Intervenção Fisioterapêutica na Síndrome do Impacto

Curso de Fisioterapia
Thiago do Nascimento Brito
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO:
CINESIOTERAPIA
Rio de Janeiro
2008
THIAGO DO NASCIMENTO BRITO
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO:
CINESIOTERAPIA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Orientador: Prof. Jorge Barboza
Rio de Janeiro
2008
Thiago do Nascimento Brito
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO:
CINESIOTERAPIA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Aprovada em: 12/12/2008.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Jorge Barboza
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof. Ivone da Silva Brauns
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof. Othon Luiz Brun Almeida
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
RESUMO
A síndrome do impacto é a consequência de uma diminuição no espaço subacromial,
ocasionando uma compressão nas estruturas do manguito rotador, bursa subacromial, tendão
da cabeça longo do bíceps. Essa compressão pode ocorrer por vários motivos podendo variar
de uma instabilidade dos músculos do manguito rotador a uma hipovascularização tendinea. O
formato do acrômio também influencia para o surgimento da síndrome, ocorrendo em maior
chance em pessoas que possuem o acrômio tipo II e III, sendo o tipo III resultado de formação
de osteófitos ao longo da inserção acromial do ligamento coracoacomial, fazendo uma
alteração na curvatura do acrômio. O objetivo é demonstrar que a cinesioterapia pode ser
utilizada na síndrome do impacto sendo uma alternativa de tratamento conservador, que
poderá ser trabalhada tanto para aumentar o espaço subacromial que foi perdido e fortalecer a
musculatura envolvida, prevenindo assim que ela reapareça com o tempo. Concluindo-se que
a cinesioterapia é um ótimo recurso para ser usado como tratamento fisioterapêutico na
síndrome do impacto, aliviando o quadro álgico e inflamatório e reabilitando a função do
ombro do paciente.
Palavras-chave: síndrome do impacto, cinesioterapia, acrômio, intervenção fisioterapêutica
ABSTRACT
The impact of the syndrome is the result of a decrease in the subacromial space, causing a
compression in the structures of the rotator cuff, bursa subacromial, long head tendon of the
biceps. This compression may occur for various reasons may vary from an instability of the
rotator cuff muscles to a reduction of vascularization in the tendon. The format of the acromion also influences the onset of the syndrome, occurring in more likely in people who have
the acromion type II and III, being the type III result of the formation of osteophytes along the
insertion of acromial ligament coracoacomial, making a change in curvature the acromion.
The goal is to demonstrate that kinesiotherapy can be used in the impact syndrome is an alternative to conservative treatment, which can be worked both to increase the subacromial space
that was lost and strengthen the muscles involved, thus preventing it reappear over time. Concluding that the kinesiotherapy is a great resource to be used as treatment physiotherapists in
the impact syndrome, relieving the pain and inflammation and restoring the function of the
shoulder of the patient.
Key words: the impact syndrome, kinesiotherapy, acromion, physiotherapy intervention
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 07
CAPÍTULO 1 SÍNDROME DO IMPACTO ....................................................................... 09
1.1 Etiologia ......................................................................................................................... 11
1.2 Causas ............................................................................................................................ 12
1.3 Quadro Clínico ............................................................................................................... 14
1.4 Diagnóstico .................................................................................................................... 15
1.4.1 Exame Físico .............................................................................................................. 15
1.4.2 Exames Complementares ......................................................................................... 21
CAPÍTULO 2 FISIOLOGIA ARTICULAR ....................................................................... 24
2.1 Articulação acromioclavicular ....................................................................................... 24
2.2 Articulação subacromial ................................................................................................ 25
2.3 Mecanismos da Lesão .................................................................................................... 25
CAPÍTULO 3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPÊUTICO ................................. 28
3.1 Cinesioterapia ................................................................................................................ 28
3.2 Mobilização articular ..................................................................................................... 28
3.3 Proposta de tratamento fisioterapêutico ......................................................................... 30
3.3.1 Objetivos da fisioterapia .......................................................................................... 30
3.3.2 Estratégias de intervenção ....................................................................................... 31
CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 43
REFERÊNCIAS................................................................................................................... 44
6
INTRODUÇÃO
A síndrome do impacto é uma patologia ocasionada pela compressão das estruturas
que se situam no espaço subacromial, como o manguito rotador, tendão da cabeça longa do
bíceps e a bursa subacromial. Durante a elevação do membro superior essas estruturas são
submetidas à microtraumas de repetição, entre o tubérculo maior e o arco coracoacromial.
Através desses microtraumas pode ocorrer uma inflamação fazendo com que fiquem
edemaciados, acarretando um menor espaço subacromial (WHITING; ZERNICKE, 2001).
A etiologia é dividida em impacto primário e secundário, sendo o primário definido
como quando o manguito rotador é comprimido e desgastado pelo acrômio e tecidos mole
decorrente da diminuição do espaço subacromial, e o secundário quando encontrado uma
instabilidade glenoumeral e/ou sobrecarga no manguito rotador, (SOUZA, 2001).
As causas para a patologia podem vir de fatores intrínsecos que ocorrem devido a
alterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial, que incluem fraqueza muscular,
uso excessivo e hipovascularização tendinea, e em fatores extrínsecos que estão relacionados
com o impacto mecânico estruturas do arco coracoacromial, que incluem impacto
subacromial, instabilidade glenoumeral, impacto com o processo coracoide, os acromiale e
impacto com rebordo póstero-superior da glenóide, (FILHO, 2001).
O diagnostico pode ser realizado através de exames como a ressonância magnética,
raios-X e a atrografia alem de exames físicos que podem ser utilizados para auxiliar o
diagnostico, (HEBERT, 2003).
O tipo do acrômio influencia na síndrome do impacto, existindo três tipos de acrômio
o tipo I (reto), tipo II (curvo), tipo III (ganchoso), alguns autores relatam que o tipo III
(ganchoso) é uma variação anatômica decorrente de calcificações ósseas ao longo do tempo,
concluiu-se que quanto maior a curvatura maior será a chance de desenvolver a síndrome do
impacto, (ANDRADE, 2004).
Atletas e pessoas que usam o membro superior em excesso têm um risco maior de ter
esta patologia, devido ao impacto repetitivo que as estruturas sofrem com o ombro elevado
acima de 90º, (GIORDANO, 2000).
A fisioterapia tem uma importante função na reabilitação da síndrome do impacto,
ajudando na recuperação do membro superior desse paciente, o ajudando a realizar melhor
7
suas atividades diárias, eliminando o quadro álgico e inflamatório e ajudando na prevenção
para evitar que haja uma recidiva da doença, auxiliando também que paciente não necessite de
cirurgia, (FILHO, 2001).
Neste trabalho demonstra-se como a cinesioterapia pode auxiliar no processo de
recuperação do paciente, traçando uma intervenção fisioterápica através de exercícios que
visam o fortalecimento e a recuperação funcional das musculaturas afetadas
8
1 SINDROME DO IMPACTO
Neer, em 1972, popularizou o termo “síndrome do impacto” quando, em seu trabalho,
a apresentou como uma patologia clínica distinta. Nessa condição, durante a elevação do
membro superior, o manguito rotador é submetido à microtraumas de repetição, entre o
tubérculo maior do úmero e o arco coracoacromial, (IKEMOTO, 2005).
Síndrome do impacto existe quando há um aumento da compressão dentro da cavidade
anatômica limitando o espaço e afetando os tecidos cercados. (WHITING; ZERNICKE,
2001).
Compressão das estruturas subacromiais
Fonte: Souza (2001)
Segundo Dutton (2004) a síndrome do impacto são variadas alterações que podem
ocorrer por dor e limitação funcional, principalmente nas atividades realizadas acima de 90
graus.
Souza (2001) relaciona como das causas mais comuns para a síndrome do impacto,
tendinites dos músculos do manguito rotador que se não tratadas a tempo podem evoluir para
uma ruptura total dos tendões.
A síndrome do impacto deriva de microtraumas repetitivos ao tecido que ficam no
espaço úmero-acromial. Sendo uma tendinopatia que advém devido à compressão do
9
manguito rotador (principalmente do músculo supra-espinhoso) e a cabeça longa do bíceps
braquial entre a cabeça do umero e do arco coracoacromial, principalmente durante a elevação
do ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Assim, se por meio de microtraumas de repetição o tendão do supra-espinhoso, a bursa
subacromial ou o tendão biciptal inflamarem ou ficarem edemaciados, existirá um menor
espaço subacromial, (GOULD III, 1993).
Neer (1972), os tendões do manguito rotador, principalmente o tendão do músculo
supra-espinhoso, estão localizados diante do arco coracoacromial, com o ombro em posição
neutra. Essa posição faz com que essas estruturas passem por baixo do arco coracoacromial
durante o movimento de flexão/abdução do ombro, podendo ocorrer compressão contra a
porção ântero-inferior do acrômio e do ligamento coracoacromial, (SOUZA, 2001).
Impacto subacromial
Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig03.jpg
10
1.1 ETIOLOGIA
Neer (1983), diz que 95% das lesões do manguito rotador são ocasionados pelo
impacto subacromial. O autor divide a etiologia em impacto primário e secundário.
Impacto primário: É o impacto devido à compressão mecânica do manguito rotador sob a
porção ântero-inferior do acrômio. Biglianni et al. (1986), descreveram três tipos de acrômio:
reto, curvo e ganchoso. Bartel et al. (1992) conclui em seus estudos que 74% dos acrômios
são retos e 26% curvos e considerou os acrômios ganchosos como formações osteofitárias.
Formatos de acrômio
Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/images/imp_10.gif
Neer (1983) descreveu três estagios para a Sindrome do Impacto Primario.
Estagio I – Edema e hemorragia. Ocorrendo em maior freqüência em jovens com idade
inferior a 25 anos, mas podendo acometer pessoas de mais idade. Tratamento conservador
com bom prognóstico.
Estagio II – Fibrose e tendinite. Ocorrem de maneira crônica e intermitente em pacientes com
idade entre 25 e 45 anos. Relacionada a esforços repetitivos, que podem gerar inflamação de
origem mecânica sobre as estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrótica e espessada.
Estagio III – Lesões do manguito rotador, ruptura do bíceps e alterações ósseas. Mais
comum em pessoas acima dos 40 anos. Nesses casos a indicação é cirúrgica.
Impacto secundário: significativa redução do espaço subacromial devido à instabilidade
funcional da glenoumeral ou escapulotorácica. A inaptidão dos estabilizadores estáticos e/ou
dinâmicos pode induzir ao impacto subacromial, pela falta de capacidade de sustentar a
11
cabeça do úmero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que ocasiona em
sua ascensão em direção ao arco coracoacromial.
1.2 CAUSAS
A causa síndrome do impacto pode ser dividida em:
- Fatores intrínsecos: relacionados com alterações fisiológicas das estruturas do espaço
subacromial.
- Fatores extrínsecos: relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arco
coracoacromial.
Ø
Fatores Intrínsecos
•
Fraqueza muscular
Há estudos que comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador pode
levar a uma elevação da cabeça do úmero levando ao impacto. (Jerosh, 1989; Payne, 1997;
Sharkey, 1995), (FILHO, 2001).
A função do manguito é a estabilização, centralizando a cabeça do úmero no centro da
cavidade glenóide, deixando ligamentos e a cápsula frouxos durante boa parte dos
movimentos funcionais. Uma falta de equilíbrio entre os músculos que se situam abaixo da
cabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e principalmente ao deltóide faria com que a
cabeça do úmero fosse levada para cima causando o impacto. Wickiewicz 1983, realizou um
estudo em 12 voluntários que não apresentavam historia de problema no ombro e visualizou
evidencias radiográficas, da superiorização da cabeça do úmero na medida que os músculos
do manguito iam fadigando. Leroux 1994, Em estudos em cadáveres, observou-se que a falta
de equilíbrio entre os músculos do manguito podem levar a um considerável aumento do
impacto subacromial, (FILHO, 2001).
12
•
Uso excessivo
Mais comum em atletas que usam o membro superior em excesso e com movimentos
repetitivos acima da cabeça. Uma pequena mudança no movimento pode gerar um distúrbio
das forças de equilíbrio do ombro ultrapassando o nível de tolerância das partes moles.
Podendo causar uma inflamação e aumento da área ocupada no espaço subacromial, gerando
a fricção sob o arco coracoacromial, (GIORDANO, 2000).
•
Hipovascularização tendínea:
Diversos estudos comprovam essa hipótese. Devido à pressão contínua entra a grande
tuberosidade e a porção ântero-inferior do acrômio acarreta em uma diminuição da rede
capilar na zona de inserção do músculo. Segundo Fukuda, dentro do tendão há maior
concentração de vasos sanguíneos na parte da bursa do que na parte articular, (DUTTON,
2004).
Ø
Fatores Extrínsecos
•
Impacto subacromial primário:
Muitos autores já tinham citado o impacto acromial como fator desencadeante para a
síndrome do impacto, mais foi Neer que demonstrou a relação entre o impacto e a
degeneração do manguito rotador. Ocorrendo impacto contra a porção ântero-inferior do
acrômio, o ligamento coraco-acromial e a articulação acrômio-clavicular. Morrison e col.
avaliaram duzentos pacientes e acharam em 80% dos que apresentavam ruptura completa de
manguito apresentavam o acrômio tipo III, (FILHO, 2001).
Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadáveres e identificaram
três tipos de acrômio: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Classificação usada
universalmente ao se referir da morfologia do acromial, (DUTTON, 2004).
•
Instabilidade glenoumeral:
Quando for em atletas, é necessário investigar instabilidade glenoumeral como sendo a
causa primária. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um ajuste na biomecânica
do movimento sobre a cabeça, podendo levar ao impacto. Glousman e col. em um estudo
eletromiográfico em arremessadores de beisebol com instabilidade glenoumeral, constataram
13
que uma mudança na atividade de alguns músculos ocorria durante o arremesso, o que
justificaria a hipótese acima, (DUTTON, 2004).
•
Impacto com o processo coracóide:
Menos comum, porem de grande importância para o diagnostico, uma vez que o
tratamento é diferente. Os pacientes com o impacto coracóide, possuem dor localizada na
porção Antero-medial do ombro sendo referia para o braço e antebraço. A dor pode ser
provocada realizando um flexão e uma rotação interna, (FILHO, 2001).
•
Os acromiale:
Seria uma epífise acromial não unida, e a relação com o impacto subacromial pode
acontecer, pois a epífise acromial anterior não unida, supostamente fica hipermovél tracionada
pelo ligamento coraco-acromial e se inclina anteriormente, ocasionando o impacto, (FILHO
2001).
•
Impacto com rebordo póstero-superior da glenóide:
Ultimamente alguns autores relatam outra forma de impacto em atletas que utilizam o
membro superior em excesso. Sendo descrito como resultado do impacto do manguito entre o
lábio glenoidal póstero-superior e o tubérculo maior, embora a verdadeira causa não seja
conhecida, (DUTTON, 2004).
1.3 QUADRO CLÍNICO
A incapacidade funcional do ombro para atividades acima da cabeça é um quadro
típico de lesão por impacto. A inaptidão de elevá-lo ativamente contra a gravidade pode
indicar uma lesão extensão aos tendões do manguito rotador, principalmente ao supraespinhoso, (SOUZA, 2001).
A dor é devido ao grau da inflamação e não a ruptura, há uma piora a noite devido ao
estiramento das partes moles, podendo se espontânea e ir aumentando com os movimentos. A
dor é presente em todas as fases da lesão, e é manifestado durante a abdução e flexão, entre
70º e 120º. A crepitação, que é a ruptura da bursa subacromial, pode acometer nas fases II e
III de Neer, podendo ser palpado ou ouvido, (SILVA, 2005)
14
Hebert (2003), relata que a dor é proporcional ao grau de inflamação e não ao tamanho
da ruptura, porem pode surgir espontaneamente ou ir aumentando conforme o movimento.
Ocorre em todas as fases da lesão, mas habitua ser maior enquanto o músculo esta integro ou
com uma ruptura parcial, quando há a ruptura existe um relaxamento das fibras do supraespinhoso, o que leva uma redução do quadro álgico. A dor é localizada em torno do ombro,
mais pode irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra-espinhoso e infraespinhoso) e até o cotovelo. Essa dor porem não ultrapassa os limites do cotovelo, quando há
uma referencia de dor irradia até a mão, deve-se investigar uma possível patologia na coluna
cervical.
Um sinal de alerta importante é a crepitação que pode significar a ruptura da bursa
subacromial acompanhada ou não da ruptura parcial ou total do músculo supra-espinhoso,
pode estar presente nas fases II e II de Neer. Há também uma perda de força muscular
geralmente nos movimentos de abdução e rotação externa, o teste é feito comparando-se com
o lado contralateral e é acompanhado por dor. O sinal do “braço caído” acontece quando
braço é elevado passivamente até 120º a 150º o paciente não consegue mante-lo. É uma
característica apenas de lesões maciças e ocorre em 10% dos casos. Contratura (capsulite
adesiva) ocorre pela a imobilidade do membro superior ocasionado pela dor devido ao
processo inflamatório instalado nos tendões, ocorre em 14% dos casos, (HEBERT, 2003).
1.4 DIAGNÓSTICO
No diagnóstico deve-se colher a história adequadamente, observar se houve trauma, o
tempo de evolução, se existe dor aos movimentos e a noite, e se já realizou algum tratamento.
Há também o RX simples, com incidências de ântero-posterior em rotação interna e externa,
axilar, ântero-posterior com 30° de inclinação caudal (para estudo da porção anterior do
acrômio), (HEBERT, 2003).
1.4.1 Exame Físico
15
O exame físico também é de importante valor para o diagnóstico, são realizados
alguns testes, como:
Teste de Jobe – Realiza uma rotação interna, essa posição sensibiliza a tensão exercida no
tendão do supra-espinhoso. A fraqueza indica déficit de força do supra-espinhoso.
Fonte: Hebert 2003
Teste do impacto de Neer – Eleva-se o ombro em extensão e rotação neutra passiva e
rapidamente; o tubérculo maior projeta-se contra a face ântero-inferior do acrômio e reproduz
o impacto, a dor é um sinal de impacto subacromial ou ruptura do manguito rotador.
Fonte: Hebert 2003
Teste de Neer-Hawkins – Eleva-se o ombro a 90º, e flete-se o cotovelo em 90º, roda-se
passivamente e rapidamente para dentro, nessa posição o tubérculo maior e projetado contra o
ligamento coracoacromial. Indica síndrome do impacto com tendinite do infra-espinhoso
16
Fonte: Hebert 2003
Teste do bíceps (speed) - Sugere a presença de alterações da cabeça longa do bíceps, testado
pela flexão ativa do ombro em extensão e rotação externa, contra uma resistência usada pelo
examinador. Indica tenossinovite da cabeça longa do bíceps.
Fonte Hebert 2003
Teste de Yocum – Pede-se ao paciente colocar a mão sobre o ombro oposto, e fletir o braço
elevando o cotovelo, nesse movimento o tubérculo maior é deslocado sob o ligamento
coracoacromial e sob a articulação acromioclavicular. Acusa lesão acromioclavicular.
17
Fonte: Hebert 2003
Teste de queda do braço – Ombro e cotovelo em 90º de flexão e é feira uma rotação externa
passivamente do ombro, mantendo ativamente. Não conseguindo manter indica lesão grave,
tendinite ou até mesmo ruptura completa do tendão do supra-espinhoso.
Fonte: Hebert 2003
Teste de Yergason – Paciente com cotovelo em flexão de 90°. Pede-se ao paciente um
supinação ativa contra resistência e ao mesmo tempo fazer uma rotação externa passiva do
ombro. Indica tenossinovite e/ou subluxação da cabeça longa do bíceps.
18
Fonte: http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpg
Teste de Ludington – Paciente com as mãos na cabeça. É solicitado uma contração do bíceps.
Caso haja dor, significa que há lesão da cabeça longa do bíceps, caso haja fraqueza ou ventre
palpável distalmente, há provavelmente ruptura da cabeça longa do bíceps.
Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf
Teste de Apley: Paciente ao paciente para alcançar por trás da cabeça, o ângulo médio da
escapula. Avaliando a presença de tendinite do manguito rotador através do estiramento do
manguito rotador e da bursa subacromial, obtida pela rotação externa e abdução do ombro
19
Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf
Teste de Relocação - Paciente em Decúbito dorsal, ombro e cotovelo fletido a 90°, em
máxima rotação externa. Caso haja dor, o examinador repete a manobra, deslocando a cabeça
do umero posteriormente, caso a dor desapareça o teste é positivo. Indicando impacto
posterior do supra-espinhoso, instabilidade anterior discreta e alguns casos ruptura do
manguito rotador.
Fonte: Hebert 2003
20
Teste do Sulco – Paciente com o ombro em posição neutra, e cotovelo fletido a 90º, o
examinador puxa o ombro no sentido caudal,o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais
entre o acrômio e a cabeça do umero indica frouxidão capsuloligamentar
Fonte: Hebert 2003
(HEBERT, 2003)
1.4.2 Exames complementares
Neer sugeriu como auxilio para o diagnostico radiografias tiradas em várias posições,
cada uma com o objetivo de averiguar determinados aspectos. Em AP, observa-se o
achatamento, esclerose e cistos subacromias ao nível da grande tuberosidade. Em AP com 30º
caudal, visualiza-se claramente a presença do esporão ântero-inferior do acrômio. No perfil da
escápula com 10º-15º, observa-se a forma do acrômio e confirma-se a presença do esporão
acromial. A articulação acrômio-clavicular, local importante de dor pela presença de
osteoartrose e esporões inferiores, é bem observada na incidência de Zanca (AP com 10º
cefálico), (DONEUX, 1998).
21
Desvio superior do umero (síndrome do impacto do tipo extrínseco).
Fonte: Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional.
A artrografia é um exame invasivo e demonstra as rupturas totais e, eventualmente, as
parciais, vem sendo substituída por métodos mais modernos não invasivos como, por
exemplo, a ecografia. A ressonância magnética nuclear é um excelente exame para a
avaliação do manguito rotador, uma vez que fornece dados objetivos sobre a qualidade dos
tendões, na fase inflamatória ou na ruptura, e alem disso indica precisamente sobre a extensão
da retração presente e a condição dos músculos a serem reparados. Não há nenhum outro
exame que forneça melhores dados do que a ressonância magnética, (HEBERT, 2003).
22
Ressonância magnética indicando lesão no tendão do supra-espinhoso
Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig13.jpg
23
2 FISIOLOGIA ARTICULAR
2.1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIOCLAVICULAR
A articulação acrômio clavicular fica situada entre a extremidade lateral da clavícula
e o acrômio da escápula sendo sujeita a altas cargas transmitidas desde a musculatura torácica
para o membro superior. É uma articulação sinovial, porém tem uma configuração planar.
Apresenta um disco articular cuneiforme, cuja função é mal compreendida, sendo encontrado
no interior da articulação originado da face superior. Ambos os lados da superfície articular
são cobertos com fibrocartilagem, e a própria articulação inclina-se ínfero-medialmente,
fazendo com que a extremidade lateral da clavícula faça uma ligeira sobreposição com o
acrômio. É envolvida por uma cápsula fibrosa fraca e é reforçada pelo ligamento
acromioclavicular, (NORDIN, 2003).
Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000), considera sendo uma articulação plana tendo
em vista que todas as superfícies articulares são relativamente planas, por não produzirem
uma articulação congruente é ocorre freqüentemente lesões traumática que dependendo do
tamanho e do grau da inclinação vão contribuir para vários tipos de traumas. Estabilizada
pelos ligamentos coracoclaviculares conóide e trapezóide que mantém a clavícula presa a
escapula e impedem seu deslocamento ântero-posterior.
Considerando o ponto fixo na articulação acromioclavicular, a clavícula movimenta-se
em relação ao acrômio deslizando para frente e para trás, para cima e para baixo e as rotações
anterior e posterior ao longo de um eixo longitudinal, (SOUZA, 2001).
Esta articulação é predisposta à alterações degenerativas. Como a rotação escapular é
imprescindível para o movimento funcional do ombro, a doença ou ossificação da articulação
acromioclavicular tende a induzir a escápula e a clavícula a trabalharem como uma unidade.
Este padrão de utilização modifica o curso do centro instantâneo de rotação, (HALL;
BRODY, 2001).
24
2.2 ARTICULACAO SUBACROMIAL
É proposta como articulação funcional ou fisiológica, a qual envolve duas superfícies
deslizando uma sobre a outra e esta mecanicamente ligada à articulação glenoumeral, todo
movimento na articulação glenoumeral leva a um movimento na articulação subdeltoidiana,
(KAPANDJI, 1998).
O ligamento coracoacromial tem um formato triangular e liga o processo coracóide ao
acrômio, formando um teto para o túnel do músculo supra-espinhal. Participa do mecanismo
de deslizamento subacromial, juntamente com o acrômio e o processo coracóide e formando
um arco protetor sobre a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões do
manguito evitando sua translocação superior. É coberto pelo músculo deltóide que
freqüentemente esta envolvido em lesões por impactos sobre as estruturas subacromiais, já
que o espaço subacromial é diminuído pelo arco coracoacromial no movimento de abdução da
articulação glenoumeral, (SOUZA, 2001).
2.3 MECANISMOS DA LESÃO
Neer, se baseia no conceito do impacto entre a cabeça do umero e o arco
coracoacromial (acrômio, ligamento coracoacromial e articulação acromioclavicular),
causando pressão contínua no supra-espinhoso e na cabeça longa do bíceps. Neer afirma que
quanto maior for a curvatura e mais alto for o acrômio, maior será a chance do
desenvolvimento da compressão sobre o manguito rotador e consequentemente o alojamento
da lesão, (HEBERT, 2003).
O arco coracoacromial é formado pelo aspecto ântero-inferior do processo acromial,
pelo ligamento coracoacromial e pela superfície inferior da articulação acromioclavicular.
Nos movimentos acima da cabeça, no plano da escápula, o tendão do supra-espinhoso, que é
região do manguito rotador que é mais afetada nas síndromes de uso excessivo do ombro,
pode passar diretamente por baixo do arco coracoacromial. Se ocorrer uma elevação junto de
25
uma rotação interna o tendão do supra-espinhoso passa em baixo do ligamento corcoacromial
enquanto se houver uma rotação externa tendão passa embaixo do próprio acrômio,
(DUTTON, 2004)
A circulação do supra-espinhoso é diminuída em várias situações, como lesões
traumáticas, degeneração, contratura muscular e compressão direta (braço elevado entre 70º e
120º), (HEBERT, 2003).
Neer em 1972, referiu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões
seria a causa da síndrome do impacto. Com a fricção e o atrito na superfície do acrômio
poderia agravar as mudanças degenerativas do manguito rotador, levando a uma lesão
completa.
Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio (planos, curvos e ganchosos)
e que as lesões tinham inicio pelo impacto subacromial; em acrômios curvos e ganchosos, a
predisposição seria maior, (ANDRADE, 2004).
Edelson e Luchs (1995) avaliaram acrômios de 100 cadáveres e trezentos espécimes
ósseos de uma coleção antropológica e concluíram que em torno de 23% haviam calcificação
entesopática, produzindo configurações variáveis de “ganchos” e esporões na superfície
inferior do acrômio, (HEBERT 2003).
Estudos Recentes descrevem lesões intra-articulares secundárias ao impacto interno
principalmente em jovens atletas arremessadores. O impacto repetitivo entre a superfície
interna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fator responsável pela lesão.Walch
et al e Paley et al, descreverem que exista um contato entre a superfície interna do manguito e
a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se encontra em abdução/rotação externa
e extensão. Concluíram que as alterações observadas no manguito e labrum foram resultado
de um impacto interno, (ANDRADE, 2004).
Biomecanicamente, a síndrome do impacto pode ser explicada pela perda do equilíbrio
entre as forças do deltóide e do manguito rotador, predominando a força do deltóide,
estabelecendo um quadro cíclico com lesões microtraumaticas de repetição, levando a ruptura
dos tendões, (Cohen, 2007).
A região de impacto é centralizada na inserção do músculo supra-espinhoso com a
cabeça longa do bíceps, alem da bursa subacromial, que protege toda região. É esse atrito
constante dessas partes moles contra o arco acromial que leva a degeneração. Logroscino e
colaboradores (1996) fizeram uma avaliação nas mudanças do arco coracoacromial
26
relacionadas com a idade e correlacionaram as mudanças com a incidência de lesões do
manguito rotador. Foi observado que a idade esta diretamente relacionada com uma maior
incidência e agravamento dessas lesões. Foi observado também um espessamento da bursa
subacromial e um maior numero de rupturas do manguito quando o acrômio era curvo; essas
alterações estão relacionadas com alterações degenerativas graves no acrômio. Há uma maior
ligação entre a ruptura do manguito rotador e esporão subacromial quando há a presença do
acrômio tipo III, (HEBERT, 2003).
Em 25 pacientes que foram indicados a cirurgias foi realizada uma avaliação
radiológica, dentro dessa avaliação foi encontrado 2 (8%) acrômios tipo I, 17 (68%) acrômios
tipo II e 6 (24%) acrômios tipo III, concluindo-se que a curvatura do acrômio influencia na
síndrome do impacto, (FILHO, 2001).
Miyazaki (1999), realizou um estudo pré-operatório, através de uma avaliação
radiográfica ele encontrou 14 pacientes com acrômios tipo II, e 7 com o tipo III.
Doneux (1998) em outro estudo também observou dados semelhantes em sua
avaliação pré-operatório e encontrou 4 (9,3%) pacientes tipo I, tipo II 28 (65,1%) e tipo III
11(25,6%) , podendo observar que a incidência maior de síndrome do impacto são em
acrômios do tipo II, observando-se que quanto maior o grau da curvatura maiores as chances
de desenvolver a síndrome.
Gohlke et al. Afirmam que encontraram apenas acrômios tipo I e II na dissecação de
54 cadáveres; e acrômios tipo III seriam resultado da formação de osteófitos ao longo da
inserção acrômial do ligamento coracoacromial, que faria uma alteração a curvatura do
acrômio (HEBERT, 2003).
27
3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPÊUTICO
3.1 CINESIOTERAPIA
A escolha do recurso terapêutico para o tratamento ira acontecer baseando-se na causa
da disfunção e nas alterações ocorridas fisiologicamente. Através dos recursos terapêuticos a
fisioterapia pode proporcionar alivio as condições sintomatológicas e/ou etiológicas da
síndrome do impacto, visando o restabelecimento da função normal do ombro, (Kisner 1998).
A cinesioterapia é o principal recurso na reabilitação do ombro. Sendo indicada a
todas as patologias dolorosas do ombro, este recurso fisioterapêutico é uma ferramenta
indispensável para recuperação do paciente, (GREVE, 1992).
A cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos tratamentos fisioterapêutico,
principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a eliminar ou reduzir a
limitação funcional e a incapacidade, alem de ajudar para reduzir a progressão da patologia e
na prevenção da ocorrência de condições secundaria e de recidivas. Além disto, o uso da
cinesioterapia possibilita o paciente tornar-se participante no tratamento, promovendo a
independência funcional, (ORTIZ, 2000).
3.2 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR
A mobilização articular é uma das técnicas da fisioterapia manual que é usada para
tratar a dor e disfunções articulares onde haja limitação da amplitude de movimento. Uma
alteração na mecânica articular pode acontecer em devido a dor e defesa muscular, efusão
28
articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou nos ligamentos, ou ainda
devido a desalinhamento ou subluxação das superfícies ósseas, (MAKOFSKY, 2006).
Kisner (1998), define mobilização articular sendo técnicas passivas de fisioterapia
manual que podem sem empregadas em articulações e tecidos moles, aplicando velocidades e
amplitudes variadas, utilizando com fins fisioterapêutico, movimentos fisiológicos ou
acessórios. Velocidades e amplitudes podem variam desde uma força de pequena amplitude
aplicada a uma alta velocidade a uma grande amplitude aplicada a velocidade lenta.
A movimentação articular estimula a atividade biológica fazendo com que o fluido
sinovial se mova, o que transporta nutrientes a cartilagem articular avascular das superfícies
articulares e a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos. A atrofia da cartilagem articular
inicia logo após as articulações serem impostas a imobilização. A mobilidade articular
sustenta a extensibilidade e a força tensiva dos tecidos articulares e periarticulares. Com a
imobilização ocorre proliferação fibroadiposa, causando aderências intra-articulares, assim
como alterações bioquímicas no tendão, no ligamento e no tecido da cápsula articular,
ocasionando a contraturas articulares e enfraquecimento dos ligamentos, (BIENFAIT, 2000).
A mobilização articular é utilizada quando a dor nas articulações, defesa muscular
reflexa e espasmo muscular, ela irá estimular efeitos neurofisiológicos, através de
movimentos oscilatórios e de pequena amplitude que são usados para estimular os
mecanoceptores, podendo inibir a transferência de estímulos nociceptivos nos níveis da
medula espinhal ou do tronco encefálico. Estimulará também efeitos mecânicos através da
separação ou deslizamento de pequena amplitude da articulação, causando o movimento do
fluido sinovial, que transporta nutrientes as porções avasculares da cartilagem articular,
técnicas suaves de mobilização ajudam a conservar a troca de nutrientes impedindo os efeitos
dolorosos e degenerativos da imobilização quando uma articulação esta com edema ou
dolorida, impedindo a movimentação, (KISNER, 1998).
Maitland, classifica em cinco formas por suas diferentes tipos de aplicação e efeitos
fisiológicos:
•
Grau I: caracteriza-se por micromovimentos no início da amplitude de
movimento, havendo entrada de informações neurológicas por meio de
mecanorreceptores,
fisiológico.
acionando
as
comportas
medulares,
como
efeito
29
•
Grau II: Movimentos grandes no meio da amplitude de movimento, assim além
de acionar as comportas medulares, há um estimulo do retorno venoso e
linfático.
•
Grau III: Movimentos por toda a amplitude, causando os mesmos efeitos do
grau II e ocasionando estresse nos tecidos encurtados por aderências.
•
Grau IV, micromovimentos no final da amplitude que geram estresse no tecido
capaz de movimentar discretamente tecidos fibróticos.
Sendo essas quatro graduações são classificadas como mobilizações articulares.
•
Grau V: Trata-se da manipulação articular, apresentando pequenos
movimentos de alta velocidade no meio da amplitude, promovendo a quebra de
aderências, ativando os órgãos tendinosos de Golgi, podendo ocorrer uma
alteração drástica nas condições dos tecidos que envolvem a articulação.
A mobilização articular nos graus II e III tem como objetivo direcionar o processo de
remodelamento tecidual, promovendo uma redução na proliferação de tecido fibrótico,
ocasionando uma diminuição na formação de pontes cruzadas de colágeno e de adesões do
tendão aos tecidos que o envolvem. Influenciaria também a dinâmica dos fluidos, que
auxiliaria a diminuir o acúmulo de subprodutos da inflamação, e, assim, modulando o
processo de dor, (Barbosa 2008).
3.3 PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
3.3.1 Objetivos da Fisioterapia
A fisioterapia tem como objetivo na síndrome do impacto ocasionar uma diminuição
do quadro álgico, diminuir o quadro inflamatório, devolver ao espaço subacromial sua
integridade fisiológica, restabelecer força aos músculos afetados, reintegrar o paciente as
atividades de vida diária, (FILHO 2001).
Dutton (2004), divide em duas fases, na fase aguda tem o objetivo de proteção do local
lesionado, restaurar o arco de movimento sem dor, diminuição da dor e da inflamação, retardo
30
na atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição de
movimentos, a manutenção do condicionamento cardiovascular e independência com o
programa de exercícios domiciliar. Na fase funcional seu objetivo é atingir o movimento
completo sem dor, restaurar a força, melhora do controle neuromuscular.
3.3.2 Estratégias de intervenção
Tanto em quadros agudos ou crônicos, já se pode iniciar um tratamento com
cinesioterapia para aliviar o quadro de dor. Com a dor como manifestação clinica já se tem
instalado um quadro de inflamação, o que aumenta o volume das estruturas subacromias
levando a um aumento na fricção dessas estruturas contra o arco coracoacromial, o que resulta
em um aumento da inflamação e da dor. Com o aumento do quadro álgico o paciente poderá
deixar de usar o ombro em muitos dos movimentos do dia a dia, e com esse desuso afetará na
biomecânica fisiológica do ombro. Com esse desuso os músculos rotadores serão os mais
prejudicados, que levará a uma superiorização da cabeça do umero. Para diminuir o quadro
inflamatório e consequentemente a dor, teremos que descomprimir o espaço subacromial.
Para isso começará um programa de fortalecimento dos músculos rotadores do manguito, o
subescapular, o infra-espinhoso e o redondo menor. Caso o paciente não consiga realizar os
movimentos, iniciará realizando exercícios isometricamente, contra uma parede, por exemplo,
(FILHO, 2001)
O autor acima citado traçou um roteiro de tratamento, que se inicia com:
•
Cinesioterapia ativa dos rotadores Internos e Externos;
•
Distensão capsular com inferiorização passiva da cabeça do úmero,
descomprimindo o espaço subacromial;
•
Alongamento do supra-espinhoso;
•
Exercícios de Coodman, também para descompressão subacromial;
•
Crioterapia;
•
Medidas eletroterápicas antiinflamatórias: Ultra-som, iontoforese
Adverte também que os exercícios que sejam necessários ultrapassar o ombro acima da
cabeça seja evitado ou substituído, também atividades que possam levar ao impacto
subacromial e dor, e após o alivio do quadro doloroso e o ganho de todo o arco de
movimento, fortalecer todos os músculos da cintura escapular.
31
Dutton (2004), diz que deve-se utilizar alavancas curtas de braço inicialmente nos
exercícios, diminuindo o torque no ombro, que é obtido flexionando o braço ou realizando os
exercícios perto do corpo.
Jobe e Pink acreditam que a ordem de fortalecimento na reabilitação é importante,
defendendo o fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos pivôs escapulares
(trapézio, elevador da escapula, serratil anterior e rombóides) devido ao papel que
desempenham na estabilidade, (DUTTON, 2004)
Em sua intervenção fisioterápica Dutton (2004) sugere para a fase aguda:
•
Exercícios de Codman ou exercícios pendulares;
Pendulo de Codman
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios de amplitude de movimento assistida, podendo conter exercícios com
bastões em planos funcionais, associando com combinações de flexão a frente,
extensão, abdução, rotação interna e externa. Mais tarde pode ser usados
exercícios com polia, quando tolerados.
32
Exercício com polia
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Os exercícios de fortalecimento são usados quando são tolerados usando
exercícios isométricos, com o ombro posicionado abaixo de 90º de flexão.
•
Exercícios para o manguito rotador podem ser feitos com bastões, avançando para
a amplitude de movimento ativa sem que haja dor.
Exercícios com bastão
33
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios para os pivôs escapulares podem ser feitos no inicio do processo, que
incluem compreensão escapular que é um exercício isométrico envolvido na
retração da escapula em direção da linha media.
Compressão escapular
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Quando o paciente conseguir abduzir o braço a 90º sem que haja dor pode colocar
o paciente de pé abduzindo o braço o mais alto que puder entre 90º a 150º
apoiando o braço na parede fazendo uma elevação escapular.
34
Elevação escapular
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios de cadeia cinética fechada é importante para equilibrar a compressão e
as forças de cisalhamento no ombro, encorajando também o seqüenciamento
correto da contração muscular ao redor da cintura escapular enfatizando a cocontração das forças acopladas nas articulações gleno-umeral e escapulotoracicas.
Permitindo também que os músculos do manguito rotador sejam ativados sem
serem inibidos por dor ou por atividade exagerada do deltóide. Os exercícios
podem ser iniciados com a mão estabilizada em uma parede, ou com uma bola na
35
parede, fazendo manobras escapulares como elevação, depressão, retração e
protração. Esses exercícios são iniciados em de 60º ou menos e são elevados até
90º de flexão e então abdução quando tolerados. Outros exercícios podem ser
realizados como exercício do relógio.
Compressão
Fonte: Mark Dutton 2004
Exercício do relógio
36
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios com sustentação de peso são introduzidos flexionando o ombro sobre
uma mesa a menos 60º e abduzido a 45º, podendo avançar para uma prancha
inclinada ou circular, outros exercícios que promovem a compressão articular:
Movimentação de decúbito lateral pra sentado, descanso de cotovelo (paciente
supinado em uma posição semi-reclinada, inclina-se sobre os cotovelos,com o
umero em posição neutra ou estendida).
Exercício de sustentação de peso em uma prancha inclinada
Fonte: Mark Dutton 2004
Descanso do cotovelo
37
Fonte: Mark Dutton 2004
Movimentação de decúbito lateral para sentado
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Elevar o corpo pelos braços, fortalecendo o tríceps, peitoral maior e menor e o
latíssimo do dorso
38
Elevação do corpo pelos braços
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios de flexibilidade para alongar a cápsula articular e a musculutara são
essenciais para o processo de reabilitação, no ganho do arco de movimento.
Alongamentos capsulares em nível I ou II suaves podem ser executados quando o
paciente tolerar.
Em sua intervenção fisioterápica Dutton (2004) sugere para a fase funcional:
•
Exercícios de isolamento escapular, paciente posicionado em decúbito lateral.
O fisioterapeuta exerce uma pressão na escapula em direções aleatórias, e o
paciente move a escápula de modo isotônico em direção da resistência.
Exercícios escapulares resistidos
39
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios dinâmicos de transferência de peso, paciente sustentando o peso do
corpo em quatro apoios, realizar uma balança para frente e para trás e de um
lado a outro.
Balanço em quatro apoios
40
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios em cadeia aberta esquematizados para fortalecer anteriormente os
músculos do manguito rotador são realçados, exercícios como de facilitação
neuromuscular proprioceptiva com elástico medicinal, e com o bodyblade.
Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) com elástico
Fonte: Mark Dutton 2004
Exercícios com o bodyblade
41
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios de cadeia aberta devem ter rotação interna e externa resistida,
realizando com o braço em amplitudes crescentes para um fortalecimento dos
músculos infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, respectivamente.
Instrui-se o paciente a segurar uma toalha entre o troco e o braço a fim de
evitar o fortalecimento simultâneo do deltóide nas fases iniciais. Com essa
adução o deltóide é relaxado isolando os músculos oblíquos do manguito
rotador. Através do fortalecimento do infra-espinhoso, redondo menor e do
subescapular, é possível restaurar o equilíbrio normal e a força acoplada
durante a elevação do ombro.
Exercícios de rotação
42
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Exercícios do plano da escapula em rotação interna, para fortalecer os deltóides
anterior e médio e o subescapular e uma extensão menor do supra-espinhoso.
Exercício de escapulação
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Abdução horizontal (90º ou 100º) em rotação externa, paciente em decúbito
ventral com os braços abduzidos a 90º ou 100º e, com ou sem peso, erguer o
ombro em direção ao teto, fortalece o infra-espinhoso e em escala menor o
redondo menor e o deltóide posterior.
Abdução horizontal
43
Fonte: Mark Dutton 2004
•
Remada deitada, paciente em decúbito ventral com um peso na mão e cotovelo
flexionado a 90º erguer o cotovelo em para cima, fortalecendo o trapézio
superior, médio (em menor escala) e inferior, o elevador da escapula, deltóide
posterior e médio e rombóide.
Remada em prono
Fonte: Mark Dutton 2004
Todos os exercícios são lentamente executados, posteriormente aumentando a velocidade
e o numero de series e repetição. Os exercícios excêntricos são postos, quando são tolerados,
principalmente nos pacientes onde se suspeita que a sobrecarga seja a causa. O latíssimo do
dorso e o peitoral maior (propulsores glenoumerais) são fortalecidos para o desempenho
funcional, (DUTTON, 2004).
44
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a síndrome do impacto é uma patologia incapacitante que se não
houver um tratamento adequado, poderá levar a lesões maiores como a ruptura do tendão.
Tem uma prevalência maior em pessoas que possuem o acrômio tipo II e em pessoas que
utilizam em excesso o ombro acima da cabeça, afetando também atletas.
Observou também que a fisioterapia tem um papel fundamental na reabilitação de
pacientes com a síndrome do impacto, auxiliando no tratamento com mobilizações articulares
e cinesioterapia, que auxilia a uma melhor recuperação e devolvendo a força e o equilíbrio
muscular necessário, alem de evitar que o paciente vá para a cirurgia
45
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