INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA LEILA PATRÍCIA DE OLIVEIRA JOELITA DE ALENCAR FONSECA SANTOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE ÚLCERA POR PRESSÃO TERESINA 2011 LEILA PATRÍCIA DE OLIVEIRA JOELITA DE ALENCAR FONSECA SANTOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE ÚLCERA POR PRESSÃO Dissertação apresentada ao Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva como requisito para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari Co-orientador: Profª Drª Dolores Araújo TERESINA 2011 AGRADECIMENTOS À DEUS “ À Deus por estar sempre conosco, Nesta caminha nos fazendo nos momentos difíceis, olhar e ver que ele cuida de nós e tem o melhor para aqueles que o amam” “O Senhor é meu pastor e nada nos faltará” (Salmos 23:1) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao estimado orientador Prof. Dr Douglas Ferrari pela sua inteligência e sabedoria, exemplo de médico e pessoa humana que nos ajudou a conduzir a pesquisa. A Profª Drª Dolores Araújo que nos incentivou na escolha do tema e nos ensinou enfermagem intensiva. A Profª Drª Sônia Campelo que nos incentivou com sua imensa paciência e sabedoria a seguir esta profissão que tanto amamos. A minha amiga Leila Patrícia Oliveira que esteve sempre ao meu lado me incentivando a trilhar o caminho da Terapia Intensiva. Aos colegas enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Getúlio Vargas de Teresina-PI e os colegas enfermeiros da Reanimação do Hospital Municipal Djalma Marquês de São Luís-MA que sempre estiveram ao nosso lado nos procedimento e ocorrência mais difíceis. Sempre lhes seremos grata! DEDICATÓRIA Aos nossos familiares e amigos pelo amor e compreensão para a concretização de mais esta vitória. RESUMO Este estudo trata-se de uma revisão integrativa descritiva com o propósito de descrever os cuidados de enfermagem e analisar os cuidados quanto à prevenção e tratamento da úlcera por pressão. A coleta de dados foi realizada no período de maio a setembro de 2011, as revisões da literatura foram feita em revistas científicas, dissertações de mestrado e busca eletrônica na base de dados LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Foram selecionadas para análise 20 artigos e realizada uma leitura minuciosa para enriquecimento do estudo. Observaram os seguintes critérios: ano de publicação, a localização geográfica, o periódico publicado, a abordagem metodológica e o conteúdo relativo à prevenção, cuidado e tratamento ao paciente portador de úlcera por pressão. Concluiu-se uma ascensão na produção científica sobre o tema em 2007 e 2008. A abordagem quantitativa foi utilizada em 55% dos artigos analisados, o estado de São Paulo destaca-se como o estado que mais há publicações a respeito da temática. E os 25% dos artigos analisados foram da Revista Latinoamericana de Enfermagem da escola de Ribeirão Preto. Observa-se a importância da utilização das escalas preditivas de risco para o conhecimento do enfermeiro nas instituições, mas as escalas e seu uso ainda são restritos e desconhecidos para alguns enfermeiros. Não há muito critério no tratamento da úlcera. As medidas preventivas são realizadas por profissionais da enfermagem, porém, a abordagem preventiva é multidisciplinar devido a fatores multicausais que levam o aparecimento da lesão. Palavras-chaves: cuidados de enfermagem, prevenção, úlcera por pressão LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Caracterização de artigos segundo o ano de publicação Tabela 2 – Distribuição dos artigos categorizados segundo a metodologia abordada no estudo e ano de publicação Tabela 3 – Caracterização dos artigos segundo a localização geográfica da publicação Tabela 4 – Caracterização dos artigos nos periódicos, vinculados com o tema. ABSTRAT This study deals with a descriptive integrative review in order to describe and analyze nursing care for the prevention and treatment of pressure ulcers. Data collection was conducted between May to September 2011, the literature reviews were made in scientific journals, dissertations and electronic search of the database LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences). Were selected for analysis 20 articles and performed a thorough reading to enrich the study. Observed the following criteria: year of publication, geographic location, the journal published, the methodological approach and content on the prevention, care and treatment to patients with pressure ulcers. It was found a rise in the scientific literature on the subject in 2007 and 2008. The quantitative approach was used in 55% of the analyzed articles, the state of Sao Paulo stands out as the state's most publications on the theme. And 25% of the articles analyzed were of Latin American Journal of Nursing School of Ribeirão Preto. Note the importance of using scales predictive of risk for the knowledge of nurses in the institutions, but the scales and their use is still restricted and unknown to some nurses. There is great care in the treatment of ulcer. Preventive measures are carried out by nursing staff, however, the preventive approach is multidisciplinary, multifactorial due to factors that lead to the appearance of the lesion. Keywords: nursing care, prevention, pressure ulcer SUMÁRIO INTRODUÇÃO 1 Objeto de estudo 2 Questões Norteadoras 2 Objetivos 3 Justificativa 3 REFERENCIAL TEMÁTICO 5 Fisiologia da Pele 5 Processo de Cicatrização das Feridas 6 Definições 10 Epidemiologia e etiopatogenia das úlceras por pressão 12 Fisiopatologia das úlceras por pressão 15 Fatores de risco das úlceras por pressão 16 Cuidados com a pele e tratamento precoce das úlceras por pressão Superfícies de apoio 17 17 Avaliação nutricional 18 Avaliação da dor 18 Avaliação psicossocial 18 Escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão 19 Atuação do enfermeiro em pacientes com úlcera por pressão 21 METODOLOGICA 22 Tipo de Estudo 22 Produção de Dados 22 Análise de Dados 23 APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS E DISCUSSÃO 25 CONCLUSÃO 42 REFERÊNCIAS 44 APÊNDICES ANEXOS INTRODUÇÃO No Brasil, as feridas cutâneas têm representado um sério problema de saúde pública, pois estas têm acometido uma parcela grande da população independente do sexo, idade ou etnia. O rompimento da integridade da pele decorrente de agressões provenientes de fatores patológicos intrínsecos e extrínsecos pode levar o ser humano à incapacidade funcional, o que acarreta em onerosos gastos públicos e déficit na qualidade de vida do indivíduo (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008). A úlcera de pressão (UP) é definida como qualquer lesão provocada por pressão mantida sobre a superfície da pele que causa dano ao tecido subjacente. Em geral, ocorre sobre proeminências ósseas e são separadas em estágios para a classificação do grau de dano tissular observado (IRION, 2005). De acordo com Diepenbrock (2005) as úlceras de pressão podem ser classificadas em estágio I, II, III e IV. O estágio I consiste em uma alteração detectável provocada por compressão da pele normal, cujos indicadores, em comparação com a área adjacente ou oposta do corpo, podem incluir alterações da temperatura, da consistência ou da coloração. O estágio II se caracteriza por perda cutânea de espessura parcial envolvendo a epiderme e/ou derme. O estágio III sofre perda cutânea de espessura total, envolvendo lesão ou necrose dos tecidos subcutâneos, que pode estender-se até à fáscia, sem a ultrapassar. No estágio IV há uma perda cutânea de espessura total envolvendo lesão ou necrose dos tecidos subcutâneos, que se estende pela fáscia e envolvem músculos, ossos e/ou a cápsula articular. Considerando-se que o custo do tratamento das UP é alto e que a sua incidência é atualmente um dos indicadores de qualidade da assistência institucional e particularmente da enfermagem, medidas para a prevenção de seu desenvolvimento são de extrema importância na prática clínica. Por essa razão, escalas de avaliação de risco para UP têm sido elaboradas por diversos autores em todo mundo (PADILHA et al, 2010). Ainda conforme o mesmo autor, a primeira escala desenvolvida foi a de Norton, em 1962. Mais tarde, outros autores utilizaram-na como base para o desenvolvimento de novos instrumentos, como Waterlow, em 1985, e Braden, em 1987, adaptadas e validadas para a língua portuguesa. No exame do paciente com risco potencial para o desenvolvimento de úlcera de pressão é essencial que o Enfermeiro avalie a mobilidade do paciente, a percepção sensorial e as habilidades cognitivas, a percepção tissular, o status nutricional, o atrito e as forças de cisalhamento, as fontes de umidade sobre a pele e a idade (BRUNNER, 2005). Atualmente, no Brasil o tratamento de feridas recebe atenção especial dos profissionais da área da saúde, tendo como destaque a atuação dos enfermeiros, que muito têm contribuído para o avanço e o sucesso do tratamento dos portadores de lesões crônicas. Busca-se a globalização da assistência, visando à cura ou cicatrização, à melhoria da condição clínica e social dos clientes, à racionalização e maior eficiência dos procedimentos direcionados ao tratamento das lesões cutâneas, com a conseqüente otimização do atendimento (CUNHA, 2006). O profissional de enfermagem possui um papel fundamental no que se refere ao cuidado holístico do paciente, como também desempenha um trabalho de extrema relevância no tratamento de feridas, uma vez que tem maior contato com o mesmo, acompanha a evolução da lesão, orienta e executa o curativo, bem como detém maior domínio desta técnica, em virtude de ter na sua formação competências curriculares voltadas para esta prática e da equipe de enfermagem desenvolvê-la como uma de suas atribuições (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008). Esta pesquisa tem como objeto de estudo: cuidados de enfermagem ao paciente portador de úlcera por pressão. Diante deste contexto elaboraram-se como questões norteadoras: Quais os cuidados de enfermagem realizados ao paciente portador de úlcera por pressão? Quais os cuidados de enfermagem realizados quanto à prevenção e ao tratamento? Objetivos Para responder esse questionamento traçamos os seguintes objetivos: Descrever que cuidados de enfermagem são realizados ao paciente portador de úlcera por pressão. Analisar os cuidados de enfermagem quanto à prevenção e tratamento da úlcera por pressão. Relevância da Pesquisa Prevenir e tratar a úlcera por pressão constitui prioridade de fundamental importância para a enfermagem, visto que a capacidade de avaliar os fatores de risco ajuda a diminuir a dor e o sofrimento para o paciente e ainda reduz os altos custos com a saúde. O enfermeiro é um dos principais cuidadores do paciente acamado com úlcera por pressão, já que este profissional está presente ao lado do paciente durante grande parte do tempo de hospitalização. Porém, sabe-se que a atuação deve ser multiprofissional, pois a predisposição para o desenvolvimento das úlceras por pressão é multifatorial (JORGE; DANTAS, 2005). O interesse pelo estudo surgiu através da experiência de vários anos como enfermeira em uma unidade de terapia intensiva, onde se pode acompanhar a evolução de várias feridas, sendo o maior número de úlceras por pressão nesses pacientes críticos. Observou-se através da observação de curativos feitos pelos profissionais de enfermagem que a técnica de curativo era feita sem muitos critérios que considerasse tanto o paciente, quanto a ferida em si. Percebeu-se que esta conduta inadequada de alguns profissionais trouxe muitos prejuízos ao paciente e ao hospital, tanto em relação aos recursos materiais como prejuízos a integridade física e psicológica do paciente. A partir desse momento passamos a entender situações ocorridas quando não se faz uma avaliação adequada e quais os efeitos causados por essa atitude. Acredita-se que com esse estudo será possível a ampliação do conhecimento sobre a importância da avaliação das feridas, principalmente as úlceras por pressão, pois devido à escassez de literatura disponível e do grau de importância destas informações a pesquisa favorecerá aos enfermeiros e toda a equipe de saúde de orientações quanto aos aspectos consideráveis em um portador de úlceras por pressão. REFERENCIAL TEMÁTICO Fisiologia da Pele Como órgão de revestimento, a pele contribui para definir os aspectos particulares de cada pessoa, é indispensável à vida, participando assim de diversas funções vitais. Possui a função de moldar o corpo humano, além de proteger, esta evolui ao longo do tempo desde o nascimento até a senescência, passando por diversos tipos de evoluções e alterações orgânicas e fisiológicas (SNELL,1999). A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo ela uma membrana constituída de três camadas que reveste a superfície exterior do corpo, tendo como funções: proteção a agressões externas, barreira contra microorganismos, regulação da temperatura corporal, absorção e excreção de líquidos, absorção da luz ultravioleta, sensibilidade a estímulos sensoriais e exerce papel estético. (DANGELO; FATTINI,2006). Possuem ainda características estruturais, de revestimento, resistência, flexibilidade, protegendo o organismo das agressões exteriores, físicas, químicas, biológicas e sintetiza vitamina D. Ela promove a homeostasia do organismo controlando níveis de temperaturas, como no caso de febres, elimina através das glândulas sudoríparas a perspiração com a finalidade de eliminar o calor concentrado dentro do organismo, promovendo assim o equilíbrio, e no caso da regulação termostática do frio a pele atua junto ao tecido adiposo com o objetivo de conservar o calor interno do corpo, fechando seus poros para que não ocorra a eliminação de líquidos (SAMPAIO; RIVITTI, 2007). Nosso revestimento corpóreo é dividido em três estratificações que são epiderme, derme e hipoderme ou tecido subcutâneo. A pele possui além de todos esses componentes, pêlos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas, essas partes constituintes são chamadas de anexos da epiderme, porque são constituídas por invaginações deste componente cutâneo (SOBOTTA, 2000). A interrupção da integridade de uma dessas camadas da pele ocasionará o surgimento de feridas que podem trazer sérios problemas de saúde (TORTORA, 2004). A pele é a primeira linha de defesa contra patógenos. Uma vez interrompida essa estrutura, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o seu rompimento pode tornar o corpo vulnerável à invasão microbiana (MABTUN et al, 2004). Processo de Cicatrização das Feridas No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de cicatrização para restaurar o tecido lesado (MABTUN et al, 2004). A Cicatrização representa a reestruturação do tecido lesionado, para que volte ao seu estado normal, sendo assim, o processo de cicatrização da pele envolve vários eventos e situações especiais que exigem conhecimentos a cerca de anatomia, histologia, bioquímica, imunologia, farmacologia entre outras ciências. A cicatrização de feridas consiste em uma coordenada seqüência de eventos celulares e moleculares que agem para ocorrer a reconstituição celular (OLIVEIRA; CASTRO; ANDRADE, 2006). As feridas podem apresentar vários tipos de tecidos e isso deve-se à fase do processo cicatricial em que se encontra e todo o metabolismo celular que lhe está inerente a ela. Na fase exsudativa ou inflamatória do processo cicatricial, observam-se margens e leito com hiperemia e edemaciados, exsudação serosa ou sero-sanguinolenta em volume importante e sensibilidade dolorosa exacerbada. Isto deve-se à vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar local. Nas feridas crônicas esta fase costuma prolongar-se e ocorre o aparecimento de tecido desvitalizado úmido, de aspecto amarelado e aderido ao leito da lesão. Este tecido pode apresentar-se de forma mais acentuada quando decorrente de sofrimento e morte celular, podendo adquirir aspecto coagulado. Todo tecido desvitalizado retarda o processo de cicatrização e deve ser avaliada a sua retirada, bem como a técnica para essa remoção (HESS, 2002). Na fase proliferativa da cicatrização, as feridas adquirem um aspecto característico de crescimento e migração de células do tecido conjuntivo. O leito apresenta-se vermelho vivo, brilhante, úmido e de aspecto granular. É um tecido irrigado por novos capilares, onde ocorre intensa migração de células específicas que são os macrófagos e fibroblastos, responsáveis pela formação do tecido conjuntivo cicatricial. Nesta fase também ocorre a migração das células epiteliais das margens da lesão, recobrindo o tecido de granulação com epitélio de revestimento recém-formado, que tem aspecto frágil e rosado. (IRION, 2005). A última fase da cicatrização é a remodelagem ou maturação, onde a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses (MORE; ARRUDA, 2007). Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrização, estes podem ser divididos em dois grandes grupos, os fatores locais e os sistêmicos. Quanto aos fatores locais, observam-se os aspectos relativos ao próprio ferimento. Em relação aos sistêmicos, compreende-se o estado geral do paciente quanto à clínica do portador da ferida e todos os demais fatores que contribuem para dificultar a cicatrização (JORGE; DANTAS, 2005). Inúmeros são os s distúrbios locais que podem dificultar o processo de cicatrização da ferida, dentre os quais destacam-se: localização, infecção local e profundidade da ferida; edema e presença de secreções; trauma, ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual (BLANES, 2004). A Localização da ferida é um fator a ser considerado, pois nas ulceras de pressão, por exemplo, estas são localizadas em regiões proximais, devido ao aporte sanguíneo mais eficiente, tendem a cicatrizar com maior facilidade; ao contrário daquelas em regiões distais, especialmente os membros inferiores. Feridas localizadas em sítios de alta mobilidade como articulações, merecem cuidados especiais, uma vez que a tensão da pele e tecidos nestas regiões, pode retardar o processo cicatricial (ROGENSKI; SANTOS, 2005). Ainda como afirma o mesmo autor, aquelas lesões localizadas em áreas com alto potencial de contaminação precisam de atenção específica, como as situadas em região sacra ou perineal; quando existe a presença de incontinências, a situação torna-se crítica. As feridas, que por sua localização, estão sujeitas a receber carga, como, por exemplo, as de região plantar, são de difícil tratamento tornando-se fundamental a orientação e cooperação do paciente. Estes são apenas alguns exemplos que apontam para a diversidade na escolha do tratamento adequado, considerando-se a localização da ferida. A infecção é o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior destruição de tecidos e retardar o processo de reparação, aumenta a formação de tecido cicatricial, que poderá comprometer a função, a estética ou ambos. Assim, as culturas devem estar indicadas não só quando há indícios clínicos de infecção local ou sistêmica, mas também em casos de comprometimento ósseo, e de feridas que não cicatrizam, apesar do tratamento adequado (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007). O tecido necrótico é o tecido desvitalizado contido na ferida. Um conhecimento bastante difundido é que a cicatrização da ferida é otimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida, e isso é fato comprovado cientificamente, pois de acordo com estudos observa-se que após a retirada desse tecido, as fases da cicatrização continuam, promovendo o fechamento da lesão (BLANES, 2004). Para pessoas portadoras de lesões, grande parte dos problemas de cura que desfavorecem a cicatrização é a presença de edema, pois este causa obstrução venosa e linfática, onde o sangue e a linfa têm dificuldade de circular e se acumulam nos tecidos, desta forma o sangue que leva oxigênio e nutrientes essenciais ao favorecimento da cicatrização são impedidos de chegar a lesão (PEREIRA et al; 2006). Existem também fatores próprios do paciente que podem retardar a cicatrização, tais como: a pressão contínua sobre a área lesada por proeminências ósseas que pode ocorrer devido a falta de mobilidade, a idade, nutrição, doenças crônicas associadas, insuficiências vasculares úlceras, uso de medicamentos sistêmicos (antiinflamatórios, antibióticos, esteróides e agentes quimioterápicos) e o estado emocional (HESS,2002). Considerar a Idade como um fator que pode interferir na cicatrização é um aspecto importante, pois este atua como co-fator de risco tanto para a lesão como para a sua manutenção, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiológicos corporais. A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, as doenças crônicas, que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção. Alguns estudos afirmam existir maior incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa etária acima de 50 anos (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008). No estado nutricional podemos dizer que as proteínas são fundamentais para todos os aspectos da cicatrização. Desde a síntese de colágeno, proliferação epidérmica, neovascularização, etc. A vitamina C é essencial para a hidroxilação da lisina e prolina no processo de síntese de colágeno. É também importante para a redução de fibroblastos e integridade capilar. A vitamina A, é essencial à formação e manutenção da integridade do tecido epitelial. As vitaminas do complexo B são necessárias para a efetiva ligação cruzada entre as fibras colágenas, para função linfocitária e produção de anticorpos. Os oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e manganês, são necessários para a formação do colágeno. A água é o mais importante nutriente, uma vez que se encontra em maior abundância no corpo e compõe todas as atividades celulares e funções fisiológicas (MORE; ARRUDA, 2007). A vascularização, oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais para a manutenção da integridade e sucesso na reparação tissular. Indivíduos portadores de insuficiência arterial ou venosa podem desenvolver ulcerações distais que tendem a cronificação. O fumo também é um componente importante na ocorrência da hipóxia, devido à ação vasoconstritora da nicotina (MABTUM et al, 2004). A vascularização é muito importante no processo de reparação tissular por que a deficiência de oxigenação e perfusão tissular, diminui a irrigação de determinadas áreas onde existe comprometimento vascular, assim o sangue que levaria substancias essenciais a sobrevivência desses tecidos não chegará mais no local de destino, ou se chegar será com deficiência, não suprindo assim as necessidades dessa parte do corpo que pode levar a uma necrose a nível de tecido ou se já houver a ferida instalada, dificultará a cicatrização (SMELTZER; BARE, 2006). O controle dos valores laboratoriais como o hematócrito, albumina sérica, proteínas totais e a analise de dados antropométricos devem fazer parte do contexto da avaliação da ferida. São os nutrientes e substâncias provenientes destes que fornecem o substrato necessário para o organismos realizar todo o processo reconstrutivo e para fazer frente ás infecções (JORGE; DANTAS, 2005). Dentre esses fatores citados, o estresse, a ansiedade e a depressão também podem proporcionar o agravamento e/ou retardamento da cicatrização, pois provocam alterações hormonais, inibem o sistema imunológico, diminuem a resposta inflamatória e reduzem o processo fisiológico da cicatrização por isso é importante avaliar não só a ferida e os fatores diretamente ligados a ela, mas também o paciente por completo (LUCAS; MARTINS; ROBAZZI, 2008). Sobre as patologias que alteram a hemodinâmica do paciente proporcionando outras alterações associadas temos a diabetes mellitus que trata-se de uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Esta é caracterizada por hiperglicemia crônica freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial. Portanto Pessoas diabéticas têm dificuldade de cicatrização em áreas com alteração na circulação sangüínea devido às complicações micro e macrovasculares, pois com o aumento da glicose no sangue diminui a função de coagulação sanguínea e isso faz com que as lesões demorem pra cicatrizar (GUYTON, 2002). Definições A úlcera por pressão (UP) é definida como qualquer lesão provocada por pressão mantida sobre a superfície da pele que causa dano ao tecido subjacente. Em geral, ocorre sobre proeminências ósseas e são separadas em estágios para classificação do grau de dano tissular observado. O sistema de estadiamento referese à profundidade da lesão observada e não corresponde necessariamente a uma progressão observável da lesão tissular. Em casos extremos, uma lesão pode não ser totalmente observável até que uma úlcera que exponha o tecido subcutâneo apareça (IRION, 2005). Segundo Blanes (2004) as UP são consideradas lesões cutâneas, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, ocorrida normalmente devido proeminência óssea, o diagnóstico é feito por meio de métodos visuais, estas também podem ser classificadas em estágios dependendo do grau de comprometimento tecidual, esta classificação é importante na elaboração de estratégias terapêuticas. Elas constituem um importante problema com que os profissionais da saúde freqüentemente se deparam. Custam e afetam milhões de pacientes, nos lares, nos centros de saúde, nas instituições hospitalares e, em particular, nas unidades de terapia intensiva (UTI). De acordo com os dados epidemiológicos publicados, a taxa de incidência e prevalência destas lesões é maior nas unidades de terapia intensiva (MORISON, 2001). As úlceras por pressão são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento destas lesões: a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade. A pressão é considerada o principal fator causador da UP, sendo que o efeito patológico no tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas como o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares (BRYANT, 2000). Para avaliação do risco de formação de UP, existem diversas escalas, dentre elas a Escala de Braden, que foi desenvolvida com base na fisiopatologia das UP, utilizando dois determinantes considerados críticos: a intensidade e a duração da pressão, e a tolerância tecidual É composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional e fricção e cisalhamento. Todos são pontuados de um a quatro, com exceção da fricção e do cisalhamento, cuja pontuação varia de um a três. Os escores totais variam de seis a 23, sendo que os mais altos valores indicam um baixo risco de formação de UP, e os baixos escores indicam um alto risco para a ocorrência dessas lesões (BERGSTROM et al.,1987). Epidemiologia e etiopatogenia das úlceras por pressão As UP são eventos adversos que acometem clientes hospitalizados, acamados e ou com seus movimentos restringidos e estão direta e intimamente relacionados com os cuidados prestados pela equipe de enfermagem (LOBOSCO, 2008). Ainda segundo o mesmo autor, a compreensão da prática do cuidar, a partir do desenvolvimento técnico científico atual, somente se faz a partir de uma visão holística do outro, portanto, é necessário identificar os elementos que integram os cuidados com a pele, objetivando mantê-la íntegra durante o processo de hospitalização do cliente. Dessa forma, o desenvolvimento da UP concorre para o aumento dos custos com as internações hospitalares e tratamentos. Sua ocorrência interfere negativamente no bem-estar físico, no mental e espiritual do cliente. O desenvolvimento da UP em indivíduos hospitalizados é apresentado como um indicador negativo da qualidade da assistência de enfermagem. Ressalta, ainda, que a manutenção da integridade da pele é responsabilidade do enfermeiro e da equipe. No entanto o que se percebe é que a grande maioria dos profissionais realiza ações voltadas para as atividades de recuperação e tratamento do cliente, negligenciando as intervenções preventivas, como as relacionadas às UP. Segundo Malagutti (2010), no Brasil não existe uma estatística precisa quanto ao número de indivíduos que são acometidos por úlcera por pressão. As informações referentes à incidência e prevalência de UP, mais freqüentes, são de pacientes internados em unidades de terapia intensiva e em pacientes idosos e/ou institucionalizados. De acordo com Gomes et al. (2011), a prevalência das UP em adultos é de 3% a 11% e aumenta para 18% em clientes hospitalizados e acamados. Relatam que 60.000 indivíduos morrem por ano, em conseqüência da úlcera por pressão e suas seqüelas. Segundo Beergstron (1987), a etiopatogenia para o desenvolvimento das UP se dá a partir de dois determinantes etiológicos críticos, como a intensidade e a duração da pressão, agregado à tolerância dos tecidos para suportarem determinada pressão. Moro (2007) afirma que a prevalência da UP na pele negra é menor, por ser mais resistente à agressão externa causada pela umidade e fricção. Declara ainda que a prevalência das UP pode alcançar 70% da população idosa, que as UP predominam mais em mulheres e que paciente acometidos por doenças neurológicas e neoplásicas são mais vulneráveis. De acordo com estudos os locais de maior incidência das feridas são: isquiática 24%, sacrococcígea 23%, trocantérica 15%, e calcânea 8%. Outras localizações incluem maléolos laterais 7%, cotovelos 3%, região occipital 1%, e região escapular. Sendo que a incidência em doentes internados na UCI (Unidade de Cuidados Intensivos): 33% (ROCHA; MIRANDA; ANDRADE, 2006). A imobilidade dos pacientes é um dos maiores problemas causadores da UP, onde esta pode comprometer a epiderme, a derme, a hipoderme e o tecido muscular chegando até as aponeuroses provocando trombose capilar e prejudicando a nutrição da região sob pressão. Sem fluxo sangüíneo adequado as células morrem por falta de oxigênio e nutrição (ANTUNES, 2005). Considerar a Idade como um fator que pode interferir na evolução da ferida é um aspecto importante para analisar quais fatores interferem na incidência de UP, pois este atua como co-fator de risco tanto para a lesão como para a sua manutenção, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiológicos corporais. A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, as doenças crônicas, que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção. Alguns estudos afirmam existir maior incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa etária acima de 50 anos (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008). No estado nutricional podemos dizer que as proteínas são fundamentais para todos os aspectos da cicatrização. Desta forma um paciente crítico que tenha sua nutrição balanceada, ele diminui a chance de ocorrer ou agravar um úlcera. A vitamina C é essencial para a hidroxilação da lisina e prolina no processo de síntese de colágeno. É também importante para a redução de fibroblastos e integridade capilar. A vitamina A, é essencial à formação e manutenção da integridade do tecido epitelial. As vitaminas do complexo B são necessárias para a efetiva ligação cruzada entre as fibras colágenas, para função linfocitária e produção de anticorpos. Os oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e manganês, são necessários para a formação do colágeno. A água é o mais importante nutriente, uma vez que se encontra em maior abundância no corpo e compõe todas as atividades celulares e funções fisiológicas (MORE; ARRUDA, 2007). A vascularização, oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais para a manutenção da integridade e sucesso na reparação tissular. Indivíduos portadores de insuficiência arterial ou venosa podem desenvolver ulcerações distais que tendem a cronificação. O fumo também é um componente importante na ocorrência da hipóxia, devido à ação vasoconstritora da nicotina (MABTUM et al, 2004). A vascularização é muito importante no processo de reparação tissular por que a deficiência de oxigenação e perfusão tissular, diminui a irrigação de determinadas áreas onde existe comprometimento vascular, assim o sangue que levaria substancias essenciais a sobrevivência desses tecidos não chegará mais no local de destino, ou se chegar será com deficiência, não suprindo assim as necessidades dessa parte do corpo que pode levar a uma necrose a nível de tecido ou se já houver a ferida instalada, dificultará a cicatrização (SMELTZER; BARE, 2006). . Fisiopatologia das úlceras por pressão A etiologia das UP advém da pressão exercida por uma força perpendicular à pele, resultante da ação da gravidade, o que ocasiona a oclusão do fluxo sanguíneo do paciente que permanece em uma mesma posição no leito. À medida que a pressão se mantém e/ou aumenta, maior será o risco de instalação e desenvolvimento da úlcera por pressão (BERGSTROM, 1987). O fator tempo/duração da pressão é determinante para o início das ulcerações dos tecidos. Foi demonstrado que baixas pressões aplicadas em determinadas áreas de tecidos, por um longo período de tempo, são mais significantes na formação das úlceras por pressa do que altas pressões aplicadas por curtos períodos (MALAGUTTI, 2010). A persistência de pressão local leva a isquemia, que pode envolver a pele, tecido subcutâneo, tecido muscular e tecido ósseo. Sabe-se que uma pressão maior que 25mmhg oclui o fluxo sanguíneo dos capilares dos tecidos moles, evoluindo para hipóxia e, posteriormente, necrose, caso a pressão seja aliviada ou removida (BERGSTROM, 1987). Malagutti (2010), acrescenta que o programa de tratamento e prevenção recomendado pela AHCPR (Agency for Health care Policy and Research)) deve focalizar a avaliação do paciente e da UP; controlar a sobrecarga nos tecidos; remover o excesso de pressão; cuidar da lesão; controlar a colonização bacteriana e infecção; reparar cirurgicamente a lesão; promover a educação e melhoria da qualidade da assistência prestada. As diretrizes para a prática clinica do tratamento de úlceras por pressão recomendadas pelo NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel - em 1989, são baseadas em evidencias cientificas e opiniões de profissionais renomados sobre o tema. AHCPR (1992) adotou a classificação dos estágios da úlcera ou estadiamento para a identificação e classificação do nível da lesão da UP, permitindo a uniformização das informações. Em 2007, o NPUAP, atualizou a descrição das úlceras por pressão e incluiu a classificação de lesão tissular profunda (MALAGUTTI, 2010). Os estágios da UP recomendados pelo NPUAP são: estágio I, apresenta-se com a pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece após a remoção da pressão, geralmente sobre proeminências ósseas; estágio II, é uma perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo, pode apresentar-se ainda como bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta rompida; estágio III, é uma perda de tecido dérmico em sua espessura total. A gordura subcutânea pode ser visível, sem exposição do osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular; estágio IV, é uma perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão, freqüentemente inclui descolamentos e túneis. Podem estender-se aos músculos ou estruturas de suporte com fáscia, tendão ou cápsula articular possibilitando a ocorrência de osteomielite. Fatores de risco das úlceras por pressão Diversos fatores podem ser responsáveis pelo desenvolvimento das úlceras por pressão, comumente, uma combinação de falta de mobilidade, falta de cognição/motivação para movimentar-se e fatores relacionados à nutrição e a presença de incontinência. Em particular, indivíduos com lesões da medula espinhal, diabetes melito, cirurgia para prótese de quadril, fraturas femorais, clientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com baixa perfusão e idosos com múltiplas doenças encontram-se submetidos aos riscos (IRION, 2005). Ainda segundo o mesmo autor, as áreas de risco que necessitam de atenção especial incluem: calcanhares, trocanteres maiores, sacro, occipício, epicôndilos do cotovelo em uma pessoa deitada no leito, o sacro em uma pessoa reclinada tanto no leito como em uma cadeira e as tuberosidades isquiais em uma pessoa sentada com o tronco ereto. O conhecimento dos fatores de risco permite ao profissional e aqueles que cuidam do cliente, reduzir o risco de desenvolvimento de UP. Deve-se atentar, principalmente, para a falta de mobilidade desse paciente. Cuidados com a pele e tratamento precoce das úlceras por pressão A AHCPR (1992) recomenda que todos os indivíduos sob risco devam passar por uma avaliação sistemática da pelo ao menos uma vez por dia, prestando-se particular atenção às proeminências; os resultados da inspeção da pele devem ser registrados. Historicamente, um processo de tentativa de enrijecer a pele foi proposto como uma forma de aumentar a tolerância à carga tissular. Esta prática demonstrou causar dano, mais do que evitar lesões. As diretrizes da AHCPR estabelecem claramente que a prática de fazer massagem sobre proeminências ósseas não deve ser utilizada. A incontinência apresenta dois problemas: o primeiro, a presença de umidade excessiva sobre a pele; segundo, a composição química da urina e das fezes. Ambas são geralmente ácidas. Como a incontinência é um fator de risco importante, a limpeza da pele deve ser realizada por ocasião das eliminações e a intervalos regulares (IRION, 2005). Superfícies de apoio Os termos alívio da pressão e redução da pressão tem significados específicos. Uma superfície para alivio da pressão oferece uma medida da pressão de contato abaixo de 25mmhg. Dispositivos para redução da pressão promovem uma pressão de contato de 26 a 32mmhg. Diversas classificações de equipamentos redutores de pressão têm sido descritas na literatura. As superfícies podem ser classificadas como almofadas com alternância de pressão, leitos, colchonetes, substitutos de colchões e colchonetes especiais e colchões (BRYANT, 2000). Segundo a mesma autora, a finalidade das superfícies de apoio é proteger contra os efeitos adversos da carga sobre os tecidos, seja pressão, fricção ou atrito. Qualquer individuo restrito ao leito com mobilidade comprometida ou outros fatores de risco devem ser mudados de posição de acordo com uma programação individualizada, que deve ser prescrita, para que possa ser executada pelos cuidadores do cliente. Comumente, é feita uma recomendação de mudança de decúbito no mínimo A cada 2 horas. Para indivíduos com risco elevado, especialmente aqueles que estão edemaciados e desnutridos, 2 horas podem ser um período muito longo. Alem do mais, para a mudança de decúbito devem ser considerados os déficits neurológicos, lesões musculoesqueléticas ou áreas particulares da pele com risco elevado de formação de úlceras (IRION, 2005). Avaliação nutricional Os estágios das úlceras de pressão têm sido correlacionados com a nutrição. Os fatores de hipoalbuminemia. risco Além particulares disso, uma citados incluem associação dieta entre hipoprotéica desnutrição e e o desenvolvimento de novas úlceras tem sido observada. As diretrizes recomendam encorajar a ingesta dietética e a suplementação da dieta, se o indivíduo estiver desnutrido, inclusive suporte nutricional por alimentação através de sonda ou outros meios, se necessários. Recomenda-se uma ingesta de 30 a 35 kcal por quilograma de massa corporal por dia com 1,25 a 1,50g de proteína por quilograma por dia, caso não haja restrição protéica (BRIENZA;GEYER, 2000). Avaliação da dor Recomenda-se que a dor seja tratada pela eliminação ou controle de seus fatores desencadeantes e pela oferta de analgesia prescrita durante procedimentos dolorosos, tais como o desbridamento. Todos os clientes devem ser avaliados acerca da dor relacionada a UP ou seu tratamento. Os controle dos fatores desencadeantes da dor pode incluir a cobertura de feridas, ajuste das superfícies de apoio ou mudança de decúbito (AHCPR, 1992). Avaliação psicossocial Em muitas situações, os profissionais de saúde não podem prestar todos os cuidados; o cliente ou um cuidador deve desempenhar um papel importante. Mesmo em um hospital de tratamento agudo, os aspectos psicossociais podem promover ou limitar a eficácia dos serviços oferecidos. Os aspectos que precisam ser considerados incluem o fato de o cliente compreender o plano de tratamento e estar motivado para aderir ao plano (IRION, 2005). Escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão Órgãos internacionais recomendam a implantação de medidas para identificar a prevalência e incidência das ulceras por pressão, quer seja em unidades específicas ou em todo o complexo hospitalar, assim como recomendam diretrizes baseadas em evidencias cientificas para o tratamento e prevenção de tais lesões, dentre elas a aplicação da escala preditiva de Braden (MALAGUTTI, 2010). A primeira escala desenvolvida foi a de Norton, em 1962. Mais tarde, outros autores utilizaram-na como base para o desenvolvimento de novos instrumentos, como Waterlow, em 1985, e Braden, em 1987, adaptadas e validadas para a língua portuguesa (PADILHA, 2010). A escala de Norton é a soma dos valores ordinais da escala para a condição física geral, condição mental, nível de atividade, n 4, e a pontuação dos cinco itens é somada. O risco é então determina pela soma. A menor pontuação é 5 e a mais alta, 20. Uma pontuação de 14 ou menos indica risco de desenvolvimento de úlceras por pressão, e uma pontuação de 12 ou menos indica risco elevado. Com base no risco, as estratégias de prevenção e intervenção podem ser implementadas (IRION, 2005). A escala de Waterlow, proposta pela autora inglesa do mesmo nome, foi publicada em 1985 e tem sido amplamente utilizada nos hospitais do Reino Unido. Ela é constituída por um maior número de fatores de risco que a de Norton e a de Gosnell, levando em consideração: constituição/peso para altura, continência, áreas visuais de risco/tipo de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, má nutrição dos tecidos, débito neurológico, cirurgia de grande porte/trauma e medicação. Os últimos quatro fatores são considerados de risco especial. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”, “alto risco” e “risco muito alto” (PADILHA, 2010). A escala preditiva de Braden ou escala de Braden é um instrumento norteamericano de avaliação de risco para desenvolvimento de UP. É a única escala de risco validada para a língua portuguesa, sendo a mais utilizada na prática clínica brasileira, devido à sua maior sensibilidade e especificidade. A classificação do grau de risco adota escores que pontuam o risco entre valores que vão de 4 a 23. O escore de 15 a 18 representa um risco médio de desenvolver uma UP; de 13 a 14 tem-se um risco moderado; de 10 a 12 tem-se um risco alto; e abaixo de 9 tem-se um risco elevado (MALAGUTTI, 2010). Ainda de acordo com o mesmo autor, a escala de Braden deve ser aplicada no momento da admissão de cada cliente, permitindo a implementação de medidas preventivas, antes de evoluírem para risco moderado e alto. Sabe-se que quanto menor a pontuação, maior o risco de desenvolver e/ou agravar a UP. A elaboração de tal escala foi baseada na fisiopatologia das UP e permite avaliação de aspectos importantes a formação da lesão como: percepção sensorial, atividade, mobilidade, umidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Atuação do enfermeiro em pacientes com úlcera por pressão. A prevenção das úlceras de pressão (UP) é um cuidado importante na Enfermagem, onde este profissional desempenha um importante papel na equipe multidisciplinar que avalia, acompanha o tratamento e prevenção das UP’s e está sempre em contato com o paciente, observando a evolução do mesmo. Por isso, faz-se necessário investigar e explorar os elementos que integram os cuidados para com a pele, para mantê-la íntegra durante todo o processo de internação do cliente (LOBOSCO et al 2008). Recentemente via-se a úlcera de decúbito como conseqüência de uma enfermagem deficiente, a equipe médica antigamente acreditava que este era um problema da enfermagem. Atualmente nos damos conta que as responsabilidades dos enfermeiros deveriam incluir uma prática atualizada, coordenando a assistência e facilitando o uso de equipamentos, assim como o envolvimento e a promoção em pesquisas. As medidas preventivas são onerosas. Entretanto, quando uma úlcera desenvolve- se, o custo aumentado, só do cuidado de enfermagem, é estimado em 50%. No entanto, a preocupação da equipe de enfermagem não se refere tão somente aos custos, mas principalmente a humanização da assistência (ANTUNES, 2005). A atuação do enfermeiro visa ao atendimento do cliente, incluindo-se o diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de vida. Considerando que um dos indicadores dessa qualidade é a higidez do cliente a qual conduz ao seu bem-estar nas dimensões física, mental e espiritual, acredita-se que a atuação da equipe de enfermagem pode ser favorecida pela institucionalização de um instrumento de avaliação de enfermagem que oriente os profissionais para, por exemplo, predizer se o cliente admitido no hospital apresenta, ou não, fatores de risco para desenvolver, úlcera de pressão (UP), haja vista que esta patologia tem elevada incidência na realidade dessas unidades de atendimento. Esta crença reporta-se ao conceito de Enfermagem Clínica que propõe uma semiologia própria para a prática dessa área do conhecimento. É necessário, portanto, utilizar alternativas que proporcionem independência da vinculação do modelo biomédico tradicional para clinicar a partir da competência profissional, aliada à autonomia para desenvolver a assistência no cotidiano da prática lidando com os clientes que se internam, se hospitalizam por necessitarem, primordialmente, de cuidados diuturnos, específicos e ininterruptos de enfermagem (SANTOS; FIGUEIREDO,(2004). Torna-se necessário qualificar os profissionais de enfermagem com o saber que, neste caso especifico, é sua instrumentalização com recursos que os capacitem para predizer se o cliente corre o risco de desenvolver uma UP. Desta forma entende-se como medida preventiva de UP, a importância da utilização de escala preditiva, tal como a Braden(3), no cuidar de enfermagem, pois esta equivale a uma sistematização do atendimento ao cliente haja vista incluir o diagnóstico, em termos de UP, intervenção de enfermagem através das recomendações e avaliação dos resultados do cuidado implementado. Ressalte-se que, com a utilização dessa escala por um profissional devidamente capacitado, é possível avaliar o indivíduo hospitalizado diagnosticando as situações de: estado nutricional, nível de mobilidade, percepção sensorial, fricção, cisalhamento, umidade e grau de atividade física. Entretanto, somente a capacitação profissional para aplicar a referida escala e a descoberta do risco de acometimento de UP, no cliente, são insuficientes para responder se estas ações interferem efetivamente no seu estado de higidez física e, conseqüentemente, evidencia a validade desse cuidado de enfermagem. Portanto, cabe à enfermagem identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de UP nos clientes e planejar ações de caráter preventivo, a fim de melhorar a qualidade da assistência que lhes é devida. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, que de acordo com Medeiros (2000), “constitui-se em fonte secundária, pois o levantamento dos dados se obtém através de livros, revistas, sites tendo como objetivo, adquirir informações sobre o assunto de relevante interesse”. A pesquisa bibliográfica não é preparada somente no contexto de realização de um estudo de pesquisa, mas para preparação de críticas sobre as práticas de enfermagem existentes, recomendações para inovações, desenvolvimento de protocolos clínicos e intervenções baseadas na pesquisa para melhoria da prática clínica (POLIT;BECK;HUNGLER, 2004) Para a elaboração do estudo foi seguido o percurso metodológico sugerido por Lakatos e Marconi (2008), que consiste nos seguintes passos: escolha do tema; elaboração do plano de trabalho; identificação; localização; compilação; fichamento; análise, interpretação e redação. A escolha do tema foi de acordo com o interesse, capacitação e qualificação dos pesquisadores, além da existência de estudos suficientes relativos ao assunto. Estabelecido e delimitado o tema, passou-se a elaborar o plano de trabalho, que serviu para construção da pesquisa. O passo seguinte consistiu na identificação e localização das fontes, com obtenção do material por busca eletrônica (compilação). Depois de adquirida as fontes de referência partiram-se a organizar os dados em fichas. No decorrer da leitura, analisou-se criteriosamente o conteúdo bibliográfico, no intuito de esclarecer os objetivos formulados, para que se tivesse uma interpretação exata. Em seguida, realizou-se a redação do trabalho pela similaridade semântica de conteúdo. De acordo com Prestes (2007) deve-se fazer um levantamento dos temas e tipos de abordagem já trabalhados por outros estudiosos, assimilandose os conceitos e explorando-se os aspectos já publicados, tornando-se relevante levantar e selecionar conhecimentos já catalogados em bibliotecas, editoras, videotecas, na internet, entre outras fontes. A coleta de dados deste estudo foi realizada em revista, livros e busca eletrônica no seguinte banco de dados, Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Para acessar a base de dados foram utilizados os seguintes descritores: úlceras por pressão, cuidados de enfermagem. A LILACS é uma das diversas bases de dados das ciências da saúde, em geral, disponíveis na Bireme, que é um centro especializado da Organização Pan-americana de Saúde - OPAS em colaboração com o Ministério da Saúde, Ministério da Educação e Universidade Federal de São Paulo. A Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará funciona como um centro cooperativo desse sistema de informação estando à disposição dos usuários. A LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde consiste em uma base de dados cooperativa da Rede BVS que compreende a literatura relativa às Ciências da Saúde, publicada nos países da América Latina e Caribe, a partir de 1983. A coleta de dados deu-se no período de maio e junho de 2011, sendo que a busca resultou-se em um total de 53 artigos indexados na base supracitada, sendo destes, 49 artigos publicados em português e 04 em espanhóis não contemplados, por não atenderem aos critérios de inclusão. Dos 53 artigos foram selecionados 24 em português, dos quais 04 excluídos por não tratarem da temática em estudo, ficando para análise 20 artigos. Após seleção dos artigos, foi feita uma leitura superficial do material obtido, para selecionar o que seria interessante para a pesquisa, e em seguida uma leitura minuciosa, a fim de não se perder aspectos importantes para o enriquecimento do estudo e confecção da redação final da pesquisa. Nesta perspectiva, cumpre referir que para análise foram observados os seguintes critérios: ano de publicação, a localização geográfica, o periódico publicado, a abordagem metodológica e o conteúdo relativo à prevenção, tratamento e cuidados ao paciente portador de úlcera por pressão. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram selecionados 20 artigos em português em revistas, livros e busca eletrônica no seguinte banco de dados, Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) que abordam o tema sobre cuidados de enfermagem, prevenção e tratamento de úlceras por pressão. Para acessar a base de dados foram utilizados os seguintes descritores: úlceras por pressão, cuidados de enfermagem. Os artigos são datados de 2005 a 2011. De forma a alcançar o objetivo proposto foram selecionados artigos científicos que tratavam sobre cuidados, prevenção e tratamento de úlcera por pressão. Sendo utilizados com critérios de inclusão: artigos que evidenciaram base científica, artigos redigidos em língua portuguesa, disponibilidade do artigo científico na íntegra no banco de dados on line e produção dos últimos 6 anos. Após análise dos artigos, seguindo os critérios de inclusão: ano de publicação, a localização geográfica, o periódico publicado, a abordagem metodológica e o conteúdo relativo à prevenção, tratamento e cuidados de enfermagem ao paciente portador de úlcera por pressão. Os dados sobre ano de publicação, a localização geográfica, o periódico publicado e a abordagem metodológica foram colocados em tabelas; sendo que os cuidados de enfermagem, prevenção e tratamento das úlceras de pressão foram descritos e discutidos. A úlcera de decúbito ou úlcera por pressão foi e continuará sendo um cuidado importante para a enfermagem. Apesar da modernização dos cuidados de saúde, a prevalência de úlceras por pressão permanece elevada, particularmente, nos doentes hospitalizados. Estas úlceras são uma importante causa de morbidade e mortalidade, afetando a qualidade de vida dos doentes e dos seus cuidadores e constituindo uma insustentável sobrecarga econômica para os serviços de saúde. De acordo com os artigos analisados podemos observar que os números dos trabalhos publicados sobre úlcera por pressão estão em crescente expansão. Essa temática sempre estará em ascensão. A partir da análise da tabela 1 é possível compreender esta afirmação. Tabela 1 - Caracterização dos artigos segundo o ano de publicação ANO DE PUBLICAÇÂO QUANTIDADE/ANO PERCENTAGEM 2005 2 10% 2006 1 5% 2007 4 20% 2008 5 25% 2009 3 15% 2010 3 15% 2011 2 10% Os dados acima remetem a uma ascensão na produção científica brasileira sobre o tema em 2007 e 2008 como sendo os anos, cujas produções se apresentam de forma mais relevantes, com um percentual de 20% e 25%, respectivamente. Mediante a análise pode-se concluir que essa expansão decorre da úlcera de decúbito ser um problema de saúde pública e de causa multifatorial que pode ser revertido com a implementação de cuidados de enfermagem para formação de úlceras, de acordo com os 20 trabalhos analisados, 60 % dos artigos referem à importância da assistência de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão. Os autores dos artigos estão preocupados em conscientizar os enfermeiros da importância na prevenção de úlcera por pressão e desenvolver e aperfeiçoar alternativas para implementação de enfermagem ao cliente, bem como, investigar a incidência e prevalência das úlceras por pressão com intuito de direcionar as condutas por meio da demonstração da realidade do paciente portador da lesão. Entretanto a incidência de úlcera por pressão compromete o trabalho e a credibilidade do profissional de enfermagem. A formação de úlcera aumenta o tempo de internação hospitalar do doente e aumenta o risco de desenvolver uma infecção hospitalar e gera maior trabalho para os profissionais de enfermagem. A temática sempre estará em evidência nas publicações nacionais e internacionais, pois o enfermeiro precisa se conscientizar do seu papel na importância de avaliar o risco para formação de úlcera por pressão. Percebemse também que 30% dos trabalhos analisados citam as escalas de Braden e Waterlow como recomendações a serem aplicadas para prevenção de úlcera por pressão. Silva et al. (2011) destacam os enfermeiros na pesquisa clínica, participando de forma direta e ativa tanto nos processos de prevenção quanto no tratamento de feridas. Como conseqüência, a maior parte das publicações de artigos nacionais e internacionais é escritos por enfermeiros que estão em busca de novas alternativas de intervenção de enfermagem ao cliente portador ou com risco de desenvolver lesões. Em um hospital geral do interior de São Paulo foi realizada uma entrevista para identificar o conhecimento de enfermeiros de um hospital sobre a prevenção e tratamento da úlcera por pressão, demonstrou que 62,2% dos enfermeiros desconhecem saber que “um baixo escore na escala de Braden está associado com o risco mais elevado para úlcera de pressão”. Este resultado aponta o desconhecimento da maior parte dos participantes do estudo e compromete a atuação dos enfermeiros, necessitando de alternativas para inovação da equipe de enfermagem e enfermeiros especialistas ou enfermeiros bem informados para atuar como formadores de opinião e agentes de mudança na instituição (RANGEL, 2004). De acordo com a lei n.7.498 de 1986, Art. 11, cabem aos enfermeiros cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007). Outro estudo realizado em um Hospital Universitário na cidade de São Paulo, no qual foram avaliados 211 pacientes considerados de risco durante três meses consecutivos, nas unidades médica-cirúrgica, cuidado semi-intensivo e intensivo encontrou-se incidência global de úlcera por pressão de 39,8%. Desses 211 pacientes internados 84 desenvolveram úlceras por pressão (ROGENSKI & SANTOS, 2005). Em estudo realizado em outro Hospital Universitário, as úlceras por decúbito estavam em grande parte no estágio I (43%), que é definido como um eritema não branqueável na pele intacta. A literatura demonstra que a prevalência de úlceras por pressão no estágio I é alta. No entanto, esta fase é de difícil identificação, talvez pelo fato de não apresentar lesões efetivas consideradas como pré-úlcera (FERNANDES; CALARI; HAAS, 2008). Observa-se que há uma necessidade constante de demonstrar dados concretos através de pesquisas sobre a atual realidade que é a incidência de úlcera por pressão em pacientes internados. Isso gera uma preocupação para os gestores de hospitais porque compromete a qualidade dos serviços prestados no hospital e aumenta o tempo de internação hospitalar. Para o enfermeiro gera um dispêndio maior de energia, pois além de cuidar da patologia de base do paciente, terá que cuidar do tratamento e medidas de prevenção para o paciente portador de úlcera por pressão. Além disso, o tratamento das úlceras de pressão constitui um dispêndio financeiro muito maior do que as medidas de prevenção, portanto, as instituições hospitalares e os enfermeiros precisam estar engajados no manejo de prevenção da úlcera por pressão, criar medidas eficazes para prevenção e inovações na intervenção de enfermagem. No tabela 2, avaliou-se a produção sobre os cuidados de enfermagem, prevenção e tratamento aos pacientes com úlcera de decúbito, no que diz respeito às abordagens metodológicas utilizadas. Tabela 2 - Distribuição dos artigos categorizados segundo a metodologia abordada no estudo e o ano de publicação ANO DE PUBLICAÇÃO METODOLOGIA QUANTITATIVA 2005 2006 2 1 QUALITATIVA REVISÃO 2007 2008 2009 3 2 1 2 1 1 2 2010 2011 2 1 1 BIBLIOGRÁFICA QUANTITATIVA 1 E QUALITATIVO De acordo com a análise dos dados sobre a distribuição dos artigos categorizados segundo a metodologia abordada no estudo e ano de publicação, observaram que a abordagem mais utilizada foi à quantitativa em 55% dos artigos analisados, em segundo foi à qualitativa e revisão bibliográfica, sendo 20% cada, e em um único artigo foi abordada a pesquisa quantitativa e qualitativa. A abordagem quantitativa está em bastante evidência nos seis últimos anos e com ascensão nas últimas publicações anuais analisadas. No ano de 2008 teve mais publicações sobre úlcera por pressão e percebe-se que a temática mais abordada é o conhecimento sobre a prevenção e a sistematização da assistência de enfermagem para formação de úlcera por pressão. A Revista Cogitare Enfermagem publicou por dois semestres consecutivos a temática, segundo artigos analisados. Os estudiosos na temática estão preocupados em demonstrar a amplitude do problema através de números, ou seja, percentagem de procedimentos e cuidados realizados, analisar a percentagem de enfermeiros de uma determinada instituição hospitalar ou setor que possui conhecimento do assunto e prevalência e incidência de casos em determinada instituição. A pesquisa quantitativa é descrita como objetiva sistemática e quantitativa do conteúdo manifesto da comunicação, sendo que toda informação numérica resultante da investigação se apresentará como um conjunto de quadros, tabelas e medidas (MARCONI & LAKATOS, 2009). Segundo, Marconi e Lakatos (2009), na abordagem quantitativa, os pesquisadores valem-se de amostras amplas e de informações numéricas, enquanto que no qualitativo as amostras são reduzidas, os dados são analisados em seu conteúdo psicossocial e os instrumentos de coleta não são estruturados. A pesquisa qualitativa preocupa-se com o nível de realidade que não pode ser quantificada, ou seja, trabalha com o universo de significados, motivos, desejos, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo de relações, dos processos e dos fenômenos. De maneira mais direta, a pesquisa qualitativa tenta incorporar a questão de significado, da intencionalidade como inerentes aos atos, as relações e às estruturas sociais. Enquanto a pesquisa qualitativa preocupa-se com o vínculo entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito, a quantitativa trabalha com números precisos, garantindo uma precisão nos resultados, oferecendo uma margem de erro de segurança. (RICHARDSON, 2008). No método quantitativo, os resultados da pesquisa são apresentados na forma de valores de teste estatístico e níveis de probabilidade, que não possuem significação em si mesma e por si mesma. Uma análise cuidadosa dos resultados do estudo envolve a avaliação de sua importância, além da sua significação estatística (POLIT;BECK;HUNGLER, 2004). Na Tabela 3, avaliou-se a produção científica sobre os cuidados de enfermagem, prevenção e tratamento aos pacientes com úlcera por pressão, no que diz respeito aos estados cujas produções científicas são oriundas. Tabela 3 – Caracterização dos artigos, segundo a localização geográfica da publicação. ESTADOS DE ESTUDO NÚMERO PERCENTAGEM SÃO PAULO 7 35% RIO DE JANEIRO 3 15% CEARÁ 3 15% MINAS GERAIS 2 10% SANTA CATARINA 1 5% PERNAMBUCO 1 5% GÓIAS 1 5% PARANÁ 1 5% RONDÔNIA 1 5% TOTAL 20 De acordo com a análise dos dados sobre a distribuição geográfica dos artigos sobre úlcera por pressão e cuidados de enfermagem, prevenção e tratamento de úlcera de decúbito, pode-se observar que São Paulo destaca-se como o estado que mais publicações foram feitas a respeito do tema, e o que mais difundiu o conhecimento dentre os artigos analisados. Em segundo lugar vem o Rio de Janeiro e o Ceará, em terceiro vem Minas Gerais e logo depois Santa Catarina, Pernambuco, Goiás, Paraná e Rondônia. Na região Nordeste, o estado do Ceará se destaca em produção científica, segundo a Fundação de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Funcap). O estado está acima da média nacional em números de artigos publicados em revistas científicas internacionais indexadas entre 2007 e 2010. Observaram-se vários estados em destaque de acordo com a produção analisada e a preocupação dos autores em difundir o conhecimento sobre a avaliação de risco de úlcera por pressão e a sistematização da enfermagem na prevenção. A enfermagem é citada na maioria dos artigos como responsável no cuidado com os pacientes hospitalizados, é o único profissional que passa tempo integral com o doente, sendo considerado o profissional capacitado para adequada avaliação de risco, intervenção de cuidados e evolução dos resultados. O enfermeiro precisa ter domínio do estadiamento da úlcera e conhecimento dos aspectos anatômicos que são necessários para uma adequada descrição e documentação da úlcera, porém de acordo com 25% dos artigos, o enfermeiro não tem domínio e conhecimento suficiente para desempenhar uma avaliação da evolução da ferida. Cooper (2000) destaca que o uso do sistema de classificação da ferida em estágios requer um grau de habilidade e conhecimento dos planos teciduais que nem sempre são ensinados aos profissionais de saúde. Enfatiza que a identificação de certas características específicas de cada ferida leva tempo e envolve experiência clínica; porém, esforços precisam ser feitos para que os profissionais aprendam este conteúdo adequadamente, para que possam utilizá-lo e interpretá-lo corretamente. Tabela 4 – Caracterização dos artigos nos periódicos, vinculados com o tema. Periódico Revista bras.de terapia intensiva Revista da Esc. de enfermagem da USP Revista bras. de Enfermagem Revista Cogitare enfermagem Acta Paulista de Enfermagem Revista cuida arte enfermagem Revista inst. ciências da saúde Rev. eletrônica de enfermagem e nutrição Terra e cultura Revista eletrônica Facimed Revista de Enfermagem Revista Estima Acta Sci Healt Sci Revista latino-am. Enfermagem N 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 5 % 5,00 5,00 5,00 10,00 10,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 25,00 TOTAL 20 100,00 Observa-se que o periódico mais utilizado foi da Revista Latino-americana de Enfermagem com 25 % (5), a revista é de âmbito internacional, os artigos são vistos por enfermeiros latino-americanos e espanhóis. A Revista Cogitare Enfermagem e a Revista Acta Paulista tiveram 10%(2) cada de artigos publicados com o tema. As demais revistas tiveram 55 % (11) de artigos publicados com a temática, ou seja, 5% para cada periódico. A Revista Latino-americana de Enfermagem constitui-se no órgão oficial de divulgação científica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Centro colaborador da OPS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em enfermagem. Foi criada em abril de 1992 sendo sua primeira edição publicada em janeiro de 1993. No período de 1993 a 1997 tinha periodicidade semestral, de 1997 a 2000 trimestral e, a partir de janeiro de 2001, tem periodicidade bimestral (Assessoria e consultoria, 2011). Portanto, Caracteriza-se como periódico de circulação internacional, abrangendo predominantemente os países da América Latina e Caribe, embora seja também divulgado para assinantes dos Estados Unidos, Portugal e Espanha. A Revista Latino-americana de Enfermagem foi à primeira revista científica do Brasil, da área de Enfermagem, a obter a classificação A1, maior estrato no Qualis/CAPES. A Revista Cogitare Enfermagem faz parte do Departamento de Enfermagem, do Setor de Ciências da Saúde da UFPR (Universidade Federal do Paraná) desde 1996 e a Revista Acta Paulista de Enfermagem foi criada em abril de 1988 sendo o órgão oficial de divulgação do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. É indexada nas Bases de Dados BDENF, LILACS, Sociological Abstracts e Linguistics and Language Behavior Abstracts e sua periodicidade é trimestral (Assessoria e consultoria, 2011). Observa-se que as revistas estão vinculadas as grandes Universidades do país, principalmente, do estado de São Paulo, onde há as melhores escolas conceituadas de saúde do Brasil. Os temas mais freqüentes debatidos nos artigos analisados foram conhecimento, recomendação, avaliação de risco, protocolo assistencial e ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão. A prevenção é a preocupação de todos os autores porque são ações e medidas eficazes e com menos custo para a instituição hospitalar, pois quando se refere a tratamento de feridas, pensa-se no custo elevado que sai para o hospital e familiares. E a enfermagem tem um papel fundamental na prevenção que é o cuidado. A enfermagem brasileira está a cada dia mais engajada nas pesquisas. Atualmente, o enfermeiro necessita documentar a relevância social e a eficácia de sua prática, não apenas para a profissão, mas também para orientar os cuidadores e pacientes, os administradores do atendimento de saúde e os serviços governamentais. Portanto, alguns resultados de pesquisa ajudarão a eliminar as ações de enfermagem que não atingem os objetivos desejados. Outros resultados auxiliarão os enfermeiros a identificar as práticas que alteram os resultados do atendimento de saúde, ao mesmo tempo em que levam em conta os custos. A pesquisa permite que os enfermeiros descrevam características de uma situação particular de enfermagem sobre a qual pouco é sabido, expliquem fenômenos que devem ser considerados no planejamento do atendimento de enfermagem, prevejam os prováveis resultados de determinadas decisões, controlem a ocorrência de resultados indesejáveis e iniciem atividades que promovam o comportamento desejado do cliente (POLIT;BECK;HUNGLER, 2004). As descrições dos cuidados de enfermagem ao paciente portador de úlcera por pressão, as mais freqüentes encontradas nos artigos analisados foram: CUIDADOS DE ENFERMAGEM Utilização de produtos para hidratação da pele Realização de mudança de decúbito Manutenção da higiene corporal Massagem de conforto com emulsão Avaliação diária para identificar a presença de ressecamento, calor,fragilidade, rachadura, eritema e enduração. Utilização de colchões redutores de pressão Utilização de coxins nas proeminências ósseas Manter cabeceira elevada 30º Utilização de forro de cama para movimentar a pessoa Avaliação do suporte nutricional Registrar a quantidade e o aspecto de exsudação que vai afetar na escolha do curativo Avaliar as condições psicossociais e econômicas do cliente, funções sistêmicas prejudicadas, status nutricional e a presença de afecções que possam interferir no processo de cicatrização. Utilizar as técnicas de aferição no processo de avaliação da lesão para monitorar a velocidade de cicatrização. Planejar uma assistência adequada a necessidade de cada paciente, orientar e coordenar os membros da equipe de enfermagem. Conhecimento do cuidador para detectar determinado fator de risco em relação aos diversos fatores de risco inerentes ao paciente. Monitorar e documentar intervenções e resultados obtidos Uso das escalas de Braden e Waterlow para avaliação de risco como instrumento para nortear as ações de enfermagem. Os cuidados de enfermagem às úlceras por pressão abrangem intervenções relacionadas ao acompanhamento integral do cliente em risco de adquirir a lesão, por meio da utilização de escalas de predição de risco, conhecimento dos fatores de risco e da realidade das unidades de saúde. Os cuidados de enfermagem descritos em alguns artigos são citados como medidas preventivas para úlcera por pressão. Então, observa que o cuidado de enfermagem e a prevenção de úlcera por pressão são sinônimos e convergentes. As intervenções de enfermagem são consideradas medidas preventivas. O conhecimento do cuidador é primordial, pois a úlcera não ocorre apenas por um determinado fator de risco, mas pela relação de diversos fatores de risco inerentes ao paciente. Segundo Martins e Soares (2008), “a responsabilidade no cuidado não é única da enfermagem, pois a sua ocorrência envolve fatores multicausais”; todavia, o enfermeiro deve planejar uma assistência adequada a necessidade de cada paciente, orientar e coordenar os membros da equipe de enfermagem. O enfermeiro deve desenvolver suas competências em conjunto com a equipe interdisciplinar, onde cada membro colabora com seu conhecimento técnico-científico, atendendo o paciente de forma integral. Observou-se que 95% dos trabalhos analisados citam a enfermagem como responsáveis pelo cuidado ao cliente em risco de desenvolver úlcera por pressão, mas o cuidado é multidisciplinar incluindo profissionais como fisioterapeutas, nutricionistas e médicos. Conforme Martins e Soares (2008), “para prevenção e o tratamento da úlcera por pressão é necessário uma abordagem multidisciplinar para uma visão sistêmica do problema”. A equipe de enfermagem passa tempo integral com o paciente em risco de desenvolver úlcera de decúbito e as intervenções de enfermagem são necessárias e essências para manutenção da integridade física e funcional do paciente em estado crítico. Para Fernandes e et.al (2010) revelou que estudos feitos no Brasil verificam a incidência de feridas entre 17,7 % e 39,8 % e que esses números são preocupantes, uma vez que cabe o enfermeiro proteger o paciente de quaisquer riscos relacionados ao seu cuidado. O enfermeiro é considerado responsável pelo aparecimento da úlcera por pressão porque a sua presença é contínua no hospital e o cuidado é exclusivo dele. Kawamoto et. al. (2011), afirma que assistência aos pacientes com feridas requer a intervenção de equipe multiprofissional, visando à integração das ações terapêuticas, em favor da recuperação do paciente, considerando as necessidades básicas individuais do ser humano no tratamento de modo integral. A perda da integridade física da pele pode ter repercussões permanentes na vida do paciente, a marca que fica após reparação do tecido, passa a ser uma lembrança que interfere no aspecto psicossocial. Analisando nesse contexto, fundamenta-se a importância de cuidados criteriosos para minimizar as conseqüências indesejadas. A PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO O enfermeiro possui ações determinantes na prevenção e tratamento das úlceras por pressão. As rotinas de prevenção incluem: Utilização de escalas de avaliação do grau de risco, como por exemplo, a Escala de Braden adaptada para língua portuguesa, e outras como as de Norton e Waterlow As técnicas de aferição no processo de avaliação da lesão para monitorar a velocidade de cicatrização: mensurar, decalque, fotografia e medida cavitária (profundidade) e registro minucioso da ferida. Avaliação do grau de risco com individualização da assistência, como a confecção de um protocolo para prevenção da úlcera por pressão; Identificar os fatores de risco e direcionar o tratamento preventivo, modificando os cuidados conforme os fatores individuais. Checar as áreas vulneráveis da pele de todos os pacientes de risco e otimizar o estado dessa pele, através da hidratação com cremes à base de ácidos graxos essenciais, tratar a incontinência urinária, evitar o uso de água muito quente e providenciar suporte nutricional. Registrar e documentar no prontuário o índice obtido Elaborar uma escala de mudança de decúbito, bem como avaliar a região perineal e perianal Usar lençol móvel sem rugas e seco para movimentar o paciente no leito. Implementar medidas de suporte mecânico: proteger/evitar complicações adversas de forças mecânicas externas; Ao avaliar os artigos científicos que relacionam as medidas preventivas utilizadas pelos profissionais de enfermagem, foi observada a importância dos profissionais, em especial o enfermeiro, em conhecer a classificação, as escalas, os fatores de risco e o tratamento para colocar em ação os cuidados preventivos. As escalas de avaliação de risco para úlcera de decúbito são bastante citadas nos trabalhos e vistas por estudiosos como um importante triunfo para a prevenção das lesões. As escalas mais citadas na literatura são escalas de Braden, de Norton e Waterlow. De acordo com Fernandes, Caliri e Haas (2008) a elevada incidência da UP em pacientes internados em hospitais e o custo para o sistema de saúde direcionou instituições governamentais e associações de classe de diversos países a formularem recomendações para a prática clínica. As recomendações incluem medidas referentes à identificação de pacientes em risco e o manejo das condições que conduzem ao desenvolvimento da UP, mas ressaltam, também, a importância da educação de pacientes, cuidadores formais e informais, e de todos os membros da equipe de saúde. Portanto, o Conhecimento sobre úlcera por pressão e sua avaliação do paciente em risco é de grande relevância para a prática dos enfermeiros no ambiente hospitalar, a coleta de dados na admissão para compor o histórico do paciente é essencial, já que permite a identificação das condições de saúde que contribuem para o desenvolvimento da úlcera de pressão, e permite o desenvolvimento de um plano de cuidados adequados para a prevenção. Entretanto, como as condições de saúde se modificam, torna-se necessário uma reavaliação periódica dos pacientes e a documentação no prontuário, tanto da coleta dos dados quanto das medidas preventivas realizadas. Fernandes, Caliri e Haas (2008) ressaltam que as escalas de avaliação de risco devem ser aplicadas o mais precocemente possível e, de preferência, na admissão do paciente, podendo, inclusive, estar impressa no histórico de enfermagem, o que agilizaria a implementação das medidas preventivas adequadas, reduzindo a incidência destas lesões. De acordo com Fernandes et. al (2010) revela que as escalas de avaliação de risco auxilia os enfermeiros na identificação de pacientes com risco de desenvolver úlceras, fazendo com que o mesmo realize um planejamento das ações de enfermagem para assim diminuir as chances de desenvolver úlcera por pressão. A aplicação da escala de Braden é de fácil compreensão e aplicação podendo ser usada durante a higiene corporal facilitando assim a avaliação do paciente. TRATAMENTO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO Dos vinte artigos analisados, apenas cinco referiam ao tratamento da úlcera por pressão. O tratamento das úlceras por pressão deve ser implementado quando as medidas preventivas não foram suficientes. De acordo com os trabalhos as ações dos enfermeiros no tratamento das úlceras por pressão incluem: Tratamento a nível sistêmico, com o objetivo da melhoria do estado nutricional e redução da infecção; Tratamento conservador, realizado no início do aparecimento das lesões; Tratamento local que incluía a limpeza cirúrgica ou desbridamento, curativos e coberturas. Entre as coberturas e soluções utilizadas são gases, filme PVC, hidrocolóide, hidrogel, carvão ativado, solução fisiológica, alginato, colagenase, ácido graxo essencial e sulfadiazina de prata. Uso de protocolo na avaliação e tratamento de feridas e aplicação da avaliação da escala de risco de Braden. Os enfermeiros que atuam com pacientes de risco devem ter conhecimento do que tem mais avançado em técnicas e produtos para prevenção e tratamento de feridas. No mercado brasileiro, existem vários produtos que controlam o exsudato e mantém o leito da ferida úmido, permitindo o processo otimizado de cicatrização, devendo ter uma avaliação cuidadosa para garantir ações que culminem na reparação tecidual ou preparo da pele para enxertia (BEZERRA, 2010). O tratamento da UUP, inicialmente, envolve a limpeza da ferida, desbridamento, aplicação de curativo e, possivelmente, uma terapia adjunta, sendo que em alguns casos, quando ocorreu perda de grande área de tecido pode ser necessário cirurgia plástica reparadora e enxerto de tecido (BEZERRA, 2010). Avaliar e documentar o risco para UUP e a evolução da ferida é imperativo para se determinar o tratamento apropriado para cada caso e deve ser feito de forma sistemática desde a ocorrência da lesão até sua perfeita cicatrização. Portanto, deve-se ter em mente que a prevenção e tratamento das úlceras por pressão merecem atenção individualizada, embasada no conhecimento científico, evidências, estudos e novas abordagens baseadas no trabalho de equipe e acompanhamento intensivos. Observou-se que a maioria dos artigos analisados vem propondo instrumentos de prevenção, controle e avaliação para UPP. Segundo Chayamiti (2008) diversos autores e enfermeiros afirmam que a prevenção depende de habilidades clínicas de avaliação dos riscos e planejamento das condutas preventivas. Segundo Fernandes et. al.(2010), o tratamento das úlceras por pressão constitui um maior gasto financeiro aos hospitais do que a prevenção, que pode ser feito através de medidas simples. A prevenção é a melhor alternativa, pois ela reduz o tempo de internação evitando a dor e o sofrimento do paciente, diminuindo os gastos relacionados com o tratamento. O tratamento da ferida gera um impacto na vida do paciente, pois ocorre um desgaste físico, psicossocial e econômico. E para o hospital são gastos financeiros com o tratamento e o tempo de permanência do paciente na instituição. CONCLUSÃO As publicações selecionadas para o presente estudo revelam que ainda existe a carência de informações sobre a prevenção de úlcera por pressão, principalmente sobre instrumentos de avaliação de risco para prevenção de úlcera por pressão. Observa-se a importância da utilização das escalas preditivas de risco para o conhecimento do enfermeiro nas instituições, mas as escalas e seu uso ainda são restritos e desconhecidos para alguns enfermeiros. E é grande o número de artigos que mencionam a enfermagem como responsável ou “culpada” pelo desenvolvimento da úlcera de decúbito em pacientes hospitalizados. A maioria dos artigos analisados é da Revista Latino-Americana de Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP Ribeirão Preto-SP (EERP), foi a primeira revista científica do Brasil, da área de Enfermagem, a obter a classificação A1, maior estrato no Qualis/CAPES – estratificação de qualidade cientifica. Observou-se uma ascensão na produção científica sobre o tema em 2007 e 2008. A abordagem quantitativa foi utilizada em 55% dos artigos analisados e o estado de São Paulo destaca-se como o estado que mais há publicações a respeito da temática. Verificou-se a preocupação dos autores em abordar temas voltados a medidas preventivas que garantam uma assistência de enfermagem de qualidade que é o fator que contribui para medidas preventivas eficazes para úlcera por pressão. O conhecimento do cuidador é primordial, porque a úlcera não ocorre apenas por um determinado fator de risco, mas pela relação de diversos fatores de risco inerentes ao paciente. Deve-se buscar a qualidade da assistência nos serviços de saúde, pois é importante reconhecer a úlcera por pressão como um problema extenso, capaz de interferir nesta qualidade. Portanto, é necessário que não só os enfermeiros, mas toda a equipe multiprofissional esteja envolvida e comprometida em conhecer e entender o que são as úlceras por pressão, suas causas e os fatores de riscos, a fim de programar e implementar ações efetivas de prevenção e tratamento. Os trabalhos revelaram ainda o uso das escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão, sendo de grande importância na intervenção de enfermagem, pois conduzem e orientam os profissionais quanto os fatores de risco e medidas preventivas, melhorando a qualidade da assistência desenvolvida. Observou-se em alguns artigos o desconhecimento de alguns profissionais da enfermagem na prática assistencial, medidas preventivas e terapêuticas para úlceras por pressão. Faz-se necessária maior socialização do conhecimento no tratamento de feridas a partir de evidências e pesquisas científicas, de forma a viabilizar intervenções efetivas direcionadas aos cuidados com a pele de pacientes, possibilitando o reconhecimento enquanto saber e prática de saúde no desenvolvimento de políticas com vistas à institucionalização nos serviços de saúde. Conclui-se que o conhecimento das intervenções preventivas e terapêuticas para úlcera por pressão com novas tecnologias ainda encontra-se em fase de conhecimento dos enfermeiros. O conhecimento de quem presta o cuidado ao paciente com risco de desenvolver úlcera por pressão é fundamental, pois a qualidade do cuidado prestado para a prevenção de úlcera por pressão pode estar prejudicada se a habilidade e o conhecimento destes não forem adequadamente conduzidos. REFERÊNCIAS Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) - Clinical practice guidelines: pressure ulcer treatment: quick reference guide for clinicians. Dermatology Nursing,1992. ALVES et al. A importância da assistência de enfermagem na prevenção da úlcera por pressão no paciente hospitalizado. Revista Inst. Ciências Saúde. v. 26, n. 4, p. 397-402, 2008. Assessoria e consultoria em saúde. Revistas de enfermagem on line. Disponível em: http://www.ellusaude.com.br/enfermagem/revistas_enf.asp. Acesso em: 20 de jan. 2011. ANTUNES, M.C.S. Úlcera por Pressão nos pacientes internados em UTI: o que fazer? Revista Técnico-Científica do Grupo Hospitalar Conceição 2005. 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