antibióticos antitumorais: um estudo das interações - PRAC

6CCSDCFOUT02 ANTIBIÓTICOS ANTITUMORAIS: UM ESTUDO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DOS PRODUTOS PADRONIZADOS NO HOSPITAL NAPOLEÃO LAUREANO Hariad Ribeiro (2) ; Roseane Wanderley (3) Centro de Ciências da Saúde/ Departamento de Ciências Farmacêuticas/ Extensão e Pesquisa RESUMO A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, essa terapia é chamada de antineoplásica ou antiblástica. Ela pode ser executada com a aplicação de um ou mais quimioterápicos. (4). Os agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer incluem os alquilantes polifuncionais, antimetabólitos, inibidores mitóticos, antibióticos (4) antitumorais, entre outros . A poliquimioterapia é de eficácia comprovada e tem como objetivos atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose administrada. Esta situação faz com que na prática clínica elaborem­se protocolos de administração de quimioterápicos de vários grupos, situação esta que eleva o potencial para a ocorrência de interações medicamentosas e poderá causar alterações nos efeitos de um dos medicamentos prescritos em razão da ingestão simultânea com outro medicamento(8). Essas interações do tipo medicamento­medicamento freqüentemente podem (1) ser indesejáveis e prejudiciais . Assim, com o intuito de auxiliar a equipe médica na prevenção de interações medicamentosas indesejadas durante a instituição da terapia medicamentosa, realizou­se uma revisão na literatura técnica­científica buscando relatos de interações entre o grupo de antibióticos e demais antineoplásicos padronizados no Hospital Napoleão Laureano. Para tanto, classificou­se as interações observadas segundo a sua ação e a conduta terapêutica a ser adotada. Foram analisados 5 medicamentos onde observamos alterações significativas, como por exemplo, a daunorrubicina interagindo com a vinorelbina, através de um efeito sinérgico, promove o aumento do risco de depressão da medula óssea. Já a doxorrubicina interagindo com a epirrubicina, através de um efeito aditivo e sinérgico, pode causar arritmias ventriculares, principalmente em pacientes com deficiência de eletrólitos. Nestes dois casos se recomenda uma administração com precaução dos medicamentos. Ainda como resultado, foram relatadas interações de nível moderado para os antibióticos consultados onde cada representante apresentou, no mínimo, interações com dois ou mais medicamentos dos padronizados no hospital. Diante da importância das interações medicamentosas relatadas, após a conclusão da pesquisa verificou­se a necessidade de incoorporar no sistema de prescrição informatizado do Hospital as interações clinicamente significativas, alertando, assim, a equipe médica, no instante da prescrição, da presença das mesmas que podem está comprometendo a eficácia terapêutica e melhoria da saúde do paciente. Assim, os resultados apontam para a importância da informação a respeito das interações entre os medicamentos padronizados, visto que grande parte das interações são consideradas inadequadas causando risco ao paciente. Palavras­Chave: Antibióticos, Antineoplásicos, Interações medicamentosas. INTRODUÇÃO A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a (4) quimioterapia é chamada de antineoplásica ou antiblástica . Os agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer incluem os alquilantes polifuncionais, antimetabólitos, antibióticos antitumorais, inibidores mitóticos, entre outros. No entanto, novas drogas estão sendo permanentemente isoladas e aplicadas 4 experimentalmente em modelos animais antes de serem usadas no homem . ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (1) (5) (2) (3) Aluno(a)Bolsista; Aluno(a) Voluntário(a); Prof(a) Orientador(a)/Coordenador(a); Servidor Técnico/Colaborador
(4) Prof(a) Colaborador(a); Passaremos agora a discorrer sobre os antibióticos. Eles resultaram da triagem de produtos antimicrobianos que levaram à descoberta de diversos inibidores do crescimento celular, os quais se mostram úteis no tratamento do câncer.Todos os antibióticos antitumorais clinicamente úteis são produtos semi­sintéticos, derivados de várias cepas do fungo Steptomyces1 ;4 . Os antibióticos dactinimicina D, daunorrubicina, doxorrubicina, bleomicina e mitomicina se ligam fortemente a dupla hélice de DNA, através da intercalação entre as bases púricas e pirimidínicas, interrompendo o prolongamento da cadeia de DNA e causando graves distorções cromossômicas. Estas distorções bloqueiam a síntese do novo RNA, do DNA ou ambos, provocando a ruptura das fitas de DNA e impedindo a duplicação celular 4 . O tratamento antineoplásico pode ser realizado com a aplicação de um ou mais quimioterápicos. No entanto, o uso de drogas isoladas (monoquimioterapia) mostrou­se ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas, na maioria dos tumores, sendo atualmente de uso muito restrito.A poliquimioterapia é de eficácia comprovada e tem como objetivos atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior 1;8 resposta por dose administrada Os protocolos de tratamento farmacológico envolvem complexa polifarmácia, durante e após a quimioterapia antineoplásica, especialmente na terapia de suporte. Dessa forma, a prescrição simultânea de vários medicamentos, de grupos distintos, é uma prática clínica comum que visa erradicar a população de células malignas, aliviar reações colaterais, prevenir e tratar complicações decorrentes da doença e da terapia, proporcionando maior conforto e menor risco de morte ao paciente que, invariavelmente, são necessários e, por isso, prescritos de modo simultâneo em algum momento do tratamento, situação que eleva o potencial para a 8 ocorrência de interações medicamentosas . Interações medicamentosas são alterações nos efeitos de um medicamento em razão da ingestão simultânea de outro medicamento (interações do tipo medicamento­medicamento) ou do consumo de determinado alimento (interações do tipo alimento­medicamento) 1;7 . Embora em alguns casos os efeitos de medicamentos combinados sejam benéficos, mais freqüentemente as interações medicamentosas são indesejáveis e prejudiciais. Tais interações podem intensificar ou diminuir os efeitos de um medicamento ou agravar seus efeitos colaterais. Quase todas as interações do tipo medicamento­medicamento envolvem medicamentos de receita obrigatória, mas algumas envolvem medicamentos de venda livre (sem necessidade de receita), mais comumente a aspirina, antiácidos e descongestionantes 3;7 . Os medicamentos podem interagir de muitas formas. Um medicamento pode duplicar o efeito de outro ou se opor a ele, ou ainda alterar a velocidade de absorção, o metabolismo ou a 1 excreção do outro medicamento . As interações ocorrem promovendo alterações na farmacocinética e/ou farmacodinâmica do(s) medicamento(s). A interação farmacocinética ocorre quando um dos agentes é capaz de modificar a absorção, distribuição, biodisponibilidade ou excreção de outros agentes administrados concomitantemente. A interação farmacodinâmica, no entanto, ocorre quando os efeitos finais são resultantes das ações farmacodinâmicas próprias dos agentes que concorrem por um mesmo receptor onde a droga irá agir para promover o seu efeito 3,7 . As interações podem ser leves, moderadas e graves de acordo com a gravidade de seus efeitos. As interações leves têm pequena significância clinica visto que grande parte não provoca alteração no estado clínico dos pacientes. As leves e moderadas podem ser controladas facilmente através da redução de doses dos componentes ou distanciamento de intervalos de suas administrações. Já as classificadas como graves devem ser evitadas para 3 não colocar em risco a vida do paciente . O risco de ocorrência de uma interação medicamentosa depende do número de medicamentos usados, da tendência que determinadas drogas têm para a interação e da quantidade tomada do medicamento. Muitas interações são descobertas durante testes de 8 medicamentos . Médicos, enfermeiras e farmacêuticos podem reduzir a incidência de problemas sérios mantendo­se informados a respeito de interações medicamentosas potenciais. O risco de uma interação medicamentosa aumenta quando não há coordenação entre a receita dos medicamentos e o fornecimento e a orientação de seu uso. As pessoas que estão aos cuidados de vários médicos estão em maior risco de sofrerem interações medicamentos, porque um dos profissionais pode não ter conhecimento de todos os medicamentos que estão sendo tomados. Assim, afirma­se que este risco do aparecimento de interação medicamentosa
pode ser reduzido pela utilização de uma mesma farmácia que aviará todas as receitas, bem como a consulta na literatura técnica­científica de suporte para avaliar a presença ou não de interações clinicamente relevantes. OBJETIVO Auxiliar a equipe médica do Hospital Napoleão Laureano na prevenção de interações medicamentosas indesejadas durante a instituição da terapia medicamentosa. Par tanto foi elaborado um manual de interações medicamentos dos medicamentos antibióticos antitumorais avaliando a presença ou não de interações com os demais produtos farmacêuticos padronizados na Instituição. METODOLOGIA Para o desenvolvimento deste trabalho foi realizado um levantamento utilizando literaturas técnico­cientificas de referência nacional e internacional, onde verificou­se a ausência ou presença de interações medicamentosas clinicamente relevantes entre os antibióticos antitumorais e os demais produtos padronizados no Hospital Napoleão Laureano. Diante da constatação da interação, essas foram classificadas quanto a gravidade da ação e a conduta a ser adotada. Após concluído o levantamento de dados, os resultados obtidos foram encaminhados à equipe de informática do referido hospital com a finalidade de viabilizar a inserção destas informações no sistema de informática, possibilitando, no momento da prescrição, alertar ao prescritos sobre a existência, ação, mecanismo e conduta a ser adotada diante da interação ali presente. Essa atividade contribui para a melhoria do tratamento do paciente, evitando possíveis interações. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram estudadas a presença de interação medicamentosas dos seguintes medicamentos: bleomicina, dactinomicina, daunorrubicina, doxorrubicina, mitomicina e mitoxantrona. Na pesquisa das interações medicamentosas verificou­se que a mitoxantrona não possui interação medicamentosa clinicamente significativa com os demais produtos farmacêuticos padronizados no Hospital. Os resultados obtidos serão apresentados na forma de tabela, conforme abaixo descritos. (2,5,6,9) DACTINOMICINA Droga Ação Mecanism o Topotecano; Vinorelbina Aumento do risco de depressão da medula óssea Efeito sinérgico Inalação de anestésicos halogenados( como enflurano e halotano) Aumento da hepatotoxicidade Aditivo Ciprofloxacino Conduta Precaução é aconselhada. Pode haver reduções da dose e monitoramento da função de medula óssea. Aconselha­se o paciente a entrar em contato como médico caso apresente, vertigem, fadiga, letargia, sangramento ou sinais de infecção como febre, calafrios ou garganta dolorida. Cautela O mecanismo proposto é Reduz as concentrações através da absorção das de protoplasma de quinilonas através de Monitoramento e ajuste antibióticos da classe alteração da mucosa de dose
das quinolonas intestinal através do tratamento do câncer (2, 5 , 6 , 9) BLEOMICINA Droga Ação Mecanismo Digitálicos Diminuição dos níveis plasmáticos e excreção renal de digoxina Desconhecido Fenitoína Cisplatina BCG Diminuição de níveis plasmáticos da fenitoína Eliminação retardada da bleomicina e aumento de toxicidade pulmonar, se administrada após a cisplatina Pode provocar uma infecção disseminada Conduta Monitoração. Pode causar intoxicação pela digoxina pelo tempo elevado que o fármaco passará no organismo. Diminuição da absorção da fenitoína Monitorar os níveis séricos de fenitoína. Diminuição do TFG(TRK­ fused gene oncogen induzida pela cisplatina Monitorar a excessiva toxicidade da bleomicina Devido o aumento na replicação do vírus de vacina ou bactérias Essa interação é indesejada, assim, nunca associar tais produtos. Quando o paciente estiver em uso de terapia antineoplásica,. (2,5,6,9) DAUNORRUBICINA Droga Epirrubicina Vinorelbina Doxorrubicina; Doxorrubicina lipossomal; Daunorrubicina lipossomal. Ação Em pacientes tratados previamente com doses máximas cumulativas de daunorrubicina há um risco aumentado de cardiotoxidade e efeitos hepáticos, hematológicos e gastrintestinais Aumento do risco de depressão da medula óssea Pode causar arritmias ventriculares, principalmente em pacientes com deficiência de eletrólitos. Mecanismo Conduta Efeito aditivo Administrar com precaução. Monitorar o paciente. Efeito sinérgico Administrar com precaução Devido ao efeito aditivo, sinergismo. Precaução e monitoramento, pois pode causar palpitações, vertigem ou síncope.
(2,5,6,9) DOXORRUBICINA Droga Mercaptopurina Ciclosporina Ciclofosfamida ou radioterapia Cisplatina Daunorrubicina Digoxina Ação Aumento da hepatotoxicidade Aumenta o risco de neurotoxicidade Podem aumentar a cardiotoxicidade Possível sinergismo para certas neoplasias e possível aumento da nefrotoxicidade Aumenta o risco de cardiotoxicidade em pacientes anteriormente tratados com daunorrubicina Diminuição dos níveis de digoxina. Esta interação pode ocorrer vários dias após o tratamento. Mecanismo Conduta Incerto Monitorar paciente ­ ­ Incerto Monitorar paciente ­ Cautela e monitoramento renal Sinérgico Cautela na administração e monitoramento do paciente, pois pode causar palpitações, vertigem ou síncope. Diminuição da absorção da digoxina Monitorar os níveis de digoxina e o paciente Citarabina Tiflite Incerto Mitomicina D Aumento da cardiotoxicidade. Sinérgico Epirrubicina Pode causar arritmias ventriculares, principalmente em pacientes com deficiência de eletrólitos. Devido ao efeito aditivo, sinergismo. Tratar apropriadamente. Quando em uso concomitante, manter o paciente em monitoramento cardíaco. Cautela na administração e monitoramento do paciente, pois pode causar palpitações, vertigem ou síncope. (2,5,6,9) MITOMICINA Droga Alcalóides da vinca Doxorrubicina Ação Aguda "falta de ar" ou broncoespasmo pode ocorrer em efeito imediato ou em até 2 semanas após a administração Aumento da cardiotoxicidade Mecanismo Conduta Ignorado Não devem ser administrados juntos. Sinérgico Quando em uso concomitante manter o paciente em monitoramento cardíaco
CONCLUSÃO O reconhecimento e prevenção dos efeitos benéficos e maléficos trazidos por uma interação medicamentosa exigem o total conhecimento dos efeitos pretendidos e possíveis dos fármacos descritos com o intuito de prover uma assistência à saúde do paciente com qualidade. Assim, diante da importância das interações medicamentosas relatadas, após a conclusão da pesquisa verificou­se a necessidade de incoorporar no sistema de prescrição informatizado do Hospital as interações clinicamente significativas, alertando, assim, a equipe médica, no instante da prescrição, da presença das mesmas que podem está comprometendo a eficácia terapêutica e melhoria da saúde do paciente. Finalizando, os resultados apontam para a importância da informação a respeito das interações entre os medicamentos padronizados, visto que grande parte das interações são consideradas inadequadas e podem causar risco ou comprometimento à saúde do indivíduo enfermo. REFERÊNCIAS 1. KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005, p. 2. Drugs Information On­line. Interaction checker. Disponível em: www.drugs.com Acesso em: 27 Nov 2006. 3. GOMES, Maria José Vasconcelos de Magalhães; MOREIRA, Adriano Max. Ciências farmacêuticas: Uma abordagem em farmácia hospitalar Reis. 1. ed, São Paulo: Editora Atheneu, 2000, p. 4. Instituto Nacional do Câncer. Quimioterapia. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=101 Acesso em: 26 Nov 2006. 5. LACY, C. F.; ARMSTRONG, L. L.; GOLDMAN, M. P., LANCE, L. L. Drug information handbook. 7 ed. Lexi­Comp Inc., 1999, p. 6. Manual de drogas antineoplasicas interação medicamentosa. Volumes 1, 2, 3 ,4,5 Banco de dados do Hospital Napoleão Laureano 7. OGA, Seizi; BASILE, Aulus Conrado; CARVALHO, Maria Fernanda. Guia Zanini­Oga de interações medicamentosas. Säo Paulo: Atheneu, 2002, 390 p. 8. Prática hospitalar on line. Polifarmácia em Leucemia Mielóide Aguda: Administração e Interação de Medicamentos. Disponível em: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2037/paginas/materia%2018­37.html Acesso em: 26 Nov 2006. 9. Sociedade Brasileira de Farmacêuticos Oncologistas. Manual de drogas Antineoplásicas Disponível em: www.sobrafo.org.br Acesso em: 10 Nov 2006.