Introdução Justificativa
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Elaboração Coordenação: Nutri. Carmen Lucia Salvador Stein (SMS) Nutri. Márcia Lago (SMS) Nutri. Simone Morales (SMS) Consultora externa: Dra. Elza Mello (HCPA) INTOLERÂNCIA À LACTOSE Introdução A intolerância à lactose é a incapacidade de digerir a lactose, o principal açúcar do leite de vaca. Ela é o resultado da deficiência ou ausência de uma enzima dissacaridase denominada lactase, presente na mucosa do intestino delgado. Esta enzima hidroliza a lactose em glicose e galactose, permitindo a absorção. Quando não hidrolizada, a lactose não é absorvida, permanece no intestino e age osmoticamente na drenagem de água para o lúmen intestinal. Além disso, as bactérias fermentam a lactose não digerida, gerando ácido láctico, outros ácidos orgânicos, dióxido de carbono e hidrogênio 2. A lactase, por ser uma enzima perifericamente situada nas microvilosidades e encontrar-se em menor concentração, está mais vulnerável às agressões, 2. Nível de Evidência: D Justificativa A intolerância à lactose é muito prevalente na população mundial, especialmente entre negros (70% dos adultos), asiáticos e sul americanos. Na raça branca chega a atingir 20% dos adultos2. Nível de Evidência: D Em 2002, foi realizado um estudo em duas escolas públicas de Porto Alegre, com 225 alunos de 8 a 18 anos, para determinar a má absorção de lactose através do teste de hidrogênio expirado com leite de vaca como substrato e sua associação com a cor da pele. A má absorção de lactose foi evidenciada em 19/225 casos (8,4%). Ela foi diagnosticada em 8/154 alunos de cor branca (5,2%) e em 11/71 alunos de cor não-branca (15,5%), confirmando a influência racial na hipolactasia primária do adulto (deficiência ontogenética)3. Nível de Evidência: B No município de Porto Alegre, no período de 1997 a junho de 2005, a Secretaria Municipal de Saúde cadastrou 904 crianças, como intolerantes à lactose. No último ano, na rede básica de saúde, foram acompanhadas aproximadamente 380 crianças/mês, com a dispensação de fórmula à base de extrato de soja4. Somente no último trimestre de 2004, a Secretaria Municipal de Porto Alegre destinou, para este programa de atendimento de crianças intolerantes à lactose, recursos financeiros, no valor de R$ 49.000,00 para a compra de extrato de soja, em pó, representando um valor unitário de R$ 7,91 para cada lata de 300 gramas do produto 4. .Nível de Evidência: D Consideramos que houve um aumento exagerado de inscrições no Programa gerenciado pelo Município, significando taxas que excedem as estatísticas para esta enfermidade. Talvez isso tenha ocorrido pela inexistência de padronização de critérios diagnósticos e de acompanhamento por profissionais que atendem as crianças na rede básica de saúde4. Nível de Evidência: D A diarréia é a principal manifestação clínica em indivíduos com deficiência de dissacaridases, especialmente nas crianças. Nível de Evidência: D Se a diarréia não for tratada, ela acarreta importante agravo nutricional e conseqüentemente maior vulnerabilidade a infecções. O manejo e prevenção da diarréia persistente têm merecido destaque na pesquisa, pela sua grande repercussão na morbi-mortalidade infantil. Diarréia e desnutrição formam o conhecido círculo vicioso que faz com que, nos desnutridos, os episódios diarréicos sejam mais graves e duradouros, em comparação aqueles que ocorrem nas crianças bem nutridas. A desnutrição agrava o risco para a persistência da diarréia, entre outros motivos: Porque diminui a acidez gástrica; Altera os fatores protetores da mucosa; Possibilita supercrescimento bacteriano, com desconjugação de sais biliares; Altera a qualidade do muco intestinal; Reduz o “turn-over” dos enterócitos; Diminui a motilidade intestinal5. Classificação Há três tipos de intolerância a lactose que são decorrentes de diferentes processos: 1- Deficiência congênita de enzima: patologia rara, no qual não existe a lactase, com vilosidades intestinais normais, causando diarréia desde o nascimento , 2. Nível de Evidência: D 2- Diminuição enzimática secundária a doenças intestinais: a incidência é maior em crianças e é ocasionada pela agressão da mucosa intestinal por gastroenterite infecciosa, desnutrição, giardíase, fibrose cística, doença celíaca, imunodeficiência ou drogas (canamicina, neomicina, colchicina, metrotexate). Esta redução enzimática é transitória até que ocorra recuperação da mucosa intestinal, ou persistente, se a enfermidade primária for crônica 1,2. Nível de Evidência: D 3- Deficiência ontogenética ou tipo adulto: a intolerância ocorre em crianças na fase pré-escolar e em adultos, pela diminuição fisiológica da produção de lactase1,2. Nível de Evidência: D Sinais e Sintomas Os sintomas podem variar de acordo com o tipo de intolerância à lactose. Na secundária geralmente observa-se diarréia, dermatite perineal, flatulência, dor abdominal e distensão abdominal. Na deficiência ontogenética, pode ocorrer dor ou distensão abdominal, aftas, flatulência, náuseas, vômitos ou déficit de crescimento. A intensidade dos sintomas depende da quantidade de lactose que cada pessoa pode tolerar. O tempo de esvaziamento gástrico, que é individual, pode influenciar o tempo para o aparecimento dos sintomas e sua intensidade 1,2. Nível de Evidência: D Diagnóstico O diagnóstico é baseado especialmente na combinação de achados clínicos, como sintomas gastrointestinais, que ocorrem após ingestão de leite e derivados. Entre os exames laboratoriais estão as medidas do pH fecal, as pesquisas de substâncias redutoras nas fezes, o teste de tolerância à lactose (TTL) e o do hidrogênio expirado. E esses, se solicitados, só serão pelo especialista. Mas, cabe ressaltar que o diagnóstico pode ser realizado somente com a avaliação clínica, portanto o diagnóstico é especialmente clínico 1,2. Nível de Evidência: D ALGORÍTMO DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE – 0 A 2 ANOS 1 Paciente com sintomas gastrointestinais persistentes com idade de 0 a 2 anos; A 2 Anamnese Alimentar Avaliação Nutricional Investigar história clínica Investigar história familiar de intolerância à lactose 4 Avaliar aleitamento e o esquema alimentar; Investigar as causas de intolerância à lactose secundária; Solicitar exames e tratar conforme a causa; Tratar com O Metronidazol; Manter aleitamento materno; Dieta fracionada; A 9 Avaliar aleitamento e o esquema alimentar; Investigar as causas de intolerância à lactose secundária; Manter aleitamento; Dieta fracionada A 3 Risco Nutricional A SIM NÃO 10 Retorno em 15 dias - fazer avaliação nutricional, se em 5 Manter retornos semanais A 11 Melhorou SIM 6 Melhorou SIM 7 Alimentação Normal /idade Manter acompanhamento na rede A NÃO 8 Encaminhar ao gastro NÃO Anotações do Algoritmo de 0 – 2 anos 1A - Sintomas gastrointestinais persistentes: diarréia (por mais de 7 dias e com três ou mais evacuações líquidas ou semi líquida ao dia), com dor e/ou distensão abdominais, e/ou flatulência e/ou dermatite perineal2,6. Nível de evidência: D 2A - Anamnese alimentar: questionar sobre tipo de aleitamento (materno ou artificial), freqüência e duração das mamadas, tipo de leite, volume das mamadeiras, uso de alimentação complementar, tipos de alimentos, quantidades e horários das refeições e apetite. Observar o estado geral do paciente e sua hidratação2. Nível de evidência: D Avaliação nutricional: Na avaliação antropométrica é realizado a verificação de peso, altura e perímetro cefálico. Observar o crescimento e desenvolvimento da criança e curva de peso conforme Caderneta da Criança do Ministério da Saúde 7. Nível de evidência: D Utiliza-se os indicadores antropométricos Peso/Idade, Peso/Estatura, Estatura/Idade e Perímetro Cefálico, conforme fonte de referência da tabela NCHS8. No 1º ano de vida o ganho de peso é o melhor indicador do estado nutricional da criança2,8. 0 – 6m – ganho de peso diário > 20g/dia 6m – ganho de peso diário > 15g/dia Nível de evidência: D Investigar história clínica: Investigar patologias, uso de medicamentos, freqüência das consultas com a equipe de saúde, exames realizados e imunizações, 2. Nível de evidência: D Investigar história familiar de intolerância à lactose: Questionar sobre alergias e intolerâncias alimentares na família. Nível de evidência: D 3 A - Risco nutricional : A criança que apresentar um dos indicadores (P/I, P/E ou E/I) abaixo do percentil 10 será considerada em risco nutricional 8. Nível de evidência: D 4 A – Avaliar aleitamento: a mãe deverá colocar o lactente para mamar, observar a mamada, a pega e a posição do lactente, orientar sobre o leite posterior, questionar sobre a freqüência urinária e esclarecer qualquer tipo de dificuldade 6,9,10. Nível de evidência: D Esquema alimentar: questionar sobre tipos de alimentos consumidos, freqüência, horários, quantidades, cuidados higiênicos, preparo e conservação dos alimentos2. Nível de evidência: D Solicitar exames e tratar conforme a causa: coprocultura e protoparasitológico de fezes1,11. Nível de evidência: D Tratar com Metronidazol – Devido à possibilidade diagnóstica de Enteropatia Ambiental. O baixo nível sócio-econômico conseqüente ao baixo poder aquisitivo familiar faz com que esses indivíduos vivam em condições de promiscuidade e com absoluta carência de serviços de saneamento básico. A necessidade de muitas mães terem de exercer alguma atividade fora do ambiente doméstico com o objetivo de aumentar o rendimento familiar, aliada a fatores sócio-econômico é responsável pelo abandono da prática do aleitamento natural e pelo desmame precoce. O custo de vida excessivamente elevado, em particular no que diz respeito à alimentação, e o número relativamente grande de membros em cada família fazem com que a ingestão alimentar seja deficiente tanto qualitativa, quanto quantitativa. Por sua vez, a falta de conhecimento de medidas de higiene necessárias à preparação e conservação dos alimentos favorece sua contaminação e, conseqüentemente, a instalação de processos infecciosos intestinais. A atuação concorrente de ingestão alimentar inadequada, desmame precoce e infecções recidivantes têm como resultado final, a desnutrição, que associada aos elevados índices de contaminação ambiental, determina o desenvolvimento de alterações morfológicos e funcionais da mucosa intestinal que resultam num mau aproveitamento dos alimentos e agravamento da desnutrição 12. Nível de evidência: D Os processos infecciosos intestinais, causadores de diarréia, associados à deficiente ingestão alimentar, são assim, os causadores primeiros da desnutrição12. A contaminação fecal do meio ambiente em que vive o indivíduo determina a colonização de seu intestino delgado alto, normalmente estéril, por uma exuberante flora bacteriana semelhante à flora fecal que passa, então, a exercer ações deletérias sobre o hospedeiro, não só competindo com ele pelos nutrientes como, também, atuando diretamente sobre a mucosa e sobre o conteúdo intestinal e dando origem a produtos nocivos à sua função digestiva-absortiva12. Portanto, o mecanismo fisiopatológico de má absorção e diarréia na síndrome da enteropatia ambiental consistem na interação complexa de múltiplos fatores que decorrem, fundamentalmente, do desequilíbrio da microecologia intestinal. Os efeitos conseqüentes a esse desequilíbrio, por sua vez, acabam por potencializar-se mutuamente criando um ciclo vicioso, sobre o qual se torna extremamente difícil, se não impossível, intervir12 . A síndrome da enteropatia ambiental, embora possa incidir em qualquer grupo etário, parece ter especial predileção pelas crianças e, entre estas, pelos lactentes. Pelo menos metade dos pacientes se acha abaixo dos dois anos de idade 12. Fator de grande relevo na promoção da saúde, tanto física quanto mental, o leite materno é capaz de, sem qualquer outra interferência, poupar a criança dos efeitos adversos do seu meio ambiente por longos períodos de tempo, além de manter sua nutrição, dispensando a utilização de qualquer outra fonte de nutrientes 12. Nível de evidência: D Manter Aleitamento: Crianças em aleitamento materno têm menos quadros infecciosos porque o leite materno é estéril, isento de bactérias e contém fatores antiinfecciosos. Crianças em aleitamento materno têm menos diarréia que as alimentadas artificialmente. Têm também menos infecções respiratórias e de ouvido médio. A criança que continua em aleitamento materno durante uma infecção se recupera mais rapidamente. O leite materno continua ajudando a evitar doenças e facilitando a recuperação durante o segundo e terceiro anos de vida 10. Nível de evidência: D Dieta fracionada: A presença de alimentos no trato intestinal estimula a proliferação e recuperação da mucosa intestinal. Esses conhecimentos justificam as recomendações para evitar dietas restritivas, que não contribuem para a melhora da diarréia e podem deteriorar o estado nutricional da criança. Portanto, uma alimentação adequada é o aspecto mais importante do tratamento para a maioria das crianças com diarréia persistente. Esta deve ser planejada de modo a oferecer a energia e os nutrientes básicos requeridos para que a criança mantenha ou recupere, se for o caso, seu peso ideal para a altura, maximizando a eficiência da absorção de alimentos 6 . Nível de evidência: D Conduta dietética: Recomendar alimentação de alta densidade energética, baixa viscosidade, evitando a hiperosmolaridade. Os alimentos devem ser de bom valor nutritivo, com aporte suficiente de proteína e de baixo teor de lactose6. Nos primeiros dias de tratamento recomenda-se o uso de dieta à base de mucilagem de arroz e gradativamente substituí-la por outros alimentos6. (anexo 1) Introduzir, gradativamente, alimentação de sal (espessa) à base de purês de cereais, verduras, frutas, proteínas de origem animal, em substituição ao leite artificial, que deve ser sempre oferecido em misturas com cereal do tipo farinha de arroz, milho ou mandioca, pois desse modo diminui-se a taxa de lactose sem que se dilua o leite com água6. Durante a fase de recuperação, recomenda-se a introdução de alimentos que sejam fontes ricas de vitaminas e minerais, especialmente vitamina A e precursores (frutas e verduras amarelo alaranjadas), vitamina B12, ácido fólico (leite, frutas, sementes, feijão, soja) e zinco (carnes e miúdos) 6. Nível de evidência: D Recomendações para a Alimentação de Criança com Diarréia Persistente Crianças ainda em aleitamento materno exclusivo devem amamentar com mais freqüência e por tempo mais longo, durante as 24 horas. Nas crianças com aleitamento materno misto, deve-se insistir com o uso preferencial do leite materno em detrimento das fórmulas. Quando a criança estiver totalmente desmamada, deve-se reduzir o volume de leite oferecido em cada refeição para a metade, e misturar em partes iguais com mucilagem de arroz (anexo 1). À medida que a criança melhora a proporção leite/mucilagem deve ser aumentada passando de 1:1 para 2:1. Em maiores de 4 meses substituir metade das refeições lácteas por alimentos semi-sólidos ricos em nutrientes. Substituir o leite por produtos com baixo teor de lactose como coalhada, iogurte e produtos de soja (anexo 2). Para outros alimentos, seguir as recomendações de alimentos para a idade da criança, aumentando a freqüência de refeições em pelo menos 6 vezes ao dia 6,9,13. Nível de evidência: D 5 A- Manter retornos semanais: Avaliar a diarréia e observar a curva de peso. Valor de referência para ganho de peso: aproximadamente 10 gramas/dia 13. Nível de evidência: D 7 A - Alimentação Normal/Idade 6,9. Nível de evidência: D ANEXO 1 Dieta com baixo teor de lactose 1.1 Farinha de Arroz Ingredientes: Quantidade Em medidas caseiras Leite fluido integral Mucilagem de arroz Açúcar Óleo vegetal 100 ml 100 ml 4g 2,4 g ½ copo ½ copo 1 colher de chá 1 colher de chá Modo de preparo: Prepare a mucilagem de arroz: para uma colher de sopa cheia de farinha de arroz (cerca de 6 gramas), acrescente 100 ml de água limpa e leve ao fogo para cozinhar, deixando ferver por 3-4 minutos. Retire do fogo, deixe esfriar um pouco e complete para 100 ml com água. Misture essa mucilagem com o leite, em partes iguais (1:1), ou seja, para cada 100 ml de mucilagem de arroz junte 100 ml de leite integral e acrescente o açúcar e o óleo. Observação: a mucilagem de arroz é comercializada e pode ser substituída por mucilagem de milho ou mandioca. Não usar a farinha de milho refinada (amido de milho), porque forma uma mucilagem muito espessa, com baixa densidade energética. Volume administrado: Ofereça à criança 200 ml/kg peso/dia, dividindo em pelo menos 6 porções. À medida que a criança melhora, a proporção leite/mucilagem deve ser aumentada passando de 1:1 para 2:1. 1.2 Arroz em espécie cru Ingredientes Quantidade Em medidas caseiras Arroz cru Leite fluido integral Óleo vegetal Açúcar Água tratada, filtrada ou fervida. 16 gramas 100 ml 2,4 g 8g 200 ml 1 colher de sopa ½ copo 1 colher de chá 2 colheres de chá 1 copo Modo de preparo: cozinhe o arroz em 200 ml de água até desmanchar. Se necessário, acrescente mais água. Passeo na peneira. Ao final, a preparação deve render 100 ml; se necessário complete com água até atingir essa quantidade. Misture essa mucilagem com o leite, em partes iguais (1:1), ou seja, para cada 100 ml da mucilagem de arroz junte 100 ml de leite integral e acrescente o açúcar e o óleo. Volume administrado: ofereça à criança 200 ml/kg peso/dia, dividindo em pelo menos 6 refeições. Oferecer essa dieta por 5 dias. Quando houver condições de manter os alimentos refrigerados, pode se preparar um volume maior. Nesse caso quando preparar 100 ml, a quantidade de cada alimento deve ser multiplicada por cinco. ANEXO 2 Coalhada Ingredientes Quantidade Em medidas caseiras Leite fervido e morno Iogurte natural Açúcar 1000 ml 30 gramas - 5 copos 2 colheres de sopa - Modo de Preparo: Misture o iogurte ao leite. Tampe a vasilha e cubra com um cobertor ou manta para conservar o calor. Não mexa na vasilha antes de 2 horas (nos lugares de inverno 4 horas). Depois deste tempo, deixe esfriar totalmente e guarde no refrigerador. Coloque o açúcar em cada porção que servir para não estragar a coalhada. ALGORÍTMO DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE – ACIMA DE 2 ANOS 1 Paciente com sintomas gastrointestinais persistentes com idade acima de 2 anos A 2 Anamnese alimentar Avaliação Nutricional Investigar história clínica Investigar história familiar de intolerância à lactose A 3 Risco Nutricional A 4 Segue algoritmo de 0 a 2 anos SIM NÃO 11 Encaminhar ao gastro A 9 Manter alimentação normal/idade 6 Melhorou NÃO 7 Dieta normal /idade A 5 Dieta isenta de lactose e fracionada por 2 a 4 meses A SIM 8 Retornou ao quadro clínico Manter acompanhamento na Rede Básica de Saúde NÃO 10 Confirmado o diagnóstico de intolerância à lactose: Retornar dieta com lactose de acordo com o limiar do paciente Suplementação de cálcio (conforme tabela de recomendação-IDR) Manter acompanhamento na Rede Básica de Saúde A SIM Anotações do Algoritmo acima de 2 anos 1A –Sintomas gastrointestinais persistentes: diarréia (por mais de 7 dias e com três ou mais evacuações líquidas ou semi líquida ao dia), com dor e/ou distensão abdominais, e/ou flatulência e/ou dermatite perineal2,6. Nível de evidência: D 2A - Anamnese alimentar: Questionar: - Se a criança ainda recebe leite materno; - Qual o leite artificial utilizado, volume e freqüência das mamadeiras; - Alimentação complementar: tipos de alimentos, quantidades, horários das refeições, ingestão de água; - Apetite - Observar o estado geral do paciente e hidratação2. Nível de evidência: D Avaliação nutricional: Na avaliação antropométrica é realizado a verificação de peso, altura e perímetro cefálico. Observar o crescimento e desenvolvimento da criança e curva de peso, conforme, Caderneta da Criança (Min. Saúde)7. Nível de evidência: D Utiliza-se os indicadores de P/I, P/E, E/I e perímetro cefálico cfe. fonte de referência a tabela NCHS e a tabela de IMC 2,8. Nível de evidência: D Investigar história clínica: Investigar patologias desde o nascimento, o uso de medicamentos, freqüência das consultas c/ a equipe de saúde, exames realizados e imunizações, 2. Nível de evidência: D Investigar história familiar de intolerância à lactose: questionar sobre alergias e intolerâncias alimentares na família. Nível de evidência: D 3 A - Risco nutricional : A criança que apresentar um dos indicadores (P/I, P/E e E/I) abaixo do percentil 10 será considerada em risco nutricional 8. Nível de evidência: D 5 A- Dieta fracionada e isenta de lactose por 2 a 4 meses: manter retornos mensais. Dieta caseira sem lactose e com baixo teor de amido 2, 13 (anexo 3). Nível de evidência: D Durante este período omitir da alimentação da criança o leite e seus derivados (iogurte, queijo, nata, creme de leite, manteiga, requeijão, leite condensado) e alimentos que contenham leite ou seus derivados na preparação. A alimentação deverá ser adequada para a idade, contendo todos os macros e micronutrientes necessários. Em substituição ao leite, oferecer extrato de soja e sucos de frutas e hortaliças que são fontes ricas de vitaminas e minerais, especialmente de vitamina A e precursores (frutas e verduras amarelo-alaranjadas). A suplementação de cálcio é indicado para os pacientes que não fazem uso de extrato de soja 15,16,17. Nível de evidência: D Orientar o paciente a ler atentamente os rótulos dos alimentos industrializados, observando os ingredientes. Orientar o paciente a evitar o uso de remédios na forma de comprimidos, pois esses freqüentemente contêm lactose. Tabela de Alimentos Permitidos e Não Permitidos 2,14 ( anexo 4 ). Nível de evidência: D 7 A – Alimentação Normal/Idade 6,15. Nível de evidência: D 10 A – Retomar dieta com lactose de acordo com o limiar do paciente. Nível de evidência: D A intolerância à lactose faz com que pessoas reduzam ou eliminem leite e derivados de sua dieta. Esses alimentos são a maior fonte dietética de cálcio, por isso é importante que se estabeleça a tolerância alimentar para que se determine um consumo diário em uma dose que a pessoa sinta-se confortável, ou seja, que não apresente sintomas11. Nível de Evidência: D Suplementação de cálcio – avaliar a ingestão diária de cálcio da alimentação do paciente e complementar a necessidade diária de cálcio com suplemento medicamentoso15,16,17. Nível de evidência: D Na dieta de exclusão ou redução de leite e derivados, é importante monitorar a ingestão de cálcio, vitamina D e riboflavina. A diminuição dos níveis de cálcio pode contribuir para a redução da massa óssea, o que favorece a ocorrência de fraturas na infância e o aparecimento de osteoporose na idade adulta 15, 16,17. Nível de Evidência: D Cálcio mg/d 17. Crianças 0 a 6 meses –210mg/dia Crianças 7 a 12 anos – 270mg/dia Crianças 1 a 3 anos – 500mg/dia Crianças 4 a 8 anos – 800mg/dia Masculino e feminino de 9 a 18 anos – 1300mg/dia 11 A – Encaminhar ao gastro Se após o uso de uma dieta rigorosamente livre de lactose os sintomas não desaparecerem, então a intolerância à lactose provavelmente não é a razão dos sintomas gastrointestinais e outra causa deve ser pesquisada 2. Nível de evidência: D ANEXO 3 Dieta caseira sem lactose e com baixo teor de amido Ingredientes: Quantidade Em medidas caseiras Arroz cozido Ovo cru Óleo Açúcar/glicose 8g 64 g 2,4 g 4g 1 colher de chá 2 unidades pequenas 1 colher de chá 1 colher de chá Observação: os ovos podem ser substituídos por 12 g (1 colher de sopa) de carne de frango ou peixe cozida ou desfiada, especialmente se a criança for menor de 1 ano de idade. Lembrar que não se aconselha oferecer clara de ovo para crianças menores de 1 ano de idade, devido sua propriedade alergênica. Observe o modo de preparo. Se a mistura não ficar homogênea ao final passe na peneira de furo largo ou bata no liquidificador. Modo de preparo: cozinhe o arroz e os ovos separadamente. Passe o arroz em uma peneira e reserve . Descasque os ovos e amasse-os com um garfo. Depois misture todos os ingredientes em um copo e complete, com água tratada, filtrada ou fervida até completar 200 ml. Ofereça na quantidade de 200 ml/Kg de peso/dia, dividindo em 6 ou mais porções. ANEXO 4 Tabela de Alimentos Permitidos e Não Permitidos para Intolerância à Lactose ALIMENTOS Leite derivados Carnes Ovos PERMITIDOS NÃO PERMITIDOS e Leite de soja sem leite de vaca na Leite Animal (integral, desnatado e composição semi desnatado), leite em pó, Ricota achocolatado, iogurte, coalhada, queijos, exceto ricota. Carnes em geral (peixes, aves, gado). Preparações comerciais, carnes com cremes, embutidos (salsicha, lingüiça, patês de carne). Ovos em geral Gorduras Toucinho, bacon, óleos, margarina Manteiga, cremes de leite, margarina vegetal sem leite. com leite, nata, requeijão, molhos à base de leite de origem animal. Hortaliças Todas frescas Qualquer preparação com creme de leite, leite animal, manteiga, molho branco ou queijo. Frutas Todas frescas Qualquer processada com lactose, tais como frutas congeladas e compotas. Sobremesas Caseiras Merengues, gelatinas, sorvetes de Sorvete cremoso, pudim, manjar, leite frutas ou coco, quindim, pudim condensado ou qualquer outra preparado com suco de frutas. preparação com leite animal ou derivados. Chá, café, bebidas adoçadas Leite com sabor, bebidas (refrigerantes). achocolatadas. Bebidas Sopas Sopas de carnes e de hortaliças. Todas sopas com leite (as enlatadas e pacotes sopas cremes). Bolos, pães, Massa feita com água e gordura (pão Qualquer produto com leite, como: biscoitos francês), bolo de laranja, pão de ló. bolos, biscoitos com manteiga ou leite, (caseiros). massas prontas, produtos comerciais, cereais secos, cereais instantâneos, farinha Láctea, cereais matinais com leite na composição. Açúcar, adoçantes, doces. Glicose, mel, melado, geléias, todos Qualquer doce com leite, balas de leite, os tipos de açúcar e doces caseiros caramelo, chocolates, adoçantes sem leite. artificiais, goma de mascar. Condimentos Sal, ervas, especiarias louro, manjerona, salsa). (orégano, Temperos prontos, extrato de tomate. Referências bibliográficas: 1- Walker-Smith JÁ, Sugar malabsorption.In: ----. Diseases of the small intestine in childhood., 3 ed. London: Butterworths, 1988 2- Krause & Mahan, Cuidado Nutricional para pacientes com Doença Intestinal/Cuidado Nutricional na Alergia e Intolerância Alimentar.In:----. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia., 9 ed.São Paulo: Roca, 1998. 3- Pretto FM. et al. Má absorção de lactose em crianças e adolescentes: diagnóstico através do hidrogênio expirado com o leite de vaca como substrato– J.Pediatr. 2002 v.78: 4- Nutrição/ASSEPLA/Secretaria Municipal de Saúde, Porto Alegre, 2005 5- Medical Education Teaching Medical Students about Diarrhoeal Diaseases/Who.int child-adolescent-health/New publications 6- Ministério da Saúde/OPAS-2002-Dez Passos para uma Alimentação Saudável - pgs 28,43 e 44 7- Caderneta de Saúde da Criança –Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2005 8- Centers for Diasease Control and Prevention/National Center for Health Statistics(2000) CDC Growth Charts: United States 9- Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos – Ministério da Saúde – 2002 10- King, F. Savage. Como ajudar as mães a amamentar. Tradução: Zuleika Thomson e Orides Navarro Gordon. 4 ed. Brasília, Min. Saúde, 2001. 11- Fagundes Neto U. et al. Intolerância aos Carboidratos. In: -Gastroenterologia Pediátrica; 2 Ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1991. 12- Fagundes Neto U. et al. Enteropatia Ambiental. In: -Gastroenterologia Pediátrica., 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi,1991 13- Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar-Ministério da Saúde, Brasília-DF, 2005 14- Ling Y et al. Intolerância aos Dissacarídeos.In: Marcondes Dietas em Pediatria Clínica., 4 ed. São Paulo: Sarvier, 1993. 15- Guia Alimentar para a população brasileira – Ministério da Saúde – Out/2005 16- Neto UF. et al. Terapia Nutricional nas Intolerâncias e alergias Alimentares. The Electronic Journal of Pediatric –September 2005 – Volume 9. 17- Dietary reference intakes (IOM,2000)
