Evolução das lesões intraepiteliais de colo uterino de baixo grau em

Artigo original
Evolução das lesões intraepiteliais de colo
uterino de baixo grau em uma coorte de
pacientes acompanhadas por 18 meses
Claudia Maria Ricardo Serafim GiaccioI, Edenilson Eduardo CaloreII, Wilza Vieira VilellaIII, Barbara
de Paula Gomes Nunes de CastroIV, Leandro da Silva FernandesIV, Vanessa Küpper TirloniIV
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
INTRODUÇÃO
As lesões intraepiteliais do colo uterino são consideradas
precursoras do carcinoma epidermoide desta região.1 As lesões
escamosas de alto grau (high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) são tratadas em geral pela ablação ou excisão.2
No entanto, há divergências quanto à abordagem das lesões
escamosas de baixo grau (low-grade squamous intra-epithelial
lesions, LSIL),3,4 já que, de acordo com a literatura, estas regridem espontaneamente em aproximadamente 60% dos casos
em até dois anos,5 enquanto que 1% evolui para carcinoma
invasor.3,4,6 Há um grande período de latência entre o diagnóstico de LSIL e o desenvolvimento do câncer invasor,4 o
que torna o screening citológico bastante seguro para o diagnóstico, prevenção e acompanhamento destas lesões.7
De maneira geral, o tratamento da LSIL compreende ao menos duas abordagens diferentes:8 expectante e intervencionista.
Na conduta expectante, a paciente é acompanhada semestralmente, por meio de avaliações citológicas e colposcópicas,
tratando-se apenas as intercorrências que podem prejudicar a
regressão natural de lesão, bem como seu acompanhamento.
É respaldada no conhecimento de que a maioria dessas lesões5
especialmente em mulheres jovens, representa uma infecção
limitada pelo papilomavírus humano (human papillomavirus,
HPV) e raramente apresentam progressão para carcinoma.6,9
A abordagem expectante tem como vantagem menor custo e
menor manipulação da paciente, evitando-se o “overtreating”
(tratamento em excesso), permitindo a diminuição do nível de
estresse da paciente e profilaxia de procedimentos invasivos e
suas consequências, tais como:3,10 dismenorreia, dificuldade de
leitura do esfregaço citológico, alteração da posição da junção
escamocolunar (JEC), além de facilitar procedimentos mais
invasivos para futuro acompanhamento. Um dos problemas
dessa abordagem é o risco de subdiagnóstico de uma lesão mais
grave devido aos problemas inerentes de acurácia do exame
colposcópico.11
A conduta intervencionista pode ser realizada por ablação
(destruição) ou excisão. A ablação pode ser obtida por diatermocauterização, criocauterização, cauterização química e ablação a laser. Nessa modalidade, há destruição da lesão, porém é
de maior custo.3 Pode ter sequelas como dismenorreia, dificuldade de leitura do esfregaço citológico, sepultamento de lesões
mais graves.9,10-12
O tratamento excisional da lesão inclui a cirurgia de alta
frequência (CAF) e a cirurgia a laser.8,9 Tem como vantagem
ao método anterior enviar o material retirado para estudo
histológico,12 porém, também está relacionado a custos mais
elevados,3 sangramento e dor no momento do procedimento, e
a longo prazo, alteração da junção escamocolunar.13
Outra questão que deve ser discutida é o potencial que uma
dada paciente infectada tem de transmitir o vírus, não há um
método definido que permita identificar quais pacientes terão
remissão, persistência ou progressão da lesão. A expressão do
p16 e tipagem do HPV, expressão do ki-67, entre outros, tem
sido avaliada como potencial biomarcadora para ser utilizada
no acompanhamento dessas pacientes.12 No entanto, como o
risco de carcinoma invasor é relativamente baixo, alguns autores acreditam que não haja necessidade de conduta mais agressiva mesmo quando a junção escamocolunar não é totalmente
visualizada na colposcopia.4
OBJETIVO
Acompanhar a evolução de lesões intraepiteliais de baixo
grau (incluindo a taxa de remissão espontânea e a incidência
Mestre em Saúde Coletiva e Infectologia e professora da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid) e médica assistente do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB).
Professor livre-docente pela Universidade de São Paulo e chefe do Departamento de Anatomia Patológica do Instituto Emílio Ribas.
Professora doutora, com pós-doutorado em Medicina Preventiva pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Unifesp.
IV
Acadêmico da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).
I
II
III
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Claudia Maria Ricardo Serafim Giaccio | Edenilson Eduardo Calore | Wilza Vieira Vilella | Barbara de Paula Gomes Nunes de Castro | Leandro da Silva Fernandes | Vanessa Küpper Tirloni
de carcinoma epidermoide na população incluída) e avaliar os
tratamentos recebidos pelas pacientes.
zados controles citológicos e colposcópicos semestrais durante
18 meses.
MÉTODOS
RESULTADOS
A média de idade das pacientes era de 28,8 anos, com mediana de 26,5 (desvio padrão, DP 8,78), variando de 14 a 45
anos. A idade média da coitarca foi de 18 anos, variando de 12
a 26 anos.
Dos 63 casos acompanhados, 51 pacientes (80,95%) apresentaram citologia e colposcopia normais após seis meses de
acompanhamento, cinco pacientes (7,94%) persistiram com
LSIL, sendo que três destas (60%) persistiram com LSIL após
12 meses de acompanhamento e um (20%) evoluiu para HSIL
no acompanhamento de 18 meses. Sete pacientes (11,11%)
apresentaram citologia com HSIL no acompanhamento de seis
meses. Estas foram submetidas a tratamento ablativo.
Das pacientes que no primeiro acompanhamento semestral
(seis meses) apresentavam citologia e colposcopia normais, três
(4,76%) apresentaram lesões intraepiteliais após 12 meses de
acompanhamento, sendo que duas (66,67%) apresentaram
quadro citológico de LSIL e uma (33,33%) HSIL. Estes diagnósticos foram confirmados histopatologicamente. Na somatória, das 63 pacientes estudadas com LSIL na primeira consulta, 9 (14,28%) pacientes evoluíram em algum momento no
acompanhamento por 18 meses para HSIL, enquanto a lesão
regrediu nas restantes (87,72%).
Desenho do estudo
Coorte retrospectiva com coleta de dados de prontuários.
Amostra
Foram selecionadas 63 pacientes saudáveis da população
geral, que foram encaminhadas da Unidade Básica de Saúde
para o Ambulatório de Patologia do Trato Genital Inferior e
Colposcopia do Hospital e Maternidade “Leonor Mendes de
Barros” (HMLMB) – Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, no período de setembro de 2001 a fevereiro de 2003,
após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.
As pacientes que preenchiam os critérios de inclusão, após assinarem um termo de consentimento livre esclarecido, foram
incluídas no estudo.
Critérios de inclusão:
• Citologia oncológica recente (até seis meses)
• Presença de LSIL pela histologia
• Colposcopia satisfatória
• Presença de zona de transformação atípica
Critérios de exclusão:
• Diagnóstico citológico de lesão intraepitelial de alto grau e
carcinoma
• Sorologia positiva para HIV
• Imunossupressão
• Histerectomizadas
• Tratamento prévio de lesões pré-neoplásicas do colo do útero
• Gestantes
• Puérperas
• Colposcopia insatisfatória
Intervenção e desfechos
As pacientes deste estudo foram submetidas ao tratamento
expectante. Na primeira consulta, realizou-se anamnese, exame ginecológico e colposcopia para avaliação da presença de
zona de transformação atípica e sua biópsia. Tratou-se a leucorreia ou colpite atrófica quando presente. O diagnóstico da
colpite senil e da colporreia foi feito clinicamente por meio de
uma abordagem sindrômica, e/ou pela citologia oncológica. Os
medicamentos utilizados no tratamento da leucorreia foram os
específicos para cada diagnóstico sindrômico. Após essa primeira etapa, programaram-se controles semestrais para coleta de
citologia oncológica e colposcopia com biópsia. Só foi realizada
nova biópsia nos casos em que houve modificação do aspecto
da lesão ou alteração do resultado citológico. Nestas situações,
as pacientes foram desligadas do grupo de estudo. Foram reali-
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DISCUSSÃO
Segundo as recomendações do American College of Obstericians and Gynecologists, e a American Society of Colposcopy
and Cervical Patology, o diagnóstico definitivo de LSIL depende de confirmação histológica, o que foi realizado no presente
estudo. Essas sociedades recomendam que pacientes com citologia mostrando LSIL devam ser submetidas a colposcopia para
afastar a existência de lesões graves. Para mulheres com histologia de LSIL confirmada, recomenda-se o acompanhamento
durante um ano, com exame de citologia a cada seis meses.14,15
A infecção pelo HPV inicia-se com a penetração do vírus
no epitélio, por meio de microtraumatismos atingindo a membrana basal. A partir daí, a infecção pode evoluir para infecção latente, subclínica ou clínica.13 Regressão espontânea pode
ocorrer em qualquer uma das fases dessa evolução. A resposta
imunológica do hospedeiro é provavelmente o fator principal
para determinar a evolução.14
O tipo de vírus envolvido na infecção influencia o curso da
doença. Mulheres infectadas com HPV de alto risco oncogênico têm maiores taxas de progressão. Adicionalmente, mulheres
com vírus de alto risco progridem em menor tempo de atipias escamosas de significado indeterminado para lesões mais
graves, sendo que a duração das lesões também é maior que a
prevista para o vírus de baixo risco.16-18 A suscetibilidade genética seria outro fator que poderia influenciar a história natural
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Evolução das lesões intraepiteliais de colo uterino de baixo grau em uma coorte de pacientes acompanhadas por 18 meses
da infecção pelo HPV. Polimorfismo no antígeno leucocitário
humano (human leucocyte antigen, HLA) pode responder pela
maior ou menor predisposição de certos indivíduos à infecção
pelo vírus.19-22
Melnikow, ao estudar a história natural das lesões intraepiteliais cervicais escamosas por metanálise, observou que pacientes
com citologia compatível com LSIL e ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) apresentam baixo risco
relativo de progressão para carcinoma, que é de 1,44% (0%,
3,95%) e 0,25% (0%, 2,25%) respectivamente. A possibilidade de regressão ao diagnóstico citológico normal é de 68,19%
(57,51%, 78,86%) dos casos para as pacientes com citologia
anterior classificada como ASC-US e de 47,39% (35,92%,
58,86%) para pacientes com diagnóstico anterior de lesão de
baixo grau em um prazo de 24 meses.2,12,15
CONCLUSÕES
No presente estudo foi observada uma taxa de regressão de
87,72% das LSIL. Nos casos sem remissão, o acompanhamento citológico permitiu o diagnóstico de HSIL e a abordagem
terapêutica adequada.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Edenilson Eduardo Calore
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Avenida Dr. Arnaldo, 164
Cerqueira César — São Paulo (SP)
CEP 01246-000
Tel. (11) 3896-1365/3896-1439
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma
Conflitos de interesse: nenhum
REFERÊNCIAS
1. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology
for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287(16):2114-9.
2. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of
low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized
trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade
Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer
Inst. 2000;92(5):397-402.
3. Falls RK. Spontaneous resolution rate of grade 1 cervical intraepithelial
neoplasia in a private practice population. Am J Obstet Gynecol.
1999;181(2):278-82.
4. Rouzier R. Prise en charge des CIN1 [Management of CIN1]. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris). 2008;37 Suppl 1: S114-20.
5. Lee SS, Collins RJ, Pun TC, Cheng DK, Ngan HY. Conservative treatment of
low grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) of the cervix. Int J Gynaecol
Obstetr. 1998;60(1):35-40
6. Östör AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical
review. Int J Gynecol Pathol. 1993;12(2):186-92.
7. Gupta S, Sodhani P, Halder K, et al. Age trends in pre-cancerous and
cancerous lesions of the uterine cervix in a cytology screening programme:
what should be the target age group for a major thrust of screening in
resource-limited settings? Cytopathology. 2008;19(2):106-10.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Normas de pesquisa
envolvendo seres humanos – Res. CNS 196/96 [Research norms envolving
human beings]. Bioética. 1996;4(2 Supl):15-25.
9. Nasiell K, Nasiell M, Vaćlavinková V. Behavior of moderate cervical dysplasia
during long-term follow-up. Obstet Gynecol. 1983;61(5):609-14.
10.Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância
(Conprev). Falando sobre câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: MS/INCA;
2002. Disponível em: http://www.inca.gov.br/publicacoes/falando_cancer_
colo_utero.pdf. Acessado em 2010 (10 set).
11. Park J, Sun D, Genest DR, et al. Coexistence of low and high grade squamous
intraepithelial lesions of the cervix: morphologic progression or multiple
papillomaviruses? Gynecol Oncol. 1998;70(3):386-91.
12.Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 consensus guidelines for the
management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet
Gynecol. 2003;189(1):295-304.
13.Giaccio CMRS, Guedes AC, Brenna SMF. Reflexões sobre a real necessidade
de tratar a neoplasia intra-epitelial do colo do útero [Reflections on the real
necessity to deal with the intra-epithelial neoplasia the col of the uterus].
Diagn Tratamento. 2005;10(2):81-5.
14.Korshunov VM, Kafarskaia LI, Bagirova MSh, et al. Korrektsiia vaginal’noi
mikroflory u bol’nykh s papillomavirusnoi infektsiei v assotsiatsii s
tservikal’noi intraépitelial’noi neoplaziei s pomoshch’iu novogo bakteriinogo
preparata Zhlemik. [The correction of the vaginal microflora in patients with
a papillomavirus infection associated with cervical intraepithelial neoplasia
by using the new bacterial preparation Zhlemic]. Zh Mikrobiol Epidemiol
Immunobiol. 1995;(4):91-4.
15.Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of
cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol.
1998;92(4 Pt 2):727-35.
16.Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 Consensus Guidelines for the
management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA.
2002;287(16):2120-9.
17.Shekari M, Sobti RC, Tamandani DM, et al. Association of genetic
polymorphism of the DNA base excision repair gene (APE-1 Asp/148 Glu) and
HPV type (16/18) with the risk of cervix cancer in north Indian population.
Cancer Biomark. 2008;4(2):63-71.
18.Silva B, Vargas-Alarcón G, Zuñiga-Ramos J, et al. Genetic features of
Mexican women predisposing to cancer of the uterine cervix. Hum Pathol.
1999;30(6):626-8.
19.Isakova LM, Hanina KP, Osins’ka OV, Vinnyts’ka AB. Kliniko-henealohichne
ta henetyko-matematychne doslidzhennia raku shyiky matky [Clinicogenealogical and genetic-mathematical research on cancer of the cervix
uteri]. Tsitol Genet. 1995;29(2):54-60.
20.Mehta AM, Jordanova ES, Corver WE, et al. Single nucleotide polymorphisms
in antigen processing machinery component ERAP1 significantly associate
with clinical outcome in cervical carcinoma. Genes Chromosomes Cancer.
2009;48(5):410-8.
21.Eiguchi K, Tatti S, Alonio LV, et al. Association of DRB1 and DQB1 HLA class II
polymorphisms in high-grade and neoplastic cervical lesions of women from
Argentina. J Low Genit Tract Dis. 2008;12(4):262-8.
22.Gonçalves MA, Le Discorde M, Simões RT, et al. Classical and non-classical
HLA molecules and p16(INK4a) expression in precursors lesions and invasive
cervical cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;141(1):70-4.
Data de entrada: 11 de agosto de 2009
Data da última modificação: 9 de setembro de 2010
Data de aceitação: 24 de setembro de 2010
Diagn Tratamento. 2010;15(4):170-3.
Claudia Maria Ricardo Serafim Giaccio | Edenilson Eduardo Calore | Wilza Vieira Vilella | Barbara de Paula Gomes Nunes de Castro | Leandro da Silva Fernandes | Vanessa Küpper Tirloni
PALAVRAS CHAVE:
Colo do útero.
Infecções por papillomavirus.
Neoplasias do colo do útero.
Neoplasia intra-epitelial cervical.
Conização.
RESUMO
Contexto e objetivo: As lesões intraepiteliais são consideradas precursoras do câncer de colo uterino, sendo que
o tratamento depende do tipo da lesão encontrada; para lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) recomenda-se o
acompanhamento e nos casos de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) existem como opções a ablação e a excisão.
O objetivo do presente trabalho foi estudar a evolução de lesões intraepiteliais de baixo grau, acompanhadas em
um serviço público da cidade de São Paulo, por 18 meses, e a partir desses dados discutir a abordagem terapêutica e
acompanhamento destas pacientes.
Desenho e local: Este é um estudo de coorte retrospectivo e foi realizado no ambulatório de Patologia do Trato
Genital Inferior e Colposcopia do Hospital e Maternidade “Leonor Mendes de Barros” (HMLMB).
Métodos: Foram selecionadas 63 pacientes saudáveis que preencheram critérios de inclusão previamente
estabelecidos, além de assinarem um termo de consentimento livre esclarecido.
Resultados: Dos 63 casos acompanhados, 51 (80,95%) apresentaram citologia e colposcopia normais após 6 meses,
5 pacientes (7,94%) persistiram com LSIL, sendo que três destas (60%) persistiram com LSIL após 12 meses de
acompanhamento e um (20%) HSIL no acompanhamento de 18 meses. Sete pacientes (11,11%) apresentaram
citologia com HSIL no seguimento de seis meses. Estas foram submetidas a tratamento ablativo.
Conclusão: No presente estudo foi observada taxa de regressão de 87,72%. Nos casos sem remissão, o
acompanhamento citológico permitiu o diagnóstico de HSIL e a abordagem terapêutica adequada.
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