PDF Português - Revista Adolescência e Saúde

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ARTIGO ORIGINAL
Katia Telles Nogueira1
Johana Cardoso Simões Pires2
Rinite: a conduta no adolescente
Rhinitis: treatment of adolescents
Resumo
A rinite é considerada a doença crônica mais comum da infância e adolescência. Representa um problema de saúde pública, interferindo na qualidade de vida das pessoas. No Brasil, estima-se que 20% da população sejam acometidos pela doença. O tratamento da
rinite alérgica se baseia em três pontos: controle ambiental, tratamento farmacológico e imunoterapia específica.
É tarefa do profissional da saúde diagnosticar e tratar corretamente essa patologia tão prevalente, levando em conta a adolescência,
suas características e as implicações na mudança do estilo de vida.
Unitermos
Saúde do adolescente; rinite, alergia respiratória
Abstract
Rhinitis is considered the most common of the chronical diseases in childhood and adolescence. It is a public health problem, which interferes
in the people’s quality of live. In Brazil, almost 20% of the population is esteemed to be ill due to rhinitis. The treatment of allergic rhinitis is
based in three aspects: environment control, pharmacological treatment and specific immunotherapy.
It is the duty of health professionals to diagnose and treat correctly such prevalent pathology, taking into consideration the adolescence, its
characteristics and implications in the changes of life styles.
Key words
Health of the adolescent; rhinitis; respiratory allergy
Introdução
A rinite é considerada a doença crônica mais
comum da infância e adolescência. Apresenta
grandes variações na sua prevalência. Segundo
Bousquet (2003)(2), 10% a 25% da população em
diferentes países apresenta essa patologia crônica, representando um problema de saúde pública
e interferindo na qualidade de vida das pessoas.
No Brasil, estima-se que 20% da população sejam
acometidos pela doença, não havendo preferência
por sexo ou raça, e seu pico de incidência ocorre na adolescência. O projeto International Study
of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi
criado com o objetivo de avaliar prevalência e evoMédica responsável pelo Ambulatório de Alergia do Núcleo de Estudos da Saúde do
Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); especialista
em Alergia pela Sociedade Brasileira de Alergia Imunologia (SBAI); doutora em
Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da UERJ.
2
Médica colaboradora do Ambulatório de Alergia do NESA/UERJ; pós-graduada em
Alergia no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ).
1
volume 6 ■ nº 3 ■ setembro 2009
lução das doenças alérgicas (rinoconjuntivite, asma
e dermatite atópica) por meio de um questionário
escrito padronizado, traduzido e adaptado para os
diversos idiomas, inclusive o português(6). O protocolo já foi aplicado em 56 países, e no Brasil oito
cidades foram estudadas na fase 1 (Tabela 1). A
rinite alérgica (RA) frequentemente está associada
a distúrbios na respiração, respirador bucal, otite
média secretora, conjuntivite, sinusite e asma.
Definição
A rinite é definida como a inflamação da mucosa nasal, sendo caracterizada por um ou mais
dos seguintes sintomas: rinorreia, obstrução nasal,
prurido e espirros. As rinites podem ser classificadas
com base em critérios clínicos frequência, intensidade de sintomas, fatores etiológicos e citologia nasal.
Segundo Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Adolescência & Saúde
Nogueira & Pires Rinite: a conduta no adolescente
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Tabela 1
Prevalência de rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa
etária, participantes do International Study of Asthma and Allergies in Childhood
13 a 14 anos
Fase 1 (%)
Fase 3 (%)
Questões
Sintomas nasais no último ano sem estar resfriado (rinite)
Sintomas nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento
(rinoconjuntivite alérgica)
Diagnóstico médico de rinite
Problema nasal interfere nas atividades diárias (rinite grave)
(ARIA) (Figura), a classificação da rinite deve levar
em consideração a duração e a gravidade dos sintomas, incluindo os aspectos de qualidade de vida.
Classificação segundo fatores etiológicos
• Infecciosa: viral; bacteriana; outros agentes.
• Alérgica
• Ocupacional: alérgica; não-alérgica.
• Induzida por drogas: vasoconstritores tópicos
(rinite medicamentosa); ácido acetil-salicílico; antihipertensivos; antipsicóticos; outras.
• Hormonal
• Outras causas: rinite eosinofílica não-alérgica
(RENA); irritantes; alimentos; emocional; atrófica;
refluxo gastroesofágico; outras.
• Idiopática
34,2
(24,1 a 46)
18
(11,1 a 25,5)
25,7
(7,9 a 31,7)
19,3
(15,1 a 24,2)
29,6
(17,4 a 47,4)
15,6
(8,9 a 24,4)
21,4
(2,8 a 42,1)
18,5
(10,1 a 31,1)
Diagnóstico
O diagnóstico da rinite inclui histórias pessoal e
familiar de atopia e exames físico e complementares.
O diagnóstico é basicamente clínico. Na anamnese
é importante investigar época do início do quadro,
duração, intensidade, frequência e evolução dos sintomas e seus fatores desencadeantes ou agravantes.
História clínica
Sintomas
• Nasal: congestão, rinorreia, prurido; ocular:
prurido, lacrimejamento; gotejamento pós-nasal:
prurido em palato, tosse, dor de garganta; ouvido:
prurido e congestão; sistêmicos: astenia, irritabilidade, diminuição de concentração, anorexia, náu-
Fisiopatologia
Em indivíduos geneticamente susceptíveis, a exposição a aeroalérgenos resulta na sensibilização com
produção de imunoglobulinas E (IgE) específicas. Em
exposições subsequentes os alérgenos se ligam às IgE
que se encontram fixas na superfície de mastócitos,
resultando na degranulação desses. Alguns minutos
após a ligação, mediadores pré-formados (por exemplo, histamina) são liberados, seguidos dos neoformados, mediadores derivados dos lipídios (por exemplo,
leucotrienos, C4, D4, E4 e prostaglandinas D2). Esses
mediadores causam edema da mucosa, secreção de
muco, extravasamento vascular e estimulação de neurônios sensoriais, resultando horas depois no influxo
de células inflamatórias, particularmente eosinófilos.
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Sintomas intermitentes
Sintomas persistentes
• < 4 dias por semana
• ou < 4 semanas
• > 4 dias por semana
• e > 4 semanas
Leve
• sono normal
• atividades como
esporte, lazer
trabalho, escola normais
• sintomas não incomodam
Moderada – Grave
(um ou mais itens)
• sono comprometido
• atividades como
esporte, lazer
trabalho, escola comprometidas
• sintomas incomodam
Figura – Classificação das rinites segundo II Consenso Brasileiro de Rinites 2006
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Rinite: a conduta no adolescente
seas e desconforto abdominal.
Padrão
• S azonal: segue as variações climáticas e depende dos alérgenos locais; perene: contínua.
Doenças coexistentes
• Asma, eczema, alergia alimentar.
História familiar
• Pesquisar doenças atópicas na família.
História social
• Hábitos de vida, tabagismos ativo e passivo, uso
de drogas ilícitas e medicamentos em uso, tipo e
local de atividade de lazer.
História ambiental
• Investigar as condições ambientais em que o
paciente vive: domicílio, vizinhança, ambiente
escolar e trabalho; presença de animais em casa
e condições de poluição do bairro.
Qualidade de vida
• Avaliar o quanto a RA interfere na vida dos pacientes em aspectos como alteração do sono, humor,
prejuízo dos rendimentos escolar e profissional,
limitação de atividades de lazer ou esporte.
Pesquisa dos principais fatores desencadeantes
• A RA pode ser desencadeada ou agravada principalmente pela exposição a aeroalérgenos (ácaro da poeira, fungos, baratas, animais, polens),
mas também pelas mudanças bruscas de clima,
inalação de irritantes inespecíficos e poluentes e
exposição ocupacional.
Exame físico
• Fácies alérgica, olheiras, respiração bucal, vinco
nasal transverso causado por “saudação alérgica”
(fricção frequente do nariz com a palma da mão);
mucosa nasal pode ser normal, hiperemiada ou
pálida; hiperemia ocular e lacrimejamento.
Exame laboratorial
• Esfregaço nasal para eosinófilos.
Tratamento da rinite alérgica
O tratamento da RA se baseia em controle ambiental, tratamento farmacológico e imunoterapia específica.
Controle ambiental
Medidas de controle ambiental com relação aos
aeorolérgenos e irritantes inespecíficos devem ser aplivolume 6 ■ nº 3 ■ setembro 2009
Nogueira & Pires
cadas até mesmo quando sua eficácia não for completada, uma vez que podem mudar o estado do paciente
e reduzir a necessidade de tratamento farmacológico.
Evitar, ou pelo menos controlar, a exposição a esses fatores pode reduzir os sintomas e, a longo prazo, diminuir
a inflamação das vias aéreas. Nesse sentido, existem várias providências que podem ser tomadas, com especial
atenção ao quarto de dormir, e entre elas destacam-se:
• forrar colchões, travesseiros e edredons com capas
impermeáveis aos ácaros;
• aspirar cuidadosamente colchão, travesseiro e assoalho do quarto semanalmente (utilizar aspirador com
filtro apropriado) e evitar o uso de vassouras e espanador de pó;
• remover travesseiros de pena ou paina, cobertores de
lã ou edredons de plumas, substituindo-os pelos tecidos sintéticos e lavando-os semanalmente a 60°;
• evitar tapetes, carpetes e cortinas. Dar preferência a pisos laváveis e cortinas de material que possa ser limpo
com pano úmido;
• limpar semanalmente com pano úmido todas as superfícies do quarto (incluir as sanefas onde se prendem as cortinas, o peitoril das janelas e a parte de cima
dos armários);
• evitar objetos que acumulem poeira (bichos de pelúcia, caixas, malas, estantes de livros, almofadões etc.);
• evitar mofo e umidade. Solução de ácido fênico 3% a
5% pode ser aplicada nos locais mofados até a resolução definitiva da causa da umidade;
• evitar animais com pelo. Caso não seja possível, eles devem ser banhados pelo menos uma vez por semana e
não devem, de forma alguma, permanecer no quarto;
• evitar o uso de talcos, perfumes, desinfetantes e produtos de limpeza com odor forte. Não usar inseticidas
em spray nem do tipo espiral;
• proibir o tabagismo no interior do domicílio;
• dar preferência à vida ao ar livre: esportes podem e
devem ser praticados.
Tratamento farmacológico
• Anti-histamínicos: medicamentos de primeira linha no
tratamento das RA, são eficazes no controle de rinorreia, prurido nasal e espirros, tendo pouca ação sobre
a obstrução nasal. Eles podem ser divididos em dois
grupos:
– 1ª geração: não têm ação seletiva, atingindo tanto
receptores H1 do sistema nervoso simpático (SNC)
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Nogueira & Pires Rinite: a conduta no adolescente
quanto do periférico (SNP), atravessando a barreira
hematoencefálica e determinando o aparecimento de sintomas como sedação e secura na boca;
– 2ªgeração: anti-histamínicos menos lipofílicos, ultrapassam com mais dificuldade a barreira hematoencefálica e se ligam especificamente aos receptores H1, causando menos sedação e não afetando o aprendizado ou os efeitos anticolinérgicos.
• Descongestionantes:
– sistêmicos: drogas que reduzem congestão e
rinorreia, mas não têm ação sobre prurido, espirros ou sintomas oculares. São usados em combinação com anti-histamínicos. Os efeitos adversos
mais comuns são irritabilidade, insônia, cefaleia,
palpitação e taquicardia, e esses medicamentos
devem ser evitados em pacientes com doença
cardíaca isquêmica e glaucoma;
– tópicos: indicados em casos de obstrução nasal
severa, mas quando utilizados por mais de três a
cinco dias podem ocasionar efeito rebote após
interrupção e rinite medicamentosa ou atrófica
em uso prolongado;
– cromonas: indicados no tratamento de RA, porém com baixa eficácia;
– ipratropium intranasal: recomendado no tratamento de rinorreia associada à RA;
– antileucotrienos: recomendados no tratamento
de RA sazonal. No Brasil, temos momtelukast e
petassites hybridus;
– solução salina: uso muito difundido na lavagem
nasal, tem a propriedade de diminuir a viscosidade do muco nasal;
– glicocorticoides intranasais: drogas de maior efi-
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cácia no tratamento de RA;
– sistêmicos orais e intramuscular: contraindicados
no tratamento da RA severa que não responde
aos corticoides intranasais, utlizados por curto
período (três a sete dias), preferencialmente por
via oral à intramuscular, diminuindo o risco de
seus efeitos colaterais mais importantes, como
osteoporose, diabetes, doença de Cushing e alteração de crescimento;
• anti-IgE: o tratamento com omalizumab em adolescente diminuiu os sintomas nasais e aumentou a
qualidade de vida em pacientes com sensibilidade a
polens de tasna e bétula (Bousquet, 2008)(1);
• imunoterapia: indicada no tratamento das RAs
nas quais o controle ambiental e o tratamento
farmacológico adequados não apresentam resultados satisfatórios, com o objetivo de modificar a
resposta imunológica do paciente.
Considerações finais
O tratamento de escolha da medição depende
dos sintomas do paciente e não há consenso sobre
o tempo de uso de anti-histamínicos. As principais
alterações anatômicas que dificultam o sucesso do
tratamento do paciente com RA alterações da válvula nasal, desvio de septo, perfuração septal, rinólito,
hipertrofia óssea de conchas, degeneração polipode
de concha média, atresia coanal, hipertrofia acentuada de adenoides. A cirurgia é indicada na RA secundária a variações anatômicas estruturais.
Principais anti-histamínicos orais H1
Droga
Clemastina
Dexclorfeniramina
20 ml ou 1 comprimido a cada 12 horas
5 ml/1 comprido a cada 8 h máximo de 12 mg/dia
Hidroxina
Até 150 mg/dia
Prometazina
25 a 75 mg/dia
Cetotifeno
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Posologia
2 g/dia
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Rinite: a conduta no adolescente
Anti-histamínicos H2
Droga
Posologia
Droga
Cetrizina
10 mg/dia
Fexofenadina
Ebastina
10 mg/dia
Loratadina
Epinastina
10 mg a 20 mg/dia
Posologia
60 mg / 12 h ou 120 mg/dia
10 mg/dia
Descoratadina
5 g/dia
Rupatadina
10 g/dia
Corticosteroides tópicos nasais
Droga
Apresentação
Posologia
Beclometasona
Spray 50 g/jato
Spray aquoso 50 g/jato
2 jatos/narina a cada 6, 8 ou 12 horas
2 jatos/narina uma vez ao dia
Budesonida
Spray: 50 mg/jato
1 jato/narina a cada 12 horas
Fluticazona
Spray aquoso 50 mg/jato
2 jatos/narina uma vez ao dia
Mometasona
Spray aquoso 50 mg/jato
2 jatos/narina uma vez ao dia
Triancinolona
Spray aquoso 55 mg/jato
2 jatos/narina uma vez ao dia
Efeito dos medicamentos sobre os sintomas da rinite alérgica(7)
Obstrução
Espirros
Rinorreia
Sintomas
Nasal
Prurido
Oculares
Anti-histamínicos
Oral
++
++
+
+++
++
Nasal
++
++
+
++
O
Ocular
O
O
O
O
+++
+++
+++
+++
+++
+++
Nasal
+
+
+
+
O
Ocular
O
Corticosteroides
Nasal
Cromonas
Descongestinantes
Nasal
O
O
++++
O
O
Oral
O
O
+++
O
O
Antileucotrienos
O
+
++
O
++
Referências
1. Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). 2008. Update (in collaboration with the World
Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**) Review article. Allergy. 2008; 63(suppl 86): 8-160.
2. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003; 58(8): 691-706. Review.
3. Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D, Price D, Demoly P, Brozek J, et al. Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary
care. Prim Care Respir J [serial on-line] 2009. Disponível em URL: http://www.thepcrj.org/journ/view_article.php?article_id=632
4. Grumach, AS. Alergia na infância e na adolescência. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2009. cap. 13-5, p. 137-77.
5. João Bosco M, et al. Alergia clínica: diagnóstico e tratamento. 2. ed. São Paulo: Relativa, 2002. p. 93-116.
6. Plaut M, Valentine Mo. Clinical pratile. Allergic rhinitis. N Engl J Med. 2005; 353: 1434-44.
7. II Consenso Brasileiro de Rinite. Porto Alegre; 2006.
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