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Atenção odontológica ao paciente com bulimia - Revisão de Literatura
Dental care for patients with bulimia – Literature Review
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Fiama Lima Almeida1
Yorranna Nascimento Rodrigues1
Profª. Msc. Carla Mendes Lima2
1
Acadêmica do 8º Semestre do Curso de Odontologia da Faculdade Cathedral de Boa Vista-RR.
2
Cirurgiã - Dentista, Mestre e Especialista Dentística Restauradora, Pós-graduada em Prótese,
Professora da Faculdade Cathedral de Boa Vista-RR.
RESUMO: A Bulimia é uma doença que desencadeia diversos problemas ao corpo humano.
Na área da Odontologia, os malefícios causados à saúde bucal são desencadeados por fatores
físicos e psicológicos. Para uma pessoa ser considerada bulímica são contabilizados os
números de regurgitações por semana e por mês. As manifestações bucais desencadeadas por
essa doença promovem consequências graves ao bem estar do indivíduo. A Bulimia Nervosa
(BN) é um transtorno mental associado às questões sociais e culturais. Pode-se classificá-la
em purgativa e não purgativa. A abordagem e o tratamento levam em consideração questões
emocionais para orientar o paciente a melhorar sua qualidade de vida. Um trabalho
interdisciplinar apoiado na cooperação entre diversas áreas da saúde é considerado a melhor
maneira de ajudar os pacientes que possuem essa patologia.
Palavras-chave: Bulimia Nervosa; Manifestações bucais; Abordagem e tratamento da
bulimia.
ABSTRACT: Bulimia is an illness which initiate a lot of problems to the human body. In the
area of dentistry, the area of dentistry, the harm caused to oral health are initiated by physical
and psychological factors. A person is considered ‘bulimica’ by the recorded numbers of
regurgitations per week and per month. The oral manifestations initiate by this illness bring
serious consequences to the welfare of the individual. Bulimia nervous is a mental disorder
associated to social and cultural issues. It can be classified into purgative and non-purgative.
To guide the patient and improve their quality of life, the treatment and approach take into
consideration the emotional issues. An interdisciplinary work supported by a cooperation
among several areas of health is considered the best way to help patients who have this
pathology.
Keywords: Bulimia nervous; oral manifestations; evaluation and treatment of bulimia.
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INTRODUÇÃO
A bulimia é um transtorno mental caracterizado, geralmente, pela ingestão compulsiva e
rápida de grande quantidade de alimento, seguida por condutas compensatórias inadequadas
para evitar o ganho de peso e pelo medo mórbido de engordar (FERREIRA et al, 2010).
Para ser inserida no meio social que tem a beleza como critério de inclusão, a mulher
muitas vezes opta por métodos que agridem a sua saúde. Segundo Ceron-Litvoc e Napolitano
(2008) a “característica essencial da [Bulimia Nervosa] BN é o uso recorrente de
comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso”.
A técnica compensatória mais comum é a indução de vômito após um episódio
bulímico. Esse método purgativo é empregado por 80% a 90% dos indivíduos que se
apresentam para tratamento em clínicas de transtornos da alimentação.
Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do desconforto físico e redução do medo
de ganhar peso. Figura também como comportamento purgativo o uso indevido de laxantes
e/ou diuréticos. Aproximadamente um terço dos indivíduos com BN utiliza laxantes após um
ataque de hiperfagia. Os indivíduos com BN podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se
excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo.
A alta ocorrência dos vômitos favorece o aparecimento de esofagites. Dentre as
alterações orais podemos ressaltar o eritema de palato, faringe e gengiva; lesões na língua e
erosões do esmalte dentário, sendo os mais acometidos os caninos e os incisivos. Há também,
um aumento de incidência de cáries. Outra alteração importante é a hipertrofia das glândulas
parótidas e, em casos mais raros, das submandibulares. As manifestações clínicas terão sua
magnitude evidenciada de acordo com o nível, quantidade e frequência da regurgitação
(FERREIRA et al, 2010).
Além das manifestações que envolvem o cirurgião-dentista, existem também aquelas
que exigem atenção de outros profissionais da saúde como: médicos, nutricionistas e
psicólogos.
METODOLOGIA E RESULTADOS
Este artigo teve como base 13 artigos científicos que foram selecionados entre 80
estudos analisados, pesquisados nas bibliotecas eletrônicas: Scielo, Bireme e Pubmed no
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período entre Outubro de 2013 à Março de 2014. Os artigos avaliados foram publicados entre
os anos de 1996 à 2010.
As palavras-chave utilizadas para uma seleção de artigos nas bases de dados foram:
bulimia, bulimia na Odontologia, atenção odontológica na bulimia, manifestações bucais
relacionadas à bulimia, sinais e sintomas da bulimia e bulimia nervosa.
Para seleção dos artigos, foram utilizados como critério de inclusão estudos que
apresentaram: a conduta do cirurgião-dentista frente ao paciente com bulimia, descreveu de
forma abrangente as manifestações bucais decorrente da doença e exemplificou a abordagem
multidisciplinar como parte de um bom prognóstico.
Foram excluídos artigos de revisão literária, assim como artigos e/ou livros que
abordaram somente a doença anorexia ou que citava somente os tratamentos que outros
profissionais deveriam realizar.
Os artigos foram selecionados, analisados e estudados, e com base nisto, foram
identificadas que aborda as principais manifestações bucais e os meios de tratamento que o
profissional cirurgião-dentista pode vir a realizar no paciente bulímico.
REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO
Para Ferreira (2010), a bulimia é um transtorno mental caracterizado, geralmente, pela
ingestão compulsiva e rápida de grande quantidade de alimento, seguida por condutas
compensatórias inadequadas para evitar o ganho de peso e pelo medo mórbido de engordar.
Traebert e Moreira (2001), complementam a afirmação descrevendo essa ingestão como sendo
de pouco ou nenhum prazer, alternando-se comportamentos dirigidos como, por exemplo,
vômitos, uso excessivo de laxantes e diuréticos e submissão a períodos de restrição alimentar
severa.
Segundo Cenci et al (2009), as características essenciais da Bulimia Nervosa consistem
de episódios de hiperfagia seguidos de métodos compensatórios inadequados para evitar o
ganho de peso. Ela se caracteriza ainda pela autoavaliação influenciada pela forma e peso
corporal. Sendo assim, o indivíduo apresenta medo de ficar acima do peso, reconhece que
segue padrão alimentar anormal, mas não se sente capaz de controlar seu próprio
comportamento alimentar e, dessa maneira, o transtorno pode se estender por muitos anos.
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Em relação à definição de paciente bulímico, Cenci et al (2009) consideram que é
aquele que induz o vômito duas a três vezes por semana durante três meses consecutivos para
não ganhar peso.
Ceron-Litvoc e Napolitano (2008) e Muñeton (2012) afirmaram que essa doença é
dividida em dois tipos: purgativo e o não purgativo. No tipo purgativo durante o episódio atual
de BN, o indivíduo envolveu-se regularmente na indução de vômitos ou no uso indevido de
laxantes, diuréticos ou enemas.
No tipo não purgativo: durante o episódio atual de BN, o indivíduo usou outros
comportamentos compensatórios inadequados, como jejuns ou exercícios excessivos, mas não
se envolveu regularmente na indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas. Esta teoria também foi compartilhada por Muñetón (2012).
Segundo estudos realizados por Cenci et al, é considerado paciente bulímico purgativo
aquele que induz o vômito duas a três vezes por semana durante três meses consecutivos para
não ganhar peso. Esses casos tornam-se relevantes porque desencadeiam os principais sinais
da doença devido ao contato constante dos ácidos gastrointestinais com o tecido duro dos
dentes, fazendo com que seja diagnosticada a erosão, um dos principais sinais observados
pelos cirurgiões-dentistas. Porém, existem outros estudos que trabalham com números bem
maiores, a exemplo daquele realizado por Ferreira et al (2010), em que a indução ao vômito
pode chegar a 20 vezes ao dia.
Abreu e Filho (2004), afirmam que existem alguns fatores ligados à arquitetura
emocional:
[...]das pessoas com BN, alguns aspectos psicológicos são dignos de nota: baixa
auto-estima; pensamento do tipo “tudo ou nada” (ou seja, funciona através dos
valores opostos); ansiedade alta; perfeccionismo; incapacidade de encontrar formas
de prazer e satisfação; busca de problemas nas coisas; exigência alta e incapacidade
de “ser feliz”.(ABREU E FILHO, 2004 p.180).
Ceron-Litvoc e Napolitano listaram que dentre as várias características da doença
podem-se destacar: medo exagerado de engordar, padrão de restrição alimentar intercalados
com episódio de comer compulsivo, sensação de descontrole com ingestão de grandes
quantidades em um curto período, comportamento purgativo como indução de vômitos e
laxantes para compensar o excesso de ingestão dos episódios compulsivos. Os indivíduos que
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abusam cronicamente de laxantes podem tornar-se dependentes deles para estimularem os
movimentos intestinais.
ETIOLOGIA
Ceron-Litvoc e Napolitano afirmam que os transtornos alimentares são determinados
por diversos fatores sendo eles: genéticos, familiares, biológicos, de formação da
personalidade, psicossociais e socioculturais estão intrinsecamente relacionados para o
desenvolvimento desses quadros.
Ainda para os mesmo autores, o fator etiológico da doença se divide em: predisponentes
(sem os quais é raro observar o desenvolvimento das alterações alimentares), fatores
precipitantes (relacionados temporalmente no desencadeamento do quadro) e fatores de
perpetuação.
Segundo Little (2002), certos profissionais enfatizam a aparência aumentando a
probabilidade de apresentarem tais desordens alimentares:
A causa dessas desordens alimentares é ainda desconhecida. Fatores genéticos,
culturais e psicológicos enriquecem a etiologia dessas doenças. A disfunção do
hipotálamo também tem sido sugerida como fator etiológico. A questão da freqüente
procura pela vida saudável e corpo ideal é uma poderosa força presente na sociedade
moderna e que reforça o medo em vir a engordar. Certos profissionais como, por
exemplo, dançarinas, modelos, skatistas e esportistas em geral, enfatizam a aparência
aumentando a probabilidade de apresentarem tais desordens alimentares.
Tavares (1999), fala a respeito dos aspectos socioculturais que parecem exercer grande
influência na bulimia nervosa, talvez de forma ainda mais expressiva que no quadro anorético.
A hipótese inicial de um vínculo estrito entre o desencadeamento de sintomas alimentares e a
exposição a valores culturais ocidentais tem sido revista diante do achado sistemático de casos
significativos em outros ambientes culturais, particularmente quando em processo de
modernização.
Neste caso, é preciso ter muita cautela, pois é necessário adquirir a credibilidade do
paciente para melhor aceitação do tratamento, caso contrário o esforço do profissional para
melhorar a saúde bucal será em vão. Sem o interesse tanto do cirurgião quanto do bulímico de
tratar a patologia, os procedimentos odontológicos deverão ser realizados periodicamente.
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SINAIS E SINTOMAS
Ceron-Litvoc e Napolitano (2008) apontam os sintomas que são relatados com mais
frequência por pacientes bulímicos são: fraqueza, palpitações, apatia, dificuldade de
concentração, refluxo, hematêmese, dores abdominais, distensão abdominal, vômitos
involuntários, alteração da motilidade intestinal, obstipação, ruptura esofagiana, alterações
cutâneas, flutuação de peso e cãibras.
Ferreira (2010) complementa que dentre as alterações orais podemos ressaltar o eritema
de palato, faringe e gengiva; lesões na língua e erosões do esmalte dentário, sendo os mais
acometidos os caninos e os incisivos.
Este autor também aponta que é importante observar outras alterações como a
hipertrofia das glândulas parótidas e em casos mais raros das submandibulares. As
manifestações clínicas terão sua magnitude evidenciada de acordo com o nível, quantidade e
frequência da regurgitação.
Wilkins (2004) analisou que existem outros sinais e sintomas que são relevantes da
doença: xerostomia, cáries dentais, inflamação esofágica, bruxismo noturno, gengivite,
hipersensibilidade dos dentes, mucosite\queilite, saliva, traumatismo oral, traumatismo
faringeano, glândula parótida, paladar e restaurações (ilhas).
Tabela das manifestações bucais associadas e suas características:
MANIFESTAÇÕES BUCAIS
Perimólise
CARACTERÍSTICAS
Erosão química da superfície dos dentes
pelos ácidos da regurgitação do suco
gástrico do conteúdo do estomago. Depois
de vomitar o acido é retido pelas papilas
linguais e proporciona o maior contato com
a superfície palatina dos dentes superiores.
Com o tempo a erosão se estende para a
superfície oclusal e incisal. Os dentes
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MANIFESTAÇÕES BUCAIS
CARACTERÍSTICAS
inferiores são protegidos em parte pela
língua lábios e bochechas.
Xerostomia
Secura na boca. É perdido liquido corporal
do vomito e pelo uso de diuréticos. É
também um efeito colateral de medicações
antidepressivas
prescritas
para
certos
pacientes com bulimia.
Cáries dentais
Um aumento na incidência de cáries é
encontrado,
particularmente
de
cáries
cervicais. A desmineralização resulta das
alterações do pH na saliva, da xerostomia, e
da
grande
quantidade
cariogênicos
ingeridos
de
alimentos
durante
a
regurgitação.
Inflamação esofágica
Ocorre fluxo retrógrado do ácido do
estômago, o que resulta numa queimadura
química do esófago.
Bruxismo noturno
O desgaste do dente é relacionado com o
estresse e a tensão.
Hipersensibilidade dos dentes
A perda de esmalte e a exposição da dentina
resultam em sensibilidade, que pode ser
especialmente
evidente
nos
dentes
superiores anteriores.
Mucosite\queilite
A mucosite caracteriza-se por eritema,
especialmente no palato. Já a queilite se
apresenta como lábios secos, com fissuras
na comissura, provavelmente ocorrendo por
deficiências
vitamínicas
(sobretudo
vitamina b) e pelo ph ácido do conteúdo
a
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MANIFESTAÇÕES BUCAIS
CARACTERÍSTICAS
gástrico.
Traumatismo oral
O palato mole pode ficar traumatizado pelos
dedos, hartes, pinceis, ou escovas de dentes
usadas para induzir o vomito. O mesmo
implemento pode injuriar a boca nas
comissuras.
Traumatismo faringeano
É causado por um grande bolo alimentar que
é deglutido ou regurgitado.
Entumescimento da glândula parótida
Pode ocorrer por dois ou três dias depois de
uma regurgitação. A causa desse inchaço
não é conhecida, mas tem sido relacionada
com a subnutrição.
Restaurações
As restaurações tanto de resina como de
amalgama
permanecem
intactas
e
se
projetam acima das superfícies dentais,
dando as restaurações o aspecto de ilha.
Bordas incisais finas ou fraturadas
Por conta da erosão que atinge a face
palatina.
Diastemas
Devido ao desgaste nas proximais.
Pseudomordida aberta
Desgaste na incisal dos dentes anteriores.
Perda de dimensão vertical nos dentes Devido ao desgaste na superfície oclusal.
posteriores
Perda do brilho normal dos dentes
Ao vomitar e em seguida realizar a
escovação ocorre a desmineralização do
esmalte dentário, que deixam os dentes
opacos.
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MANIFESTAÇÕES BUCAIS
Aumento das papilas linguais
CARACTERÍSTICAS
O meio bucal torna-se mais ácido com a
regurgitação e diminuição do fluxo salivar,
atingindo principalmente o dorso da língua.
Fonte: WILKINS. E.M. et al. Odontologia Geral. Editor Rideel. p.831-832, 2004. São
Paulo-SP.
ABORDAGEM E TRATAMENTO
Traebert e Moreira (2008) consideram que o cirurgião-dentista pode ser o primeiro
profissional da saúde a suspeitar da bulimia nervosa, devido aos sinais e sintomas de erosão
dental resultantes de um ambiente bucal cronicamente ácido. Há a necessidade de que esteja
preparado para um manejo adequado do paciente.
Liebenberg (2000), concorda com essa abordagem e afirma que o objetivo inicial é a
obtenção da confiança, gerando consequentemente um melhor resultado no tratamento
odontológico e possibilitando uma referência para serviços com abordagem multidisciplinar
incluindo profissionais psicoterapeutas, médicos e nutricionistas, além do próprio cirurgiãodentista já que esta não é uma questão apenas da estética bucal, mas que envolve o organismo
como um todo.
Também é importante que o dentista observe se há machucados nos dedos das mãos.
Esse exame físico é de extrema importância como afirma Ceron-Litvoc e Napolitano, pois
podem ser encontrados, por exemplo, “calos e cicatrizes na superfície dorsal da mão, por
trauma repetidos produzidos pelos dentes na indução dos vômitos”1 que confirmará o
diagnóstico de bulimia.
O que compete ao profissional é educar quanto à escovação após as regurgitações que
interferem na sua saúde bucal e alertar quanto ao perigo da doença. Ainda de acordo com
Traebert e Moreira (2001), uma série de medidas paliativas podem ser tomadas para amenizar
os problemas na cavidade oral:
Deve-se prescrever a utilização de cremes dentais com alta concentração de flúor e
com baixa abrasividade, além da utilização de bochechos com substâncias
neutralizadoras da acidez, como bicarbonato de sódio. Soluções neutras de flúor a
1
Disponível no endereço eletrônico http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1176/transtornos_alimentares.htm
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0,05% também são úteis na redução da erosão e da sensibilidade subsequente.
(TRAEBERT e MOREIRA ,2001, p.362).
Uma anamnese criteriosa é de extrema importância para um possível diagnóstico da
doença. Nela, o profissional haverá de fazer perguntas indiretas sem causar constrangimento
no paciente, abordando-o de forma a extrair informações suficientes sem perder sua confiança,
como por exemplo, perguntando sobre seus hábitos alimentares e a presença de um possível
problema gastrointestinal.
Como afirma Traebert e Moreira (2001), na anamnese, é importante que o cirurgiãodentista tenha a habilidade de abordar o assunto de forma que se obtenha a confiança do
paciente, inquirindo sobre os hábitos alimentares e a possibilidade de existência de problemas
gastrointestinais, ao invés de dirigir perguntas diretas acerca da anorexia e bulimia nervosas.
Hazelton e Faine (1996) relatam que um dos principais problemas para o dentista no
trabalho com pacientes com desordens alimentares advém de seus problemas psicológicos.
Normalmente, eles são bastante compulsivos em seus comportamentos diários.
Sua higiene bucal é bastante meticulosa, repetitiva, e muitas vezes, seguida de
escovações agressivas após o ato de vomitar, podendo resultar em severa abrasão. Nestes
casos, o cirurgião-dentista deve alertar o paciente sobre o perigo destas escovações excessivas
após o vômito e prescrever bochechos com água e bicarbonato de sódio para neutralizar o pH
do ambiente bucal.
O planejamento do tratamento restaurador para estes pacientes é um desafio para o
dentista. Se houver perda extensa de substância dental, o plano de tratamento normalmente
deverá contemplar uma reabilitação bucal completa com restaurações bastante complexas.
Mesmo com o intuito de melhorar a estética e de ser bastante cooperativo com as
medidas preventivas prescritas, o paciente normalmente continua com seu hábito de vômito
autoinduzido. Isto aumenta o risco de insucesso das restaurações pelo fato de as estruturas
dentais de suporte permanecerem em um ambiente extremamente ácido. Assim, também
restaurações provisórias tendem a sofrer erosão muito facilmente se tal hábito permanecer.
(HAZELTON e FAINE, 1996)
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Burke (1998) relata a necessidade do desenvolvimento de técnicas apropriadas para
tratar satisfatoriamente a perda severa de substância dental que pode ocorrer em pacientes
bulímicos. Acredita que técnicas que requeiram mínima intervenção são mais apropriadas pois
tais pacientes podem sofrer mais com a má aparência dental proveniente da perda de
substância dental.
A utilização de coroas de cerâmica pura, cimentadas sobre a dentina remanescente, com
material adesivo é relatado como uma boa alternativa nestes casos. Tais técnicas requerem
pouco tempo de tratamento e podem de forma rápida ajudar a elevar a autoestima dos
indivíduos doentes, decorrentes da insatisfação com sua autoimagem.
Rytomaa et al (apud TRAEBERT e MOREIRA, 2001) relatam que nem todos os
bulímicos apresentam erosão dental, e que os fatores associados com a ocorrência e a
severidade da condição são o tempo de duração da doença e a frequência dos episódios de
vômito e a quantidade de saliva.
Sendo assim, como consequência existe maior acidez devido ao vômito, razão pela qual
a face palatina dos dentes anteriores são mais afetados. Há predisposição à cárie, já que a
saliva é um componente primordial para o equilíbrio da microbiota oral.
Procurando elevar a autoestima dos pacientes, devemos aperfeiçoar o tratamento com
técnicas rápidas que exijam mínima intervenção. Branco et al (2008) concordam que diante
das possibilidades estéticas, adesivas e de resistência mecânica apresentadas pelos materiais
restauradores atuais, a estrutura natural dos dentes deve ser preservada sempre que possível.
Dependendo do grau de desgaste dental, a reabilitação completa dos dentes afetados
pode ser realizada por meio do uso de resinas compostas, restaurações cerâmicas, pinos e
núcleos metálicos fundidos e restaurações metálicas fundidas.
Dentre os cuidados emergenciais, encontram-se a procura pelo alívio da dor e melhora
da estética. Como alívio da dor, propõe-se a proteção da dentina indevidamente exposta com a
utilização de cimentos de ionômero de vidro, vernizes fluoretados ou, se necessário,
tratamento endodôntico. Ainda prescrever a utilização de cremes dentais com alta
concentração de flúor e baixa abrasividade e realizar aconselhamento dietético no sentido de
evitar alimentos e bebidas ácidas (TRAEBERT e MOREIRA 2001).
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CONCLUSÃO
Foi observada a importância e a responsabilidade que o cirurgião-dentista possui por ser
o primeiro profissional a ter o contato e a oportunidade de diagnosticar a erosão dentária,
devido a um dos principais sinais está presente na cavidade oral.
Por ser um distúrbio de ordem psicológica, o tratamento deve ser realizado em conjunto
com uma equipe multidisciplinar, a qual compete ao cirurgião-dentista realizar tratamento
para restabelecer a estética, levando assim à melhora da sua autoestima e fazendo com que o
paciente dê continuidade ao seu tratamento. Sendo assim, uma forma de estimular o paciente a
não abandonar seu tratamento tendo um prognóstico de sucesso.
Existem várias opções de tratamento para cada fase da doença. A partir do momento que
a pessoa começa a desenvolver atos compensatórios o organismo começa a sentir encomodos
com mais vigor. Na fase inicial da prática do vômito autoinduzido e de uso de diuréticos e/ou
laxantes começa a apresentar diminuição do fluxo salivar, consequentemente presença de
cáries, pequeno desgaste do esmalte, hipersensibilidade e perda do brilho natural dos dentes.
Com o decorrer do tempo a situação poderá se agravar fazendo com que o tratamento se torne
complexo.
As formas de tratamento mais utilizadas são: vernizes fluoretados, flúor 0,05%,
bochechos com substâncias neutralizadoras da acidez, prescrição de cremes dentais com alta
concentração de flúor, facetas e coroas de porcelana, entre outros procedimentos a critério do
profissional para redução do desconforto e melhora da estética.
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