Tuberculose em pediatria

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Tuberculose em pediatria
Tuberculose em pediatria
INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) continua sendo um importante problema de saúde em todo o mundo,
exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle considerando aspectos humanitários,
econômicos e de saúde pública.
A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bactéria
transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos.
A infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de gotículas contendo bacilos expelidos
pela tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou
laríngea). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a
principal fonte de infecção. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que
tenham resultado positivo à cultura, são muito menos eficientes como fontes de transmissão, embora
isto possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença.
Segundo boletim divulgado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2011 foram
notificados 5,8 milhões de casos novos de tuberculose no mundo, o equivalente a quase 2/3 dos 8,7
milhões de casos estimados. Nesse mesmo ano, contabilizou-se 1,4 milhões de mortes por
tuberculose, doença curável e evitável.
Pela primeira vez, em 2012, a OMS divulgou estatísticas referentes à faixa etária pediátrica
(idade < 15 anos). Estima-se 490.000 casos de tuberculose no mundo, o equivalente a 6% do total dos
8,7 milhões de casos novos, e 64.000 mortes por TB em 2011.
De acordo com os últimos dados da OMS, o Brasil é o 111º no ranking em taxa de incidência de
TB. Dentre os 22 países considerados de alta carga, e que concentram 82% dos casos de tuberculose
no mundo, o Brasil é o 17º em número de casos, e o 22º em taxas de incidência, prevalência e
mortalidade.
Dados do boletim epidemiológico do Ministério da Saúde de 2012 revelam que, no ano anterior,
o país registrou 70.047 casos novos de tuberculose. Em 2012, a taxa de incidência da doença foi de
36,1/100 mil habitantes. Em 2010, o número aproximado de óbitos foi de 4,6 mil e a taxa de
mortalidade em 2,4/100 mil habitantes. Isso coloca a TB como 4ª causa de mortes por doenças
infecciosas e a 1ª causa de mortes dentre as doenças infecciosas definidas dos pacientes com AIDS.
No ano 2000, a Organização das Nações Unidas (ONU), ao analisar os maiores problemas
mundiais, estabeleceu oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que no Brasil são
chamados de oito Jeitos de Mudar o Mundo. A tuberculose está contemplada no 6º objetivo intitulado:
combater a AIDS, a malária e outras doenças.
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Tuberculose em pediatria
O Plano Global para o Combate da Tuberculose 2011-2015 (The Global Plan to Stop
Tuberculosis 2011-2015) proposto pela OMS tem como visão livrar o mundo da tuberculose. Seu
objetivo é reduzir drasticamente a carga da doença até 2015, de acordo com o que foi pactuado nos
ODM. O plano está dividido em seis componentes: expandir a estratégia DOTS (Direct Observed
Treatment Strategy, Short-Course – Tratamento Diretamente Observado, em português) com
qualidade; visar a coinfecção TB/HIV, tuberculose multidrogarresistente (TB MDR) e as necessidades
de populações pobres e vulneráveis; fortalecer o sistema de saúde baseado na atenção primária;
empoderar portadores de tuberculose e a sociedade civil organizada; envolver todos os prestadores
de serviços de saúde; e possibilitar e promover pesquisas.
O Plano ainda apresenta, como principais metas: reduzir, pela metade, a incidência e a
mortalidade por tuberculose até 2015, comparados aos valores de 1990, e eliminar a tuberculose
como problema de saúde pública até 2050.
OBJETIVO

Busca ativa de Sintomáticos Respiratórios (pessoas com tosse por tempo ≥ 3 semanas) para
identificar precocemente os casos bacilíferos, interromper a cadeia de transmissão da
tuberculose e reduzir a incidência da doença a longo prazo.

Diagnosticar a TB precocemente

Encaminhar para tratamento adequado
APLICABILIDADE
Crianças e adolescentes com quadro clínico sugestivo e/ou contactuantes.
DIRETRIZ
A TB na criança, principalmente nos menores de 10 anos, apresenta especificidades que devem
ser consideradas durante sua investigação diagnóstica. A forma pulmonar, diferentemente do adulto,
costuma ser abacilífera (negativa ao exame bacteriológico) devido ao reduzido número de bacilos nas
lesões. Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar.
Ao término da infância e ao início da adolescência aparecem formas semelhantes às
encontradas em adultos. As lesões são mais extensas, nos terços superiores dos pulmões,
escavadas, disseminadas bilateralmente. Os pacientes geralmente apresentam sintomas respiratórios
e são mais frequentemente positivos à baciloscopia. Nesta faixa de idade é fácil realizar o exame de
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escarro e o diagnóstico pode ser comprovado pelos métodos bacteriológicos convencionais
(baciloscopia e cultura).
Há predomínio da localização pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto é, as
formas extra pulmonares.
TB Pulmonar na criança
As manifestações clínicas podem ser variadas. O achado clínico que chama atenção na maioria
dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa; a
hemoptise é rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em crianças com diagnóstico de
pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.
Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianças são:
adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de
evolução lenta, às vezes associadas à adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a
evolução; infiltrado nodular difuso (padrão miliar).
O diagnóstico de tuberculose pulmonar, na prática, segundo o sistema de escore validado em
nosso meio está resumido na Tabela 1.
O lavado gástrico somente é indicado quando for possível a realização de cultura para M.
tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, é possível a partir dos 5 ou 6
anos de idade.
Status
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Tuberculose em pediatria
Tabela 1 - Escore para diagnóstico de TB pulmonar
Escore para diagnóstico de TB pulmonar
Pontuação
Critérios clínicos
Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2
semanas
Assintomático ou com sintomas < 2 semanas
15 pontos
0 pontos
Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem
antibióticos
-10 pontos
Critérios radiológicos
- Adenomegalia hilar ou padrão miliar
15 pontos
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas evoluindo com piora ou
sem melhora com antibióticos para germes comuns
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas
5 pontos
Radiografia normal
-5 pontos
Contato com adulto tuberculoso
Próximo, nos últimos 2 anos
10 pontos
Ocasional ou negativo
0 pontos
Teste tuberculínico
≥ 5 mm em não vacinados com BCG; vacinados ≥ 2 anos; imunossuprimidos ou
15 pontos
≥10 mm em vacinados < 2 anos
0 - 4 mm
0 pontos
Estado nutricional
Desnutrição grave
5 pontos
Obs: Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG
Interpretação:
 ≥40 pontos (diagnóstico muito provável): iniciar o tratamento
 30 a 35 pontos (diagnóstico possível): pode ser considerado como indicativo de
tuberculose e orienta o inicio de tratamento da criança a critério clínico.
 ≤ 30 pontos (diagnóstico pouco provável): a criança deverá continuar a ser investigada.
Deverá ser feito diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares e podem ser
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Tuberculose em pediatria
empregados métodos complementares de diagnóstico nesse sentido, como lavado
gástrico, broncoscopia, escarro induzido, punções e métodos rápidos.
TB extrapulmonar na criança
Cerca de 20% dos casos de TB em crianças tem apresentação extrapulmonar. As formas mais
frequentes são: ganglionar periférica, pleural, óssea e a meningoencefálica
Tuberculose ganglionar periférica - forma mais frequente de TB extrapulmonar em crianças e
pacientes HIV soropositivos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias
ganglionares cervical anterior e posterior, e da supraclavicular. Ao exame físico, os gânglios
apresentam-se habitualmente endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos,
podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente. O
diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou biópsia ganglionar, para realização de
exames bacteriológicos e histopatológicos.
Tuberculose óssea - mais comum em crianças (10 a 20% das lesões extrapulmonares na infância),
ou em pessoas entre as 4ª e 5ª décadas. Acomete frequentemente a coluna vertebral e as
articulações coxofemoral e do joelho. A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1%
de todos os casos de TB e por até 50% de todos os casos de TB óssea. O quadro clínico é a tríade
dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna, e afeta mais principalmente a coluna torácica baixa
e a lombar.
Tuberculose pleural - mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV soronegativos,
principalmente jovens. Cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, emagrecimento e
anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca em 60%. Eventualmente, apresentase simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior
tempo de evolução dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatológico do fragmento
pleural, permite o diagnóstico em até 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do
líquido pleural são respectivamente menores que 5% e 40%.
Empiema pleural tuberculoso – ocorre como consequência da ruptura de uma cavidade
tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre
também pneumotórax secundário à fístula broncopleural. Clinicamente, é indistinguível de um
empiema pleural por bactéria comum.
Tuberculose pericárdica - tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB
pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente à TB pleural. Os principais sintomas são dor
torácica, tosse seca e dispneia. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de
membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal
(ascite). Raramente provoca clínica de tamponamento cardíaco.
Status
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Tuberculose em pediatria
TB meningoencefálica - responsável por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em
até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite exsudativa é a apresentação clínica
mais comum e é mais frequente em crianças < 6 anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou
crônica (sinais e sintomas com duração superior a 4 semanas). Na forma subaguda, cursa com
cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor
abdominal associados à febre, fotofobia, e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas.
Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais, ou ao
envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertensão intracraniana
(edema de papila). Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o
acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença
pulmonar concomitante em até 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central é a
forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentação, o quadro clínico é o de um processo expansivo
intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana. A febre pode
não estar presente. A coleta de líquor está indicada na suspeita clínica e geralmente revela pleocitose
(10-1000 células/ml) com predomínio de linfócitos, proteína aumentada (0,5 a 3g/l) e glicorraquia
diminuída (<50% da glicemia). A sensibilidade dessas alterações, mesmo em crianças, quando
associadas ao quadro clinico sugestivo, é alta (>90%); mas a especificidade não é tão boa (<80%).
Por esse motivo, a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistente (PBAAR) e a cultura do material são
essenciais para confirmar o diagnóstico.
Recomendações para o tratamento
O tratamento deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO),
conforme preconizado pela OMS e pelo Ministério da Saúde (Tabelas 2, 3 e 4).
A hospitalização é recomendada em casos especiais, pelo menor tempo possível, e de acordo
com as seguintes prioridades:
1.
Meningoencefalite tuberculosa.
2.
Intolerância aos medicamentos anti-TB incontrolável em ambulatório.
3.
Estado geral que não permita tratamento em ambulatório.
4.
Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de
tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar.
5.
Casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência fixa ou
grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência
ou multirresistência.
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Tuberculose em pediatria
Tabela 2 – Recomendações para o tratamento
Situação
Esquema Indicado
Caso novo: pacientes que nunca foram
Esquema Básico
tratados para TB ou trataram por<30 dias
Com tratamento anterior: pacientes já
Esquema Básico até o resultado
tratados por > 30 dias, que necessitem de novo
da cultura e TS*
tratamento por:
-Recidiva após cura (RC) ou
-Retorno após abandono (RA)
Tratamentos especiais: hepatopatias, efeitos
Esquemas Especiais
colaterais maiores, HIV/AIDS, uso de
imonossupressores
Tuberculose meningoencefálica
Esquema para Meningoencefalite
Falência por multirresistência, mono e
Esquemas Especiais para
polirressistencia ao tratamento antiTB.
mono/poli e multirresistência
Local de realização
Atenção Básica
Atenção Básica
Referência Terciária
(dependendo do
resultado do TS)
Referência Secundária
Hospitais inicialmente
Referência Terciária
*TS (teste de sensibilidade)
Esquema básico para crianças < 10 anos (EB) (2RHZ /4RH):
 Rifampicina (R)+ Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) por 2 meses
 Rifampicina (R) + Isoniazida (H) por mais 4 meses
Tabela 3- Esquema básico para crianças < 10 anos (EB) (2RHZ /4RH):
Fases do
tratamento
Fármacos
Peso do doente
Até 20kg
>20 a 35kg
>35 a 45kg
> 45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
2 RHZ
R
10
300
450
600
Fase de
ataque
Z
10
200
300
400
H
35
1000
1500
2000
4 RH
R
10
300
450
600
Fase de
manutenção
H
10
200
300
400
Esquema básico para crianças > 10 anos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
 Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) por 2 meses
 Rifampicina (R) + Isoniazida (H) por mais 4 meses
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Tuberculose em pediatria
Tabela 4- Esquema básico para crianças > 10 anos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
Regime
2 RHZE
Fase Intensiva
4RH
Fase de
manutenção
Fármacos
RHZE
150/75/400/275
comprimido em
dose fixa
combinada
RH
Comprimido
ou
cápsula 300/200
ou 150/100
Faixa de peso
20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg
20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg
Unidade/dose
2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos
1 comp ou
300/200mg
1 compr ou
300/200 mg
comp ou
150/100 mg
2 comp ou
300/200mg
Meses
2
caps
4
caps
+ 1
caps
caps
Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose: Esquema básico, prolongando-se a
fase de manutenção.
Observações:
a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra
localização, usar o Esquema para a forma meningoencefálica.
b) Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteróide ao esquema anti-TB:
prednisona oral (1 -2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves
(0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4-8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas
subsequentes.
As reações adversas mais frequentes ao esquema com RHZ, utilizado por muitos anos no
Brasil, são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%),
alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que
quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave como plaquetopenia,
anemia hemolítica, insuficiência renal, o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a
suspensão, pois na reintrodução a reação adversa é ainda mais grave.
Infecção Latente (ILTB)
A susceptibilidade à infecção é universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento após a
infecção e desenvolve imunidade parcial à doença; no entanto alguns bacilos permanecem vivos,
embora bloqueados pela reação inflamatória do organismo. Cerca de 5% das pessoas não
conseguem impedir a multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência da primo-infecção. Outros
5%, apesar de bloquearem a infecção nessa fase, adoecem posteriormente por reativação desses
bacilos ou em consequência de exposição a uma nova fonte de infecção.
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Tuberculose em pediatria
Fatores relacionados à competência do sistema imunológico podem aumentar o risco de
adoecimento. São fatores de risco: infecção pelo HIV, doenças ou tratamentos imunodepressores;
idade < 2 anos ou > 60 anos; desnutrição. O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros
dois anos após a primo-infecção, mas o período de incubação pode se estender por muitos anos e
mesmo décadas.
A indicação do uso da Isoniazida para tratamento da ILTB depende dos seguintes fatores: o
resultado do PT (prova tuberculínica), a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento
(Tabela 5).
Os grupos com indicação de tratamento são:
1- Crianças < 10 anos contatos de casos bacilíferos:
 PT ≥5 mm - em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos
ou qualquer condição imunossupressora;
 PT ≥10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos
2- Em crianças (>10 anos) e adolescentes:
 A relação risco-benefício do tratamento deve ser avaliada caso a caso. A idade é um dos
fatores de risco para hepatoxicidade pela Isoniazida e reduzido risco acumulado de
adoecimento
 As indicações de tratamento da ILTB seguem as seguintes recomendações:
 Risco Maior: indicado tratamento em qualquer idade
 Risco Moderado: indicado tratamento em < 65 anos
 Risco Menor: indicado tratamento em < 50 anos
Tabela 5 - Indicações de tratamento da ILTB
Risco
Maior
Moderado
Menor
PT ≥ 5mm
HIV
- Contatos > 10 anos;
- Contatos < 10 anos não
vacinados com BCG ou vacinados
há > 2 anos
Uso de inibidores do
TNF-α
Alterações radiológicas fibróticas
sugestivas de sequela de TB
Transplantados
em
terapia
imunossupressora
Uso de corticosteróides (>15 mg de
prednisona >1 mês)
PT ≥ 10mm
Silicose
Contato < 10 anos vacinados com
BCG há < 2 anos
Conversão do PT*
Contato de TB bacilífera
Profissional de saúde
Neoplasia de cabeça e pescoço
Profissional de laboratório
de micobactéria
Trabalhadores
de
instituições
de
longa
permanência
Insuficiência renal em diálise
Diabetes mellitus
Baixo peso (<85% do peso ideal)
Calcificação isolada (sem fibrose)
na radiografia
*Conversão da PT: 2ª PT com incremento de 10 mm em relação à 1ª PT.
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Investigação dos contatos
O contato é definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no
momento do diagnóstico da TB. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada
considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição (Fluxogramas 1 e 2).
Considerando que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após transmissão por um
contato adulto bacilífero, preconiza-se a investigação de todos os seus contatos, a fim de se identificar
os casos de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB), e principalmente o caso índice,
interrompendo a cadeia de transmissão.
Fluxograma 1 - Avaliação de contatos: crianças (< 10 anos).
(*) Empregar Quadro 1 (Escore para diagnóstico
de TB pulmonar)
(**) PT ≥ 5mm (em crianças não vacinadas com
BCG, vacinadas há mais de 2 anos ou portadora
de condição imunossupressora) ou
PT ≥ 10 mm em crianças vacinadas com
BCG há menos de 2 anos.
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2
Data Criação
19/07/201319/07/2013
Data Revisão
DI.ASS.15.2
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Elaborador
Fernanda
Viveiros
Moreira
de
SaFernanda V. M. de
Sá
Código do Documento
Eduardo Juan Troster
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
19/11/2014
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Tuberculose em pediatria
Fluxograma 2 - para investigação de contatos: crianças (>10 anos), adolescentes e adultos
Vacinação com BCG
A vacinação com o Mycobacterium bovis atenuado, conhecido como bacilo de Calmette e Guérin
(BCG) exerce poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as
disseminações hematogênicas e a meningoencefalite em menores de 5 anos, mas não evita a
infecção tuberculosa. A imunidade se mantém por 10 a 15 anos.
Indicações:
Status
Aprovado
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICOPediatria
Versão
2
Data Criação
19/07/201319/07/2013
Data Revisão
DI.ASS.15.2
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Elaborador
Fernanda
Viveiros
Moreira
de
SaFernanda V. M. de
Sá
Código do Documento
Eduardo Juan Troster
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
19/11/2014
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Tuberculose em pediatria
1. Recém-nascidos, com peso ≥ 2 kg e sem intercorrências clínicas. Sempre que possível, a
vacina deve ser aplicada ainda na maternidade.
2. Crianças < 5 anos de idade que nunca foram vacinadas.
3. Contatos de doentes com hanseníase
Recomenda-se revacinar:
1. Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e não apresentem cicatriz após 6 meses.
Revacinar apenas uma vez, mesmo que não apresente cicatriz novamente.
Contraindicações relativas

Recém-nascidos com peso < 2 kg.

Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas.

Uso de imunodepressores (prednisona na dose ≥ 2mg/kg/dia para crianças,) ou
submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia etc.).
A vacina BCG deverá ser adiada até 3 meses após o fim do tratamento
OBS: Nesses casos, a vacinação será adiada até a resolução das situações apontadas.
Contraindicações absolutas

HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas

Imunodeficiência congênita.
Evolução normal da lesão vacinal
A vacina BCG geralmente não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar.
Desde que a injeção intradérmica seja corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte
forma:
 2ª semana: palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões variam de 3 a 9 mm;
 5ª - 6ª semana: o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta;
 7ª semana: queda da crosta, deixando em seu local uma úlcera de cerca de 2 a 6 mm de
diâmetro;
 8ª - 13ª semana: desaparecimento lento da úlcera, deixando como resultado uma cicatriz
plana, com diâmetro de 3 a 7 mm.
Em alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, e pode prolongar-se até o 4º mês e,
raramente, além do 6º mês.
O infarto ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a evolução normal da lesão
vacinal, e desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou
cirúrgico (drenagem).
Eventos adversos e conduta
Status
Aprovado
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICOPediatria
Versão
2
Data Criação
19/07/201319/07/2013
Data Revisão
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Aprovado por
Data Aprovação
19/11/2014
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Viveiros
Moreira
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SaFernanda V. M. de
Sá
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Eduardo Juan Troster
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Adriana Vada
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Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Tuberculose em pediatria
As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco frequentes, sendo a
maioria delas resultante do tipo de cepa, técnica incorreta, como aplicação profunda (subcutânea),
inoculação de dose excessiva ou contaminação.
As outras complicações, como abscessos no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado
(>1 cm) e gânglios flutuantes e fistulisados, devem ser tratadas com a administração de Isoniazida, na
dose de 10mg/kg/dia (máx 300 mg), até a regressão da lesão, que geralmente ocorre em torno de 45
dias.
Os abscessos frios e os gânglios infartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não
devem ser incisados.
A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética, independentemente da
técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais frequente em pessoas já infectadas ou naquelas
revacinadas.
Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite são raras, não havendo registro de
ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiência
imunológica.
Nos casos de reação lupóide, lesões graves ou generalizadas (acometendo mais de um órgão) a
indicação de tratamento deve ser com o Esquema (RHE2/RH4):
 Isoniazida (10mg/kg/dia) + Rifampicina (10mg/kg/dia) + Etambutol (25mg/kg/dia) 2 meses
 Isoniazida (10mg/kg/dia) + Rifampicina (10mg/kg/dia) por mais 4 meses.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
2010
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012.
3. Ministério da Saúde - Boletim Epidemiológico - Especial Tuberculose. Secretaria de
Vigilância em Saúde - Volume 43 - março 2012
4. Thwaites G., Fisher M. et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and
treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of
Infection (2009) 59, 167-187
ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autora: Fernanda Viveiros Moreira de Sá
Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (participantes do grupo à época da discussão):
Adalberto Stape; Ana Claudia Brandão; Bianca Seixas Soares Sgambatti; Debora Ariela Kalman;
Status
Aprovado
Diretoria
Espécie
Especialidade
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Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Tuberculose em pediatria
Eduardo Juan Troster; Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires; Fernanda Viveiros Moreira de Sá; Flávia
Panico Rossi; Gaby Cecília Yupanqui Guerra Barbosa.
RESUMO
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DERCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
Eduardo Juan Troster (31/08/2013 10:27:14 AM) - Gostaríamos de salientar aspectos importantes do
diagnóstico conforme está na diretriz: " as manifestações clínicas podem ser variadas. O achado clínico
que chama atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias
ou mais e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese
noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em
crianças com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes
comuns."
Eduardo Juan Troster (13/11/2014 03:15:16 PM) - Diretriz revisada e reformatada.
Status
Aprovado
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19/07/201319/07/2013
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