Reembolso pelo FCAS

Solicitação de Reembolso de despesas cobertas pelo
Fundo Complementar de Assistência à Saúde - FCAS
Nº Ficha de Caixa
Solicito a cobertura pelo Fundo Complementar de Assistência à Saúde- FCAS, para as despesas abaixo relacionadas em
conformidade com o Regulamento do FCAS.
Nome do Participante:
Telefone de contato:
Matrícula/DV
Assinatura:
Data:____/____/____
Tipo de Despesa:
USO DO PARTICIPANTE
Cadeira de Rodas
CPAP
Viagem, Hospedagem, Alimentação
Equipamentos
Outros _______________________
Ambulância Aérea
Transporte Especial
Medicamentos
Prótese Auditiva
INSTRUÇÕES
Importante: O reembolso somente será processado se a despesa estiver previamente autorizada pela Cemig
Saúde, exceto medicamentos. O prazo de validade dos documentos é de 180 dias. O reembolso das despesas
será de acordo com os prazos estipulados para o reembolso PSI.
Ambulância Aérea:
 Comprovante do pagamento ao prestador do serviço (Nota Fiscal).
Transporte especial para tratamento de saúde de pacientes
impossibilitados de locomoção:
 Recibo do prestador do serviço contendo deslocamento (de onde
para onde), data, nome, CPF, data.
Medicamentos:
 Formulário preenchido pelo médico assistente (um formulário para
cada paciente do grupo familiar que use medicamento de uso constante)
 Nota Fiscal da Farmácia ou Drogaria, ou comprovante do
faturamento.
Prótese Auditiva:
 Pedido Médico
 Nota Fiscal do prestador
 3 Orçamentos
 Resultado da audiometria.
Aquisição e aluguel de CPAP:
 Resultado da Polissonografia
 Pedido Médico
 Nota Fiscal do prestador
 3 Orçamentos
 Para aquisição será necessário o relatório de adaptação após a utilização
com três meses de aluguel.
Despesas com viagens, hospedagens, alimentação e transporte urbano
(de acordo com coberturas previstas no Regulamento do FCAS):
 Ticket da passagem
 Nota Fiscal ou recibo das demais despesas, de acordo com o regulamento.
Cadeira de Rodas e de Banho e equipamentos médico-hospitalares:
 Relatório médico justificando o equipamento
 Nota Fiscal do prestador
 3 Orçamentos.
Relação de medicamentos prescritos para uso constante
Nome Comercial
Princípio Ativo
_________________________
Assinatura do médico assistente
Dosagem
Posologia
Uso constante?
S/N
__________
CRM
Data:____/____/____
USO DA CEMIG SAÚDE
USO DA CEMIG SAÚDE
Gasto mensal:
Salário:
10% salário:
Valor Reembolsado:
Data Crédito:
Parecer da Cemig Saúde
Belo Hte, _____/_____/_____
Uso
Cemig
Saúde
Número do Protocolo:
________________
_____________________
USO EXCLUSIVO DO MÉDICO ASSISTENTE
Nome do paciente: