protocolo para investigação de casos de
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OTOCOLO PARA INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE MICROCEFALIA 1. Contextualização No mês de outubro de 2015, a Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Governo do Estado do Rio Grande do Norte microcefalia e outras malformações observadas a partir de agosto de 2015 no Estado. A Secretaria de Estado da Saúde Pública Grande do Norte (SESAP/RN) foi notificada sobre o aumento no número de casos de partir da notificação, uma equipe de técnicos da SESAP, iniciou uma investigação junto à equipe técnica da Secretaria Municipal de Saúde de Natal, considerando que na capital está concentrado o maior número de maternidades e unidades mistas do Estado. Os registros do período de janeiro a setembro de 2015 do Sistema de Informação PROTOCOLO PARA INVESTIGAÇÃO sobre Nascidos Vivos (SINASC) da SES/RN caracterizam uma mudança no padrão de ocorrência dessa alteração congênita, com elevação da quantidade de casos em DE CASOS DE MICROCEFALIA comparação aos anos anteriores e concentração destes nos meses de agosto e setembro de 2015, sendo respectivamente: 2 casos (2010), 2 (2011), 4 (2012), 0 (2013), 1 (2014) e 8 (2015). Assim, o objetivo desse protocolo é orientar os profissionais de saúde na investigação clínica e epidemiológica, bem como definir fluxos de informação, diagnóstico e assistência ao paciente com malformação. 2. Objetivos Estabelecer critérios para detecção de microcefalia em recém-nascidos do estado do Rio Grande do Norte; Definir fluxo de atendimento, diagnóstico, vigilância e acompanhamento dos recém-nascidos com microcefalia. 3. Anomalias congênitas ou defeitos congênitos São alterações morfológicas e/ou funcionais detectáveis ao nascimento e que exibem manifestações clínicas muito diversificadas, de dismorfias leves até defeitos complexos em órgãos ou partes do corpo, que podem se apresentar isoladas ou associadas entre si. Malformações congênitas constituem a segunda causa de mortalidade infantil no Versão nº 01 Brasil desde o início da década de 1990 e no Rio Grande do Norte desde o ano 2000. 2015 Página |2 Governador Robinson Mesquita de Faria Vice-Governador Fábio Berckmans Veras Dantas Secretário de Estado da Saúde Pública - SESAP José Ricardo Lagreca Secretário Adjunto de Estado da Saúde Pública - SESAP Haroldo Melo do Vale Coordenadora de Promoção à Saúde Cláudia Frederico de Melo Elaboração: Equipe técnica da Secretaria de Estado da Saúde e especialistas da área. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA. PPROTOCOLO PARA INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE MICROCEFALIA. Versão N° 01. Rio Grande do Norte, Dezembro de 2015. 1º edição – Rio Grande do Norte, 2015. Página |3 SUMÁRIO 1 Contextualização .................................................................................... 4 2 Objetivos ............................................................................................ 4 3 Anomalias congênitas ou defeitos congênitos ................................... 5 4. Fisiopatogenia das anomalias congênitas ......................................... 5 5. Microcefalia....................................................................................... 6 6. Vigilância epidemiológica da microcefalia e outras malformações......................................................................................... 8 6.1. Registro de Malformação (CID-10: Q00 ao Q99) e Microcefalia (Q02) no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) ......... 13 6.2. Notificação de nascido vivo com malformação a partir da notificação no Sistema de Informação de Óbitos (SIM) .......................... 13 7. Protocolo Clínico .............................................................................. 14 7.1 Gestantes – Anamnese ..................................................................... 14 7.2. Parto ............................................................................................... 16 7.3. Recém- nascido ............................................................................... 16 7.4. Exame anátomo - patológico do Feto, Natimorto ou Nascido Vivo .. 17 8. Fluxo Assistencial .............................................................................. 18 8.1. Complexo Estadual de Regulação do SUS – CER /RN. Regulação dos Exames de Alta Complexidade ......................................................... 18 8.1.1 Solicitação ........................................................................................... 19 8.1.2 Critérios para solicitação e autorização de procedimentos ambulatoriais e hospitalares de alta complexidade .................................. 19 8.1.3. Protocolo de Regulação .............................................................. 20 8.1.3.1- Tomografias de crânio nas microcefalias ................................. 20 9. Seguimento das crianças e Acompanhamento .................................. 24 REFERÊNCIAS CONSULTADAS .................................................................. 25 ANEXOS .......................................................................................................... 27 Página |4 PROTOCOLO PARA INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE MICROCEFALIA 1. Contextualização No mês de outubro de 2015, a Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte (SESAP/RN) foi notificada sobre o aumento no número de casos de microcefalia e outras malformações observadas a partir de agosto de 2015 no Estado. A partir da notificação, uma equipe de técnicos da SESAP, iniciou uma investigação junto à equipe técnica da Secretaria Municipal de Saúde de Natal, considerando que na capital está concentrado o maior número de maternidades e unidades mistas do Estado. Os registros do período de janeiro a setembro de 2015 do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) da SES/RN caracterizam uma mudança no padrão de ocorrência dessa alteração congênita, com elevação da quantidade de casos em comparação aos anos anteriores e concentração destes nos meses de agosto a dezembro de 2015, sendo respectivamente: 2 (2010), 2 (2011), 4 (2012), 0 (2013), 1 (2014) e 140 (2015). Nesse cenário tornou-se imprescindível a construção de um protocolo para investigação de casos de malformação, a partir do qual se possam orientar os profissionais de saúde na investigação clínica e epidemiológica, bem como estabelecer fluxos de informação, diagnóstico e assistência ao paciente com malformação. Importante destacar que em virtude das inúmeras lacunas existentes nos conhecimentos que envolvem a associação entre microcefalia e a infecção pelo Zika vírus, bem como as potenciais complicações decorrentes da infecção por esse agente, as informações e recomendações agora divulgadas são passíveis de revisões e modificações a partir de eventuais mudanças decorrentes de novos conhecimentos e evidências científicas. 2. Objetivos Estabelecer critérios para detecção de microcefalia em recém-nascidos do estado do Rio Grande do Norte; Definir fluxo de atendimento, diagnóstico, vigilância e acompanhamento dos recém-nascidos com microcefalia. Página |5 3. Anomalias congênitas ou defeitos congênitos São alterações morfológicas e/ou funcionais detectáveis ao nascimento e que exibem manifestações clínicas muito diversificadas, de dismorfias leves até defeitos complexos em órgãos ou partes do corpo, que podem se apresentar isoladas ou associadas entre si. Aproximadamente 3 % ou 4 % dos recém-nascidos têm algum defeito congênito facilmente diagnosticável. Outros quadros se tornam mais perceptíveis à medida que a criança cresce. Em aproximadamente 7,5% das crianças maiores de 5 anos, um defeito deste tipo é diagnosticado, embora muitos deles tenham pouco significado clínico. Muitas anomalias importantes podem ser diagnosticadas antes do nascimento, podendo ser leves ou graves e muitas podem ser tratadas ou “reparadas”. Apesar disso, a maioria trata-se depois do parto ou mais adiante. Para algumas anomalias mais simples, o tratamento é meramente estético, podendo não ser realizado, na eventualidade da família e do paciente assim o desejarem. Outras malformações mais graves têm suas correções contraindicadas, devido o procedimento aumentar o risco de morte do afetado. Ainda há aquelas, como a microcefalia, que não podem ser tratadas, simplesmente devido às limitações da ciência atualmente, e, em consequência, a criança fica gravemente incapacitada de forma permanente. 4. Fisiopatogenia das anomalias congênitas Malformação: Defeito morfológico não progressivo de um órgão ou parte do corpo devido a um processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal, o qual pode ser resultante de alterações cromossômicas ou gênicas. Exemplos: sindactilia, holoprosencefalia. Deformidade: Resultado da ação intrauterina de agentes mecânicos, causando desvio ou alteração na forma de uma estrutura que originariamente (geneticamente) estava definida para se desenvolver seguindo um determinado padrão de alinhamento e conformidade. Exemplo: Pé torto por oligoâmnio. Disrupção ou ruptura: É um defeito morfológico não progressivo de um órgão ou uma região maior do corpo, resultante do desarranjo do processo de desenvolvimento originalmente normal que fica comprometido por interferência de um fator extrínseco, como infecções congênitas (rubéola, sífilis, AIDS, citomegalovírus, varicela, Página |6 toxoplasmose, etc), isquemia intrauterina, radiações ionizantes, outras agressões teratogênicas (drogas como talidomida, aspirina, tetraciclina, calmantes, amino glicosídeos, quinolonas, hidantoína, warfarina), alcoolismo materno, drogadição (cocaína). Exemplo: microencefalia. Displasia: Anormalidade de início pré ou pós-natal e ainda em curso na constituição, organização ou função das células de um determinado órgão ou tecido específico. Exemplo: displasias esqueléticas – acondroplasia. Figura 1. Etapas da teratogênese A fase embrionária é a mais prejudicada, podendo afetar várias estruturas; Após a fecundação, entre 15 e 25 dias, o teratógeno afeta o cérebro; De 24 a 40 dias, os olhos; De 20 a 40 dias, o coração; De 24 a 36 dias, os membros; De 45 dias em diante, a genitália. 5. Microcefalia Define-se microcefalia num nascido vivo como a ocorrência de crânio pequeno congênito. Essa anomalia é definida por um perímetro cefálico (PC) abaixo do padrão das curvas apropriadas para idade e sexo. Tais parâmetros são determinados Página |7 usando tabelas de referência. Nesse documento serão consideradas a Curva de Fenton para nascidos com menos de 37 semanas de gestação (pré-termo) e as curvas da Organização Mundial de Saúde (OMS - 2006) para recém-nascidos entre 37 e 42 (termo) (Anexos 1 a 4). Um PC baixo indica, de modo geral, um cérebro pequeno. Cerca de 90% das microcefalias estão associadas com retardo mental, exceto nas de origem familiar que podem ter o desenvolvimento cognitivo normal. Definições de limites para essa anomalia variam de acordo com a finalidade do que se quer avaliar, na medida em que se estabelecem parâmetros de classificação mais sensíveis ou específicos para uma determinada ação. Além da avaliação do perímetro cefálico, outros achados, como as alterações na forma do crânio, podem apoiar esse diagnóstico. Deve-se excluir dessas definições a microcefalia associada com anencefalia ou com encefalocele. Observa-se que, a definição da anomalia apenas pelo PC é incompleta, sendo necessários exames de neuroimagem para afastar malformação primária do sistema nervoso central. Sempre que possível, recuperar informações possivelmente existentes da ultrassonografia obstétrica realizada durante o pré-natal. Microcefalia é um sinal e não um diagnóstico e pode ser classificada de várias formas: I. Tempo de início: A) Microcefalia congênita: está presente ao nascimento, às vezes, é chamada de "microcefalia primária", porém, este termo se refere a um fenótipo sindrômico particular bem estabelecido, com padrão de herança e genes determinantes definidos. Portanto, preferencialmente se utiliza a expressão "microcefalia congênita"; B) Microcefalia pós-natal: refere-se à falha de crescimento normal observada à medida que o individuo cresce, ou seja, a partir de um perímetro cefálico normal ao nascimento, também chamada de "microcefalia secundária". II. Etiologia: A) Genética: podem decorrer de diversas síndromes, entre outras causas, como a: Síndrome de Cornelia de Lange; Síndrome Cri-du-chat (síndrome do “miado do gato”); Síndrome de Down (Trissomia 21); Síndrome de Rubinstein-Taybi; Síndrome de Seckel; Síndrome Smith-Lemli-Opitz; Síndrome de Edwards (Trissomia 18); B) Ambiental ou externa: as causas mais comuns são: insulto hipóxico-isquêmico; alterações vasculares; desordens sistêmicas e metabólicas; exposição a drogas, álcool e certos produtos químicos na gravidez, desnutrição grave na gestação (desnutrição Página |8 intraútero), fenilcetonúria materna, infecções do sistema nervoso central no período prénatal, perinatal e pós-natal (ex. rubéola congênita na gravidez, toxoplasmose congênita na gravidez, infecção congênita por citomegalovírus). III. Em relação aos outros parâmetros de crescimento: A) Proporcional, quando os demais parâmetros, peso, comprimento, também estão proporcionalmente abaixo da média e; B) Desproporcional, quando os demais parâmetros estão dentro da normalidade e o crânio apresenta-se fora do padrão. IV. Em relação à presença de outras anormalidades: A) Isolada: quando essa é a única anormalidade observada no indivíduo. B) Sindrômica: quando associada a outras alterações, também chamada de complexa. 6. Vigilância epidemiológica da microcefalia e outras malformações Para a vigilância da microcefalia e outras malformações do estado do Rio Grande do Norte as fontes de detecção de casos são: 1) Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) - Registro da Declaração de Nascido Vivo (DNV); 2) Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) - Registro na Declaração de Óbito (DO). Ferramentas para Notificação Imediata Registro de Eventos em Saúde Pública (RESP) - Notificação de microcefalia a partir das informações do serviço de saúde na ocasião da detecção; Formulário Eletrônico (FORMSUS) - Notificação de malformação a partir das informações do serviço de saúde na ocasião da detecção. Notificação Imediata A notificação deverá ser realizada de forma imediata, exclusivamente, na página: http://www.saude.rn.gov.br, no ícone CIEVS ou de forma mais rápida através do banner MALFORMAÇÃO/MICROCEFALIA, nos campos Notificação de Malformação Congênita no RN e/ou Notificação de Microcefalia, utilizando as Página |9 ferramentas RESP, nos casos de microcefalia e FORMSUS para os casos de outras malformações. Suspeito de Microcefalia Visando aprimorar a vigilância da microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika, as definições de casos foram ampliadas para identificação de outras situações durante a gestação e no pós-parto. A partir da publicação do Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia relacionada à Infecção pelo Vírus Zika pelo Ministério da Saúde, as vigilâncias dos estados e municípios deverão realizar a detecção de casos de: 1. Gestante com possível infecção pelo vírus zika durante a gestação. 2. Feto com alterações do SNC possivelmente relacionada à infecção pelo vírus Zika durante a gestação. 3. Aborto espontâneo decorrente de possível associação com infecção pelo vírus Zika, durante a gestação. 4. Natimorto decorrente de possível infecção pelo vírus Zika durante a gestação. 5. Recém-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada à infecção pelo vírus Zika, durante a gestação. Visando, nesse momento, aumentar a especificidade para detecção de casos nas notificações de microcefalia ao estado do Rio Grande do Norte deverão ser utilizadas as seguintes definições de caso: Recém-nascido, entre 37 e 42 semanas de gestação, com perímetro cefálico aferido ao nascimento igual ou menor que 32 cm de acordo com orientações do Ministério da Saúde. OU Recém-nascido, menor que 37 semanas de gestação, com perímetro cefálico aferido ao nascimento, menor ou igual que o percentil 3 (dois desvios padrão). Todos os casos suspeitos notificados até 08 de dezembro de 2015 que tiverem Perímetro Cefálico entre 32.1 cm e 33 cm, conforme definição anterior, devem ser investigados e classificados. Só poderão ser desconsiderados na vigilância de microcefalias relacionadas ao vírus Zika após avaliação criteriosa das crianças, independente das definições vigentes. P á g i n a | 10 De acordo com a finalidade, diferentes definições e unidades de medida existentes podem orientar o diagnóstico para classificação das microcefalias. Esses parâmetros de avaliação podem tanto ser apresentados diretamente em centímetros, como calculados por meio de percentis ou desvios padrão (DP) estabelecidos por cada referência para uma determinada idade, sexo e idade gestacional no momento do parto. Definições mais especificas como o Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC) - Manual operacional edição 2009 - sugerem que essa anomalia seja estabelecida a partir de uma circunferência occipitofrontal (COF) menor que 3 desvios-padrão (DP) abaixo da média. Por outro lado, ações que exigem mais sensibilidade, principalmente com foco na detecção de casos, têm utilizado uma COF 2 DP abaixo da média, ou seja, menor que o percentil 3. As curvas de crescimento de Fenton (Figuras 1 e 2) e da OMS (Figuras 3 e 4) fornecem parâmetros similares utilizando percentis para o acompanhamento do crescimento infantil, respectivamente, da 20ª até 50ª semana de gestação e do nascimento até a 13ª semana de idade. A Curva da OMS também foi a referência da Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde. Serão excluídos para finalidade de vigilância, todos os casos que, após revisão da aferição das medidas, dos exames ou do critério de enquadramento, não estejam contemplados nas definições estabelecidas para relação com infecção pelo vírus Zika. A) Gestante com possível infecção pelo Vírus Zika durante a gestação Caso suspeito Toda grávida, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, excluídas outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas conhecidas. Caso confirmado Toda grávida, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, excluídas outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas conhecidas, com diagnóstico laboratorial conclusivo para vírus Zika. Caso de diagnóstico descartado para vigilância Caso registrado de grávida, em qualquer idade gestacional, suspeita de infecção pelo vírus Zika, com identificação da origem do exantema que não seja a infecção por vírus Zika. B) Feto com alterações do SNC possivelmente relacionada a infecção pelo Vírus Zika durante a gestação Caso suspeito Achado ultrassonográfico de feto com circunferência craniana (CC) aferida menor que dois desvios padrões (< 2 dp) abaixo da média para a idade gestacional acompanhada ou não de outras alterações do Sistema Nervoso Central (SNC). Achado ultrassonográfico de feto com alteração SNC sugestivo de infecção congênita. P á g i n a | 11 Caso confirmado Achado ultrassonográfico de feto com circunferência craniana (CC) aferida menor que dois desvios padrões (< 2 dp) abaixo da média para a idade gestacional acompanhada ou não de outras alterações do SNC, excluídas outras possíveis causas infecciosas e não infecciosas ou com diagnóstico laboratorial conclusivo para vírus Zika. Achado ultrassonográfico de feto com alteração no sistema nervoso central (SNC) sugestivo de infecção congênita, com relato de exantema na mãe durante a gestação, excluídas outras possíveis causas infecciosas e não infecciosas ou com diagnóstico laboratorial conclusivo para vírus Zika. Caso de diagnóstico descartado para vigilância Caso registrado de feto com suspeita de alterações do SNC que na investigação não apresente informações de alterações no SNC; OU Caso registrado de feto com suspeita de alterações do SNC que apresente padrões normais ao nascimento, caso não tenha sido possível descartar durante a gestação; OU Caso registrado de feto com suspeita de alterações do SNC que tenha confirmação de outra causa de microcefalia, que não seja a infecção por vírus Zika. C) Aborto espontâneo decorrente de possível associação com infecção pelo Vírus Zika, durante a gestação Caso suspeito Aborto espontâneo de gestante com relato de exantema durante a gestação, sem outras causas identificadas. Caso confirmado Aborto espontâneo de gestante com relato de exantema durante a gestação, sem outras causas identificadas, com identificação do vírus Zika em tecido fetal ou na mãe. Caso de diagnóstico descartado para vigilância Caso registrado de aborto espontâneo de gestante com relato de exantema durante a gestação, com outras causas identificadas, sendo excluída a infecção por vírus Zika na mãe e no tecido fetal. D) Natimorto decorrente de possível infecção pelo Vírus Zika durante a gestação Caso suspeito Natimorto de qualquer idade gestacional, de gestantes com relato de doença exantemática durante a gestação. P á g i n a | 12 Caso confirmado Natimorto de qualquer idade gestacional, apresentando microcefalia ou outras alterações do SNC, de gestantes com relato de doença exantemática durante a gestação, com identificação do vírus Zika na mãe ou no tecido fetal. Caso de diagnóstico descartado para vigilância Caso registrado de natimorto de qualquer idade gestacional, de gestante com relato de doença exantemática durante a gestação, com identificação de outras possíveis causas infecciosas e não infecciosas na mãe ou no tecido fetal, sendo excluída a infecção por vírus Zika na mãe e no tecido fetal. E) Recém-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada a infecção pelo Vírus Zika, durante a gestação Caso suspeito Recém-nascido vivo com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton, para o sexo. Recém-nascido vivo com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico menor ou igual a 32 cm, segundo as referências da OMS, para o sexo. Caso confirmado Recém-nascido vivo de qualquer idade gestacional, classificado como caso suspeito de microcefalia possivelmente associada com infecção pelo vírus Zika, em que tenha sido identificado o vírus Zika em amostras do RNV ou da mãe (durante a gestação). OU Recém-nascido vivo de qualquer idade gestacional, classificado como caso suspeito de microcefalia possivelmente associada com infecção pelo vírus Zika, com microcefalia diagnosticada por qualquer método de imagem, excluídas outras possíveis causas conhecidas. Caso de diagnóstico descartado para vigilância Caso registrado de recémnascido vivo de qualquer idade gestacional, classificado como caso suspeito de microcefalia possivelmente associada com infecção pelo vírus Zika, com confirmação de causa específica, infecciosa ou não, que não seja a infecção pelo vírus Zika no recém nascido e na mãe. P á g i n a | 13 6.1. Registro de Malformação (CID-10: Q00 ao Q99) e Microcefalia (Q02) no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) O SINASC é o Sistema de Informação que permite o registro, entre outras informações dos nascidos vivos, gestação e do parto, das anomalias congênitas, como a microcefalia. Utiliza como instrumento para registro dessas informações a Declaração de Nascido Vivo (DNV), por meio dos campos 6 e 41 (ver figura abaixo), quando devidamente preenchidos, permitem-nos conhecer e medir a frequência e a natureza desses eventos; elaborar indicadores demográficos e de saúde, desenvolver sistemas de vigilância, estabelecer políticas de saúde, entre outros. Figura 2. Campos da DN para registro das anomalias congênitas. 6.2. Notificação de nascido vivo com malformação a partir da notificação no Sistema de Informação de Óbitos (SIM). Em alguns casos, há a possibilidade da malformação congênita não ser identificada imediatamente no nascimento, e o recém-nascido pode vir a óbito por alguma anomalia, o que deve ser informado no campo V da Declaração de Óbito, informando os códigos CID-10: Q00 ao Q99. Nestes casos, será necessária a alteração da DNV digitada no SINASC, para a inserção das informações sobre a anomalia congênita, qualificando o sistema. P á g i n a | 14 Busca ativa de casos A Busca Ativa de Casos ou Investigação de Campo será realizada pelas equipes dos municípios de residência dos casos notificados com o apoio da Secretaria de Saúde do Estado, quando necessário e do Ministério da Saúde (EPISUS) e o instrumento a ser utilizado será a Ficha de Investigação disponibilizada pelo Ministério da Saúde. Fluxo de Informação Serviço de Saúde/Profissionais de Saúde Plataformas RESP e FORMSUS www.saude.rn.gov.br CIEVS RN/PECD Processamento dos Dados Municípios e CIEVS Nacional Divulgação na Mídia Figura 3. Fluxo da informação dos casos de microcefalia 7. Protocolo Clínico Considerar em cada tópico a importância da referência do período gestacional 7.1 Gestantes - Anamnese Antecedentes pré-natais e maternos (infecções, insuficiência placentária, controle pré-natal, número de abortos, doenças maternas subjacentes); Exposição a substâncias tóxicas com potencial teratogênico (drogas ilícitas, álcool, inseticidas, vacinas, cosméticos, tabagismo, entre outras); Medicações utilizadas durante a gravidez; Exposição à radiação ionizante; P á g i n a | 15 Presença de rash cutâneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção; Ultrassonografia gestacional (descrever os achados ultrassonográficos); Antecedentes familiares (transtornos genéticos, microcefalia); Cronologia das fases de desenvolvimento; Descrição do funcionamento atual e comportamento fetal. ATENÇÃO BÁSICA Pré-natal com histórico de Doenças Exantemáticas: Notificar Sorologia para Dengue, Chikungunya, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, HbsAG, Parvovirus B19 – sorologias para todas as gestantes. Colher para PCR (Dengue, Zika, Chikungunya) – colher até 5 dias do aparecimento do exantema. Ultrassom obstétrica. Ultrassom morfológica, quando necessário. Coleta e armazenamento no Laboratório Central – LACEN para posterior análise: Sorologia Zika Virus Sorologia Parvovirus B19 Gestantes Unidade Básica de Saúde Pré-Natal Gestante com SINAIS e SINTOMAS VIRAIS no PRÉNATAL Exames Laboratoriais Básicos e Específicos Ultrassonografia Obstétrica de 30 semanas SEM alterações no perímetro cefálico COM alterações no perímetro cefálico Pré-natal na Atenção Básica Vinculação com a Maternidade de acordo com o risco gestacional Repetir a USG com 34 semanas para confirmar as alterações no PC Vinculação com a Maternidade Algorítmo de NOTIFICAÇÃO do RN pós-nascimento Figura 4. Algoritmo - Fluxograma da gestante P á g i n a | 16 7.2. Parto. Os casos de microcefalia diagnosticados durante a gestação deverão seguir o fluxo de partos de acordo com o risco gestacional. 7.3. Recém- nascido: Durante a realização do exame físico, deve-se considerar: Medição precisa e padrão de crescimento do perímetro cefálico; Comparação do perímetro cefálico com outros parâmetros do crescimento; Presença de características dismórficas; Presença de anomalias congênitas que comprometem outros órgãos; Avaliação neurológica e do crescimento (descrever anormalidades). EXAMES CLÍNICOS/LABORATORIAIS E DE IMAGEM: • Classificar a microcefalia a partir do que já está definido neste protocolo • Notificar • Sorologia pareadas da Mãe e RN para: Dengue, Zika , Chikungunya, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus (CMV) ,Herpes, Parvovirus B19 • Colher para PCR: Sangue - Zika, Dengue, Chikungunya, Herpes e Toxoplasmose Líquor (líquido cefalorraquidiano - LCR) - Zika vírus, Chikungunya, Dengue, Flavivírus, Alphavírus. • Urina (CMV) • Ultrassonografia transfontanela: RN com perímetro cefálico normal, porém com história materna na gestação de exantema com ou sem febre. • Tomografia computadorizada de crânio sem contraste: realizar em todos os recémnascidos com microcefalia. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma, TGO,TGP, ureia, creatina e VDRL Exame de Fundo de olho – oftalmologista Exame de Emissão Otoacústica - Maternidades e Serviços de referência USG de abdômen LCR- Também devem ser solicitados a celularidade, proteinorraquia e glicorraquia. P á g i n a | 17 Nota: Informações referente à coleta e tipos de amostras para os exames laboratorias estão descritas no Anexo 6. FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE MICROCEFALIA NO RIO GRANDE DO NORTE ACESSO INDIRETO ACESSO DIRETO Mãe com manifestação clínica suspeita clínica suspeita no pré-natal ou 15 dias antes da DUM: Exantema com ou sem febre + prurido? RN com PC normal realizar USG Transfontanela USGTF normal = ALTA ALGORITMO NOTIFICAR CIEVS RN [email protected] MICROCEFALIA RNT- PC 32cm RNPT- PC P5 (Curva de Fenton) Ou PC normal + USGTF alterado USGTF alterado Tomografia computadorizada de crânio - TC Exames Gerais Hemograma TGO, TGP Ureia, creatinina Se mãe sem diagnóstico pré-natal TRIAGEM GERAL Acompanhamento no CD da Atenção Básica. 5º DIA DE SAÚDE INTEGRAL Sorologia pareada com a mãe Ecocardiograma Centro Especializado em Reabilitação e Habilitação do RN GENETICISTA DEMAIS MUNICÍPIOS US abdominal Triagem auditiva Fundo de olho Ambulatório de Pediatria UASCA – HUOL NATAL Adaptado do fluxograma do Ministério da Saúde/Nota informativa N 01/2015- Microcefalias. Figura 5: Algoritmo – Fluxograma para investigação dos casos suspeitos de microcefalia. Nota: Todas as amostras dos exames essenciais para investigação de microcefalia deverão ser encaminhadas ao Laboratório Central (LACEN/RN) acompanhadas de cópia do formulário de notificação FormSUS (Anexo 5). 7.4. Exame anátomo - patológico do Feto, Natimorto ou Nascido Vivo: FETO ou NATIMORTO: enviar o feto e/ou o corpo para o Serviço de Verificação de Óbito em Natal (SVO), devidamente acompanhado do Cartão do Pré-natal e Declaração de Nascido Vivo – DNV. A placenta também deverá ser enviada “a fresco”, ou seja, em colocar FORMOL, acondicionada em saco plástico e devidamente identificada. Observação: tanto o corpo como a placenta deverá ser transportado através dos serviços da funerária SEM necessidade de acondicionamento em gelo, se a distância a ser percorrida entre o local do nascimento e o Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) não P á g i n a | 18 ultrapassar duas horas (2horas) para o deslocamento. Acima desse período, para conservação, recomenda-se colocar em gelo. NASCIDOS VIVOS com Malformação/Microcefalia: Retirar um segmento de 2 cm do cordão umbilical e um fragmento da placenta que envolva as três camadas do tecido. O material deverá ser acondicionado em formol e devidamente identificado para posterior análise de citogenética e isolamento viral, e enviado para o LACEN/RN. 8. Fluxo Assistencial Todos os usuários serão encaminhados para os serviços disponíveis através da Central Estadual de Regulação da SESAP (CER). A equipe multiprofissional atenderá essas crianças, mediante o agendamento prévio, de acordo com a CER/RN. • Os encaminhamentos serão realizados a partir da maternidade de origem • Esse encaminhamento não exclui o acompanhamento pela UBS responsável pela área do paciente • Após o nascimento, os exames serão solicitados e marcados de acordo com fluxo determinado pela SES e SMS e, de preferência, devem ser realizados ainda na maternidade. • Tomografia de crânio deverá ser realizada de preferência na maternidade ou, quando não for possível, ambulatorialmente. Nota: Documentos necessários para o agendamento e atendimento da criança: cartão SUS, certidão de nascimento, comprovante de residência, RG materno e CPF da criança. 8.1. Complexo Estadual de Regulação do SUS – CER /RN. Regulação dos Exames de Alta Complexidade OBSERVAÇÕES IMPORTANTES A RESPEITO DO PREENCHIMENTO DE TODAS AS SOLICITAÇÕES DE EXAMES: P á g i n a | 19 8.1.1 Solicitação: Toda solicitação de exame/procedimento deve ser realizada em documento próprio do Serviço de Apoio, Diagnóstico e Tratamento (SADT). Estas devem ser preenchidas corretamente, de maneira legível e em todos os campos: nome completo, idade, número do prontuário, sexo e origem do paciente. Os exames/procedimentos a serem solicitados são aqueles aceitos e consolidados pelo Ministério da Saúde, constantes na tabela do Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS. Deverá haver descrição do quadro clínico (anamnese e exame físico) que justifique a solicitação, principalmente se for indicado como prioridade, descrevendo ou anexando também resultados de exames prévios, relacionados ao quadro. Cada exame deverá ser requisitado em formulário individual (uma guia por exame), preenchido de maneira legível de acordo com a descrição da “Tabela de Procedimentos do SIA/SUS”, com data da solicitação, identificação do médico, carimbo e assinatura. O formulário de Requisição de Exames deve estar identificado, com o carimbo da Unidade de Saúde, onde o usuário foi atendido. Toda requisição de exame/procedimento deverá ser agendada via SISREG, e conter o número chave gerado pelo sistema (anexado ou transcrito no verso). O preenchimento adequado é importante para que o exame/procedimento seja regulado/autorizado de forma efetiva. Qualquer falha no preenchimento implicará na devolução da solicitação para que seja refeita pelo profissional, acarretando prejuízo no cuidado ao usuário. Considerando o atual quadro epidemiológico do qual é objeto deste protocolo, solicitar tomografia de crânio, deixando claro que a indicação é microcefalia. 8.1.2 Critérios para solicitação e autorização de procedimentos ambulatoriais e hospitalares de alta complexidade O Complexo Estadual de Regulação atua ativamente na Rede de Atenção à Saúde do RN e fundamenta-se na regulação dos acessos aos leitos e aos procedimentos hospitalares Eletivos, da Urgência/Emergência somando-se a Regulação dos Exames da Alta Complexidade. Para melhor atender a necessidade de cada usuário, priorizam-se os casos conforme a gravidade, a fim de realizar o procedimento solicitado no tempo P á g i n a | 20 oportuno, em busca da diminuição dos agravos e recuperação dentro dos princípios da universalidade e integralidade. 8.1.3. Protocolo de Regulação CLASSIFICAÇÃO DE RISCO VERMELHO– Emergência, necessidade de autorização imediata. AMARELO–atendimento o mais rápido possível. VERDE–Não urgente. AZUL–Atendimento eletivo. Segundo o Código de Ética Médica, sendo especialista ou não, o médico pode solicitar qualquer tipo de exame, porém os pedidos indiscriminados, não obedecendo aos critérios estabelecidos e comprovados nos estudos científicos, acarretam prejuízos aos usuários. Segue nesse protocolo apenas sugestões aos profissionais solicitantes, mas deixando claro que os generalistas têm amplos poderes para tal. As solicitações dos exames de alta complexidade serão analisadas observando os itens, como: História da doença atual, Exame físico, Hipótese diagnóstica, Resultados de exames anteriores, Justificativa da solicitação perante a hipótese diagnóstica e proposta de tratamento na confirmação da hipótese diagnóstica mais provável. 8.1.3.1- Tomografias de crânio nas microcefalias: As tomografias solicitadas no município de Natal serão inseridas no SISREG pelas Policlínicas e Distritos Sanitários de Natal; As tomografias solicitadas nos outros municípios serão inseridas no SIGUS, pelas secretarias de saúde dos municípios; Essas solicitações são autorizadas no Complexo Estadual de Regulação (CER), pelos médicos reguladores, para o Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL); No município de Natal, no momento que o médico regulador autoriza o SISREG já informa o local, data e hora do agendamento do exame; No sistema SIGUS, o prestador é quem agenda a data e horário do exame; P á g i n a | 21 As Policlínicas, Distritos Sanitários e Secretarias Municipais de Saúde informarão à família do usuário, local, data e hora do agendamento do exame, através de contato telefônico; Atualmente o HUOL está realizando tomografias, de segunda a sexta feira, pela manhã com anestesia e a tarde sem anestesia. P á g i n a | 22 TOMOGRAFIA DE CRÂNIO – MICROCEFALIAS – NATAL O EXAME É SOLICITADO PELO MÉDICO COM INDICAÇÃO DE MICROCEFALIA A SOLICITAÇÃO É INSERIDA NO SISREG PELAS POLICLÍNICAS E DISTRITOS SANITÁRIOS DE NATAL SÃO AUTORIZADAS NO COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃO PELOS MÉDICOS REGULADORES, PARA O HUOL APÓS A AUTORIZAÇÃO PELO MÉDICO REGULADOR, O PRÓPRIO SISTEMA AGENDA AUTOMATICAMENTE O LOCAL, A DATA E A HORA DO EXAME O HUOL REALIZA TOMOGRAFIA DE SEGUNDA À SEXTA, MANHÂ E TARDE. MANHÃ: COM ANESTESIA TARDE: SEM ANESTESIA A UNIDADE RESPONSÁVEL PELO CADASTRAMENTO DO EXAME COMUNICA AO USUÁRIO O AGENDAMENTO E ENTREGA A APAC P á g i n a | 23 TOMOGRAFIA DE CRÂNIO – MICROCEFALIAS – DEMAIS MUNICÍPIOS DO RN O EXAME É SOLICITADO PELO MÉDICO COM INDICAÇÃO DE MICROCEFALIA A SOLICITAÇÃO É INSERIDA NO SIGUS PELA SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO É AUTORIZADA COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃO PELOS MÉDICOS REGULADORES, PARA O PRESTADOR DISPONÍVEL NO MOMENTO O PRESTADOR É QUEM AGENDA O EXAME E INFORMA AO USUÁRIO A DATA E A HORA AGENDADA O HUOL É O PRESTADOR QUE FAZ O EXAME PRA MICROCEFALIAS DE SEGUNDA A SEXTA FEIRA, MANHÃ E TARDE A SMS VISUALIZA QUE FOI AUTORIZADO E COMUNICA AO USUÁRIO ASSIM QUE FOR REALIZADO O AGENDAMENTO E ENTREGA A APAC P á g i n a | 24 9. Seguimento das crianças e Acompanhamento As crianças com microcefalia, conforme definição de caso suspeito, após a alta hospitalar deverá ser acompanhada pela equipe da Atenção Básica e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) do município de residência para o acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança (CD) – 5º Dia de Saúde Integral, bem como, deverá ser agendada para os serviços de referência especializados. As consultas e exames especializados deverão ser agendados através do Complexo Estadual de Regulação do SUS/RN e, de acordo com as pactuações vigentes. Os munícipes de Natal serão encaminhados para o Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL (Ambulatório de Pediatria UASCA -HUOL) e os demais municípios do Estado para o Centro de Especialidade em Reabilitação e Habilitação (CERHRN). É necessário que todos os pacientes sejam referenciados com o encaminhamento do serviço de origem, portando os exames da mãe (pré-natal) e dos recém-nascidos realizados na maternidade, bem como, o número da notificação realizada pelo serviço. Em cada um desses serviços a criança será acompanhada por uma equipe multidisciplinar e seguirá um protocolo específico de acordo com cada necessidade. Quando da necessidade de avaliação diagnóstica via cariótipo, a criança deverá ser referenciada ao Laboratório de Genética Humana- LGH do CERH Estadual para realização de consulta com o médico geneticista e realização de exame. Na eventualidade de um atendimento mais urgente ou avaliação do geneticista, por exemplo, em UTI neonatal localizada na cidade de Natal, a mesma poderá ser solicitada através do endereço eletrônico [email protected]. Além do CERHRN, que está localizado no município de Natal, existem outros serviços descentralizados nas Regiões de Saúde conforme descrito no quadro abaixo: Região de Saúde 1ª Região 2ª Região 3ª Região 4ª Região 5ª Região 6ª Região 7ª Região 8ª Região Localização São José de Mipibu Mossoró e Areia Branca João Câmara Currais Novos Santa Cruz e São Paulo do Potengi Pau dos Ferros Natal Macaíba e Parnamirim Assú Serviço Municipal Municipal Municipal Municipal Municipal Municipal CERHRN - Estadual Municipal P á g i n a | 25 REFERÊNCIAS CONSULTADAS BEHRMAN, R; KLIEGMAN, R N. Tratado de Pediatria. 19ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013 BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança (Menino): Passaporte da cidadania. 8º edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino.pdf> ECLAMC Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformações Congênitas Manual operacional Rio de Janeiro, 2009, 90p. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança (Menina): Passaporte da cidadania. 8º edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menina.pdf BRASIL. Ministério de Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. FENTON TR, KIM JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59p. HERRERO, MM; LOPÉZ, JCC. Macro y microcefalia: trastornos del crecimiento craneal. Asociación Española de Pediatria. Espanha, 2008. em https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/25-macromicrocefalia.pdf JALDIN, MGM et al. Crescimento do perímetro cefálico nos primeiros seis meses em crianças em aleitamento materno exclusivo. Revista Paulista de Pediatria. 29(4):509-14 São Paulo, 2011. JONES, KL. SMITH'S Recognizable patterns of human malformation WB Saunders Company. Philadelphia, 1997. p 776–777. JULIE A BOOM, MD. Microcephaly in infants and children: Etiology and evaluation. Disponível em: < wwwuptodate.com> Acessado em 03/11/2015 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Padrões de Crescimento da OMS para crianças - circunferência da cabeça-por-idade Acessado em 06/11/2015 <http://wwwwhoint/childgrowth/standards/hc_for_age/en/> PERNAMBUCO Secretaria do Estado de Pernambuco Laboratório Central de Saúde Pública “Dr Milton Bezerra Sobral” – LACEN/PE Manual de Coleta, Acondicionamento e Coleta de Amostras LACEN/PE, 2014 ISBN: 978-85-98498-33-1 SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA SECÇÃO DE NEONATOLOGIA. Recomendação de curvas de crescimento para crianças nascidas pré-termo.Acta Pediatra Port 2013;44(2):94-9 P á g i n a | 26 UNIVERSITY OF CALGARY FENTON PRETERM GROWTH CHART. Canadá, 2013. Site: <http://wwwucalgaryca/fenton/2013chart> Acessado em 06/11/2015 WORLD HEALTH ORGANIZATION [homepage on the Internet] The WHO child growth standards [cited 2015 Out 28] Available from: <http://wwwwhoint/childgrowth/standards/en> WORLD HEALTH ORGANIZATION An evaluation of infant growth: the use and interpretation of anthropometry Bull World Health Organ 1995;73:165-74 P á g i n a | 27 ANEXOS Anexo 1 Curva de Fenton (pré-termo) para Fonte: http://ucalgaryca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartgirlspdf meninas. P á g i n a | 28 Anexo 2 Curva de Fenton (pré-termo) para meninos. Fonte: http://ucalgaryca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartboyspdf P á g i n a | 29 Anexo 3 Padrões de crescimento da OMS para crianças - circunferência da cabeça por idade Meninas. Fonte: http://wwwwhoint/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_girls_p_0_13pdf?ua=1 http://wwwwhoint/childgrowth/standards/hc_for_age/en/ Anexo 4. Padrões de crescimento da OMS para crianças - circunferência da cabeça por idade Meninos http://wwwwhoint/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_boys_p_0_13pdf?ua=1 http://wwwwhoint/childgrowth/standards/hc_for_age/en/ P á g i n a | 30 Anexo 5 Formulário | Altera Ficha | Imprimir Formulário Notificação de má formação congênita no RN Notificação de má formação congênita do Rio Grande do Norte (Ocorrência e Residência) * Preenchimento Obrigatório Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário. Informações do Serviço de Saúde Dados gerais das Informações do Serviço de Saúde Nome do Serviço de Saúde: Data Notificação: Município de ocorrência/RN: * Informações da MÃE Nome da mãe: * Telefone de contato: Informe ddd e número - apenas números Data de Nascimento da mãe: Dia/Mês/Ano 99/99/9999 Estado: Rio Grande do Norte Município: Se gestante, qual a Idade Gestacional? Informar a idade gestacional em SEMANAS Se puérpera, onde realizou o parto? Data do parto: Apresentou história pregressa (ou está com) doença exantemática? * Sim P á g i n a | 31 Não Data do início dos sintomas: Informações do FETO ou RECÉM-NASCIDO Nome : Data de Nascimento: Dia/Mês/Ano 99/99/9999 Sexo: Masculino Feminino Tipo de má-formação: * Descreva a má-formação congênita detectada. Forma de diagnóstico: * Se outros, quais? Número da Declaração de Nascido Vivo (DNV): observações: Gravar Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados. Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário. Página 1 de 1 P á g i n a | 32 Anexo 6 Tipo de Diagnóstico Tipo de Material Procedimentos de Coleta Armazenamento e Conservação Acondiciona mento e transporte RT- PCR Sangue/Soro Coletar cerca de 10ml de snague da mãe sem anticoagulante, até 3 a 5 dias após o início dos sintomas. Separar no mínimo 2 a 3 ml do soro, para a RT-PCR. No caso do RN, coletar 2 a 5 ml de sangue total, sem anticoagulante separar 0,5 a 1,0 ml de soro, sem aditivos, para a RT-PCR. É recomendado que se faça a coleta do Codão Umbilical no momento do nascimento, conformr informado abaixo. Coletar 3ml, sem anticoagulante do RN no momento do nascimento Utilizar tubo plástico estéril, resistente a temperatura, com tampa de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com o nome do usuário, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70°C, até oenvio para o laboratório. Acondicionar em caixa de transporte de amostra biológica (Categoria B UM/3373) com gelo seco. Utilizar tubo plástico estéril, resistente a temperatura, com tampa de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com o nome do usuário, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70°C, até oenvio para o laboratório. Acondicionar em caixa de transporte de amostra biológica (Categoria B UM/3373) com gelo seco. Coletar 1ml do RN no momento do nascimento Utilizar tubo plástico estéril, resistente a temperatura, com tampa de rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com o nome do usuário, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70°C, até oenvio para o laboratório. Acondicionar em caixa de transporte de amostra biológica (Categoria B UM/3373) com gelo seco. Sangue de cordão umbilical Líquor
