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ÍNDICES DE CASOS DE ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
NO MUNICÍPIO DE NATAL-RN (2001-2011)
Dândara Nayara Azevêdo Dantas
Déborah Raquel Carvalho de Oliveira
Marcela Paulino Moreira da Silva
Fernanda Beatriz Batista Lima e Silva
Bertha Cruz Enders
INTRODUÇÃO
No cenário atual que envolve as políticas de controle voltadas para a Tuberculose
(TB), observa-se ainda um grave problema, que diz respeito ao abandono do tratamento,
devido a diversas fragilidades existentes no cuidado oferecido ao doente de TB1,2. Dentre
elas, podem-se citar dificuldades relacionadas ao paciente, ao tratamento empregado e à
operacionalização do cuidado nos serviços de saúde2.
Como tática para solucionar pelo menos esses dois últimos problemas, desde o
início da década de 90 a Organização Mundial de Saúde passou a incentivar a implantação
e expansão da estratégia de terapia diretamente observada (DOTS) para a TB. No Brasil, o
Ministério da Saúde (MS) passa a priorizar a extensão do DOTS, baseado na diminuição
das taxas de abandono dos países que haviam adotado essa estratégia3. E em 1998, essa
estratégia passa a ser incorporada ao Plano Nacional de Controle da TB4.
O Tratamento Supervisionado (TS) torna-se eficaz no combate ao abandono do
tratamento da doença, tanto pela garantia do cumprimento do esquema terapêutico, como
pelo estabelecimento de um vínculo com a equipe de saúde que irá prestar assistência ao
indivíduo e a família.
Mas no que refere à realidade atual, supõe-se que a implantação dessa estratégia
ainda não é aderida por todos os municípios brasileiros. No município de Natal-RN, um dos
sete municípios do estado do Rio Grande do Norte e um dos 315 do Brasil, como
prioritários para o controle da TB5 por exemplo, a implantação do DOTS nos seus seis
Distritos Sanitários não é uniforme, variando quanto à sua estruturação para as ações da
estratégia6, (ANDRADE, 2011) o que pode ser um fator predisponente para índices de
abandono elevados comparado ao que é preconizado pelo MS.
Um estudo7 (FERREIRA, 2005) desenvolvido na capital Cuiabá apontou para um
percentual de abandono de 27,3% e até 39% para doentes que estavam em retratamento, o
que significa um índice alto, tendo em vista que o Ministério da Saúde prevê até 5% de
abandono. Ainda, esse abandono ocorria principalmente por volta do 3º mês, o que leva a
uma possível correlação com o fato de ser o período em que os sintomas já estão mais
suaves e o doente acreditar que já está curado.
Nessa perspectiva questiona-se nesse estudo: Qual o índice de abandono do
tratamento da tuberculose no município de Natal-RN nos últimos dez anos?
No presente estudo, considerar-se-á como abandono do tratamento, o fato do doente
deixar de comparecer à unidade de saúde por mais de trinta dias consecutivos após a
consulta marcada.
Com isso objetivou-se com esse estudo descrever o comportamento epidemiológico
entre os anos de 2001 a 2011, referente ao abandono do tratamento da TB no município de
Natal, RN e traçar um perfil dos casos registrados a partir do levantamento de
características sociodemográficas disponíveis.
Para nortear o desenvolvimento desse estudo, escolheu-se como referencial teórico
os aportes sobre a Teoria da Determinação Social do Processo Saúde Doença que considera
a doença como totalidade-parte do processo social e no conceito de adesão. A autora
propõe que a adesão transcende o ato de ingerir o medicamento, e relaciona-se diretamente
ao lugar ocupado pelo indivíduo no processo de produção e reprodução social, na medida
em que desse decorrem condições favoráveis ou limitantes para a efetivação da manutenção
terapêutica8.
O estudo se justifica pela necessidade de discutir a problemática do abandono do
tratamento da TB está centrada no fato de que o portador de TB que não adere à terapêutica
continua doente e permanece como fonte de contágio, contribuindo para propagação da
doença e dificultando o seu controle. Além disso, não se encontrou um estudo semelhante a
este desenvolvido no Município de Natal.
Existem estudos de avaliação do da implantação do TS, mas nenhum faz um resgate
epidemiológico dos casos de abandono. Assim, os resultados do levantamento
epidemiológico do presente poderão, então, sugerir algum impacto da estratégia DOTS no
município de Natal e contribuir para o desenvolvimento de estudos sobre essa temática.
Destaca-se ainda a relevância deste estudo para a prática dos profissionais da
atenção primária à saúde, especialmente para o enfermeiro, que é o profissional que
responde diretamente e está mais envolvido com as ações de saúde desenvolvidas no
âmbito do controle da TB9.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, de abordagem quantitativa,
realizado na fonte de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN),
que é de livre acesso ao público.
Escolheu-se essa fonte de informação para a busca de informações sobre a taxa de
abandono do tratamento da TB no município de Natal-RN, pois ela permite o levantamento
epidemiológico dos indicadores da TB e sua respectiva análise através da tabulação dos
dados, e assim pode auxiliar no planejamento da saúde e definir prioridades de intervenção
nessa temática10.
A procura dos dados no SINAN foi realizada no mês de maio de 2012 e se buscou
indicadores sobre essa temática nos últimos 10 anos (2001-2011). Elegeu-se como critérios
para obter as informações, a disponibilidade de variáveis relacionadas ao objetivo do estudo
no banco de dados do SINAN Net.
A partir disso, escolheu-se como variáveis para fazer parte do estudo o índice de
abandono do tratamento da TB entre 2001 e 2011 segundo o sexo, escolaridade, faixa etária
e tipo de entrada para o tratamento da tuberculose.
Os dados obtidos dessa fonte de informação foram tabulados no Excel e sua análise
ocorreu por meio da estatística descritiva, utilizando frequência e percentuais para analisar
as variáveis escolhidas para compor o estudo.
No tocante a variável de escolaridade, com fins de facilitar a análise dos dados,
alguns dados foram associados. O item de ignorado/branco foi associado ao de não se
aplica; os dados que serão apresentados como fundamental serão compostos da soma dos
itens de 1ª a 4ª série incompleta, 4ª série completa, 5ª a 8ª série incompleta e ensino
fundamental completo; os dados que serão apresentados como ensino médio será da soma
dos itens de ensino médio completo e incompleto e os que serão apresentados como ensino
superior serão a soma dos itens de educação superior completa e incompleta.
RESULTADOS
O Gráfico 01 apresenta a porcentagem de casos de abandono no município de Natal
e registrados no SINAN para os anos 2001 a 2011.
Gráfico 01 – Porcentagem de abandono do tratamento da TB nos anos de 2001 a 2011 no
município de Natal-RN. Natal/RN, 2012.
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Porcentagem de abandono do tratamento da tuberculose
Fonte: SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação- 2012
O abandono do tratamento da TB no município de Natal-RN teve um acentuado
crescimento entre os anos de 2001 a 2006 conforme é demonstrado no Gráfico 01, com
índices variando de 13,58% a 30,46%, sendo o ano de 2006, o período com maior número
de casos de desistência do tratamento por pessoas que foram diagnosticadas com a doença.
Após esse período, observa-se que houve um decréscimo nesse índice, chegando ao ano de
2011 a uma taxa percentual de 5,5% de casos notificados de abandono.
Quanto à característica de gênero, o Gráfico 02 mostra os índices de abandono
registrado no período em foco, segundo o sexo.
Gráfico 02 – Índices de abandono do tratamento da Tuberculose nos anos de 2001 a 2011
no município de Natal-RN, segundo o sexo. Natal/RN, 2012.
120
100
80
60
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
Masculino
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Feminino
Fonte: SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação- 2012
Como se pode observar no Gráfico 02, dos 58 casos de abandono notificados no ano
de 2001, 48 eram do sexo masculino o que corresponde a aproximadamente 81% dos
sujeitos. Esta predominância masculina permanece em todos os anos, com percentagens
variando de 88,24 em 2009, quando atingiu a sua maior proporção, a 66,6% em 2003, sua
menor proporção.
O Gráfico 03 apresenta a estratificação dos casos por faixa etária para os anos em
foco de acordo com os números de notificações registrados no SINAN.
Gráfico 03 – Índices de abandono do tratamento da Tuberculose nos anos de 2001 a 2011
no município de Natal-RN, segundo a faixa etária. Natal/RN, 2012.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
<1-9 anos
10-19 anos
20-39 anos
60-69 anos
70-79 anos
80 anos ou mais
2009
2010
2011
40-59 anos
Fonte: SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação- 2012
Observa-se no Gráfico 03, que a faixa etária de 20 a 39 anos possuiu um índice
maior de desistência do tratamento, variando entre 15 e 92 casos notificados entre 2001 e
2011, em comparação às demais faixas em todos os anos pesquisados. A faixa de 40 a 59
anos foi a segunda com maior número de abandono de tratamento que variou entre 5 e 50
casos notificados, seguido da faixa etária de 10 a 19 anos que variou de 0 a 9 casos
notificados entre os anos pesquisados.
A representação das demais faixas etárias foi aproximada no decorrer dos anos, no
que se observa que os grupos populacionais com menos casos é o de idosos e o de crianças
de 0 a 9 anos.
Quanto à característica de escolaridade, o Gráfico 4 mostra a estratificação dos
casos notificados de abandono do tratamento da tuberculose entre 2001 e 2011, segundo o
nível de estudo.
Gráfico 04 – Índice dos casos de abandono do tratamento da Tuberculose nos anos 2001 a
2011 no município de Natal, segundo nível de escolaridade. Natal/RN, 2012.
70
60
50
40
30
20
10
0
2001
2002
Ign/Branco
2003
Analfabeto
2004
2005
2006
Ensino fundamental
2007
2008
2009
Ensino Médio
2010
2011
Ensino superior
Fonte: SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação- 2012
Ao se verificar a escolaridade desse grupo populacional, percebeu-se que o
quantitativo de ignorado/branco foi preenchido em grande quantidade em todos os anos do
estudo, sendo o item predominante no ano de 2002 e entre os anos de 2006 a 2011. Dentre
os demais itens listados, identifica-se que a escolaridade do fundamental foi a que obteve
um índice maior em todos os anos pesquisados e variou de 9 a 48 notificações entre 2001 e
2011, seguida da escolaridade de ensino médio, que variou de 1 a 23 notificações e
posteriormente ao índice de analfabetismo, que variou de 2 a 16 casos notificados entre os
anos pesquisados.
Percebe-se que o ensino superior foi o que obteve um menor índice de escolaridade
em todos os anos, sendo este dado, variável de 0 a 10 entre os anos de 2001 e 2011.
Os casos de abandono registrados foram também organizados por tipo de entrada no
sistema com vistas a visualizar os grupos que tiveram maior tendência à desistência do
tratamento. Esses dados são mostrados na Tabela 1.
Tabela 01- Distribuição dos casos de abandono do tratamento de Tuberculose para os anos
2001 a 2011 no município de Natal, RN segundo o tipo de entrada no sistema. Natal/RN,
2012.
Ano
Caso novo
(%)
Recidiva
(%)
Transferência
(%)
Reingresso após
abandono
(%)
Total
2001
49 (84,5%)
03 (5,2%)
--
06 (10,3%)
58
2002
60 (83,3%)
03 (4,2%)
--
09 (12,5%)
72
2003
57 (58,2%)
08 (8,2%)
--
33 (33,6%)
98
2004
71 (71,0%)
09 (9,0 %)
01 (1,0%)
19 (19,0%)
100
2005
63 (67,0%)
04 (4,3%)
03 (3,2%)
24 (25,5%)
94
2006
109 (68,5%)
04 (2,5%)
12 (7,5%)
34 (21,5%)
159
2007
47(74,6%)
03 (4,7%)
02 (3,2%)
11 (17,5%)
63
2008
34 (66,6%)
00 (0,00%)
02 (4,0%)
15 (29,4%)
51
2009
46 (58,2%)
07 (8,9%)
05 (6,3%)
21 (26,6%)
79
2010
27 (60,0%)
01 (2,2%)
02 (4,5%)
15 (33,3%)
45
2011
17 (60,7%)
03 (10,7%)
01 (3,6%)
07 (25,0%)
28
Fonte: SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação- 2012
A Tabela 1 mostra uma predominância de abandono do tratamento da tuberculose
nos anos 2001 a 2011 de casos novos, com índices de 58,2% a 84,5%, seguido de casos de
reingresso após o abandono, recidiva e por último de transferência, com exceção dos anos
de 2006 e 2008. Esses dois anos apresentaram percentuais maiores de entrada por
transferência 7,5% e 4,0% respectivamente do que a recidiva, 2,5% e 0,0% conforme
representado na Tabela 01.
DISCUSSÃO
Conforme observado nos resultados, o abandono do tratamento da TB no município
de Natal-RN cresceu entre os anos de 2001 a 2006 e decresceu após esse período. No
entanto, verifica-se que apesar dessa diminuição, o índice de abandono ainda não se
encontra no limite desejado pelo MS, que é de 5%11.
Esse órgão governamental preconiza que taxas de cura inferiores à meta
preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de
aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no país11.
Nessa perspectiva, acredita-se que essa pode ter sido uma estratégia governamental
do município que possibilitou a diminuição dos índices de abandono do tratamento
identificados a partir de 2007. No entanto, isso não pode ser confirmado, uma vez que um
estudo6 desenvolvido nesse local observou uma falta de informações acerca da organização
da estratégia DOTS e sua efetividade no estado do RN, em especial em Natal, conforme
relatos advindos de profissionais que atuam na Coordenação de Controle da TB das
Secretarias Estadual e Municipal de Saúde.
No tocante a essa localidade, observa-se que o município é dividido em cinco
distritos sanitários, (Norte I, Norte II, Leste, Oeste e Sul) que possui 78 equipes de
Estratégia Saúde da Família (ESF) com cobertura aproximada de 31,13% da população do
Município12. Esse dado pode ser um fator que agrava o abandono do tratamento dessa
doença, uma vez que grande parte da população não poderá ser assistida de forma
adequada, o que dificultará o controle do segmento do tratamento da TB.
Além desses fatores, observam-se ainda algumas peculiaridades do município de
Natal que podem afetar diretamente a garantia do TS, como por exemplo, o fechamento de
algumas unidades municipais de saúde e a pouca implantação de Estratégia de Saúde da
Família e do programa de Agentes Comunitários de Saúde em alguns distritos sanitários
dessa localidade. Esses fatores associados ou não podem contribuir para o aumento de
números de desistência do tratamento da TB, uma vez que se supõe que os pacientes
resistentes nessas áreas terão dificuldades de realizarem o TS.
Quanto às características sociodemográficas dos pacientes que desistiram do
tratamento da TB no município de Natal-RN entre os anos de 2001 e 2011 identificou-se
um maior índice de desistência do tratamento de pessoas do sexo masculino do que do sexo
feminino. Essa característica foi prevalente em outros estudos7,13,14.
Esse dado é relevante, uma vez que ele pode estar relacionado a pouca frequência da
procura de pessoas desse sexo a assistência à saúde, o que dificulta o estabelecimento de
um vínculo com a equipe de saúde da família responsável pelo tratamento da TB.
Isso predispõe a um investimento maior dos profissionais da saúde na atenção a
essas pessoas, com vistas a garantir o cumprimento do esquema terapêutico estabelecido
pelo MS e evitar o abandono do tratamento da TB, uma vez que, o vínculo e o acolhimento
proporcionado pelos profissionais da saúde durante a prática do TS favorece a adesão ao
tratamento da TB15.
Com relação à faixa etária dos doentes que fizeram o abandono do tratamento nos
anos pesquisados, observou-se o intervalo de 20 a 39 anos como o de maior ocorrência do
abandono do tratamento. Ao se fazer um levantamento da literatura, percebe-se que se trata
de uma faixa etária bem equivalente a outros estudos1, 14.
Dessa forma, percebe-se que a desistência do cumprimento do esquema terapêutico
da TB é realizada principalmente por indivíduos que estão em idade economicamente ativa
e que poderiam estar inseridos no mercado de trabalho. No entanto, devido à constatação no
presente estudo de uma maior prevalência de abandono do tratamento da tuberculose em
pacientes com baixa escolaridade, pressupõe que eles possuem dificuldade de se inserir no
mercado de trabalho.
A deficiência de níveis de estudo entre os pacientes que abandonam o tratamento da
TB também é expresso em outras pesquisas7,
13, 16
e está de acordo com o descrito no
Manual Técnico para Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde que enfatiza o teor
social da doença.
Sob essa ótica, um estudo realizado no Município de Piripiri, no Estado do Piauí
traz dados estatisticamente semelhantes e significativos quando se refere a variável
escolaridade, onde o baixo grau de instrução da população mostra-se como um fator
importante, sendo um dos fatores de risco que mais concorrem para a não-aderência ao
tratamento da tuberculose17.
A baixa escolaridade é reflexo de todo um conjunto de condições socioeconômicas
precárias, que aumentam a vulnerabilidade à tuberculose e são responsáveis pela maior
incidência da enfermidade e pela menor aderência ao respectivo tratamento17.
Associado a esse dado sociodemográfico outro estudo13 descreveu como trabalho
dos pacientes de TB as atividades de coletador de lixo, doméstica, militar, motorista,
pedreiro, serralheiro, vendedor e vigilante. Dessa forma, acredita-se que a carência de
formação superior pode impedir diretamente a inserção desses indivíduos em trabalhos que
fornecem uma boa remuneração.
Com relação ao tipo de entrada dos casos de abandono levantados, observou-se
predominância de abandono de casos novos e reingresso após abandono. Os casos de
transferência e recidiva ocorreram em menor frequência, com exceção dos anos de 2006 e
2008, onde os casos de transferência representaram um aumento.
Um estudo7 que avaliou os fatores prognósticos de desfecho do tratamento de TB
refere um índice maior de abandono do tratamento em doentes reingressantes em
detrimento dos casos novos. A literatura13,18, entretanto, em sua maioria, demonstra
conformidade com os dados aqui analisados, uma vez que os casos novos aparecem como o
maior índice de abandono.
O reingresso após abandono aparece em elevado índice juntamente como o
abandono nos casos novos. Nessa perspectiva, deve ser considerado o fato de que quanto
mais o doente abandona o tratamento e reinicia o esquema, maiores são as chances de
falência dos fármacos, principalmente pelo desenvolvimento da multirresistência, o que
contribui para o agravamento da doença19.
CONCLUSÃO
O levantamento epidemiológico permitiu a observação da diminuição do índice do
abandono do tratamento da tuberculose nos últimos cinco anos, o que predispõe a ideia de
que houve algum investimento governamental no que se refere à melhora do
acompanhamento dos casos diagnosticados e uma maior qualidade na cobertura do
tratamento diretamente observado no município.
No entanto, não foi possível evidenciar se a diminuição desses índices está
diretamente relacionada ao impacto da implantação do DOTS em Natal, uma vez que não
se encontrou na literatura estudos que descrevessem sobre essa temática no município. Por
esse motivo, torna-se necessário que outros estudos sejam desenvolvidos, com vistas
elucidar essa lacuna.
Quanto ao perfil dos casos de abandono registrados identificou-se uma
predominância de pessoas do sexo masculino, em idade economicamente ativa e com baixa
escolaridade. Além disso, observou-se um maior índice de desistência do esquema
terapêutico da tuberculose em casos novos em detrimento de reincidentes, recidiva e
transferência.
A partir destes dados percebe-se que os casos de abando do tratamento de
tuberculose têm diminuído, embora ainda existam. E com este estudo tem-se importantes
informações sobre a população mais vulnerável para que, dessa forma se possa intervir
mais diretamente nestes indivíduos.
Por fim, fica evidente que os investimentos no acompanhamento do tratamento dos
casos diagnosticados de tuberculose foi efetivo na diminuição do abandono do tratamento,
prática bastante comum entre os pacientes portadores de TB. Diante disso, os governantes
devem intensificar esta prática junto aos serviços de saúde para que cada vez mais os
pacientes e profissionais se responsabilizem pela terapia.
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