® Animal Labor Especialidades Laboratoriais Ltda. Rua Dr. Alvim, 947 – São Dimas – Piracicaba/SP CEP: 13.416-259 – CNPJ 07.258.781/0001-68 PABX: (19) 3432-9843 – 3432-2704 www.animallabor.com.br Requisição Citologia e Histopatológico Clínica Veterinária:-___________________________________________________________________________ Fone/fax:__________________________E-mail: ___________________________________________________________________ Nome do Proprietário: __________________________________________________Nome do Animal: ________________________ Espécie: _________________________Raça: ______________________ _________Sexo: ________________ Idade: ____________ Data: ___/___/___ Hora: ___:___ Animal sob tratamento? Qual? ______________________________________________________ Requisitante: __________________________________________________________________________CRMV/SP: _____________ Carimbo: Exame: ___________________________________________________ código: _________________________ DESCRIÇÃO DAS LESÕES: PRURIDO: sim não moderado intenso TRATAMENTOS ANTERIORES E RESPOSTA: __________ ____________________________________________ ____________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES E RESPOSTA: ____________________________________________ ____________________________________________ HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO:___________________ ___________________________________________
