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histopatologico

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Animal Labor Especialidades Laboratoriais Ltda.
Rua Dr. Alvim, 947 – São Dimas – Piracicaba/SP
CEP: 13.416-259 – CNPJ 07.258.781/0001-68
PABX: (19) 3432-9843 – 3432-2704
www.animallabor.com.br
Requisição Citologia e Histopatológico
Clínica Veterinária:-___________________________________________________________________________
Fone/fax:__________________________E-mail: ___________________________________________________________________
Nome do Proprietário: __________________________________________________Nome do Animal: ________________________
Espécie: _________________________Raça: ______________________ _________Sexo: ________________ Idade: ____________
Data: ___/___/___ Hora: ___:___ Animal sob tratamento? Qual? ______________________________________________________
Requisitante: __________________________________________________________________________CRMV/SP: _____________
Carimbo:
Exame: ___________________________________________________ código: _________________________
DESCRIÇÃO DAS LESÕES:
PRURIDO: sim não moderado intenso
TRATAMENTOS ANTERIORES E RESPOSTA: __________
____________________________________________
____________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES E RESPOSTA:
____________________________________________
____________________________________________
HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO:___________________
___________________________________________
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