Trastuzumabe no tratamento pós- progressão do câncer de mama

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Trastuzumabe no tratamento pósprogressão do câncer de mama
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I - Data: 20/03/2010
II - Especialidade(s) envolvida(s): Oncologia
III - Responsáveis Técnicos: Dr. Álvaro Koenig**, Dr. Alexandre Pagnoncelli*,
Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra. Claudia Regina de O.
Cantanheda*, Dr. Francisco José de Freitas Lima*, Dr. Giovanni César Xavier
Grossi*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr. Luiz
Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota
Menezes*.
E-mail para contato: [email protected]
Declaração de potenciais de conflitos de Interesses
Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências
declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria
farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema
Unimed.
*Membro da CTNMBE
** Membro da Câmara Estadual de MBE
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Sumário
Resumo .............................................................................................................. 4
1. Questão Clínica ...................................................................................... 6
2. Introdução ............................................................................................... 6
2.1.
Condição Clinica ......................................................................................... 6
2.2.
Descrição da Intervenção ............................................................................ 6
2.3. Indicação da bula ............................................................................................ 8
3. Metodologia ............................................................................................ 8
3.1. Pergunta estruturada (PICO) .......................................................................... 8
3.2. Fonte de dados: .............................................................................................. 8
3.3. Estratégia de busca: ....................................................................................... 8
3.4. Período pesquisado: ....................................................................................... 9
3.5. Número de estudos encontrados e avaliados: ................................................ 9
3.6. Número de artigos selecionados: Ensaio clínico randomizado 1 ..................... 9
3.7. Principais estudos incluídos: ........................................................................... 9
3.8. Seleção dos pacientes .................................................................................... 9
3.9. Randomização .............................................................................................. 10
3.10. Protocolo de tratamento .............................................................................. 10
3.11. Desfechos considerados ............................................................................. 10
3.12. Seguimento dos pacientes .......................................................................... 11
3.13. Cálculo da amostra ..................................................................................... 11
4. Resultado .............................................................................................. 13
5. Discussão.............................................................................................. 16
6. Conclusão e recomendações .............................................................. 17
6.1. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE): ........................................................................................ 17
7. Referências Bibliográficas: ................................................................. 18
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Resumo
Introdução – O câncer de mama é o de maior letalidade entre as
mulheres e sua incidência é de 51 casos/100.000 mulheres. A sobrevida global
na população mundial é de 61% em cinco anos. Ocorre em mulheres e
raramente em homens. Em torno de 25-30% dos cânceres de mama
hiperexpressam o HER2¹. O tumor HER2 positivo tende a ser mais agressivo e
associado a maior risco de progressão e a óbito. Trastuzumabe é um anticorpo
monoclonal humanizado derivado da tecnologia do DNA-recombinante, que
atinge seletivamente o domínio extracelular da proteína do receptor-2 do fator
de crescimento epidérmico humano (HER2). Estudos experimentais in vivo
mostraram que a droga é efetiva contra células tumorais enquanto utilizada. Foi
levantada a hipótese de que a administração de trastuzumabe poderia ser
benéfica se continuasse após a progressão da doença. O estudo que
comparou tratamento com ou sem trastuzumabe após a progressão7 não
mostrou benefícios expressivos. Em virtude de não haver ainda informações
que suportem este benefício, procedemos a uma revisão sistemática da
literatura.
Objetivos – Determinar se a manutenção do trastuzumabe, em
pacientes que tiveram progressão da doença e já utilizavam esquemas
terapêuticos que incluíam essa droga é efetiva para os desfechos tempo de
progressão ou sobrevida global.
Métodos – Revisão sistemática da literatura.
Resultados – O papel do trastuzumabe após a progressão ainda não
está bem estabelecido. Associado a capecitabina aumenta a sobrevida livre de
progressão em até 2,6 meses, mas não tem efeito sobre a sobrevida global. As
taxas de resposta parecem ser maiores com seu uso, mas a duração da
resposta é curta. Um dos ensaios clínicos mostrou maior incidência de
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metástases cerebrais. As evidências sobre o tempo livre de progressão e
mesmo de sobrevida global são originárias de séries de casos. Dois ensaios
clínicos em andamento poderão responder com mais segurança esta questão
clínica.
Recomendação – A continuidade do uso de trastuzumabe após a progressão
do câncer de mama metastático, em pacientes já submetidos a um esquema
contendo trastuzumabe não melhorou a sobrevida global, e apesar do benefício
clínico encontrado, esse se manteve por um período mínimo de tempo (15
dias). O tempo de sobrevida livre de progressão teve mediana de 2,6 meses.
Não há força de evidência para a recomendação universal do tratamento. Até
que novos ensaios clínicos apontem para resultados mais consistentes, os
casos devem ser avaliados individualmente.
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1. Questão Clínica
A manutenção do trastuzumabe, em pacientes que tiveram progressão
da doença e já utilizavam esquemas terapêuticos que incluíam essa droga, é
efetiva para os desfechos tempo de progressão ou sobrevida global?
2. Introdução
2.1. Condição Clinica
O câncer de mama é o câncer com maior letalidade entre as mulheres.
Sua incidência é de 51 casos por 100.000 mulheres, sendo mais frequente no
Sudeste (168/100.000). Os principais fatores de risco relacionados à vida
reprodutiva são menarca precoce, idade da primeira gestação acima de 30
anos, menopausa tardia, uso de anticoncepcionais orais e terapia de reposição
hormonal. A sobrevida global na população mundial é de 61% em cinco anos.
Acomete usualmente os ductos ou ácinos mamários. Ocorre em mulheres e
raramente em homens. Em torno de 25-30% dos cânceres de mama
hiperexpressam o HER2¹.
O fator de crescimento epidérmico HER2 ou ErbB2 é um membro da
família “Erb” dos receptores transmembrana das tirosino quinases. A mutação
ou superexpressão do HER2 aumenta a atividade mitogênica da via da
proteína quinase e da via fosfatidil resultando em proliferação descontrolada de
células, aumentando a chance de metástases e angiogênese e diminuindo a
sensibilidade para sinais apoptóticos das células2.
O tumor HER2 positivo tende a ser mais agressivo e associado ao maior
risco de progressão (inclusive desenvolvimento de metástases cerebrais) e a
óbito quando comparado com tumores sem superexpressão de HER22.
2.2. Descrição da Intervenção
Trastuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado derivado da
tecnologia do DNA-recombinante, que atinge seletivamente o domínio
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extracelular da proteína do receptor-2 do fator de crescimento epidérmico
humano (HER2).
A hiperexpressão do HER2, observada em 25% a 30% dos cânceres de
mama primários aumenta expressão da proteína HER2 na superfície das
células tumorais, resultando em um receptor HER2 constitutivamente ativado.
Foi demonstrado tanto nos estudos in vitro quanto nos animais, que o
trastuzumabe inibe a proliferação das células tumorais humanas com
superexpressão HER2. In vitro, a citotoxicidade mediada pela célula anticorpo
dependente (ADCC) demonstrou ser preferencialmente exercida nas células
cancerígenas
com
hiperexpressão
do
HER2
comparada
às
células
cancerígenas sem hiperexpresão do HER23.
Não há consenso sobre o mecanismo de ação do trastuzumabe. Se o
mecanismo dominante de ação do trastuzumabe é a imunomodulação, um
tratamento de curto prazo deve ser suficiente para conter o crescimento
tumoral. Entretanto, se o mecanismo dominante de atuação é a “down
regulation” dos fatores de crescimento, será necessário um tratamento crônico
para suprimir a atividade estimuladora desses fatores de crescimento. Se a
ação principal do trastuzumabe é inibir a reparação do DNA, o tratamento mais
eficaz seria a continuação concomitante da quimioterapia4.
Estudos in vivo experimentais mostraram que o trastuzumabe é efetivo
contra células tumorais enquanto é utilizado. Uma vez suspenso, há um rápido
crescimento to tumor, o que é consistente com um possível efeito citostático4.
Esses achados suportam, pelo menos teoricamente, seu uso pós-progressão.
Além disso, embora ao mecanismo exato de atuação da droga seja
incerto, modelos pré-clínicos indicam sinergismo de efeito antitumoral entre o
trastuzumabe e quimioterápicos5.
Com base nessas informações, alguns autores chegaram à hipótese de
que a administração de trastuzumabe poderia continuar após a progressão da
doença para se aproveitar o efeito sinérgico dessa droga com os
quimioterápicos6.
Não há ainda dados clínicos que suportem essa teoria. O estudo que
comparou esquema com ou sem trastuzumabe após a progressão7 não
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mostrou ganho significativo de sobrevida e o ganho de tempo livre de
progressão foi de dois meses e meio8.
2.3. Indicação da bula
Trastuzumabe (nome referência Herceptin®) é indicado para o
tratamento de pacientes com câncer de mama metastático que apresentam
tumores com hiperexpressão do HER2:
a) como monoterapia para o tratamento de pacientes que receberam um
ou mais tratamentos quimioterápicos para doença metastática;
b) em combinação com paclitaxel ou docetaxel para o tratamento de
pacientes que não receberam quimioterapia para doença metastática3.
3. Metodologia
3.1. Pergunta estruturada (PICO)
População: Pacientes em tratamento para câncer de mama com
esquema que inclua trastuzumabe e que apresentam progressão da doença
Intervenção: manutenção do trastuzumabe no esquema terapêutico.
Comparação: Outros quimioterápicos ou tratamento de suporte.
Desfechos: sobrevida total e sobrevida livre de progressão, taxa de
resposta e segurança.
3.2. Fonte de dados:
PubMed
3.3. Estratégia de busca:
(("trastuzumab"[Substance Name] OR "trastuzumab"[All Fields]) AND
beyond[All Fields] AND ("disease progression"[MeSH Terms] OR ("disease"[All
Fields] AND "progression"[All Fields]) OR "disease progression"[All Fields] OR
"progression"[All Fields])) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp] OR Clinical Trial, Phase III[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp])
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3.4. Período pesquisado:
1990 a 2010.
3.5. Número de estudos encontrados e avaliados:
Foram recuperados 10 artigos.
3.6. Número de artigos selecionados: Ensaio clínico randomizado 1
Séries de casos – 6
Recuperado ainda um ECR relacionado.
3.7. Principais estudos incluídos:
Minckwitz G et al. 20097, Trastuzumab beyond progression in human
epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast câncer: a German
Breast Group 26/Breast International Group 03-05 study.
Escore JADAD: 3 ( considerado de boa qualidade – anexo 2)
1.a. O estudo foi descrito como aleatório? sim
1.b. O método de aleatorização foi adequado? Sem informações
2.a. O estudo foi descrito como duplo-cego? não
2.b. O método de mascaramento foi adequado? Sem informações
3.a. Houve descrição das perdas e exclusões? sim
Pontuação final
1
1
0
0
1
3
FORÇA DA EVIDÊNCIA A – 1B
3.8. Seleção dos pacientes
Critérios de inclusão: Mulheres portadoras de câncer de mama HER2
positivo, doença localmente avançada ou metastática, com tratamento prévio
com trastuzumabe por pelo menos 12 semanas e tempo desde a última dose
de trastuzumabe não maior que seis semanas. Ter recebido pelo menos um
quimioterápico para doença metastática.
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Performance status ≥60% e expectativa de vida de três meses ou mais.
Sem alterações hematológicas, renais, hepáticas ou de função cardíaca (FEV
≥50%).
3.9. Randomização
DESCRIÇÃO:
Randomização estratificada:
• Por tipo de tratamento prévio (taxanes, trastuzumabe na adjuvância,
taxanes e trastuzumabe como primeira linha de tratamento da doença
metastática e trastuzumabe ou outros agentes citotóxicos que não capecitabina
ou taxanes).
• Por centro participante.
ALOCAÇÃO VENDADA:
O artigo não cita sigilo de alocação.
3.10. Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO:
Capecitabina 2500 mg/m² /dia, nos dias 1 a 14, seguido de uma semana
de descanso, seguido de trastuzumabe 6 mg/kg a cada 3 semanas até a
progressão ou toxicidade inaceitável.
CONTROLE
Capecitabina na mesma dose do grupo intervenção.
MASCARAMENTO
Ensaio open label.
3.11. Desfechos considerados
PRINCIPAL: Tempo para progressão ou óbito pela progressão da
doença.
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SECUNDÁRIO: benefício clínico definido como resposta completa ou
parcial ou estabilização da doença por 24 semanas ou mais.
Duração da resposta - definida como o período entre a notificação da
resposta e a data da progressão documentada, morte relacionada à doença ou
saída do estudo.
Sobrevida global: definida como o tempo entre a randomização e o óbito
ocorrido por qualquer causa.
3.12. Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 15,6 meses.
PERDAS
• Dezesseis pacientes descontinuaram prematuramente o tratamento no
grupo controle por razões outras que não progressão na doença: eventos
adversos dez casos, vontade do paciente seis casos. Em cinco casos a
suspensão do tratamento foi por motivos desconhecidos.
• No grupo intervenção onze pacientes descontinuaram prematuramente
o tratamento por: efeitos adversos oito casos, vontade do paciente três casos.
Em
cinco
casos
a
suspensão
do
tratamento
ocorreu
por
motivos
desconhecidos.
MIGRAÇÃO: Não descrito
3.13. Cálculo da amostra
A amostra foi calculada sob a perspectiva de que o tempo até a
progressão na população alvo seria de quatro meses para capecitabina como
monoterapia e a associação com trastuzumabe resultasse em melhora de
27,5%, com tempo estimado até a progressão de 5,1 meses. Poder de 80%,
significância de 5%, taxa de perda de 10%. Para essas condições foi calculada
uma amostra de 482 pacientes.
Foram planejadas duas análises interinas, após 150 e 300 eventos. Mas
a primeira análise interina foi realizada após o recrutamento de apenas 119
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pacientes e 82 eventos devido à demora para o recrutamento e o aparecimento
de um estudo sobre outra terapia, o lapatinibe, que mostrou bons resultados
para o tratamento pós-progressão do câncer de mama.
O estudo foi finalizado prematuramente e não foi realizada uma segunda
análise interina.
Pacientes
RECRUTADOS – 156
RANDOMIZADOS – 156
TRATADOS
–
grupo
capecitabina:
74
pacientes,
grupo
trastuzumabe+capecitabina: 77 pacientes.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: sem descrição.
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: Sim
ANALISADOS INTERVENÇÃO - 77
ANALISADOS CONTROLE – 74
O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às
informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar
a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao
paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200129
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
1A
Diagnóstico
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
de Ensaios Clínicos Controlados e
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
Randomizados
diferentes centros clínicos
Ensaio Clínico Controlado e
Coorte validada, com bom padrão de
Randomizado com Intervalo de
referência Critério Diagnóstico testado em um
Confiança Estreito
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
único centro clínico
Sensibilidade e Especificidade próximas de
nada”
100%
A
1B
1C
12
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Revisão Sistemática (com
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
de Estudos de Coorte
Coorte Exploratória com bom padrão de
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
2B
Referência Critério Diagnóstico derivado ou
Clínico
validado em amostras fragmentadas
Randomizado de Menor Qualidade)
B
ou banco de dados
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
(outcomes research)
Estudo Ecológico
Revisão Sistemática (com
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
de Estudos Caso-Controle
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
4
D
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de referência
Caso-Controle de menor qualidade)
pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico
ou estudo com animais)
4. Resultado
Desfecho
Eventos
Mediana (tempomeses) até a
progressão
Resposta ao
tratamento
(completa ou
parcial)
Benefício clínico
Duração da
resposta (meses)
Metástase em
SNC
Óbito
Mediana de
sobrevida (meses)
NEI
NEC
RAI (%)
RAC (%)
80,5
88
RRA (%)
Ou
diferença
7,5
IC 95%
ou p
NNT
62
65
NS
8,2
5,6
37
20
48,1
58
40
75,3
3,9
3,4
8
5
13,8
8,3
5,5
NS
33
38
42,9
51,4
8,5
NS
25,5
20,4
5,1
0,25 (NS)
2,6
0,034
27
21,1
0,002
5
54,1
21,2
<0,001
5
0,5
Segurança
Grau III ou IV de
49
63,6
66,2
2,6
NS
49
toxicidade
Alterações
10
3
13,0
4,1
8,9
0,02
11
cardíacas
NEI: número de eventos na intervenção; NEC: número de eventos no controle; RAI: risco
absoluto na intervenção; RAC: risco absoluto no controle; RRA: redução do risco absoluto; IC:
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intervalo de confiança de 95%; NNT: número necessário para tratar para evitar 1 evento (só se
aplica se estatisticamente significante); NA: não se aplica, NS não significativo.
Comentário do revisor: O estudo foi interrompido prematuramente devido
à demora no recrutamento. Com cálculo de amostra de 482 e recrutamento de
apenas 156 pacientes, teve sua validade interna comprometida.
A avaliação de progressão, uma vez que o estudo não era cego, foi
realizada pelo próprio investigador, o que pode concorrer para viés de aferição.
O benefício clínico (resposta parcial ou completa ou estabilização da
doença por até 24 semanas) foi estatisticamente significativo, com um NNT de
5. Ou seja, de cada 5 mulheres, uma a mais deve apresentar benefício clínico,
mas a diferença entre as medianas de manutenção desse benefício foi de
apenas 15 dias.
Houve uma tendência de aumento de metástases cerebrais no grupo
trastuzumabe. As alterações cardíacas foram mais comuns no grupo tratado
com trastuzumabe.
Houve diferença na mediana de progressão de 2,6 meses em favor do
grupo que incluiu o trastuzumabe, mas essa diferença não se refletiu em ganho
de sobrevida. Grau de recomendação e nível de evidência A-1B.
O'Shaughnessy J et al 20088. A randomized study of lapatinib alone
or in combination with trastuzumab in heavily pretreated HER2+
metastatic breast câncer progressing on trastuzumab therapy.
Trata-se de ensaio clínico, randomizado fase III, do qual dispomos
apenas do abstract apresentado na ASCO de 2008 e não publicado na íntegra
até a data dessa revisão. Avalia 296 mulheres refratárias ao trastuzumabe com
câncer
de
mama
metastático,
randomizadas
para
receber
lapatinibe
(medicação oral) com ou sem trastuzumabe. No relato inicial apresentado na
ASCO, a resposta objetiva foi similar para os dois grupos mas a sobrevida livre
de progressão foi maior para o grupo com terapia combinada (mediana de 12
meses versus 8,4 meses). Novamente, a sobrevida global permaneceu similar
nos dois grupos.
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Comentários do revisor: Por estar disponível apenas o abstract do
estudo, não foi possível avaliar o método do estudo, sua validade interna e
externa. Assim, o nível de evidência desta publicação não pode ser aferido.
Os benefícios da continuidade do tratamento com trastuzumabe após a
progressão do câncer de mama foram avaliados em diversas séries de casos.
Montemurro et al9 em 2008 encontraram resultados similares quanto
aos desfechos sobrevida ou sobrevida livre de progressão entre pacientes
tratados com trastuzumabe+ quimioterapia ou quimioterapia em pacientes pós
progressão com um esquema envolvendo trastuzumabe.
Cancelo et al6 em 2008 encontraram uma tendência (sem significância
estatística) de melhora da sobrevida em pacientes em uso de trastuzumabe
pós progressão com regime envolvendo essa droga anteriormente.
Bartsch et al10 fizeram uso do trastuzumabe mais capecitabina em 40
pacientes que haviam progredido em regimes contendo trastuzumabe.
Encontraram bons resultados em termos de sobrevida e segurança, mas
recomendam
estudos
randomizados
para
comparar o
esquema
com
capecitabina isoladamente.
Gelmon et al4 avaliaram 105 pacientes tratadas em 13 centros no
Canada, Europa e Austrália. Nessa análise retrospectiva o trastuzumabe
mostrou ser eficaz. Entretanto os autores recomendam estudos prospectivos
para comparar essa eficácia com outras estratégias terapêuticas. Quanto à
segurança, o uso do trastuzumabe pós-progressão mostrou um bom perfil de
tolerância sem toxicidade cardíaca muito relevante.
Tripathy et al11 conduziram uma extensão do estudo H0648g onde os
pacientes desse ensaio receberam trastuzumabe pós progressão. Um grupo de
análise era virgem de tratamento com trastuzumbe. O trastuzumabe foi
considerado seguro para utilização em longo prazo, entretanto, não foi possível
estabelecer a contribuição do trastuzumabe na progressão, pois o estudo não
foi desenhado para aferir benefícios da terapia com trastuzumabe após
progressão do câncer.
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Fountizilas et al12 avaliaram retrospectivamente 80 pacientes que
receberam trastuzumabe na pós-progressão. A mediana de sobrevida livre de
progressão foi de 22,2 meses e a mediana de sobrevida de 43,4 meses.
5. Discussão
O tratamento pós-progressão representa um novo paradigma na terapia
oncológica. Após a progressão, estudos pré-clínicos sugeriram que o
trastuzumabe exerceria um efeito citostático e sua manutenção estaria indicada
para evitar o crescimento tumoral. Não há consenso, entretanto, sobre essa
ação do trastuzumabe na experiência clínica. Se esse efeito citostático
realmente é relevante para o prognóstico da paciente é matéria ainda a ser
estudada em ensaios randomizados.
As evidências disponíveis até o momento sobre a continuação de
trastuzumabe em mulheres que apresentaram progressão do tumor após
receberem terapia contendo trastuzumabe mostram que:
• Trastuzumabe em associação com capecitabina aumenta a sobrevida
livre de progressão em até 2,6 meses, mas não tem efeito sobre a sobrevida
global.
• As taxas de resposta parecem (medidas pelos investigadores, sem
cegamento) ser maiores com o uso de trastuzumabe, mas a duração da
resposta é fugaz (cerca de 15 dias). A sobrevida total não aumenta.
• O trastuzumabe não atravessa a barreira hemato-encefálica. Houve
uma incidência aumentada de metástases cerebrais no ensaio clínico que deve
ser investigada para verificar se o trastuzumabe não tem efeito protetor sobre a
metástase cerebral ou se, de alguma forma pode favorecer o aparecimento
dessas metástases.
• Evidências de benefício com o uso do trastuzumabe em relação a
tempo livre de progressão e mesmo de sobrevida global são decorrentes de
séries de casos, com análises retrospectivas e vários tipos de tratamento.
Mesmo esses estudos com baixo nível de evidência por suas limitações
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metodológicas são controversos. Algumas séries de casos falam de benefícios
e outras não mostram qualquer efeito.
• Há dois ensaios clínicos em andamento que foram desenhados para
avaliar a eficácia do trastuzumabe pós-progressão. PANDORA (Trial ML
19944) A study of herceptin (trastuzumab) in combination with 2nd-line
chemotherapy in patients with her2 positive metastatic breast cancer, estudo
randomizado, open label, com fechamento previsto para fevereiro de 2010 e
THOR (ML 18741) - Trastuzumab halted or retained trial, ainda em fase de
recrutamento. Talvez esses dois estudos respondam com mais segurança se
há ou não benefícios para o paciente com o uso de trastuzumabe pósprogressão.
6. Conclusão e recomendações
6.1. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE):
A continuidade do uso de trastuzumabe após a progressão do câncer de
mama metastático, em pacientes já submetidos a um esquema contendo
trastuzumabe não melhorou a sobrevida global, e apesar do benefício clínico
encontrado, esse se manteve por um período mínimo de tempo (15 dias). O
tempo de sobrevida livre de progressão teve mediana de 2,6 meses.
Não há força de evidência para a recomendação universal do
tratamento. Até que novos ensaios clínicos apontem para resultados mais
consistentes, os casos devem ser avaliados individualmente.
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7. Referências Bibliográficas:
1. INCA – Instituto Nacional de Câncer. [online] Disponível na internet via
www.inca.gov.br/estimativa/2008/versaofinal.pdf . Arquivo consultado em 24 de
junho de 2009.
2. Blackwell KL, Pegram MD, Tan-Chiu E, Schwartzberg LS, Arbusshites MC,
Maltzman JD et al. Single-agent lapatinib for HER-2 overexpressing advanced or
metastatic breast cancer that progressed on first- or second-line trastuzumabcontaining regimens. Ann Oncol 2009; 20:1026-31.
3. Roche – Bula de medicamentos [online]. Disponível em
http://www.roche.com.br/Products/avastin_PT.htm. Acesso em 24 de junho de 2009.
4. Gelmon KA, Mackey J, Verma S, Gertler SZ, Bangemann N, Klimo P et al. Use of
trastuzumab beyond disease progression: observations from a retrospective review
of case histories. Cl Breast Cancer 2004; 5(1):52-8.
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