preencher mensalmente

Secretaria de Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica e Ambiental (DVEA)
Rua Halfeld, 1400/ 3º andar - Centro - CEP: 36016-000 - Juiz de Fora - MG - Tel: (32) 3690-7509 / Fax: (32) 3690-7783
TELA DE ACOMPANHAMENTO DE TUBERCULOSE
PREENCHER MENSALMENTE
Nome do paciente: ____________________________________________________________________
Data do inicio do tratamento: ______ /______ / 20_____
1
UF
4
Data da notificação atual
6
UF
9
Distrito de residência
11
2
7
Município de atendimento atual
1-Sim
15
Código (IBGE)
3
Unidade de atendimento atual
5
Município de residência atual
10
N° notificação atual
Código (CNES)
Código (IBGE)
8
CEP
Bairro de residência atual
Baciloscopias de acompanhamento: coletar 2(duas) amostras de escarro mensalmente
1- Positiva
2- negativa
3- não realizada
1°mês
12
Peso do Paciente: ______ Kg
2°mês
3°mês
Realizado o tratamento supervisionado
4°mês
13
5°mês
Data da mudança
de tratamento
6°mês
14
N° de contatos
examinados
2-Não 9-Ignorado
Situação até o 9° mês
1-Cura 2-Abandono 3-Óbito por tuberculose 4-Óbito por outras causas 5-Transferência para mesmo município(outra unidade)
6-Transferência para outro município(mesma UF) 7-Transferência para outro estado
8-Transferência para outro país
9-Mudança de esquema por intolerância medicamentosa
10-Mudança de diagnóstico
11-Continua em tratamento
12-Falência
13-Tuberculose multirressistente
16
Situação até o 12° mês
1-Cura 2-Abandono 3-Óbito por tuberculose 4-Óbito por outras causas 5-Transferência para mesmo município(outra unidade)
6-Transferência para outro município(mesma UF) 7-Transferência para outro estado 8-Transferência para outro país
9-Mudança de esquema por intolerância medicamentosa 10-Mudança de diagnóstico 11-Continua em tratamento
17
Situação de encerramento
1-cura 2-Abandono 3-Óbito por tuberculose 4-óbito por outras causas 5-Transferência 6-Mudança de diagnóstico
7-Tuberculose multirressistente
18
Data de encerramento
Atualizada em 29/03/2012
19
Data do preenchimento
20
Assinatura do profissional