ROBERTO MORENO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME

ROBERTO MORENO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DA APNÉIA
E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO POR AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR
Tese apresentada à Universidade Federal
de
São
Paulo
–
Escola
Paulista
de
Medicina para a obtenção de título de
Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2007
Livros Grátis
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ROBERTO MORENO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DA APNÉIA
E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO POR AVANÇO
MAXILO-MANDIBULAR
Tese apresentada à Universidade Federal
de
São
Paulo
–
Escola
Paulista
de
Medicina para a obtenção de título de
Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Gregório
SÃO PAULO
2007
Moreno, Roberto
Tratamento cirúrgico da síndrome da apnéia e hipopnéia
obstrutiva do sono por avanço maxilo-mandibular. / Roberto
Moreno -- São Paulo, 2007.
ix, 50p.
Tese (Mestrado): Universidade Federal de São Paulo - Programa
de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço.
Título em inglês: Surgical treatment of the osas by maxillomandibular
advance.
1. Apnéia. 2. Síndrome da apnéia do sono. 3. Apnéia do sono tipo
obstrutiva. 4. Avanço maxilo-mandibular. 5. Cirurgia Ortognática.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OTORRINOLARINGOLOGIA E
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Coordenador: Prof. Dr. Luc Louis Maurice Weckx
iii
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Gildo e Rosa, por sua doação e desprendimento,
pela capacidade de abdicar de seus próprios sonhos para que os meus
pudessem ser realizados e pelo constante apoio.
À Rosana, minha esposa, agradeço por ter surgido em minha vida,
e por compreender todos os momentos ausentes durante a realização dessa
pesquisa e de outros fatos profissionais.
Aos meus irmãos, Rogério e Rosana,
que sempre me apoiaram em todos os passos da minha vida.
iv
Agradecimentos
Aos pacientes que colaboraram com a realização deste estudo.
Ao Prof. Dr. LUC LOUIS MAURICE WECKX, coordenador da Pós-Graduação
do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e pescoço da
UNIFESP, pela oportunidade da realização deste estudo.
Ao Prof. Dr. LUIZ CARLOS GREGÓRIO, orientador desta tese, pela dedicação.
Ao Prof. Dr. SÉRGIO LUIS DE MIRANDA, amigo e grande incentivador na
manutenção dos meus estudos no meio acadêmico.
À Profa. FERNANDA LOUISE MARTINHO, amiga dedicada, pela orientação e
revisão desta tese.
A ADALVA GOMES DE LIMA e MARIA JOSÉ DE SENA, secretárias do setor
de Pós-graduação do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço da UNIFESP.
A todos os meus colegas pós-graduandos e residentes da disciplina de
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
v
Sumário
Lista de figuras...............................................................................................
vii
Lista de abreviaturas e símbolos..................................................................
viii
Resumo...........................................................................................................
ix
1. INTRODUÇÃO............................................................................................
1
1.1 Objetivos....................................................................................................
6
2. REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................
7
3. MÉTODO.....................................................................................................
13
4. RESULTADOS............................................................................................
26
5. DISCUSSÃO...............................................................................................
30
6. CONCLUSÕES...........................................................................................
35
7. ANEXOS......................................................................................................
37
8. REFERÊNCIAS........................................................................................... 43
Abstract
vi
Lista de figuras
Figura 1 –
Língua volumosa – demarcada por dentes...................................
20
Figura 2 –
Palato mole web...........................................................................
20
Figura 3 –
Índice de Mallampati modificado...................................................
21
Figura 4 –
Graduação das amígdalas palatinas.............................................
21
Figura 5 –
SNA..............................................................................................
22
Figura 6 –
SNB..............................................................................................
22
Figura 7 –
PAS..............................................................................................
23
Figura 8 –
Fixação interna rígida na maxila...................................................
23
Figura 9 –
Fixação interna rígida na mandíbula.............................................
24
Figura 10 –
Cirurgia no articulador semi-ajustável...........................................
24
Figura 11 –
Guia cirúrgico intermediário..........................................................
25
vii
Lista de Abreviaturas e Símbolos
AASM
Associação Americana de Medicina do Sono
AIO
Aparelho Intra-oral
AMM
Avanço Maxilo-mandibular
ATM
Articulação Têmporo Mandibular
BMM
Bloqueio Maxilo-mandibular
CPAP
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
DP
Desvio Padrão
DRS
Distúrbios Respiratórios Obstrutivos do Sono
ECG
Eletrocardiograma
EEG
Eletroencefalograma
EMG
Eletromiograma
EOG
Eletrooculograma
ES
Eficiência do Sono
ESE
Escala de Sonolência de Epworth
FIR
Fixação Interna Rígida
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
IAH
Índice de Apnéia-Hipopnéia
IMC
Índice de Massa Corpórea
NREM
Nonrapid Eye Moviment
NS
Não Significante
p
Valor estatístico
PAS
Espaço Aéreo Posterior
PV
Período de Vigília
REM
Rapid Eye Moviment
S1
Estágio 1 do sono NREM
S2
Estágio 2 do sono NREM
S3 e 4
Estágio 3 e 4 do sono NREM
SAHOS
Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono
SaO2
Saturação da Oxihemoglobina
SaO2 mín
Saturação Mínima da Oxihemoglobina
SNA
Sela Túrcica-nasio e Subespinhal
SNB
Sela Túrcica-nasio e Supramenta
SAOS
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
TTR
Tempo Total de Registro
TTS
Tempo Total de Sono
UNIFESP
Universidade Federal de São Paulo
UPFP
Uvulopalatofaringoplastia
VAS
Via Aérea Superior
viii
Resumo
Objetivo: Avaliar se a cirurgia de avanço maxilo-mandibular (AMM) em
pacientes com Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
severa é efetiva. Método: Foram inclusos 10 pacientes com índice de apnéia e
hipopnéia superior a 30 eventos por hora de sono, diagnosticados através da
polissonografia.
Os
pacientes
foram
submetidos
ao
exame
físico,
polissonográfico, cefalométrico e avaliados subjetivamente através da Escala
de Sonolência de Epworth. Os dados obtidos foram comparados com o mesmo
grupo após seis meses do tratamento cirúrgico de AMM. Resultado: Após o
tratamento cirúrgico de AMM, em relação à avaliação polissonográfica, 20%
dos pacientes tiveram o índice de apnéia-hipopnéia (IAH) normal, 30% dos
pacientes o IAH leve, 10% dos pacientes com IAH moderado e 40% dos
pacientes mantiveram o IAH severo, 60% dos pacientes tiveram diminuição do
IAH de 50% e apenas 10% dos pacientes tiveram o IAH aumentado, após o
AMM. Quanto a média da saturação de oxihemoglobina (SaO 2) mínima, no préoperatório foi de 63,4%, obtendo melhora significativa após o AMM, sendo
elevada para média de 80,8%, sendo que 70% dos pacientes apresentaram
SaO2 mínima acima de 83%. Em relação a avaliação subjetiva, através da
Escala de Sonolência de Epworth houve melhora de 100% dos pacientes.
Conclusões: Quanto à avaliação objetiva da cirurgia de AMM foi efetiva em
60% dos pacientes com SAHOS severa, sendo que a avaliação subjetiva foi
eficaz em 100%.
ix
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
Foi através dos estudos realizados em Stanford - University School
of Medicine, na década de 70, que os Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS)
passaram a ser melhor compreendidos. Guilleminault et al (1976), introduziram
o termo Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) e Block et al (1979)
descreveram pela primeira vez a hipopnéia. Foi a partir do estudo realizado por
Gould et al (1988) que o termo Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do
Sono (SAHOS) foi consagrado.
A SAHOS se caracteriza por episódios recorrentes de obstrução
parcial ou total da via aérea superior (VAS) durante o sono ocasionando
dessaturação da oxihemoglobina e fragmentação do sono (AASM Task Force,
1999; Bassiri e Guilleminault, 2000).
A SAHOS está presente em 4% dos homens e 2% das mulheres
quando consideramos a presença de sonolência diurna excessiva, associada
ao índice de apnéia-hipopnéia (IAH) maior que cinco eventos por hora de sono
na polissonografia (Young et al, 1993).
Os DRS ocorrem preferencialmente nos homens (3:1) entre a 4a e 5a
décadas de vida (Olson et al, 1995). Sabe-se que esses pacientes apresentam
maior risco para doenças cardiovasculares, em especial a hipertensão arterial
sistêmica (HAS), podendo estar presente em 30% dos casos (Schmid-Nowara
et al, 1990; Hla et al, 1994; Lavie et al, 2000; Sjostrom et al, 2002; Lattimore et
al, 2003). Atualmente já se pode afirmar que a SAHOS é um fator de risco
independente para HAS (Nieto et al, 2000; Peppard et al, 2000; Lavie et al,
2000). Trabalhos mostram que esses pacientes apresentam também maior
incidência de arritmias, infarto agudo do miocárdio e de acidentes cerebrais
vasculares (Lugaresi et al, 1980; Koskenvuo et al, 1985; Norton e Dunn, 1985;
Koskenvuo et al, 1987; Bloom et al, 1988; Lattimore et al, 2003).
Os múltiplos microdespertares e a conseqüente fragmentação do
sono levam a variáveis graus de sonolência diurna excessiva, aumentando o
risco de acidentes de trânsito e de trabalho colaborando para a morbidade e
mortalidade dessa doença. Por estas razões, a SAHOS, é considerada um
problema de saúde pública (Phillipson, 1993).
Introdução
3
Várias teorias têm sido propostas para explicar a fisiopatologia da
doença que é multifatorial, decorrente, em parte, de alterações anatômicas das
VAS e do esqueleto facial associadas a alterações neuromusculares da faringe
(Badr, 1998; Kuna e Remmers, 2000).
Os principais sintomas apresentados pelos pacientes com SAHOS
são: presença de ronco, pausas respiratórias, sonolência diurna excessiva,
alterações cognitivas (déficit de concentração e memória), alterações do
humor, nictúria, refluxo gastro-esofágico, fadiga, cefaléia matinal e diminuição
da libido (Bassiri e Guilleminault, 2000).
O diagnóstico da doença é clínico e eletrofisiológico (polissonografia),
que permite avaliar a arquitetura do sono, a presença de eventos respiratórios, a
saturação da oxihemoglobina (SaO2) e eventuais alterações eletrocardiográficas,
dentre outros parâmetros. Em 1999, a Associação Americana de Medicina do
Sono (AASM), através de uma força tarefa, padronizou os DRS, onde ficaram
estabelecidos os critérios diagnósticos e de gravidade, sendo classificados em
SAHOS leve (>5 a 15 eventos/hora), SAHOS moderada (>15 a 30 eventos/hora) e
SAHOS severa (mais que 30 eventos/hora). Bittencourt et al (2001) relataram a
alteração do exame polissonográfico no mesmo paciente em dias diferentes,
notando uma variabilidade de ± 10 eventos.
As alterações anatômicas do esqueleto facial, em especial a
retrognatia mandibular, estão relacionadas à fisiopatologia da SAHOS, e estas
podem ser avaliadas através da cefalometria, avaliação facial e intraoral. Na
avaliação facial e oroscopia a oclusão dentária classe II (sugestiva de
retroposição mandibular), desproporções entre a maxila e mandíbula e
alterações das distâncias obtidas entre o osso hióide, a tireóide, a cricóide e o
mento são os parâmetros mais correlacionados à doença, embora exista
controvérsia entre os diferentes trabalhos (Friedman et al, 1999; Teculescu et
al, 2001; Tsai et al, 2003; Zonato et al, 2003).
O tratamento de escolha para SAHOS moderada e grave é a
utilização do CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas), porém alguns
pacientes apresentam dificuldade na adaptação a este aparelho. Os sintomas
Introdução
nasofaríngeos
(espirros,
coriza,
prurido,
obstrução,
sangramento
4
e
ressecamento nasal e de garganta) foram os achados mais comuns em
pacientes que utilizaram o CPAP (Figueiredo et al, 2004)
As
condutas
terapêuticas
cirúrgicas
como
amigdalectomia,
uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e radiofreqüência em palato tiveram bons
resultados, em pacientes com SAHOS leve e moderada podendo ter intuito
curativo ou coadjuvante a outras terapias, melhorando a adaptação ao CPAP
(Martinho et al, 2004).
Em 1996 o Conselho Diretor da AASM, baseado em evidências
clínicas e científicas através de especialistas, aprovou os procedimentos
cirúrgicos para o tratamento da SAHOS em adultos, sendo os procedimentos:
UPFP, glossectomia, aplicação de laser na base da língua, osteotomia sagital do
ramo mandibular e suspensão do osso hióide, osteotomia maxilo-mandibular e
traqueostomia. Devido a complexidade das VAS nos episódios de colapso,
qualquer
procedimento
cirúrgico
pode
falhar,
necessitando
de
outras
intervenções. O paciente deve estar ciente sobre o tipo de tratamento, indicação
e suas complicações e após obter a cura deve ser feito acompanhamento para
verificar se as alterações estão corrigidas (AASM, 1996).
Embora o CPAP seja o tratamento mais efetivo para a SAHOS, na
presença de obstrução em nasofaringe, em alguns casos há a necessidade de
implementação de alta pressão de fluxo aéreo e seu uso pode não ser tolerado
e confortável para alguns pacientes. As cirurgias de avanço maxilo-mandibular
(AMM) estão colaborando para o tratamento da SAHOS (Conradt et al, 1998;
Goldberg, 2000; Senders et al, 2003).
Muitos pacientes com SAHOS não toleram o uso do CPAP ao longo
prazo, utilizam o aparelho nos primeiros meses e após três anos 10% dos
pacientes desistem do tratamento, sendo que maioria dos pacientes não utiliza
o aparelho durante a noite inteira de sono. Apesar da indicação do CPAP aos
pacientes com SAHOS ser efetiva, não deve ser descartada a cirurgia
maxilofacial de AMM como opção de tratamento, pois são obtidos índices
satisfatórios com esta cirurgia (Li, 2006).
Introdução
5
Em pacientes com SAHOS severa e que não conseguiram
adaptação ao CPAP os resultados satisfatórios foram alcançados com a
técnica cirúrgica de AMM (Lachner et al 1990).
O primeiro relato de deficiência mandibular associada a SAHOS, foi
tratado com sucesso através do avanço mandibular pela técnica da osteotomia
sagital do ramo mandibular (Bear et al, 1980; Powell et al 1983).
Posteriormente, preconizaram o AMM para pacientes com SAHOS grave, uma
vez que estes pacientes também apresentavam hipoplasia maxilar, obtendo
sucesso no tratamento (Riley et al 1986).
O alto índice de sucesso das cirurgias de AMM nos pacientes com
SAHOS severa, relatada por diversos autores, foram os fatores que
estimularam a realização desse trabalho.
Introdução
6
1.1 Objetivo
Avaliar a eficácia da técnica cirúrgica de AMM, através da
polissonografia e subjetivamente através da Escala de Sonolência de Epwort,
em pacientes com SAHOS severa.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
8
Kuo et al (1979) relataram três pacientes com hipersonia e
retrognatismo mandibular originados por causas diferentes, realizaram o
avanço mandibular pela técnica da osteotomia sagital do ramo mandibular,
atenuando os sintomas de hipersonia.
Bear e Priest (1980) associaram o retrognatismo mandibular com a
Síndrome da Apnéia. Realizaram em um paciente o avanço mandibular pela
técnica de osteomia em C do ramo mandibular bilateralmente e enxerto ósseo
de crista ilíaca. Houve reversão completa dos sintomas relacionados a apnéia,
após a cirurgia.
Powell et al (1983) relataram um paciente com Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono associado ao retrogantismo mandibular. Este paciente era
obeso e passou por diversos tratamentos para SAOS, respondendo com
melhora, após o tratamento cirúrgico de avanço mandibular.
Rilley et al (1989) realizaram um estudo retrospectivo de 80 pacientes
com SAHOS tratados com cirurgia. O primeiro grupo consistia em 55 pacientes
que não apresentavam deficiência mandibular, foi realizado osteotomia
retangular de sínfese mandibular e suspensão do osso hióide. O exame de
polissonografia revelou que 37 pacientes (67%) responderam ao tratamento
cirúrgico com melhora e 18 pacientes (33%) não tiveram nenhuma melhora. O
segundo grupo, de 25 pacientes, apresentava deficiência mandibular severa,
fracasso de procedimentos cirúrgicos anteriores e obesidade severa, neste
grupo foi realizado o AMM através das técnicas de osteotomia maxilar do tipo Lê
Fort I e osteotomia sagital do ramo mandibular bilateral. Neste grupo houve
melhora de todos os pacientes, comprovados pela polissonografia.
Waite et al (1990) realizaram em 23 pacientes com SAHOS o AMM
através das osteotomias do tipo Lê Fort I e sagital do ramo mandibular
bilateral, fixados com miniplacas e parafusos. Foram realizados os exames de
poliossonografia e traçado cefalométrico pré e pós-operatório, como resultado
obteve-se melhora em 65% dos pacientes com, no mínimo, 10 eventos
respiratórios (IAH), e 96% dos pacientes obtiveram melhora subjetiva. O
espaço aéreo posterior (PAS) e o posicionamento anterior do osso hióide não
mostraram mudança significativa em relação a melhora do quadro clínico.
Revisão da Literatura
9
Lachner et al (1990) realizaram em 13 pacientes com SAHOS o
AMM, avançando a maxila e mandíbula no limite possível. Esta cirurgia foi
combinada com palatofaringoplastia e redução do tamanho da língua, sendo
que 85% dos casos o IAH ficou inferior a 10 eventos/hora.
Nimkarn et al (1995) realizaram um estudo para verificar a
estabilidade dos movimentos de maxila e mandíbula nos avanços para o
tratamento da SAHOS. Realizaram os exames radiográficos e cefalométricos
no pós-operatório imediato de um mês e após doze meses e verificaram que o
reposicionamento anterior da maxila e mandíbula no plano horizontal é
extremamente estável, mesmo nos avanços superiores a 7 mm.
Hochban et al (1997) realizaram em 38 pacientes com SAHOS o AMM
de 10 mm, sendo que 37 pacientes apresentaram no pós-operatório melhora do
IAH inferior a 10 eventos/hora, saturação de oxigênio aumentou e a qualidade
do sono melhorou, e apenas um paciente o IAH foi reduzido para 20
eventos/hora devido a insuficiência do avanço maxilar. Relatam que a indicação
cirúrgica adequada em pacientes dolicofaciais, com deficiência maxilomandibular apresentam alta porcentagem de sucesso e todos pacientes com
SAHOS devem ser realizados os estudos cefalométricos e polissonográficos.
Prinsell (1999) selecionou 50 pacientes com SAHOS e IAH >15
eventos/hora, oxihemoglobina arterial <90% e tratamentos anteriores sem
sucesso. Todos os pacientes selecionados apresentavam, através de exame
clínico
e
cefalométrico,
estreitamento
orofaríngeo
pela
macroglossia
e
conseqüente retroposicionamento da língua, acarretando um PAS constringido.
O plano de tratamento realizado foi o avanço maxilo-mandibular através da
técnica de osteotomia maxilar do tipo Lê Fort I e osteotomia sagital do ramo
mandibular associado a osteotomia de sínfese mandibular tipo trapezoidal. Dos
50 pacientes 44 eram homens e seis eram mulheres, a idade média era de 42,7
anos, com variação de 19 a 66 anos. Todos os 50 pacientes obtiveram resposta
satisfatória após o tratamento cirúrgico baseados nos critérios de saturação de
oxigênio, com resultado maior que 80% da saturação, IAH <15 ou redução >60%
de IAH, com conseqüente sucesso de 100%. Os exames pós-operatórios de
Revisão da Literatura 10
cefalometria, comparado aos pré-operatórios, mostraram um avanço maxilomandibular médio de 14 mm e PAS em média aumentou 6.5mm.
Li et al (2000) relataram que 25 pacientes com SAHOS submetidos
ao protocolo de fase I (UPFP, osteotomia quadrangular de sínfese mandibular
e suspensão do osso hióide) persistiram na SAHOS, com IAH > 20 e sintomas
de sonolência diurna excessiva. Estes pacientes não apresentavam deficiência
de maxila e mandíbula, e foi proposto o AMM (protocolo fase II). Os autores
distribuíram aos pacientes um questionário que incluía uma escala de 10
(0 = sem mudança até 10 = mudança drástica) sobre a aparência de sua face
após a cirurgia. Após a cirurgia, 19 pacientes responderam ao questionário (15
homens e quatro mulheres), a idade média foi de 45 anos, a média do IAH
melhorou de 63,6 para 8,1 eventos /hora, e todos os pacientes sentiram que
houveram mudanças em suas faces, sendo que oito pacientes (42%)
consideraram neutras as mudanças estético-faciais, um paciente (5%)
respondeu desfavoravelmente, um paciente reportou dor transitória na
articulação têmporo mandibular (ATM) e o restante melhora estético-facial (ex.:
aparência mais jovem). Todos os pacientes ficaram satisfeitos com seus
resultados e recomendariam o tratamento a outros pacientes.
Li e t al (2000) avaliaram as vias aéreas superiores no período pósoperatório dos 70 pacientes, com SAHOS, submetidos ao avanço maxilomandibular. Após 48 horas do procedimento cirúrgico foram realizados, através
da nasofaringoscopia, o exame. Todos os pacientes apresentavam edema na
parede faríngea, 14 pacientes (20%) apresentavam hematoma na parede
faríngea e epiglote e quatro pacientes (6%) possuíam hematoma hipofaríngeo
envolvendo epiglote, cartilagem aritenóide e corda vocal, com via aérea
parcialmente obstruída. Estes pacientes não necessitaram de nenhum
tratamento alternativo, sendo que a saturação de oxigênio mínima foi de 90% e
houve regressão total do quadro clínico após 10 dias.
Li et al (2001) avaliaram a presença de deficiência velofaríngea em
65 pacientes que foram submetidos ao tratamento de SAHOS pela UPFP e
após insucesso foram submetidos ao AMM. Foram entregues questionários
Revisão da Literatura 11
aos 65 pacientes entre 6 a 12 meses após o AMM, avaliando a presença de
deficiência
velofaríngea
(regurgitação
nasal
e
fala
anasalada).
Estes
questionários tinham a finalidade de avaliar a presença de deficiência
velofaríngea e o impacto dos sintomas na qualidade de vida dos pacientes.
Foram entregues 65 questionários e apenas 52 respondidos. Destes, cinco
pacientes
(9,6%)
relataram
regurgitação
nasal
ao
ingerirem
líquidos
rapidamente, com mínimo impacto na qualidade de vida destes pacientes. A
regurgitação nasal com fala anasalada não foi relatada por nenhum paciente. A
comparação do exame cefalométrico pré e pós-operatório demonstrou que a
profundidade funcional da faringe foi significantemente maior nos pacientes
que realizaram UPFP e AMM comparado aos pacientes que realizaram apenas
um dos dois procedimentos. Concluíram o procedimento cirúrgico de AMM nos
pacientes que persistem em SAHOS após a UPFP apresentam um baixo risco
de desenvolver a deficiência velofaríngea.
Hendler et al (2001) avaliaram a eficácia do procedimento cirúrgico de
UPFP associada à osteotomia de região anterior de mandíbula e o AMM no
tratamento de pacientes com SAHOS com intolerância ao CPAP. Trinta e três
pacientes apresentavam SAHOS de moderada a leve e foram submetidos a
UPFP associada a osteotomia de região anterior de mandíbula, tiveram 86% de
sucesso e sete pacientes com SAHOS grave, foram submetidos ao AMM com
sucesso de 86%. Todos os pacientes foram avaliados pela polissonografia pré e
pós-operatória e avaliações subjetivas. Concluíram que para os pacientes com
SAHOS moderado e leve o procedimento de UPFP associado a osteotomia de
região anterior de mandíbula é efetivo e para SAHOS grave o AMM.
Prinsell (2002) realizou um estudo retrospectivo de pacientes com
SAHOS que foram submetidos ao AMM e pacientes que receberam tratamentos
anteriores sem sucesso e foram, em seguida, tratados com o AMM. Concluiu
que o AMM não deve apenas ser indicado em SAHOS grave ou quando outros
tratamentos falharem, e sim, no início do tratamento, já que este procedimento é
altamente eficaz e auxilia na redução dos gastos no sistema de saúde.
Revisão da Literatura 12
Dattilo e Drooger (2004) compararam os achados subjetivos através
da Escala de Epworth, e objetivos através da polissonografia, em 57 pacientes
com SAHOS que foram submetidos a fase I (UPFP, osteotomia de região
anterior de mandíbula e suspensão do osso hióide) e fase II (AMM). Quarenta
e dois pacientes foram submetidos a fase I e 15 pacientes a fase II. Os
pacientes foram avaliados a partir da 8ª semana após procedimento cirúrgico,
obtendo os seguintes resultados: utilizando a avaliação subjetiva e objetiva a
fase I obteve um sucesso de 80% e a fase II, 95%. Concluíram que ambos os
procedimentos são eficazes no tratamento da SAHOS, sendo que na fase II, o
AMM apresentou uma maior eficácia tanto na avaliação subjetiva como
objetiva. No pós-operatório a avaliação subjetiva apresentou resultado melhor
em relação a avaliação objetiva.
Hoekema et al (2006) realizaram estudo retrospectivo de 43
pacientes com SAHOS, com IAH = 27 ± 20, idade = 53 ± 9 anos, onde todos
tiveram melhora significativa com o Aparelho Intra-Oral (AIO) de avanço
mandibular, com redução do IAH de 50%. Foram oferecidos a estes pacientes
o tratamento cirúrgico de AMM, e apenas quatro optaram por este tratamento,
sendo que estes apresentavam idade = 48 ± 6, IAH = 53,5 ± 27,5. Após o AMM
os quatro pacientes obtiveram resultado satisfatório de IAH <5 eventos/hora.
Schwab (2006) afirma que a utilização do CPAP é o tratamento de
escolha para os pacientes com SAHOS, pois existem controles a longo prazo
destes pacientes, obtendo melhoras significativas. Já o tratamento cirúrgico
das VAS, a UPFP e o AMM em pacientes com SAHOS é recente e sua
casuística pequena; seus resultados são conflitantes, pois alguns autores
descrevem o sucesso da técnica cirúrgica com os resultados objetivos,
diminuição do IAH em 50% ou diminuição de 20 eventos/hora e resultados
subjetivos satisfatórios, sendo que estes dados não são satisfatórios para a
cura da SAHOS.
3. MÉTODO
Método 14
Foram selecionados 10 pacientes, sendo nove pacientes do sexo
masculino e um do sexo feminino, com idade entre 25 e 61 anos, do ambulatório
de Distúrbio Respiratório do Sono do Departamento de Otorrinolaringologia da
UNIFESP, durante o período de março de 2004 a março de 2006, que
apresentassem Índice de Apnéia e Hipopnéia >30 eventos/hora, comprovados
pela polissonografia e com intolerância ao uso do CPAP.
Critérios de inclusão
•
Adultos entre 18 e 65 anos de idade;
•
Pacientes com IAH, na polissonografia, maior que 30 eventos/hora
(grave);
•
Pacientes com IMC < 40;
•
Pacientes que não toleraram o uso do CPAP;
Critérios de exclusão
•
Pacientes menores de 18 anos ou maiores de 65 anos;
•
Pacientes com IAH, na polissonografia, menor que 30 eventos/hora;
•
Pacientes com IMC >40;
•
Pacientes com aceitação e boa adaptação ao CPAP;
•
Pacientes inaptos ou indisponíveis a cooperar com o estudo;
•
Risco Cirúrgico ASA III e IV;
•
Pacientes que utilizem medicamentos estimulantes, sedativos ou
álcool;
•
Pacientes com doença clínica descompensada.
Método 15
3.1 Seleção dos pacientes
Os
pacientes
foram
selecionados
no
ambulatório
de
Distúrbio
Respiratório do Sono do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP,
durante a consulta com o médico otorrinolaringologista, especialista em sono, e
o
cirurgião
buco-maxilo-facial.
Todos
os
pacientes
apresentavam
a
polissonografia basal com IAH > 30 eventos/hora.
Após a análise de todos os exames, os pacientes que apresentavam IAH
> 30 eventos/hora, através do exame de polissonografia, e não toleraram o uso
do CPAP foram submetidos a um protocolo de avaliação que consistiu em:
anamnese, exame físico, exame cefalométrico e escala de sonolência de
Epworth (ESE).
Polissonografia
A polissonografia consistiu em um registro de noite inteira com
monitorização
de
eletroencefalograma
(EEG),
eletrooculograma
(EOG),
eletromiograma (EMG) tibial e mentoniano, eletrocardiograma (ECG), fluxo
aéreo por cânula nasal e termístor oral, movimentos respiratórios por cintas
tóraco abdominais, SaO2 por oximetria e registro do ronco por microfone.
O polissonígrafo utilizado foi o SAC-Oxford, versão 10.0.
O estadiamento da arquitetura do sono foi realizado através da
interpretação do EEG, EOG e EMG; e esse foi feito seguindo os critérios
propostos por Rechtschtaffen e Kales (1968).
O estadiamento dos eventos respiratórios foi realizado de acordo com
os critérios propostos pela AASM (AASM Task Force, 1999). Deste modo foram
considerados como apnéia, os eventos que apresentassem ausência ou redução
superior a 80% do fluxo aéreo, com durabilidade mínima de 10 segundos e
foram considerados como hipopnéia, os eventos que apresentassem redução
acima de 50% do fluxo aéreo ou redução inferior a esta que fosse seguido por
despertar no EEG ou acompanhado por dessaturação da oxihemoglobina
superior a 3%, também com duração mínima de 10 segundos.
Método 16
Os parâmetros polissonográficos avaliados foram:
Eficiência do sono (ES): refere-se à porcentagem do tempo total de
sono (TTS) em relação ao tempo total de registro (TTR). O TTR corresponde o
período entre o inicio e término do registro, ou seja, a partir do momento que o
aparelho é ligado até ser desligado. O TTS corresponde ao TTR subtraído do
período de vigília (PV), ou seja, excluí-se a latência do sono (tempo para o
início do sono) e o tempo de vigília após iniciado o sono. Deste modo
representa a porcentagem de tempo que o paciente esteve dormindo durante o
registro. O ideal é que a ES esteja acima de 85%.
Porcentagem dos estágios do sono: refere-se à porcentagem que
cada fase do sono ocupou no TTS. O sono NREM (nonrapid eye moviment) é
subdividido em quatro estágios (estágios 1, 2, 3 e 4). Os valores de normalidade
da porcentagem dos estágios do sono em relação ao TTS em adultos
correspondem a até 5% para o estágio 1, 45 a 55% para o estágio 2, 20 a 25%
para o estágio 3 e 4 e 20 a 25% para o REM, lembrando que o estágio 3 e 4
tende a diminuir, gradativamente, de porcentagem a partir da 2ª década de vida.
Eventos respiratórios: O IAH representa a quantidade de eventos
respiratórios (apnéia e hipopnéia) ocorridos durante o exame, divididos pelo
número de horas de sono, ou seja, pelo número de horas do TTS. Segundo a
AASM (1999) o critério de normalidade para o IAH é de até 5 eventos/hora.
Considera-se um aumento leve do índice quando este se encontra entre 6 e 15
eventos/hora, um aumento moderado quando se encontra entre 16 e 30
eventos/hora e aumento severo quando se encontra acima de 30 eventos/hora.
SaO2: através do registro do oxímetro, são obtidas as medidas de
SaO2 basal, média e mínima.
3.2 Forma de avaliação dos pacientes
A partir da seleção dos pacientes com SAHOS severa, diagnosticados
pela polissonografia, foram submetidos a anamnese, exame físico, análise
cefalométrica e avaliação subjetiva através da ESE.
Método 17
Anamnese
A anamnese foi realizada de forma objetiva, questionando a
presença de comorbidades (HAS, diabetes Mellitus, hipotireoidismo e
cardiopatia) e antecedentes de cirurgia prévia em cabeça e pescoço.
Exame físico
O exame físico consistiu em exame físico geral e exame sistemático
das VAS (anexo 1).
No exame físico geral calculamos o IMC dos pacientes através da
fórmula: peso (Kg) / altura2 (m2).
Através da oroscopia avaliamos a oclusão dentária classe I, II e III
(classificação de Angle), volume de língua, palato mole, a úvula, o tamanho
das amígdalas e o índice de Mallampati modificado.
A língua foi considerada volumosa quando, demarcada por dentes,
sugestivo de alteração entre conteúdo (língua) e continente (cavidade oral)
(Figura 1).
O palato mole foi considerado posteriorizado, quando se encontrava
próximo da parede posterior da orofaringe; web, quando apresentava baixa
inserção do pilar posterior amigdaliano na úvula (Figura 2) e espesso; quando
apresentava aspecto edemaciado.
A úvula foi considerada longa quando estava próxima a base da
língua e espessa quando apresentava aspecto edemaciado.
O índice de Mallampati modificado foi realizado como proposto por
Friedmann et al (1999) com o paciente sentado em máxima abertura de boca
com a língua relaxada posicionada dentro da cavidade oral. Os pacientes
foram classificados em quatro graus: grau I (visualiza-se bem toda a
orofaringe, incluindo o palato mole, os pilares amigdalianos, as tonsilas
palatinas e a ponta da úvula), grau II (visualiza-se o pólo superior das tonsilas
palatinas e a úvula), grau III (visualiza-se parte do palato mole e da úvula) e
grau IV (visualiza-se apenas o palato duro e parte do palato mole) (Figura 3).
Método 18
Conforme proposto por Friedman et al (1999) e Zonato et al (2003),
as tonsilas palatinas foram classificadas em: grau I (intravélicas), grau II
(estendem-quartos da linha média), Grau IV (obstruem completamente a
orofaringe) (Figura 4). Para os pacientes amigdalectomizados, a nomenclatura
utilizada foi A0. Consideramos como hipertrofia não obstrutiva das amígdalas
palatinas, os graus I e II e obstrutiva, os graus III e IV.
Através da rinoscopia anterior procuramos avaliar a presença de
possíveis desvios do septo nasal e hipertrofia das conchas nasais inferiores.
Os desvios septais foram classificados em grau I (desvio não toca a concha
nasal inferior), grau II (desvio toca a concha nasal inferior) e grau III (desvio
toca a parede lateral, comprimindo a concha nasal inferior). A hipertrofia das
conchas nasais foi classificada em presente ou ausente.
Análise cefalométrica
As avaliações cefalométricas utilizadas foram o padrão Steiner, onde
utilizamos dois pontos para medir o posicionamento da maxila, a sela túrcicanasio e subespinhal (SNA) e da mandíbula, a sela túrcica-násio e supramenta
(SNB) e o padrão McNamara o ponto PAS, para medir a lagura anteroposterior da orofaringe (Figuras 5, 6 e 7).
Escala de Sonolência de Epworth
A avaliação subjetiva utilizada foi a escala de sonolência de Epworth
(ESE), que foi desenvolvida por Murray (1991), cujo intuito é quantificar a
propensão para adormecer durante oito situações rotineiras, sendo que as
respostas atingem valores máximos de 24 e mínimo de 0 pontos, sendo 10 o
divisor da normalidade. Esta escala distingue os grupos normais (0 a 10) e
severos (11 a 24) (Anexo 2).
3.3 Procedimento cirúrgico
A partir da seleção dos pacientes, foram submetidos a intervenção
cirúrgica de AMM sob anestesia geral no Hospital São Paulo, da UNIFESP.
Método 19
O avanço maxilar foi realizado através da técnica de osteotomia de
maxila do tipo Lê Fort I, descrita por Wassmund (1927), onde utilizou-se de um
guia cirúrgico e bloqueio maxilo-mandibular (BMM). A osteosíntese foi
realizada através da Fixação Interna Rígida (FIR) com quatro placas em L,
sendo duas placas no pilar zigomático e duas placas no pilar canino com
quatro parafusos em cada placa, do sistema 2.0 (Figura 8).
Foi utilizado para o avanço mandibular, a técnica de osteotomia
sagital do ramo mandibular, descrita primeiramente por Trauner e Obwegeser
(1957) e, posteriormente refinada. Utilizamos o guia cirúrgico final e o BMM
com a osteosíntese através de três parafusos bicorticais do sistema 2.0, em
cada lado da osteotomia mandibular (Figura 9).
O avanço de 10 mm foi garantido pela obtenção do guia cirúrgico
(Figura 11) confeccionado a partir da cirurgia dos modelos em Articulador
semi-ajustável (Figura 10).
A medicação utilizada no pós-operatório foi: Cefalexina 500 mg,
Dipirona sódica e Diclofenaco de Potássio 50 mg.
Todos os pacientes utilizaram o BMM através de elásticos, por 30
dias. E tiveram retornos periódicos semanais, nos primeiros dois meses, e após
seis meses para reavaliação, através da cefalometria, polissonografia e ESE.
3.4 Forma de avaliação dos resultados
Os resultados foram avaliados da seguinte maneira:
Isolados: porcentagem da ocorrência dos achados de anamnese e
exame físico em um grupo de 10 pacientes com SAHOS severa.
Comparados: a um estudo prospectivo, realizado com a mesma
metodologia (mesmo protocolo de avaliação): polissonografia, cefalometria e
avaliação subjetiva através da ESE, em 10 pacientes que apresentavam SAHOS
severo, atendidos no ambulatório de Otorrinolaringologia da UNIFESP, no período
de outubro de 2004 a outubro de 2006. A análise estatística comparativa entre o
pré e pós-operatório foi realizada através do Teste T de Student.
Método 20
Figura 1 – Língua volumosa - demarcada por dentes
Figura 2 – Palato mole web
Método 21
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Figura 3 – Índice de Mallampati modificado.
Grau I
Grau II
Figura 4 – Graduação das amígdalas palatinas.
Grau III
Grau IV
Método 22
Figura 5 – SNA
Figura 6 – SNB
Método 23
Figura 7 - Espaço aéreo posterior (PAS)
Figura 8 - Fixação Interna Rígida na maxila.
Método 24
Figura 9 – Fixação Interna Rígida na mandíbula.
Figura 10 – Cirurgia em Articulador Semi-Ajustável.
Método 25
Figura 11 – Guia Cirúrgico intermediário.
4. RESULTADOS
Resultados 27
Dos 10 pacientes com SAHOS severa, 90% eram do sexo masculino
e 10% do sexo feminino. A faixa etária média foi de 43 ± 18 anos (25 a 61
anos) e a mediana foi de 42 anos. A média do IMC foi de 30,36 ± 6,06 Kg/m2
(24,31 a 36,42 Kg/m2) e a mediana de 30,46 Kg/m2.
Os achados de anamnese e exame físico dos 10 pacientes com
SAHOS severa submetidos ao tratamento cirúrgico de AMM, um paciente
apresentava HAS, um paciente apresentava obstrução nasal e três pacientes
queixavam-se de rinopatias.
Ao compararmos os parâmetros polissonográficos no pré e pósoperatório, foi possível verificar que, em relação ao IAH no pré-operatório foi
de 63,5 ± 32,5 eventos/hora e no pós-operatório foi de 47,2 ± 44,8
eventos/hora. Em relação a SaO2 mínima no pré-operatório foi de 54 ± 27% e
no pós-operatório foi de 68 ± 23%, sendo que 20% dos pacientes
apresentaram no pós-operatório IAH normal (até 5 eventos/hora), 30% dos
pacientes IAH leve (6 a 15 eventos/hora), 10% dos pacientes IAH moderada
(16 a 30 eventos/hora) e 40% dos pacientes mantiveram com IAH severa
(acima de 30 eventos/hora), sendo que três pacientes tiveram redução média
do IAH de 24,16 eventos/hora e apenas um paciente teve aumento do IAH de
16,3 eventos/hora (Tabela 2).
Em relação aos Estágios do Sono verificamos que houve melhora,
no pós-operatório, apenas dos Estágios 3 e 4, comparados ao pré-operatório
(Tabela 3 ).
Em relação aos parâmetros cefalométricos, pudemos verificar que
em relação ao SNA houve um aumento médio de 8°, no SNB de 5,5° e no PAS
de 5,5 mm (Tabela 4).
Em relação à análise subjetiva, realizada através da ESE,
verificamos no pré-operatório 17,5 ± 5,5 e no pós-operatório 5,5 ± 2,5, obtendo
100% de melhora após o tratamento cirúrgico.
Resultados 28
Tabela 1 – Exame físico
pacientes
% (N=10)
Oclusão dentária
Classe I
100
prótese
40
Língua volumosa
20
60
web
Palato mole
posterior
30
espesso
40
Grau I e II
90
Grau III e IV
10
Grau I e II
50
Grau III e IV
50
Grau I
40
Grau II
10
Amígdalas
Mallampati modificado
Desvio septal
Hipertrofia das conchas nasais inferiores
20
Tabela 2 – Parâmetros polissonográficos no pré e pós-operatório
sexo
idade
1
M
2
IAH
Pré
Pós
61
65
35
M
45
31
3
M
42
4
M
5
SaO2 mín
Pré
Pós
Dif
-30
78
84
6
8
-23
56
88
32
75,7
92
16,3
60
73
13
47
67
52,5
-14,5
61
78
17
M
58
96
19,3
-76,7
77
87
10
6
M
25
67
2,6
-64,4
68
91
23
7
M
46
66
38
-28
27
45
18
8
M
26
89,5
6
-83,5
62
88
26
9
F
58
39
9
-30
81
91
10
10
M
25
55,6
2,4
-53,2
64
83
19
Média
65,18
26,48
-38,7
63,4
80,8
17,4
DP
20,01
28,75
30,63
15,37
13,80
8,03
p
Dif
≤ 0.005*
≤ 0.001*
IAH: índice de apnéia e hipopnéia por hora de sono / SaO 2 mín: saturação mínima da oxihemoglobina
*Achados significantes pelo teste T Student
Resultados 29
Tabela 3 – Parâmetros dos Estágios do Sono no pré e pós-operatório
S1
S2
S3/4
REM
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
1
13,27
4,29
64
81,5
8,7
4,1
14,1
10,1
2
7,31
2,1
52,8
52,8
17
19,6
22,9
25,4
3
3,3
13,24
89,8
86,6
0
0
1
0
4
6,64
3,1
73,2
65,6
4,1
8,3
16,1
23
5
3,6
2,3
70,2
63,9
6,3
17,7
19,8
16,2
6
9,9
0,4
74,6
66,8
4
27,3
11,5
13,5
7
7,8
9,48
76
52,4
0
6,2
16,2
31,9
8
5,9
12,59
59,3
54
6,4
17,8
28,4
15,6
9
7,19
3,8
67,9
63
7,2
19,3
17,8
13,8
10
22,5
5
62,8
45
1,2
32,7
13,7
17,3
Média
8,74
5,63
69,06
63,18
5,49
15,3
16,5
16,68
p
NS
NS
≤ 0.05*
NS
S1: estágio 1 do sono NREM / S2:estágio 2 do sono NREM / S3 e 4: soma dos estágios 3 e 4 do sono NREM / REM:
sono REM / Sig. T St.: Significância T Student / n. significante: não significante
*Achados significantes pelo teste T Student
Tabela 4 – Parâmetros cefalométricos no pré e pós-operatório
SNA
SNB
PAS
Pré
Pós
Dif
Pré
Pós
Dif
Pré
Pós
Dif
1
89,55
98,14
8,59
81,23
86,49
5,26
18,65
24,68
6,03
2
74,37
80,60
6,23
77,57
80,20
2,63
6,50
10,20
3,70
3
76,20
82,00
5,80
76,00
80,00
4,00
8,20
13,50
5,30
4
78,70
83,00
4,30
77,20
80,40
3,20
14,21
18,80
4,59
5
84,94
93,36
8,42
83,78
83,78
0,00
7,51
11,20
3,69
6
81,20
91,00
9,80
79,80
89,70
9,90
17,80
24,20
6,40
7
82,10
94,10
12,00
79,20
87,20
8,00
9,10
16,20
7,10
8
78,50
89,10
10,60
75,10
83,40
8,30
13,50
21,10
7,60
9
82,70
89,00
6,30
78,55
84,00
5,45
8,70
14,10
5,40
10
75,10
83,00
7,90
72,00
80,00
8,00
8,00
13,00
5,00
Média
80,34
88,33
7,99
78,04
83,52
5,47
11,22
16,70
5,48
DP
4,73
5,95
2,38
3,30
3,43
3,08
4,45
5,24
1,32
p
≤ 0.001*
≤ 0.001*
≤ 0.001*
SNA: Sela Túrcica-nasio e Subespinhal / SNB: Sela Túrcica-nasio e Supramenta / PAS: Espaço Aéreo Posterior/
Desvio p.: Desvio Padrão
*Achados significantes pelo teste T Student
5. DISCUSSÃO
Discussão 31
Houve predileção por sexo, foram 90% do sexo masculino e 10% do
sexo feminino, coincidindo com os achados em literatura que demonstraram
uma maior prevalência de DRS em homens (Young et al, 1993; Olson et al,
1995; Bloom et al, 1988). Deste modo ao comparar os dois grupos observouse diferença estatisticamente significante na distribuição dos pacientes
quanto ao sexo.
A média e a mediana da idade dos pacientes, coincide com o
período de maior prevalência da doença, que corresponde a 4ª e 5ª décadas
de vida (Olson et al, 1995). Tal fato pode interferir na porcentagem dos
estágios do sono, em especial do sono 3 e 4 do NREM, pois sabemos que sua
porcentagem tende a cair, progressivamente a partir da 2ª década de vida.
A média e a mediana do IMC dos pacientes mostrou que
apresentavam sobrepeso ou obesidade (IMC≤30 kg/m2), demonstrando que o
IMC realmente apresenta relação com a ocorrência da doença, coincidindo
com os achados em literatura (Flemons e McNicholas, 1997; Fogel et al, 2003).
Ao avaliarmos as co-morbidades apresentadas pelos pacientes, em
especial a HAS que é muito relacionada à doença, não observamos grande
incidência. Na literatura encontramos dados mostrando que existe grande
incidência de hipertensão em pacientes com SAHOS (Schmid-Nowara et al, 1990;
Hla et al, 1994; Lavie et al, 2000; Sjostrom et al, 2002; Lattimore et al, 2003).
A queixa de obstrução nasal, a presença de hipertrofia das conchas
nasais inferiores, foram observadas em 1/3 dos pacientes. O papel da obstrução
nasal na fisiopatologia dos DRS ainda é controverso, mesmo porque trabalhos
mostram que a correção cirúrgica dessas alterações pode não exercer controle
completo da doença. Séries et al (1992), Friedmann et al (2000) e Verse et al
(2002) não encontraram melhora do IAH em pacientes submetidos a cirurgias
para permeabilização nasal (septoplastia e turbinectomia), mas citam a melhora
na qualidade do sono desses pacientes. Acreditamos que o tratamento da
obstrução nasal seja ele clínico ou cirúrgico, realizados em pacientes adultos é
capaz de permeabilizar as fossas nasais e tratar a obstrução nasal, mas
dificilmente será capaz de reverter todas as alterações musculares e
Discussão 32
esqueléticas faciais oriundas da respiração oral por longo prazo. Deste modo,
assim como Finkelstein et al (2000), Rappai et al (2003) e Gu e Zhang (2003),
acreditamos que o tratamento precoce da respiração oral, na infância e
adolescência, é fundamental na prevenção da SAHOS na fase adulta.
Encontramos uma alta porcentagem de alterações esqueléticas
faciais, na inspeção cefalométrica destes pacientes; sendo que 50% destes
pacientes apresentavam retrognatia bimaxilar. Assim como Bear e Preit (1980),
Powel et al (1983), Woodson et al (1995) e Tsai et al (2003), acreditamos que as
alterações esqueléticas faciais estão relacionadas à doença, já que a deficiência
mandibular leva ao colapso dos tecidos musculares da oro e hipofaringe.
Diferentemente do encontrado por Friedman et al (1999) e Zonato et al (2003)
que, apesar de não encontrarem relação entre as alterações esqueléticas com a
gravidade da SAHOS. No entanto, podemos ver que os achados em literatura
são controversos e que existe a necessidade de novos trabalhos enfocando este
tema. Talvez estudos em uma população de pacientes com alteração
esquelética facial, visando à detecção de DRS, pudesse nos ajudar a mostrar
qual seria a prevalência da doença nessa população.
Assim como Degan e McNicholas (1996), Viner et al (1991), Friedman
et al (1999), Tsai et al (2003) e Zonato et al (2003), a maioria das alterações
orofaríngeas, neste estudo, estavam presentes nestes pacientes, com exceção
da demarcação da língua pelos dentes. Não se sabe ao certo se as alterações
orofaríngeas encontradas em pacientes com DRS são causa da doença ou
conseqüência da vibração exercida por estas estruturas durante o sono, mas o
que se tem observado é que elas vêm sendo descritas e pesquisadas na
tentativa de ajudar a detectar na triagem de pacientes com suspeita de DRS.
A demarcação da língua pelos dentes como critério para língua
volumosa, ou seja, desproporção entre o continente (cavidade oral) e conteúdo
(língua) não foi significante. Acreditamos que em muitos pacientes encontramos
demarcação da língua relacionada à presença de alterações dentárias, como
ausência dentárias, aumento do espaço interdental e má oclusão como sendo a
causa da demarcação da língua e não necessariamente relacionada ao seu
Discussão 33
volume. O índice de Mallampati modificado, que mostra a relação entre a base da
língua e a orofaringe, se mostrou um parâmetro muito melhor para avaliarmos a
relação continente – conteúdo, e neste trabalho pudemos notar que metade dos
pacientes apresentaram índice de Mallampati modificado grau III e IV,
confirmando os achados de Friedman et al (1999) e Zonato et al (2003).
A presença de amígdalas hipertróficas obstrutivas (grau III e IV)
mostrou, neste trabalho, baixa incidência, apenas um paciente com amígdala
grau III, mostrando que mesmo nesses pacientes a hipertrofia amigdaliana é
um achado infrequente.
Quanto aos achados polissonográficos, comparados no pré e pósoperatório, houve melhora no IAH e na SaO2 mín, pois são dois parâmetros
fortemente relacionados à doença. Após o procedimento cirúrgico, dois
pacientes tiveram o IAH normal, três pacientes o IAH leve, um paciente com IAH
moderado e quatro pacientes mantiveram o IAH severo. Sessenta por cento dos
pacientes tiveram diminuição do IAH de 50% e apenas um paciente teve o IAH
aumentado, após o avanço maxilo-mandibular. Assim como Waite et al (1990),
obtivemos uma diminuição de 10 eventos no IAH em 90% dos pacientes após o
AMM. Com relação à média da SaO2 mínima, no pré-operatório foi de 63,4%,
obtendo melhora significativa após o AMM, média de 80,8%, sendo que 70%
dos pacientes apresentaram SaO2 mínima acima de 83%.
Quanto aos estágios do sono, não houve diferença na porcentagem do
sono S1, S2 e REM, comparados no pré e pós-operatório, houve aumento médio
na porcentagem do sono de ondas lentas (estágios 3 e 4 do sono NREM),
mostrando que os pacientes no pré-operatório não tinham boa qualidade de sono,
já que o sono de ondas lentas restaura a integridade física do organismo.
O sono de ondas lentas é o período onde existe regularidade na
função cardiorrespiratória, portanto os eventos respiratórios tendem a se
amenizar, o que pode não ocorrer dependendo da gravidade do quadro, onde
os eventos acabam por ocorrer durante todas as fases do sono podendo
ocasionar, também, dificuldade na manutenção dessa fase do sono. Talvez
isso justifique a melhora subjetiva de 100% dos pacientes avaliados pela ESE.
Discussão 34
Em relação aos parâmetros cefalométricos, notamos um aumento
significante comparado ao pré-operatório, em relação ao SNA obtivemos um
aumento médio 8°, no SNB um aumento médio de 5,5 e no PAS um aumento
médio de 5,5 mm, demonstrando um avanço maxilo-mandibular e aumento do
espaço aéreo posterior satisfatórios.
Assim como Schwab (2006), acreditamos que a indicação do CPAP
em pacientes com SAHOS severa é a primeira escolha sendo que o
procedimento cirúrgico de AMM nestes, pode ser utilizado quando há uma
recusa do uso do aparelho.
Ao avaliarmos os dados obtidos neste estudo podemos dizer que
muitas foram as diferenças encontradas comparadas a literatura, onde
concluímos que a avaliação dos resultados obtidos através da análise objetiva
e subjetiva difere entre os trabalhos, o que nos serve de estimulo para
continuar nossa linha de pesquisa, principalmente no que se refere a execução
de trabalhos que possam através da avaliação objetiva e subjetiva verificar a
eficácia da técnica cirúrgica, mas a cirurgia de AMM torna-se mais uma opção
de tratamento para SAHOS, principalmente nos casos de retrognatia
mandibular severa ou falhas em tratamentos anteriores.
6. CONCLUSÕES
Conclusões 36
1. A cirurgia de AMM, através da avaliação objetiva e subjetiva é
significativamente efetiva, podendo ser indicada para os pacientes com
SAHOS severa que não toleram ou não se adaptam ao CPAP.
2. O aumento do PAS, após a cirurgia de AMM não é um fator prognóstico do
sucesso terapêutico.
7. ANEXOS
Anexos 38
Anexo 1: Protocolo de avaliação
Nome:_________________________________idade:_____P:_____A:_____
Fones:_________________________________________Data:__________
PSG Basal:
Data
IAH
ES
S1
S2
S 3e4
REM
02 mín
ES
S1
S2
S 3e4
REM
02 mín
PSG pós-operatório
DATA
IAH
Anamnese:
HAS ( )
DM ( )
Cardiopatia ( )
Hipotireoidismo ( )
Outras Doenças:_______________________________________________________
Obstrução Nasal Diurna ( )
Noturna ( ) Rinite ( )
Cirurgia Nasal Prévia ( ):_______________________________________________
Oroscopia:
Micrognatia ( ) Língua Demarcada ( )
Amígdala Grau:________________
Malampatti Grau:_____
Mordida Classe:________________________________
Pilares medianizados e volumosos ( )
Palato:
Ogival (
)
WEB (
)
Posterior (
) Espesso (
) Fino (
)
Rinoscopia:
Cornetos:
Normotróficos ( ) Hipertróficos ( )
Septo/Desvio: Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( )
Outros: ______________________________________________
Cefalometria
SNA
Pré-operatório
Pós-operatório
SNB
PAS
Anexos 39
Anexo 2 – ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
0
Sem alterações
1
Pouca chance de sonolência
2
Moderada chance de sonolência
3
Alta chance de sonolência
CHANCE DE SONOLÊNCIA
SITUAÇÃO
PRÉ
PÓS
PRÉ
PÓS
Sentado e lendo
Assistindo TV
Sentado em local público (sala de espera)
Como passageiro de um carro por uma hora sem intervalo
Deitado para descansar após almoço
Sentado e falando com alguém
Sentado após o almoço sem ingerir álcool
Dirigindo o carro em tráfico lento
TOTAL
Anexos 40
Anexo 3 - Carta de Aprovação do Comitê de Ética
Anexos 41
Anexo 4 - Termo de consentimento livre e esclarecido
TITULO: Avaliação da SAHOS severa após Tratamento Cirúrgico de Avanço MaxiloMandibular
1 – O objetivo deste estudo é confirmar o sucesso do procedimento cirúrgico de Avanço
Maxilo-Mandibular em pacientes com Síndrome de Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono
(SAHOS) grave que apresentaram intolerância ao CPAP e/ou BIPAP;
2 – O procedimento cirúrgico de Avanço Maxilo-Mandibular será realizado no Centro Cirúrgico
do Hospital São Paulo – UNIFESP, sob anestesia geral. A cirurgia consiste em osteotomia
maxilar do Tipo Lê Fort I combinada com osteotomia sagital do ramo mandibular, ou seja,
serão realizados cortes no osso do maxilar superior e inferior e tracionados para frente. Estes
ossos após posicionados serão fixados com placas e parafusos. O acesso cirúrgico é por
dentro da boca e caso necessite será utilizado o acesso por fora da boca;
3 – Os pacientes necessitarão de exame polissonográfico, exame físico otorrinolaringológico e
avaliação cefalométrica para determinar SAHOS grave. Após diagnóstico os pacientes com
intolerância a utilização do CPAP poderão optar pelo procedimento cirúrgico de Avanço
Maxilo-Mandibular, necessitando de internação por período determinado pela equipe,
anestesia geral e a boca fechada com elásticos se necessário;
4 – O desconforto deste procedimento cirúrgico é o inchaço, boca fechada se houver
necessidade, dor e formigamento do lábio inferior e superior. O risco deste procedimento
cirúrgico é infecção, formigamento do lábio inferior e superior permanente, sangramento,
abertura do local cortado, reintervenção cirúrgica se necessário, fraturas indesejáveis nos
cortes ósseos dos maxilares necessitando de abrir por fora da boca e fechamento da boca por
45 dias;
5 – Somente no final do estudo poderemos concluir o benefício do procedimento cirúrgico de
diminuir o Índice de Apnéia e Hipopnéia;
6 – O procedimento alternativo é a adaptação no tratamento com CPAP e/ou BIPAP por tempo
indeterminado, pelos quais o paciente pode optar;
7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal
investigador é o Dr. ROBERTO MORENO que pode ser encontrado no endereço Av. Pedro de
Toledo, n° 650 - 3° andar. Telefone 5576-4161 Se você tiver alguma consideração ou dúvida
sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua
Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]
8 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
9 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com
outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;
10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em
estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer
fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo
orçamento da pesquisa.
12 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos
propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento
médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
13 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para
esta pesquisa.
Anexos 42
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o estudo ”AVALIAÇÃO SAHOS SEVERA APÓS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR”.
Eu discuti com o Dr. ROBERTO MORENO sobre a minha decisão em participar nesse
estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a
serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a
qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de
qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
--------------------------------------------------------------Assinatura do paciente/representante legal
Data
/
/
------------------------------------------------------------------------Assinatura da testemunha
Data
/
/
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de
deficiência auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
------------------------------------------------------------------------Dr. Roberto Moreno
Data
/
/
8. REFERÊNCIAS
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Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definition and
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obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003; 113:973-80.
Abstract
Objective: To
evaluate
the
effectiveness
of
the
maxillomandibular
advancement (MMA) surgery in patients suffering from obstructive sleep
apnea/hypopnea syndrome (OSAS) by analysing it objectively and subjectively.
Method: 10 patients suffering from apnea/hypopnea index above 30 events per
sleep hour, diagnosed by polysomnography were examined. The patients
underwent physical, polysomnographic and cephalometric tests and were
subjectively evaluated according to the Epworth Sleepness Scale. The data
obtained was compared to the results of the same group 6 months after the
MMA surgery. Results:After the MMA surgery, as related to an objective
evaluation by polysomnography, the results were the following: 20% of the
patients had a normal apnea/hypopnea index (AHI), 30% of the patients had a
moderate AHI and 40% of the patients kept a severe AHI, 60% of the patients
had a 50% decrease in the AHI and only 10% of the patients had an increase in
the AHI. The average of the lowest oxyhemoglobin saturation (SaO2) in the
preoperative was 63.4%, and a significant improvement was obtained after the
MMA procedure when an average of 80.8%, and 70% of the patients showed a
lowest oxyhemoglobin saturation above 83%. As for the subjective evaluation
using the Epworth Sleepness Scale, there was an improvement in 100% of the
patients. Conclusions:
The objective evaluation of the MMA surgery showed
that it was effective in 60% of the patients suffering from severe
apnea/hypopnea index, while the subjective evaluation showed that it was
effective in 100% of the patients.
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