica a realização deste trabalho é
2009). O tônus muscular pode estar elevado,
investigação
limitações
assim como a presença de hiperreflexia, devido
ocasionadas pela ELA para uma intervenção
à lesão do primeiro neurônio ou neurônio motor
mais direcionada dos recursos fisioterapêuticos,
superior. Porém, pode estar reduzido nas áreas
em conjunto com a equipe multidisciplinar,
de intensa amiotrofia de acordo com a fase
visando prevenir ou minimizar os sintomas e
evolutiva,
sequelas dadas pela patologia, com o intuito de
lentificação dos reflexos profundos. Isso se dá
melhorar a qualidade de vida desse paciente.
quando o segundo neurônio ou neurônio motor
a
das
seqüelas
e
O objetivo deste estudo foi realizar uma
podendo
ser
acompanhado
pela
inferior é atingido (XEREZ, 2008). Quando a
Lateral
doença tem uma duração mais longa, são
Amiotrófica e descrever os sinais, sintomas e o
notadas deformidades nos pés e nas mãos como
tratamento
resultado de desequilíbrio muscular capaz de
revisão
bibliográfica
da
Esclerose
fisioterapêutico
específico
para
gerar
pacientes com a doença.
contraturas
articulares
secundárias
(KUMAR et al., 2005; FAUCI et al, 2008;
REZENDE et al., 2008; GOLDMAN, 2005).
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo com
análise qualitativa, em que se investigaram
sinais, sintomas e tratamento fisioterapêutico na
ELA. Foram levantados e compilados dados de
artigos científicos indexados nas seguintes bases
de dados: Lilacs, Medline, Bireme, Scielo, e
Google Acadêmico. Dentre as publicações, estão
artigos indexados no período de 2000 a 2010.
Também foram selecionados livros de acervos
particulares e/ou encontrados na biblioteca da
Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE).
3. REVISÃO DA LITERATURA
ELA
é
um
distúrbio
que
afeta
e inferior, resultando numa síndrome clínica
complexa (KUMAR et al., 2005; FAUCI et al.,
2008; GOLDMAN, 2005). Os principais sinais e
sintomas da ELA são resultantes diretamente de
degeneração
revela
como
amiotrofia
e
miofasciculacões
(XEREZ, 2008). A fraqueza muscular proximal
revela-se na dificuldade de realização de tarefas
relativas à abdução do ombro, tais como lavar ou
pentear o cabelo e alcançar objetos acima ou no
nível da cabeça. A fraqueza distal manifesta-se
em atividades que requeiram habilidade de
pinçamento.
Freqüentemente,
o
início
da
fraqueza muscular é focal, tendendo a se
generalizar
simetricamente
BANDEIRA
et
2010).
al.,
por
(XEREZ,
atrofia
A
2008;
paresia
muscular,
é
sendo
comum paresia nos músculos respiratórios.
simultaneamente os neurônios motores superior
uma
a fraqueza muscular, que ao exame físico se
acompanhada
3.1. Sinais e Sintomas
A
A queixa inicial apresentada normalmente é
motoneuronal:
fraqueza,
atrofia, fasciculações e cãibras musculares,
Precocemente
na
ELA,
os
indivíduos
queixam-se de dispnéia durante esforços. Com a
progressão da doença, surgem dispnéia em
repouso, incapacidade de dormir na posição
supina (ortopnéia), apneia do sono e cefaléia
matinais (KUMAR et al., 2005; FAUCI et al, 2008;
GOLDMAN, 2005). A insuficiência respiratória na
ELA deve-se principalmente a perda de força da
4
musculatura respiratória, mas agrava-se pelo
níveis toleráveis, há uma estimulação na qual o
acúmulo de secreções e por broncoaspiração.
indivíduo sai de um estado de sono profundo.
Os sinais de hipoventilação devem fazer parte do
Portanto, a disfunção deste músculo implica uma
exame rotineiro deste paciente (XEREZ, 2008).
probabilidade
elevada
de
anormalidades
A ELA pode apresentar-se com disfunção
respiratórias durante esta fase, resultando em
bulbar. O comprometimento bulbar manifesta-se
distúrbio do sono e sonolência diurna (GHEZZI et
normalmente
al., 2005; REZENDE et al., 2008).
como
uma
disartria
ou
A
comprometimento da fala, que pode ser flácido
sialorréia
que
indica
uma
falha
ou espástico ou ainda de uma qualidade mista
neurogênica na coordenação dos músculos da
flácido-espástico. Disfagia para líquidos, com
língua, palato e face que atuam na primeira fase
engasgos que resultam em sialorréia pela
da deglutição. A lesão do neurônio motor inferior
ausência de deglutição. Tudo isso coloca os
causa fraqueza da musculatura lingual, o que
pacientes em alto risco de aspiração (KUMAR et
interfere na formação do bolo alimentar ou
al., 2005; XEREZ, 2008; FAUCI et al, 2008;
deglutição de líquidos, mobilidade velar débil, o
GOLDMAN, 2005; BANDEIRA et al., 2010). Os
que dificulta o fechamento velo-faríngeo durante
sintomas
a deglutição, podendo ocorrer escape nasal
constitucionais
refletem
perda
da
massa muscular e dificuldades na respiração. Os
indivíduos
apresentam
perda
de
peso
(MANRIQUE, 2005; PONTES et al., 2010).
Com as contraturas, encurtamentos, atrofia
e
frequentemente queixam-se de fadiga (KUMAR
muscular
vêm
o
aparecimento
da
dor
et al., 2005; FAUCI et al., 2008; GOLDMAN,
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Porém, vários
2005).
aspectos da função neurológica geralmente são
O indivíduo com ELA pode apresentar sinais
poupados na ELA, inclusive as funções mentais
e sintomas indiretos, resultantes dos sintomas
superiores, os movimentos extraoculares, a
primários
função intestinal e vesical e a sensibilidade.
que
são:
distúrbios
psicológicos
desencadeados, em muitos casos, pela incapaci-
Embora
dade de realização das atividades de vida diárias
(KUMAR et al., 2005; FAUCI et al., 2008;
(AVD´s) (BANDEIRA, 2010). Isso dificulta as
GOLDMAN, 2005).
relações
sociais
dos
pacientes,
sejam
raras,
ocorrem
exceções.
mais
precisamente nas suas inserções imediatas
3.2. Tratamento Fisioterapêutico
como familiar, trabalho e lazer (ORSINI et al.,
O tratamento para esse paciente será de
2008).
Distúrbio de sono que ocorre por causa da
fraqueza diafragmática, podendo conduzir a uma
hipoventilação durante a fase de sono REM, já
que nesta fase observa-se atonia da musculatura
esquelética e, conseqüentemente, dos músculos
auxiliares
na
respiração.
Portanto,
há
um
aumento nos níveis de dióxido de carbono
sangüíneo e queda na saturação arterial do
oxigênio (SaO2). Quando a SaO2 cai abaixo dos
acordo com o aparecimento de cada sintoma.
Esse tratamento será concentrado em trabalhos
de
alongamentos,
exercícios
ativos,
posicionamento,
coordenação
reeducação
treino
de
motora,
postural,
transferências,
trabalho respiratório, treino de funcionalidade,
hidroterapia, prevenção de fadiga e orientações
aos cuidadores (POZZA et al., 2006; DURAN,
2006; SOARES et al., 2008).
5
O exercício terapêutico tem como objetivo
geral é tornar o paciente o mais independente
manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada
possível para a realização de suas tarefas de
função, ou seja, restaurar a função normal de
vida diária. (KOURY, 2000).
corpo ou manter o bem estar . Sua principal
Arcanjo et al., (2007) fizeram um estudo
finalidade é a manutenção ou desenvolvimento
para verificar os benefícios da piscina terapêutica
do movimento livre para a sua função, e seus
na manutenção da marcha, do equilíbrio e da
efeitos
desenvolvimento,
qualidade de vida de um paciente com ELA.
melhora, restauração e manutenção da força, da
Participou deste estudo o paciente R. L.M., sexo
resistência
e
masculino, 29 anos de idade, raça branca,
flexibilidade, do relaxamento e da coordenação
estatura 1,78 metros, peso corporal 97 quilos,
motora (GUIMARÃES e CRUZ, 2003).
com diagnóstico de ELA e que tinha como
baseiam-se
à
no
fadiga,
da
mobilidade
Soares et al., (2008), realizaram um relato
profissão educador físico. Ele apresentava força
de caso de um paciente no estágio inicial da
muscular de membros inferiores (MMII) grau 5,
doença
segundo
com
o
objetivo
de
demonstrar
a
escala
de
Kendall,
amplitude
de
importância da fisioterapia no retardo dos
movimento de MMII normal e era normotônico.
sintomas da ELA. Foram realizadas 51 sessões
Foi observada fraqueza muscular nas mãos,
de 50 minutos de duração com freqüência de 3
alterações do equilíbrio e marcha. A fase de
vezes por semana. O tratamento concentrou-se
balanceio
em
de alongamento, coordenação
realizada inadequadamente, principalmente a
motora, exercícios ativos-livres nas diagonais do
fase intermediária, onde permanecia com o
método
membro em extensão. O protocolo de tratamento
trabalho
Kabat,
associados
ao
trabalho
do
membro
inferior
direito
era
e
foi aplicado duas vezes por semana, durante 10
prevenção de fadiga. Durante o tratamento,
semanas, com duração de 50 minutos cada
observou-se
da
sessão e foi dividido em duas etapas: Etapa I:
coordenação motora, bem como da auto-estima,
Avaliação fisioterapêutica utilizando as seguintes
e manutenção da força muscular apontando para
escalas:
os efeitos positivos da intervenção no retardo
Questionário de Qualidade de Vida SF-36,
dos sintomas mais graves da ELA, prevenindo
Escala de Mobilidade e Equilíbrio de Tinetti e a
maiores complicações funcionais e melhorando o
Escala de Cronometragem de Percurso em 9
aspecto emocional do paciente. O quadro clínico
metros. Foram aplicadas no primeiro dia da
revelado nos exames foram correlacionados à
avaliação, após seis semanas de atendimento e
Escala de Gravidade da Esclerose Lateral
após 10 semanas. Exceto a Escala Analógica
Amiotrófica adaptada por Hallum.
Visual de Fadiga que foi aplicada todos os dias
respiratório
e
atenção
ao
considerável
surgimento
melhora
A hidroterapia é um recurso da Fisioterapia
Analógica
Visual
de
Fadiga,
de atendimento, sendo confirmada antes e após
que utiliza a água como agente externo,
os
exercícios.
Etapa
II:
Tratamento
e
abrangendo e aplicando exercícios aquáticos
acompanhamento fisioterapêutico. Esta etapa foi
terapêuticos em piscina aquecida e coberta, para
dividida em 4 fases: Fase 1 – aquecimento na
ajudar na reabilitação de várias patologias, com
piscina; Fase 2 – alongamentos; Fase 3 – treino
orientação restrita do profissional de fisioterapia.
de marcha e equilíbrio; Fase 4 – relaxamento.
O objetivo da reabilitação aquática neurológica
Nesse estudo pôde-se concluir que a piscina
6
terapêutica para esse paciente contribuiu para
e ansiedade. A aplicação de Escalas de
manutenção da marcha, do equilíbrio e da
Qualidade de Vida, em pacientes com ELA, por
qualidade vida.
profissionais da área da saúde e em cuidadores,
A fisioterapia respiratória tem como objetivo
ao longo da doença, tem demonstrado que a
a remoção de secreções das vias aéreas,
maior perda relativa ocorre nos cuidadores. Eles
reduzindo a obstrução brônquica e a resistência
são os menos protegidos e necessitam de
das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e
orientação e assistência contínua durante todo o
reduzindo o trabalho respiratório. Em afecções
curso da doença (ABRELA, 2004).
agudas, visa encurtar o período de doença ou de
repercussão funcional. Em processos crônicos,
visa a retardar sua progressão ou mantê-los
estacionados (BRITTO, DUARTE, SILVESTRE,
2005).
4. CONCLUSÃO
A partir dessa revisão bibliográfica, concluise que a ELA é uma doença extremamente
grave, pois afeta os neurônio motores, causando
O tratamento respiratório para pacientes
com ELA constará de: estímulo de tosse,
manobra de compressão e descompressão
súbita, exercícios de inspiração profunda e
fracionada, manobras de reexpansão pulmonar,
exercícios de fortalecimento da musculatura
respiratória,
e,
nos
casos
de
insuficiência
respiratória, será utilizada a ventilação mecânica
invasiva ou ventilação mecânica não invasiva
(PRESTO et al., 2009).
chave no tratamento de pacientes com ELA. Ele
permite o acesso às formas para a manutenção
de qualidade de vida, assim como assume
importante papel nas situações de decisões nas
etapas
clínicas.
Devido
às
particularidades da doença, o foco terapêutico,
freqüentemente,
uma
portadores,
restringe-se
ao
paciente.
Entretanto, hoje se sabe que a ELA não afeta só
total
sendo
dependência
que
suas
de
seus
complicações
podem levar a morte. Os principais sintomas
estão relacionados com a perda do movimento
de membros, tronco, assim como dos músculos
da face e dos músculos envolvidos no processo
da deglutição. Ao ser diagnosticado a patologia
com os primeiros sintomas aparecendo, a
fisioterapia pode atuar na prática de exercícios
terapêuticos
O cuidador, geralmente familiar, é a figura
diferentes
assim
que
expectativa
de
embora
vida
não
dos
aumente
pacientes,
a
pode
influenciar positivamente na qualidade de vida e
no seu desempenho funcional. Essa intervenção
envolve
exercícios
coordenação
motora,
de
alongamentos,
exercícios
ativos,
reeducação postural, posicionamento, treino de
transferências, trabalho respiratório, treino de
funcionalidade, hidroterapia, prevenção de fadiga
e orientações aos cuidadores.
o paciente; há também um comprometimento
familiar e, especialmente, do cuidador, com
grande
envolvimento
cuidadores
recursos
têm
de
emocional.
maior
uma
habilidade
forma
mais
Certos
de
usar
positiva,
encontrando satisfação em poder cuidar. Por
outro lado, há outros cuidadores que se sentem
muito sofredores, com sentimentos depressivos
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