avaliação otoneurológica
Propaganda
CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOADIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA KÁTIA SILVA PESSÔA RIO DE JANEIRO 1999 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Monografia de conclusão de Especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Mirian Goldenberg KÁTIA SILVA PESSÔA RIO DE JANEIRO 1999 RESUMO Tontura é um sintoma que atinge aproximadamente 10% da população mundial, abrangendo todas as faixas etárias. Considerando a incidência da tontura e os seus sintomas associados, este trabalho tem como objetivo destacar a importância da avaliação otoneurológica. Muitos pacientes com tontura raramente são diagnosticados de forma apropriada e a causa real do problema não é identificada. O reconhecimento do agente etiológico freqüentemente é feito através da realização de exames subsidiários, tais como testes laboratoriais bioquímicos, metabólicos ou hormonais, ressonância magnética, tomografia computadorizada, entre outros. Mas a orientação dos exames a serem solicitados, deveria sempre depender da hipótese diagnóstica síndrômica e topográfica sugeridas pela anamnese e a avaliação otoneurológica, para uma orientação terapêutica verdadeiramente eficaz o que nem sempre acontece. A fonoaudiologia participa ativamente no processo da avaliação otoneurológica, tanto nos exames audiológicos, que são imprescindíveis, como na realização do exame vestibular e futuramente na reabilitação desse paciente. Conscientizar os fonoaudiólogos da importância de sua participação em todo esse processo, foi nossa motivação. Esperamos ter alcançado nossos objetivos. Dedicatória: Aos meus pais, irmãs e ao meu namorado pela dedicação, amor e incentivo. A todos os pacientes aos quais desejo plena evolução. Agradecimentos: A Deus, por me guiar e iluminar em todos os meus passos. A Vera Candido por sua dedicação na revisão do meu trabalho. A Andréa Pires de Mello por Ter me oferecido espaço, onde tudo começou. A Bruno por sua dedicação e paciência na confecção do meu trabalho. SUMÁRIO Introdução Pág. 1 Discussão teórica Pág. 3 1-Anatomofisiologia do sist. Auditivo e Vestibular Pág. 3 -Anatomofisiologia do sist. Auditivo Pág. 3 -Anatomofisiologia do sist.vestibular Pág. 10 Pág. 15 -Roteiro da Aval. Otoneurológica Pág. 19 1º- Anamnese Pág. 19 2º- Aval. Otorrinolaringológica Pág. 20 3º- Exames auditivos Pág. 22 4º- Estudo do equilíbrio estático e dinâmico Pág. 26 5º- Provas cerebelares Pág. 27 6º- Exames do Ap. vestibular Pág. 28 Pág. 31 ConfiguraçãoSemiológica Pág. 44 Considerações finais Pág. 48 Referências Bibliográficas Pág. 50 Anexos Pág. 52 2-Avaliação Otoneurológica vectoelectronistagmografia 52 INTRODUÇÃO Otoneurologia é o campo da otorrinolaringologia e da otologia, que estuda o equilíbrio corporal, audição e suas relações com o Sistema Nervoso Central e integra o circuito multidisciplinar de investigação. Vertigem e outras tonturas, desequilíbrio, náuseas, quedas, hipoacusias e zumbido são alguns dos principais sintomas decorrente de comprometimento agudo ou crônico dos sistemas auditivos e vestibular. Sabemos que na prática de audiologia clínica, esses sintomas, isolados ou em associação, são extremamente comuns em nosso meio e em todo o mundo, em todas as faixas etárias, podendo ter numerosas causas. Representam indicações obrigatórias para realização da Avaliação clinica Otoneurológica. Entre as possibilidades de atuação que hoje são oferecidas ao Fonoaudiólogo, estão os exames otoneurológicos, com os quais estes profissionais podem colaborar nos diagnósticos médicos das disfunções da orelha interna e promover aplicações de técnicas de reabilitação em pacientes que sofrem afecções do órgão vestíbulo-coclear. Médicos, comunicação Fonoaudiólogos humana são os e outros especialistas profissionais em diretamente distúrbio da envolvidos na identificação e resolução desses problemas. Realizamos uma pesquisa com a finalidade de elucidar os princípios básicos da otoneurologia e a rotina de uma avaliação otoneurológica, com o objetivo de proporcionar uma visão global, clara, objetiva porém sumária, no sentido de tornar a leitura bastante compreensível, orientando e despertando o 1 interesse dos profissionais, principalmente ao se depararem com uma perda auditiva, um relato de zumbido ou tonteira. Nossa motivação principal veio da constatação da pouca divulgação do exame otoneurológico, principalmente na área de fonoaudiologia, onde encontramos recém–formados não sabendo de sua existência e principalmente ignorando que é uma área que faz parte da sua profissão. Esta descoberta se deu durante a realização de um estágio de aperfeiçoamento no setor de audiologia clínica, especificamente em otoneurologia. Acabamos por nos apaixonar pelo assunto. Essa pesquisa destina-se, portanto, aos fonoaudiólogos, mesmo aqueles que não trabalhem diretamente com a otoneurologia. Certamente esses conhecimentos serão úteis não só para quem trabalha, como também no dia–a– dia do exercício da profissão, independente da especialidade escolhida. Ao realizar a revisão bibliográfica referente ao tema proposto, analisaremos artigos publicados, livros e trabalhos expostos em congressos. Pretendemos, após o estudo, alertar os profissionais para a importância da Avaliação otoneurológica e o encaminhamento precoce do mesmo. 2 DISCUSSÃO TEÓRICA Segundo Katz (1989), os sistemas auditivo e vestibular têm algumas características comuns, mas diferem quanto a outras. Os dois sistemas têm origens comuns na escala filogenética, sendo que o sistema vestibular precede o sistema auditivo. Os sistemas vestibulares diferem entre si com relação a natureza dos estímulos extrínsecos que se originam de fontes distantes. O sistema vestibular é um sistema proprioceptivo que responde a estímulos que envolvem o corpo e/ou se encontram dentro dele. É sensível ao movimento no espaço e às mudanças posturais, contribuindo deste modo para a orientação espacial e a coordenação motora. Sabemos então que os sistemas vestibulares e auditivos estão interligados. Por isso há necessidade de se conhecer as bases anatomofisiológicas dessas estruturas. 1 - ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO E VESTIBULAR - anatomofisiologia do sistema auditivo: (anexo I) A orelha interna, também chamada de labirinto, é dividida em anterior (correspondendo à cóclea) e posterior ou órgão vestibular (abrangendo os canais semicirculares e o vestíbulo). Constitui-se de um labirinto membranoso preenchido por endolinfa e que contém células sensoriais e vasos, e um labirinto ósseo, separado do anterior por perilinfa e servindo de arcabouço para o mesmo. A cóclea óssea é constituída por três partes ligadas entre si: a columela, o canal espiral e a lâmina espiral. A columela é a parte central em forma de cone; ao redor está o canal espiral. A lâmina espiral acompanha o canal espiral 3 aderindo em sua face interna, apresentando uma borda livre onde se situa o ducto coclear. A parte membranosa da cóclea divide diversos compartimentos no seu interior, onde estão situadas diversas estruturas responsáveis pela transformação de energia mecânica em estímulos elétricos. O ducto coclear tem morfologia triangular, situando-se na borda livre da lâmina espiral e divide o canal em três compartimentos: a escala vestibular (anteriormente), a escala timpânica (posteriormente) e a escala média, entre ambas. As escalas timpânica e vestibular contêm perilinfa (ionicamente similar ao fluido cerebroespinhal, rico em sódio), enquanto a escala média contém endolinfa (similar ionicamente ao fluido intracelular, rico em potássio). As escalas timpânica e vestibular se unem no ápice da cóclea na região denominada helicotrema. O ducto coclear contêm em suas paredes: Na parede lateral: * Ligamento lateral (ou espiral) constituído de tecido conectivo e inserido na parede óssea, serve de inserção à membrana de Reissner e membrana basilar. * Proeminência do ligamento espiral. * Estria vascular, composta de células epiteliais e rica rede capilar sendo responsável pela geração do potencial elétrico do ducto coclear e da natureza iônica da endolinfa. Na parede vestibular: * Membrana de Reissner: tem origem no ligamento espiral e inserção na faixa sulcada da lâmina espiral. É composta por uma camada de células epiteliais (na face voltada para a escala vestibular). Estas camadas previnem a mistura da endolinfa com a perilinfa, que é tóxica para o órgão de corti. 4 : Na parede timpânica: *Membrana basilar: é basicamente fibrosa, tendo origem no ligamento espiral e inserção na faixa sulcada. Tem papel importante na condução da onda sonora. Torna-se mais larga e sua elasticidade diminui em direção ao ápice da cóclea, característica impotente no estudo da fisiologia da audição. O órgão de corti está situado na superfície da membrana basilar embebido na endolinfa da escala média. É composto por células sensoriais e de suporte, recobertas por uma membrana gelatinosa (membrana tectória). As células sensoriais são divididas em células ciliadas internas e externas, sendo assim chamadas por apresentarem estereocílios ( na verdade, microvilos). As células ciliadas externas são cilíndricas e estão dispostas em 3 a 5 fileiras ao longo da membrana basilar, em número que varia de 10.000 a 14.000 células. Em sua porção apical são recobertas por cutícula por onde saem dezenas de estereocílios. Estes são agrupados em 3 fileiras em forma de V ou W, com ângulo aberto olhando para o modíolo. Os cílios mais externos são mais longos e estão implantados na membrana tectória. Caracteristicamente, abaixo da membrana plasmática, na parede lateral da célula, existe um sistema de cisternas laminadas formado por vários planos de membranas. As células ciliadas internas alinham-se em uma única fileira de células, localizadas no lado modiolar do órgão de corti, perfazendo um número de 3.400 células aproximadamente. Também são recobertas por fina e rígida cutícula por onde saem vários estereocílios, agrupados em três a quatro fileiras paralelas. Ainda aqui os cílios mais externos são os mais longos. Contudo, não apresentam, como as células ciliadas externas, um rico sistema de cisternas laminadas. 5 As células ciliadas são sustentadas pelas células dos pilares do túnel de corti (células ciliadas internas) e pelas células de Deiters ( células externas). A irrigação do ouvido interno se dá pela artéria labiríntica (ou auditiva interna), ramo da AICA (artéria cerebelar ântero-inferior). Seus ramos coclear e modiolar espiral são responsáveis pela irrigação da cóclea. Mais recentemente alguns autores defendem a teoria do mecanismo da cóclea ativa através do sistema de células ciliadas externas e internas. As células ciliadas externas não teriam capacidade de atuar como receptor da mensagem sonora. Apresenta dois tipos de contração: rápida e lenta. Nas contrações rápidas liberariam uma energia mecânica, que seria transmitida para a cadeia ossicular e membrana timpânica, caracterizando as otoemissões acústicas, com função de amplificação sonora, capaz de acurada seletividade freqüencial. As contrações lentas seriam do tipo muscular (actina e miosina) controlando as rápidas. As células ciliadas externas tornam a cóclea um verdadeiro amplificador mecânico com amplificação de até 50dB da intensidade do estímulo, provocando um aumento na amplitude da vibração da membrana basilar, permitindo um aumento da estimulação das células ciliadas internas cujos estereocílios encontram-se em contato com a membrana tectorial. As contrações lentas das células ciliadas externas modulam as contrações rápidas com implicações audiológicas importantes: capacidade do indivíduo detectar um sinal no ruído; proteção a superestimulação acústica; focalização da atenção para fenômeno acústico; regulação da amplificação ciclear, funcionando como amortecedor durante a amplificação, para melhor captação do estímulo sonoro pelas células ciliadas internas. 6 Existem quatro potenciais cocleares: 1º- PE (Potencial Endococlear ou Endolinfático) 2º- MC (Microfonia coclear) 3º- PS (Potencial de Somação) 4º- PAC (Potencial de Ação Neural) 1º- Potencial Endococlear Este potencial independe do estímulo sonoro. A estria vascular é considerada a fonte de energia ou bateria da cóclea. Localiza-se na parede lateral da cóclea dando o potencial de 80 a 100mV da escala média. A rica vascularização da estria e a presença da bomba de sódio e potássio ATPase das várias células marginais da estria vascular, das células do sulco externo e dos fibrócitos próximos à membrana de Reissner e ligamento espiral, podem estar envolvidos neste potencial. A má produção da endolinfa e do PE podem provocar perda de audição que é chamada de Presbiacusia metabólica. 2º- Microfonia Coclear É uma voltagem de corrente alternada gravada na cóclea ou próxima a janela redonda, que representa a corrente de potássio pelas células externas alternadas pelo movimento da membrana basilar. 3º- Potencial de Somação É uma voltagem de corrente contínua gravada na cóclea em resposta ao som. Ela é captada após um estímulo sonoro de envelope. Pode ser medido, na 7 escala timpânica, média ou vestibular e em algumas circunstâncias, com um eletrodo no conduto auditivo externo. 4º- Potencial de Ação Neural É captado com eletrodo próximo à janela redonda ou no nervo auditivo após sinais de alta freqüência com rápidas emissões. A cóclea é inervada por 3 tipos de fibras nervosas: autonômicas, eferentes e aferentes. As fibras autonômicas não atuam sobre o órgão de corti. Contudo, parecem estar associadas com vasos e nervos do modíolo e lâmina espiral. As fibras eferentes são encontradas terminando diretamente na base das células ciliadas externas e nas fibras aferentes das células ciliadas internas. A inervação aferente das células ciliadas do órgão de corti é feita pelo VIII par. As células ciliadas são inervadas por dois tipos de neurônios: tipo I, correspondendo a 90-95% das células e tipo II (5-10%). Os neurônios tipo I são bipolares, com seus processos periféricos mielinizados. Os neurônios tipo II são pseudomonopolares, não apresentando mielina em seus processos periféricos. Cada célula cilíada interna é inervada por 20 neurônios tipo I, enquanto cada célula tipo II inerva cerca de 10 células ciliadas externas. Como podemos notar, as células cilíadas externas (3/4 das células sensoriais) são inervadas por somente 5% das fibras do nervo coclear, o que nos permite concluir que as células ciliadas internas transmitem informações com muito mais precisão espacial e temporal. Os corpos celulares dos neurônios estão localizados no canal Rosenthal, formando o gânglio espiral, com cerca de 30.000 células. Do gânglio espiral de Corti partem fibras do nervo auditivo (ou coclear) que, no tronco cerebral, fazem sinapse com neurônios de 2º ordem nos núcleos 8 cocleares dorsal e ventral. Daí, a maioria das fibras cruza para o lado oposto através do corpo trapezóide para alcançar o complexo olivar superior (COS) contralateral (localização sonora). Algumas fibras atingem o COS ipisilateral. Através do leminisco lateral (sistema reticular, atenção, seleção), as fibras de ambos os lados ganham o colículo inferior (sistema visual) que recebe a maioria, senão todas as fibras ascendentes dos centros auditivos baixos. Daí, as fibras partem para o corpo geniculado medial (percepção auditiva e propriocepção de fala) no tálamo e, através das radiações auditivas (tálamo-corticais), atingem o córtex auditivo, localizado no lobo temporal (memória sensorial e percepção, faz integração da palavra). Como pudemos notar, os impulsos de um ouvido são transmitidos através das vias auditivas de ambos os lados, com discreta preponderância na via contralateral. Existem três locais no tronco onde ocorrem cruzamentos entre os 2 lados: corpo trapezóide, comissura de Probst (entre os dois núcleos do leminisco lateral) e a comissura colicular inferior (entre os dois colículos inferiores). O córtex cerebral responsável pela audição possui duas áreas distintas: o córtex auditivo primário e o córtex secundário (ou de associação auditiva), que é excitado por impulsos do córtex e por projeções de áreas associativas talâmicas, adjacentes ao corpo geniculado medial. Lesões que afetam as áreas auditivas associativas, mas que preservam o córtex auditivo, primário não diminuem a capacidade da pessoa em ouvir ou diferenciar tons sonoros e interpretar padrões simples de som. Contudo, o indivíduo torna-se incapaz de interpretar o significado do som ouvido. 9 A função auditiva requer mecanismos neurofisiológicos tais como a atenção, habituação, condicionamento e memorização. A integração auditiva pode ser esquematizada em três estados: 1- Identificação, correspondendo ao reconhecimento das características acústicas do estímulo sonoro (ruídos puros). 2- Identificação de elementos sonoros mais complexos, necessitando de condicionamento prévio e memorização (ruídos e fonemas). 3- Compreensão de um conjunto de elementos sonoros simbólicos e que possuem um valor informativo (vocábulos e linguagem). - anatomofisiologia do sistema vestibular: (anexo II) O labirinto posterior do ouvido interno, é o sistema de equilíbrio do corpo. É formado pelos canais semicirculares e pelo sáculo e utrículo. Embriologicamente tem origem mista, sendo o labirinto membranoso de origem ectodérmica e o labirinto ósseo e os vasos de origem mesodérmica. O aparelho vestibular não é o único a participar da função do equilíbrio. O sentindo da visão (fornece as relações espaciais dos objetos) e o sistema proprioceptivo, representado pelas sensações cutâneas e sensibilidade profunda dos músculos, tendões e articulações (devido à ação da força da gravidade sobre o corpo), também desempenham papel relevante na direção e regularização da dinâmica e estática do corpo, tanto assim que os distúrbios do equilíbrio, devidos à destruição labiríntica de um lado, ao fim de algum tempo desaparecem em conseqüência de mecanismo de compensação desenvolvido pelos referidos órgãos. A destruição dos dois labirintos resulta na perda acentuada do tônus dos 10 músculos posturais, não há nistagmo ou vertigem verdadeira, mas há um grau acentuado de desequilíbrio e ataxia. Os canais semicirculares são em três , sendo dois verticais (superior ou anterior e posterior) e um horizontal (lateral). Abrem-se de cada lado no vestíbulo por meio de cinco orifícios sendo um comum aos canais superior e posterior. No extremo de cada canal existe uma porção dilatada, denominada ampola. Os canais lateral e superior têm a sua ampola situada anteriormente, enquanto o posterior, posteriormente. O vestíbulo, que constitui a porção central do labirinto ósseo, abriga, no seu interior, o utrículo e o sáculo. O utrículo tem a forma ovóide e se situa na região póstero-superior do vestíbulo. Nessa região ele adere firmemente por tecido conjuntivo e pelas terminações nervosas do ramo utricular do VIII par. Tem uma face externa voltada para o estribo, separando-se desta por uma distância de 2mm. Sua porção sensorial, a mácula, situa-se anterior e lateralmente. Na parede posterior abremse os canais semicirculares, e na anterior o ducto utrículo-sacular que o comunica com o sáculo. O sáculo é uma pequena vesícula em forma de pêra, alojada na porção mais anterior do vestíbulo. Da sua parede posterior origina-se um pequeno ducto, o ducto endolinfático, que se estende através do aqueduto vestibular até o interior da cavidade crânica, onde termina entre duas camadas da dura-máter que reveste o osso temporal, em uma dilatação denominada saco endolinfático. O ducto reuniens extremamente delgado, comunica-se com o sáculo e a parte basal do ducto coclear, que constitui a porção auditiva do labirinto membranáceo. Uma delgada membrana de sustentação se insere de ambos os lados do vestíbulo, 11 interposta entre o utrículo e o sáculo, criando dois compartimentos vestibulares, ambos contendo perilinfa. Todas as estruturas membranáceas são cheias de endolinfa, cuja a composição é semelhante a dos líquidos intracelulares, ou seja, rica em potássio e pobre em sódio. Os elementos nobres, sensoriais, do aparelho vestibular acham-se localizados nas ampolas dos canais semicirculares e em estruturas chamadas máculas, localizadas no sáculo e no utrículo. Qualquer movimento de cabeça no qual haja alguma aceleração angular, causa um fluxo de endolinfa em dois ou mais dos canais semicirculares. A densidade da cúpula e endolinfa é provavelmente a mesma, e os índices de refração são os mesmos. Desta forma, a gravidade não afeta as cúpulas. O utrículo e o sáculo apresentam otolitos nas suas áreas sensoriais, sendo portanto capazes de detectar acelerações lineares, como a gravidade. As estruturas vestibulares constantemente geram potenciais de repouso para o sistema nervoso central; cada lado do sistema vestibular funciona independentemente do outro e fica constantemente enviando sinais. A diferença entre os sinais da direita e da esquerda é produzida por uma aceleração, que é relevante ao sistema nervoso central. Mecanismo de estimulação-transdução do sistema otolítico Na posição vertical da cabeça, a mácula do utrículo fica em posição horizontal e em repouso, portanto sem estimulação, havendo uma descarga de impulsos espontâneos de repouso. A mácula sacular fica verticalizada, sendo 12 então estimulada pela gravidade. Com o deslocamento da cabeça, formando ângulo com a vertical, há estimulação de diferentes órgãos otolíticos, associado a proprioceptores dos músculos, articulações, receptores cutâneos e visuais, permitindo a regulação do equilíbrio estático do corpo. Os órgãos otolíticos não detectam modificações na posição da cabeça, assinalando a posição atual da cabeça. Estes órgãos não apresentam o fenômeno da adaptação, sendo que se ocorrer, pode ser devido a modificações neurais. O saco endolinfático tem duas funções fundamentais: equilíbrio entre as pressões do sistema vestibular e sistema nervoso central e absorção de endolinfa. Mecanismo de estimulação-transdução dos canais semicirculares A posição anatômica dos canais semicirculares permite que eles representem todos os planos espaciais e, portanto, sua função se reporta aos movimentos nas três dimensões. Os pares funcionais são: ducto lateral direito e lateral esquerdo, ducto superior direito e posterior esquerdo e ducto posterior direito e superior esquerdo. A perilinfa tem a composição química semelhante a do sangue, rico em sódio e pobre em potássio. A endolinfa tem viscosidade e densidade semelhante a do intracelular (rico em potássio e pobre em sódio). Não há consenso sobre o local de produção e reabsorção da endolinfa. Alguns autores sugerem que é absorvida no saco endolinfático e outros que é secretada pelo epitélio na região da crista, mácula e estria vascular (esta última já comprovada). Se a produção ou 13 drenagem normais dos fluídos é alterada, a função labiríntica também é alterada, como ocorre nas fístulas ou na Síndrome de Meniére. As informações dos canais semicirculares permitem ao sistema nervoso central uma função preditiva do equilíbrio. Quando se começa a virar a cabeça, haverá logo um desequilíbrio permitindo que o sistema nervoso faça os ajustes adequados das diferentes partes do corpo para manter o equilíbrio. 14 2- AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Quando um neurologista, cardiologista, clínico ou mesmo um otorrinolaringologista não familiarizado com a otoneurologia, envia um paciente para uma avaliação otoneurológica, ele normalmente está esperando um diagnóstico firmado ou pelo menos uma possibilidade de hipótese diagnóstica, visto que a avaliação otoneurológica não fornece diagnóstico etiológico. A avaliação otoneurológica consiste em um conjunto de procedimentos que permite a exploração semiológica dos sistemas auditivo e vestibular e de suas relações com o sistema nervoso central. A anamnese, a avaliação otorrinolaringológica, a investigação audiológica e a equilibriometria (ou vestibulometria) são os seus componentes. A equilibriometria estuda a função vestibular e suas correlações com os sistemas ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinhal e a formação reticular do tronco cerebral. Para realizarmos uma perfeita avaliação otoneurológica, além dos conhecimentos de anatomofisiologia, se faz necessário a compreensão do que é vertigem e o seus sintomas. O equilíbrio é uma função sensório – motora que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a postura ereta. A posição do corpo, o movimento dos olhos e a percepção espacial são controlados pelo sistema vestibular, com o objetivo de manter o equilíbrio 15 corporal. O sistema proprioceptivo vestibular constitui o ponto inicial de contato do ser humano com o ambiente. A orientação espacial depende de informações procedentes de três estruturas sensoriais. Os olhos informam sobre a posição e a orientação do corpo. Informações similares provêm dos receptores proprioceptivos da pele, músculos esqueléticos, tendões e articulações. O labirinto, principal fonte de informação, encarrega-se da percepção da posição e dos movimentos cefálicos. Os dados fornecidos por estas três fontes são integrados a nível de Sistema Nervoso Central, possibilitando uma avaliação final da posição do corpo em qualquer instante. O cerebelo participa ativamente da manutenção do equilíbrio corporal, modulando os movimentos do corpo. As informações oriundas desses órgãos devem ser concordantes, para que a integração cerebral possa ser efetuada. Caso contrário, a interpretação uniforme do relacionamento corporal com o meio ambiente não poderá ser realizada adequadamente. Deficiências em qualquer parte desse sistema podem desencadear perda do controle sobre a orientação espacial, ocasionando perturbação do equilíbrio corporal. Flourens, em 1823, realizando experiências nos canais semicirculares do pombo, verificou que a destruição de um ou mais canais de um mesmo lado causava total desequilíbrio e rotação cefálica no animal. Meniére, em 1861, ao descrever a doença que tem o seu nome, baseou-se extensamente nos trabalhos de Flourens para demonstrar que as vertigens provinham do equilíbrio e não eram, como acreditavam os neurologistas, uma doença central. As vertigens são manifestações de desorientação espacial proveniente do aparelho vestibular, e podem ter origem tanto no sistema periférico (labirinto e 16 nervo), como no sistema central (núcleos, via e inter-relações no sistema nervoso central). As tonturas por sua vez são geralmente decorrentes de desordens funcionais primárias ou secundárias do sistema vestibular. As tonturas de origem não–vestibular são mais raras e podem ser causadas por perturbações exclusivamente oculares (miopia, diplopia, astigmatismo, estrabismo, lentes focais, escurecimento de visão, visão tremulante etc), psicogênicas (claustrofobia, histeria, agrofobia - vertigem das alturas, vertigem dos pescadores em alto mar, e outras fobias), neurológicas (disritmias cerebrais, lesão do cordão posterior da medula), doenças cardíacas (crises de Stoke-Adam) ou cervicais. Obnubilações ou perdas de consciência por diferentes estimulações (vertigem laríngica, vertigem olfativa, vertigem táctil) também não têm relação com o sistema vestibular. As tonturas vestibulares podem ser Rotatórias (vertigens – quando a ilusão do movimento tem caráter giratório) ou não Rotatórias (quando a ilusão de movimento não é giratória). A vertigem típica é mais comum nas síndromes periféricas do que nas centrais. A vertigem periférica geralmente se agrava com o fechamento dos olhos, ao contrário do que ocorre com a vertigem central. Tanto a vertigem periférica como a central podem ser desencadeadas ou pioradas com a modificação da cabeça (sendo esta a forma mais comum de tontura rotatória). Já as não Rotatórias, podem ser oscilantes, vacilantes, titubiantes, flutuantes, etc. Para a determinação da origem vestibular é necessário o encontro de alterações no exame vestibular. 17 Tontura não é uma doença, é um sintoma, um sinal que o sistema corporal não está funcionando com deveria, geralmente relacionada com o comprometimento vestibular. Os sintomas vestibulares são freqüentemente acompanhados de problemas auditivos, tais como hipoacusias, zumbidos, cefaléia, concentração rebaixada, causando ansiedade e insegurança nas pessoas. Existem diversas citações sobre a prevalência da vertigem: o sintoma mais comum do mundo; a terceira queixa mais freqüente da medicina; presente em 5% a 10% da população mundial; a queixa mais comum após os 75 anos; o segundo sintoma mais comum depois da cefaléia; relatadas em 1% das crianças atendidas em neuropediatria, etc. A história clínica do paciente é fundamental para o adequado diagnóstico otoneurológico. A anamnese cuidadosa e abrangente sugere o diagnóstico sindrômico, topográfico e até mesmo etiológico da afecção, na maioria dos pacientes vertiginosos. Os objetivos básicos da avaliação otoneurológica são: 1) Verificar se há ou não comprometimento vestibular; 2) Identificar o(s) lado(s) da lesão; 3) localizar a lesão em nível periférico ou central; 4) Caracterizar o tipo de lesão: irritativa ou deficitária; 5) Auxiliar no reconhecimento da causa; 6) Determinar o prognóstico da afecção, 7) Monitorar a evolução do paciente com a terapêutica instituída. Diversos exames subsidiários laboratoriais complementam, e muito, a elucidação da etiologia. 18 - Roteiro da avaliação otoneurológica Como em toda avaliação, começa-se sempre pela anamnese, que deverá ser a mais completa possível. Segundo Oscar Maudonnet (1999) em clínica médica a anamnese responde por 60% do diagnóstico; em otoneurologia ela pode chegar a 80%. Convém lembrar que os exames não fazem o diagnóstico, mas confirmam uma hipótese diagnóstica firmada pela anamnese. 1º- Anamnese: Durante a anamenese deve-se tentar definir o tipo de tontura (rotatória, desequilíbrio, flutuação, instabilidade, etc.), o início desse sintoma, sua intensidade, se é em crise ou contínua, fatores que aliviam e que agravam a tontura, se tem horários específicos, se melhora com o fechamento dos olhos, relação com a alimentação, etc. Os sintomas neurovegetativos (náuseas, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, diarréia, etc.) são também muito importantes e deve-se esclarecer sua intensidade e duração. A presença de surdez é fundamental. Deve-se saber se ela é uni ou bilateral, se é progressiva, flutuante ou súbita, sua intensidade, fatores que melhoram ou agravam, etc. Os zumbidos constituem outro sintoma bastante freqüente e deve ser muito bem definida sua intensidade, tonalidade, se compromete uma ou ambas as orelhas, se parece estar na “cabeça”, sua duração, seu relacionamento com as tonturas e a surdez. 19 Além desses sintomas existem outros que devem ser obrigatoriamente investigados: sensação de plenitude auricular, algiacusia, desconforto aos sons intensos, distúrbios da fala, da deglutição, da respiração, alterações na expressão facial, dores faciais, etc. Detectar a presença de cefaléias periódicas, localização, intensidade, periodicidade, caráter das mesmas, (púlsátil, em peso, em aperto), fatores que determinam o seu aparecimento (alimentar, menstruação, tensões) e se são acompanhadas de neurovegetativos e fotofobia. A presença de alterações cervicais, peso na nuca, estalos à movimentação do pescoço, hipersensibilidade do couro cabeludo, dores nos braços, formigamentos nas extremidades dos membros, postura inadequada, entre outros, constituem sintomas muito importantes. Deve-se sempre ter em mente que o sistema vestibular pertence a um corpo humano e que, portanto, alterações em outras partes podem ter repercussão de maneira direta ou indireta no equilíbrio. Por isso deve-se investigar possíveis doenças cardiovasculares (hipertensão, cardiopatias), endócrinas (diabete, hiper ou hipotiroidismo, alterações ginecológicas, uso de corticosteróides, diuréticos, hipercolesterolemia), doenças auto-imunes (reumatismo, lúpus ertitematoso), doenças neurológicas (Parkinson, coréia), disfunção da artéria têmporo- mandibular, entre outras. 2º- Avaliação otorrinolaringológica: É fundamental que todo indivíduo, ao realizar o exame otoneurológico, faça um exame otorrinolaringológico (ORL), pois algumas patologias simples podem produzir tonturas, surdez e/ou zumbidos ou ainda modificar as respostas de uma 20 avaliação otoneurológica: rolha de cerúmen, obstrução tubária, otite serosa, otite média crônica colesteatomatosa. Outras patologias, como otite média crônica, podem impedir ou modificar os resultados de alguns testes. O exame dos nervos cranianos deverá ser realizado rotineiramente, destacando a semiologia daqueles de interesse otoneurológico. Nervos cranianos: I- olfativo; II- óptico; III- óculo-motor; IV- óculo-motor; V- trigêmeo – sensibilidade térmica, táctil e dolorosa da hemiface e motora dos músculos da mastigação; VI- óculo-motor; VII- facial – motricidade da hemiface, reflexo estapediano, sensibilidade gustativa dos dois terços posteriores da língua, sensibilidade táctil e dolorosa do meato auditivo externo, secretora das glândulas salivares e lacrimais; VIII- estato-acústico ou vestíbulo-coclear – equilíbrio e audição; testes audiológicos, como audiometria tonal e vocal; imitanciometria com estudo dos reflexos estapedianos fazem parte obrigatória da avaliação otoneurológica; IX- glossofaríngeo – motricidade da parede posterior da faringe, gustação do terço anterior da língua; X- vago – motricidade das cordas vocais, associado também aos problemas neurovegetativos; XI- acessório – motricidade dos músculos esternocleidomastoídeo e trapézio; 21 XII- hipoglosso - motricidade da língua. 3º- Exames Audiológicos na Avaliação Otoneurológica Como já foi relatado os sistemas auditivo e vestibular possuem uma anatomia bastante interessante e interligadas. A possibilidade de avaliar funcionalmente essas vias e sistemas resultou na criação de uma especialidade médica, a Otoneurologia. A investigação sistemática de toda essa intricada rede pela otoneurologia é atualmente muito útil e indispensável para diversas outras especialidades, pois trata-se de uma maneira sensível, pouco invasiva, rápida e muito abrangente de avaliação e monitorização de muitas doenças do SNC. Os exames audiológicos realizados exclusivamente por fonoaudiólogos e médicos, podem ser divididos em subjetivos e objetivos. É chamado de subjetivo o teste no qual o paciente tenha que colaborar de alguma forma, indicando se escutou ou não o estímulo fornecido. Objetivo é o teste onde não existe esta necessidade de colaboração. Inicia-se a avaliação audiológica pelos testes subjetivos, e os objetivos são realizados, quando necessários, para complementar e enriquecer a informação obtida pelos primeiros, ou quando existe a impossibilidade de aplicá-los. Todos os testes objetivos são baseados em conceitos eletrofisiológicos e portanto se revestem de alta sensibilidade, se prestando para determinar o quanto o indivíduo escuta, e ainda para: aferir topograficamente o nível de lesão; avaliar o grau de intensidade de acometimento; monitorar a evolução da patologia; acompanhar o tratamento desenvolvido. 22 Dentre os exames subjetivos de audição, são realizados: a audiometria tonal liminar, os testes de reconhecimento de fala - que compreendem o índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) - o limiar de detecção de voz (LDV) e o limiar de reconhecimento de fala (LRF) e a imitanciometria. - Audiometria tonal liminar Tem como objetivo determinar os limiares auditivos nas freqüências sonoras compreendidas entre 250 e 8.000 Hertz (Hz). É um teste realizado em um ambiente acusticamente protegido (cabine audiométrica). Realiza a pesquisa dos limiares tonais por via aérea e via óssea. - Testes de Reconhecimento de Fala Realiza-se inicialmente o LRF, apresentando-se ao indivíduo uma lista de dissílabos ou trissílabos com intensidade progressivamente menores até que se determine qual o mínimo de intensidade necessária para que seja reconhecidas 50% das palavras apresentadas. A seguir é apresentado uma lista monossilábica de fonemas foneticamente balanceados. Afere-se o índice percentual de acerto na repetição destes pelo indivíduo testado: este teste é o IPRF. Nas perdas auditivas muito intensas, que impossibilitam a aplicação do IPRF, é realizado o LDV. O teste consiste na apresentação de sons variados, com diminuição decrescente da intensidade de apresentação e o paciente testado responde quando detecta estes sons. 23 - Imitanciometria Também conhecida como impedanciometria, avalia a complacência da orelha média. O exame é preciso ser completado com a pesquisa da contração do músculo estapédico: se contrai de forma reflexa quando o ouvido é estimulado com um som abrupto e alto. Dentre os testes objetivos falaremos da otoemissão acústica e audiometria de tronco encefálico. - Otoemissão acústica: Para a correta seleção de freqüências, as células ciliadas externas executam, para sons até aproximadamente 40 dBNA, uma tarefa de amplificação dos músculos ondulatórios da membrana basilar, por um processo de contrações e relaxamentos progressivos. Esta atividade biomecânica da célula ciliada externa, chamada de otoemissões acústicas, pode ser captada no conduto auditivo externo (CAE), através de uma pequena sonda ali colocada. - Audiometria de Tronco encefálico O estímulo acústico, após ser processado na cóclea, está apto para trafegar pelas vias auditivas ascendentes. A interligação entre a cóclea e o tronco encefálico é feita pelo nervo auditivo, que vai do gânglio espiral aos músculos cocleares, atravessando a região do ângulo pontocerebelar. Dos núcleos cocleares grande parte de via auditiva cruza o tronco encefálico pelo corpo trapezóide e estabelece outra zona de conexão nos núcleos do complexo olivar. Deste ponto, as fibras homo e contralaterais iniciam um trajeto ascendente até os 24 núcleos do leminisco lateral, novamente retornam o trajeto ascendente até os núcleos de colículo inferior, na região mesencefálica, onde, pela derradeira vez, acontecem conexões contralaterais e com os outros núcleos da via. O teste é realizado para monitorar o tempo decorrido na passagem do estímulo acústico, transformado em elétrico, por estes centros de conexões: é denominado audiometria de tronco encefálico (ABR). Os exames relatados são métodos de Avaliação funcional do sistema nervoso central. Dessa forma, não substituem e não podem ser substituídos pelos exames de imagem. O diagnóstico por imagem e o diagnóstico de função devem ser encarados como informações que se complementam. A avaliação funcional bem conduzida é extremamente sensível, não-invasiva, rápida e de fácil aplicação, devendo ser utilizada não só para o diagnóstico topográfico como para monitorar a evolução e o tratamento das diversas doenças que afetam as estruturas encefálicas. A equilibriometria, também conhecida com vestibulometria ou exame vestibular, é baseada em testes vestibuloespinhais que avaliam o equilíbrio estático e dinâmico e em testes vestibuloculares que estudam o reflexo vestibulococlear (RVO). Hungria (1991), relata que a exploração clínica do aparelho vestibular inclui o estudo de funções ligadas, direta ou indiretamente, ao equilíbrio. É importante estudar o equilíbrio estático, através das provas de Romberg, Romberg-Barré e Unterbenger e o equilíbrio dinâmico através da marcha. Incluem-se testes da função cerebelar, em virtude da íntima relação entre o cerebelo e o sistema vestíbulo-oculomotor. O restante das provas labirínticas diz respeito aos movimentos oculares. 25 4º - Estudo do equilíbrio estático e dinâmico: Consiste na verificação do equilíbrio corporal do paciente. - Quanto ao equilíbrio estático são realizadas: *Prova de Romberg: É solicitado que o paciente permaneça em pé, com os pés juntos, os braços estendidos ao longo do corpo e com olhos abertos e depois fechados, durante 1min. * Prova de Romberg-Barré: É solicitado que o paciente permaneça em pé, com um pé adiante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação. Deve-se observar nesta prova sensibilizada, que muitos indivíduos normais, sem patologia vestibular, apresentam dificuldades para manter o equilíbrio durante esta prova. - Quanto ao equilíbrio dinâmico é realizada a: *Prova da marcha: Pedir ao paciente que caminhe 5 passos para diante e 5 passos para trás, alternadamente primeiramente com olhos abertos e a seguir com olhos fechados. *Prova de Unteberg: Pede-se para o paciente executar movimentos da marcha com os braços estendidos a sua frente, sem sair do lugar, com olhos abertos e fechados. (prova muito usada para compensar o tamanho reduzido das salas de exame; sua interpretação é a mesma da prova da marcha). A queda ou desvio para um dos lados pode ocorrer nas crises vestibulares periféricas agudas ou não compensadas. A queda para frente ou para trás é quase sempre de origem central. Portanto, pode se encontrar latero, retro e própulsão. Naqueles pacientes ansiosos, podem-se observar oscilações ou mesmo 26 pulsões, mas não obedecendo às características acimas descritas. Nesse casos, uma atividade mental, como contar de 100 até 0, faz com que essa movimentação desapareça; entretanto, deve-se lembrar que, todos aqueles que sofrem de um distúrbio de equilíbrio, apresentam um grau maior ou menor de envolvimento tensional. Estes testes deverão ser considerados complementares, por oferecerem informações topodiagnósticas adicionais aos outros dados do exame da função vestibular, e nunca isoladamente. 5º - Provas cerebelares: Consiste na avaliação dos sinais cerebelares, as principais provas cerebelares são realizadas com o paciente sentado: *Prova de braços estendidos ou de Barré: O paciente deve apontar com os seus dedos indicadores os do examinador, sem tocá-los e, com os olhos fechados, manter a posição dos braços. Nas labirintopatias crônicas não há alterações; nas crises vertiginosas, ambos os braços se desviam na direção da componente lenta do nistagmo. Nas vestibulopatias centrais, os desvios podem ser desarmônicos (na direção oposta à da componente lenta do nistagmo) de ambos os braços, ou pode haver desvios convergentes ou divergentes sagitais de apenas um dos braços. *Prova de diadococinesia: 0 paciente deve realizar movimentos rápidos e alternados batendo com o dorso e a palma da mão sobre as coxas. A dificuldade uni ou bilateral na execução destes movimentos constitui a disdiadococinesia, indicando lesão hemisférica cerebelar ipsilateral ou dos dois lados. 27 Estas provas devem ser sistematicamente efetuadas durante a avaliação otoneurológica, porque o estudo da relação da função cerebelar é extremamente importante para a adequada interpretação dos resultados dos testes labirínticos. 6º - Exames do aparelho vestibular: Dentro do exame vestibular, falaremos da eletronistagmografia (ENG), vectoeletronistagmografia (VENG), e a vestibulometria computadorizada, dando maior ênfase ao exame vectoeletronistagmográfico, já que este é realizado no nosso setor. A maneira mais adequada de avaliar os achados oculares e/ou vestibulares à exploração semiológica das desordens do equilíbrio corporal consiste no registro da movimentação ocular, que pode ser realizado por meio da electronistagmografia (ENG). Além de constituir um registro permanente do exame vestibular, facultando futuras comparações, permite também o confronto do que ocorre com olhos abertos e fechados e possibilita a medida de diversos parâmetros do nistagmo, principalmente a velocidade angular da sua componente lenta, o mais importante deles. A ENG convencional pode propiciar o estudo do nistagmo e outros movimentos oculares horizontais por meio de um único canal de registro, com dois eletrodos ativos colocados nos cantos extremos periorbitário direito e esquerdo e um terceiro eletrodo neutro (terra) colocado na região frontal a 2cm acima da glabela. Há mais de uma década a informática vem invadindo as diversas áreas da atividade humana e a medicina, em particular a otoneurologia, não podia ficar 28 alheia a essa evolução. Há vários anos alguns pesquisadores, nos Estados Unidos e na Europa, desenvolveram programas para a avaliação vestibular. Entre as inúmeras vantagens da vestibulometria computadorizada podese destacar: 1- possibilidade de realizar exames impossíveis pelo sistema antigo, como o estudo do movimento sacádico; 2- utilização de novos parâmetros quantitativos, com ganho, índice de dispersão, etc. 3- facilidade de interpretação – todo o exame desfila no monitor do PC, fornecendo valores e montando gráficos para cada teste; 4- eliminação de um possível erro humano nas medidas ou nos cálculos matemáticos; 5- facilidade de arquivamento – um simples disquete pode armazenar em torno de 50 exames completos e uma fita cassete mais de 800. Como todos os exames são realizados através da pesquisa do nistagmo, também é justificada uma teoria existente onde se diz que a vertigem é uma ilusão de óptica causada pelo nistagmo. A palavra nistagmo vem do grego e significa cochilo; em realidade, referese ao movimento da queda da cabeça para frente quando se cochila e ao retorno rápido à posição original. Logo, pode-se concluir que o nistagmo apresenta duas componentes, uma lenta (queda da cabeça) e outra rápida, compensatória (retorno à posição inicial). Apesar de ser classicamente adotada essa nomenclatura por vários autores, devemos ressaltar que existem nistagmos 29 diferentes, como, por exemplo, o pendular, de origem oftalmológica, em que as duas componentes são iguais. O nistagmo é, pois, um movimento ocular bifásico, rítmico, regular, involuntário. Apesar de ser a resposta - padrão de sistema vestibular, não quer dizer que o nistagmo seja uma resposta exclusiva desse sistema. Ele pode aparecer em patologias oculares, por exemplo. O sentido do nistagmo é, por definição, dado por sua componente rápida. O nistagmo consiste na resposta – padrão da vestibulometria, pois toda vez que se estimula o vestíbulo, ele aparece como resposta. Isso se deve a um desequilíbrio entre as forças antagônicas vestibulares que contribui para manter a orientação dos globos oculares. Da mesma maneira uma patologia no sistema periférico ou em suas conexões centrais pode determinar o aparecimento do nistagmo. O estudo dos movimentos oculares (nistagmo), sem causar fixação ocular, é possível com a utilização das lentes de Frenzel, que deverá ser utilizado como parte da investigação otoneurológica. Estes, são compostas de duas lentes de 20 dioptrias e duas pequenas luzes. Existem inúmeras classificações do nistagmo que precisam ser relatadas, quando aparecerem no decorrer do exame. Diversos autores relatam uma dinâmica diferente do exame. Mostraremos a seqüência realizada na nossa experiência clínica. 30 - VECTOELECTRONISTAGMOGRAFIA A vectoelectronistagmografia (VENG) é um exame importante na Avaliação Otoneurológica Mostraremos a dinâmica de realização do exame otoneurológico e sua interpretação gráfica. A vectoelectronistagmografia, utiliza três eletrodos ativos temporal direito, temporal esquerdo e frontal, além do eletrodo neutro também de localização frontal. Esta disposição de eletrodos registra os movimentos oculares horizontais, oblíquos e verticais, facilmente identificados a simples observação do traçado. Antes da realização do exame o paciente receberá as seguintes instruções: suspender, 3 dias antes do exame, as medicações para o labirinto, bem como os barbitúricos, tranqüilizantes e outros. Na véspera e no dia do exame não tomar: chá, mate e bebida alcóolica; jejum de duas horas antes do exame. Segundo Mangabeira Albernaz (1985), se o paciente estiver em crise vertiginosa, não convém realizar o exame completo. É preferível, para não agravar o estado do doente, lançar mão apenas das manobras menos estimulantes (pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico, pesquisa do nistagmo espontâneo, semi-espontâneo e de posição) deixando para mais tarde as provas calóricas e rotatórias, quando o paciente tiver superado a crise. O emprego de medicação adequada fará com que o mesmo possa ter, brevemente, condições para realizar os testes restantes para definição diagnóstica. Como já relatamos, a VENG compreende: I- Anamnese: já descrito e em anexo (anexo III) 31 II- Nistagmo de posição: Aparece quando a cabeça do paciente assume determinadas posições no espaço. Entretanto em sua pesquisa, deve-se ter em mente que três causas diferentes podem produzir um nistagmo nas condições de pesquisa: fator cinético (movimentação brusca da cabeça); fator cervical (nistagmo de origem cervical) e o verdadeiro nistagmo de posição (vestibular). Por isso existem muitas técnicas de exame e também uma grande controvérsia a seu respeito. Segundo alguns autores a pesquisa deve ser realizada com olhos nus, e pesquisada com lunetas, segundo outros, com o paciente sentado, deitado em decúbito dorsal com a cabeça em posição normal, com a mesma pendente (posição de Rose), em decúbito lateral esquerdo e direito. Alguns autores acreditam que essas manobras devam ser bruscas, enquanto outros crêem que as mesmas devam ser executadas lentamente, a fim de se eliminar o fator cinético. Outros, admitem que, durante os testes, o pescoço não deve ser flexionado, para evitar um possível nistagmo de origem cervical. Uma outra técnica bastante utilizada é fazer com que o paciente, que está sentado, deite-se rapidamente, assumindo a posição de cabeça pendente, mas com uma torção aproximadamente de 45º para a direita e repetir o mesmo para a esquerda, sempre com os olhos abertos. Entretanto, existem autores que criticam essa técnica, por causa dos fatores cinéticos e cervicais. Considerando as controvérsias sobre a pesquisa do nistagmo de posição, muitos autores optaram por pesquisá-los a olho nu nas posições clássicas (sentado, decúbito dorsal lateral direito e esquerdo e decúbito dorsal com a cabeça em posição normal) e na posição sentada.(realizado desta maneira na 32 nossa experiência clínica). Deve-se ter prudência ao avaliar sua presença, considerando a incidência dos fatores cinéticos e cervicais. Indivíduos normais não apresentam vertigem e/ou nistagmo de posição com olhos abertos. A presença de vertigem e/ou nistagmo é muito freqüente em pacientes com vestibulopatias, confirmando a natureza vestibular, sem localizar a lesão em nível periférico ou central. III- Colocação dos eletrodos: (anexo IV) A pele deverá ser limpa e desengordurada com álcool ou éter antes da colocação dos eletrodos. Os eletrodos devem ser untados com pasta eletrolítica e adequadamente fixados a pele (em anexo). IV- Calibração do movimentos oculares: (anexo V) A apropriada calibração dos movimentos oculares é essencial para a obtenção da necessária igualdade de condições na feitura dos exames vestibulares, para a adequada interpretação dos seu parâmetros. O paciente deverá olhar alternadamente os dois extremos de uma cruz a sua frente, sem mover a cabeça. O registro da calibração resulta em uma onda “quadrada”. A altura de cada quadrado deve ter 10mm. As deflexões da pena inscritora são ajustadas de forma que 10º de desvio ocular correspondam a 10mm de altura no traçado (o paciente fará movimentos verticais). Durante a calibração, a amplitude do registro nos canais 2 e 3 deve ser a metade da amplitude do registro do canal 1 para o registro dos movimentos horizontais. 33 Pode-se detectar alterações importantes da movimentação ocular como dismetrias e disritmias, sugestivas de comprometimento da fossa posterior e, mais particularmente, do cerebelo. V- Nistagmo espontâneo: (anexo VI) Considerando que o nistagmo é o espelho da função vestibular, a pesquisa do nistagmo espontâneo é, sem dúvida, um dos pontos mais importantes da semiologia do equilíbrio. Pode surgir, sem qualquer estímulo vestibular, no olhar para frente com o paciente sentado, sem mudança de posição da cabeça ou tronco e sem qualquer estimulação vestibular. É pesquisado com olhos abertos e fechados. Sua direção, ritmo, amplitude, forma e velocidade da componente lenta devem ser avaliados. Sua origem poderá ser vestibular ou ocular. É importante observar o nistagmo, tanto no registro do exame, como também na visualização do olho do paciente. O nistagmo espontâneo raramente ocorre em indivíduos normais. É visível com olhos abertos nas crises vertiginosas de origem periférica, aumenta de intensidade com olhos fechados, apresentando, geralmente, direção horizontal, horizonto - rotatória ou rotatória. Se o paciente não estiver em crise vertiginosa e apresentar nistagmo espontâneo com olhos abertos, este é um sinal indicativo de lesão central, excluída a possibilidade de ser nistagmo congênito, presente desde a infância. Nas síndromes centrais, a direção do nistagmo espontâneo, com olhos abertos, pode sugerir a localização da lesão: 1- rotatório – bulbar; 2- vertical – lesão alta de tronco; 34 3- vertical superior – pedúnculo, mas pode aparecer com certas drogas com o álcool. 5- horizontal – sugere lesão na protuberância; 6- múltiplo – lesão difusa de tronco. VI- Nistagmo Semi – espontâneo: Pode surgir em uma ou mais das quatros posições cardinais do olhar, com um desvio não superior a 30º (no desvio excessivo a sua presença é fisiológica) em qualquer das direções. Também denominado direcional, pode ter origem vestibular ou ocular. Indivíduos normais não apresentam nistagmo semi-espontâneo. Nas vestibulopatias periféricas pode ocorrer numa única direção cardinal, somente na crise vertiginosa ou logo após a mesma. Quando ocorre em mais de uma das posições cardinais é sempre de origem central. Quando o nistagmo é horizontal e bidirecional, sugere lesão pontina. Quando múltiplo (mais de duas direções) indica lesão mesencefálica, lesão dos núcleos vestibulares no soalho do IV ventrículo ou lesão do tronco cerebral. VII– Rastreio Pendular: (anexo VII) É um teste extremamente simples, com duração de 20 segundos, mas que nos dá somente uma avaliação qualitativa. Pede-se ao paciente que olhe um pêndulo, de modo que o movimento ocular total não ultrapasse 30º. Obtem-se assim uma curva sinusoidal (anexo II), que é classificada em quatro tipos: Tipo I : onda sinusoidal Tipo II: onda sinusoidal com poucos movimentos sacádicos Tipo III: onda sinusoidal com muitos e consistente movimentos sacádicos e superpostos 35 Tipo IV: sem onda sinusoidal e anárquico. Os tipos I e II são encontrados nos indivíduos normais ou com patologia vestibular periférica, os tipos III e IV nos pacientes com distúrbios centrais. A presença de nistagmo espontâneo ou uma patologia ocular pode prejudicar totalmente a prova. VIII- Nistagmo Optocinético: (anexo VII) É um nistagmo fisiológico, involuntário, conhecido como nistagmo ferroviário, pois foi observado que pessoas, ao viajarem de trem, apresentavam um movimento ocular que acompanhava a passagem dos postes de eletricidade. Essas pessoas seguiam com os olhos o desfilar de um poste (fase lenta) e automaticamente dirigiam o olhar para o lado oposto (fase rápida), aguardando a passagem de um novo poste. Na clínica é utilizado o tambor de Barany (anexo III), que é um cilíndro dotado de faixas pretas e brancas e largura predeterminada. Esse tambor gira em três velocidades, 40, 60 e 80º/seg. no sentido horário e anti-horário e é colocado a aproximadamente 80 centímetros do paciente. O tambor gira no plano horizontal (nistagmo horizontal) e vertical (nistagmo vertical). A direção da fase lenta será sempre a da rotação. Assim, num movimento horário o nistagmo será sempre para a direita e no anti-horário para a esquerda. É importante considerar a simetria ou assimetria das respostas em termos de velocidade angular da fase lenta. Para alguns autores falta credibilidade na realização do tambor no plano vertical (nistagmo optocinético vertical), devido ao movimento palpebral que sempre acompanha o nistagmo vertical. Também não fazemos na nossa clínica. 36 IX- Provas rotatórias pendular decrescente: (anexo VII) Foi o primeiro teste utilizado para se avaliar a função vestibular. Descoberto no fim do século passado, passou vários anos no esquecimento, até o final da década de 60, quando diversos centros de pesquisa franceses começaram a divulgá-lo. Mas somente em meados de 1970 foi que esta prova entrou para rotina da avaliação otoneurológica, sendo atualmente considerada um prova imprescindível. A prova rotatória pendular decrescente (PRPD) consiste num movimento rotatório pendular decrescente fornecido por uma cadeira na qual o paciente permanece sentado. Toda a prova é registrada. O olhos devem estar fechados, ou abertos na obscuridade, cálculos aritméticos ou perguntas simples deverão ser realizados durante a prova, já que poderá sofrer inibição cortical, alterando o resultado do exame. A obscuridade é obrigatória para evitar a influência de estimulações optocinéticas durante a rotação. Na PRPD avaliamos todos os canais semicirculares (CSC): - Os CSC laterais são avaliados com a cabeça do paciente fixada a 30º para frente, produzindo nistagmo predominantemente horizontal; - Os CSC verticais (posterior e superior) são avaliados com a cabeça do paciente fixada 60º para trás e 45º para esquerda ou direita (RIGAUDI, 1935). Estimulamos o CSC superior de um lado e o posterior do lado oposto (superior esquerdo e posterior direito o superior direito e posterior esquerdo), produzindo nistagmo de direção oblíqua. 37 Cabeça fletida 30º para frente Anti-horário – nistagmo horizontal para direita (maior estimulação do CSC lateral direito). Horário – nistagmo horizontal para esquerda (maior estimulação do CSC lateral esquerdo). Cabeça 60º para trás e 45º para direita Anti-horário – nistagmo oblíquo para esquerda e para cima (CSC posterior esquerdo). Horário – nistagmo oblíquo para direita e para baixo (CSC superior direito). Cabeça 60º para trás e 45º para esquerda Anti-horário – nistagmo oblíquo para esquerda e para baixo (CSC superior esquerdo). Horário – nistagmo oblíquo para direita e para cima (CSC posterior direito). A presença de nistagmo espontâneo e/ou nistagmo semi-espontâneo poderá ou não influenciar o resultado da prova, ocorrendo então simetria, assimetria, preponderância direcional nistágmica (PDN) na direção oposta a estes nistagmos e até arreflexia. O dado de maior importância na PRPD é a simetria ou assimetria da resposta nistágmica no sentido horário e anti-horário da cadeira em termos quantitativos. Esta análise deverá ser feita quanto a freqüência nistágmica em três a quatro períodos no sentido horário e anti-horário da cadeira. A simetria ou assimetria deverá ser analisada em todo o conjunto da prova. Poderá também ser realizado o cálculo da velocidade angular da componente lenta (VACL) em sentido horário e anti-horário. 38 A PRPD estimula simultaneamente os dois labirintos, devendo sempre ser analisada em conjunto com a prova calórica, que permite analisar separadamente cada labirinto. X- Prova calórica: (anexo VIII, IX) É a prova mais importante da avaliação da função labiríntica, de utilização obrigatória, pois permite estimular separadamente cada canal semicircular lateral. Assim poderemos analisar a função de cada labirinto. O estímulo deverá ser feito com água a 30º e a 44º (FITZGERALD & HALLPIKE), dando-se um intervalo de cinco minutos entre cada irrigação. Caso não haja uma resposta adequada, podemos realizar a prova a 18ºc ou mesmo a 0ºc. A prova poderá ser realizada com uso de ar, nas temperaturas indicadas pelo fabricante do aparelho. O uso de ar tem a vantagem de provocar menos desconforto e pode ser usado em pacientes com perfuração da membrana timpânica. O mecanismo de ação do labirinto a estimulação é complexo, mas admitese que a teoria hidrodinâmica desenvolvida por Barany, seu autor, ainda é correta. Segundo ele, a irrigação quente ou fria do conduto auditivo externo irá produzir um aquecimento ou resfriamento da parede do canal semicircular lateral que, na posição vertical (paciente deitado em decúbito dorsal com a cabeça fletida para frente de 25 a 30º), determinará um movimento dos líquidos labirínticos e com isso um desvio da cúpula e portanto nistagmos, desvios segmentares e tonturas. Considerando que cada canal semicircular constitui um sistema de dutos fechados, o aquecimento dos líquidos endolabirínticos vai produzir uma dilatação dos mesmos e consequentemente torná-los mais leves, e assim eles tendem a subir, tornando então uma corrente ampulífuga no caso do canal horizontal. A mesma hipótese é válida para o resfriamento, só que aqui se 39 forma uma corrente descendente e portanto ampulípeda, sendo esta razão pela qual o estímulo frio produz uma resposta mais intensa. Como se pode notar, esta hipótese é baseada no mecanismo de peso e portanto ligado à gravidade. Entretanto, pesquisas recentes mostraram que o fenômeno se reproduz no espaço, donde se pode imaginar que talvez outro mecanismo, ainda desconhecido, talvez vasodilatação e vasoconstrição, seria responsável pelas correntes labirínticas. Existem várias técnicas para realização da prova calórica, mas todas seguem alguns princípios básicos: ambiente silencioso e tranqüilo, com o paciente calmo e relaxado; é necessário pedir para que o mesmo realize cálculos mentais, devido a inibição cortical. O paciente deve permanecer deitado em decúbito dorsal, com a cabeça fletida de 25º a 30º para a frente, ou sentado confortavelmente, com a cabeça fletida para trás de 60º, no sentido de manter o canal horizontal na posição vertical. Durante todo o teste a cabeça do paciente deve permanecer imóvel na linha média, pois podem aparecer alterações se o mesmo rodar um pouco para esquerda ou para a direita. FITZGERALD & HALLPIKE É a técnica mais conhecida e utilizada também em nosso serviço. Consiste em irrigar os ouvidos direito e esquerdo com água a 30ºC e 44ºC e com tempo de irrigação de 40 segundo, na seguinte ordem: 1- OD 44ºC > nistagmo para direita; 2- OE 44ºC > nistagmo para esquerda; 3- OE 30ºC > nistagmo para direita; 4- OD 30ºC > nistagmo para esquerda. 40 Como as provas frias produzem estímulos ampulípedos o nistagmo baterá para o lado oposto, enquanto que nas quentes, ampulífugos para o mesmo lado (anexo). Alguns pacientes podem apresentar tonturas, acompanhados de náuseas e vômitos. HALLPIKE MODIFICADO Foi desenvolvida esta técnica alternativa na Europa no intuito de amenizar a tonteira e os sintomas neurovegetativos. Consiste numa pequena variação da técnica de Hallpike: usam-se 50ml de água, com um tempo de irrigação de 10 segundos, às mesmas temperaturas clássicas. As respostas nistágmicas são suficientemente elaboradas para análise, as tonturas se reduzem de 60% e os neurovegetativos são extremamente raros. A proporção de vômitos é de 1 paciente em cada 1.000, aproximadamente (relato dos adeptos desta técnica ). PROVA COM AR Usada há alguns anos e também utilizada no nosso setor, tem a vantagem da simplicidade do exame, mas exige equipamentos especiais desnecessários para aquela feita com água. Foi desenvolvida especialmente para aqueles indivíduos que apresentem patologia de orelha externa e média. Para casos de perfuração timpânica unilateral ou bilaterais de tamanho diferentes, deve-se ter em mente que os estímulos não serão exatamente iguais e portanto as respostas estarão alteradas, sem refletir com exatidão a função vestibular. Outra vantagem na utilização desta técnica: as tonturas e se reduzem e os neurovegetativos (náuseas, sudorese e vômitos) são extremamente raros. A avaliação quantitativa das respostas vestibulares pode ser feita pelo tempo de duração da resposta nistágmica, freqüência, amplitude e velocidade angular da componente lenta. Estudos demonstraram que o parâmetro mais fiel 41 para esta prova é o estudo da componente lenta e os valores assim obtidos são então avaliados pela fórmula de Jongkees: 1- OD 44º 2- OE 44º 3- OE 30º 4- OD 30º hiporreflexia ou predominância labiríntica (PL) = (1+4) – (2+3) x 100 1+2+3+4 predominância direcional do nistagmo (PD) = (1+3) – (2+4) x100 1+2+3+4 Os valores de normalidade variam segundo os diverso autores: 16% até 25% para a predominância labiríntica e de 18% a 30% para a preponderância direcional do nistagmo. Como as medidas são comparativas de um lado com o outro, nos casos de hiporreflexia bilateral, a fórmula de Jongkees será normal; nesses casos os autores consideram a medida da componente lenta de até 6º/Seg em todas as provas como um dado significativo, o mesmo ocorrendo numa hiperreflexia bilateral, quando então as respostas acima de 50º/Seg são consideradas limites. Nos casos em que não se obtiverem respostas frias ou quentes, deve-se repetir o estímulo a 18ºC e em casos extremos a 4ºC, a fim de se poder avaliar corretamente a refletividade vestibular. Além das alterações quantitativas (hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia e preponderância direcional, em anexo), que surgem freqüentemente tanto em vestibulopatias periféricas como centrais, podem ocorrer diversos sinais patognomônicos de lesão central, como por exemplo: ausência do efeito inibidor 42 da fixação ocular (respostas com olhos abertos mais intensas do que com olhos fechados: lesão cerebelar), inversão (respostas nas direções opostas às esperadas: lesão destrutiva parcial dos núcleos vestibulares e soalho do IV ventrículo). É preciso ter certeza de que se trata realmente de um nistagmo invertido ou de um nistagmo latente (pode ocorrer na direção oposta à esperada em apenas uma das estimulações, sem valor patológico). O nistagmo invertido ocorre na direção oposta à esperada, sendo induzido pela estimulação calórica e ocorrendo em todas elas. Para podermos avaliar estes nistagmos que ocorrem na direção oposta à esperada, realizamos a manobra IV de Brünings: durante a resposta nistágmica, fletimos a cabeça do paciente 120º para frente colocando a ampola do canal semicircular lateral voltada para baixo. Não havendo mudança de direção da ampola do canal semicircular lateral, fica indicado ser um fenômeno indiferente à estimulação térmica. A mudança de direção do nistagmo com a inversão da posição da ampola do canal semicircular lateral ocorre se o nistagmo for realmente invertido, isto é, depende da estimulação térmica. Perversão (respostas verticais ao invés de horizontais, horinzonto-rotatória, rotatória ou oblíqua), hiperreflexia + disritmia: indica lesão cerebelar, desde que haja mais um dado de localização central na avaliação otoneurológica, abolição total ou parcial da componente rápida (lesão da formação reticular do tronco cerebral alto) e dissociação (comportamento diferente dos dois lados, lesão do fascículo longitudinal medial). O decrutamento é um sinal sugestivo mas não patognomônico de lesão vestibular central e aparece à comparação de intensidade das respostas, às provas rotatória pendular decrescente e calórica. Em indivíduos normais e nas vestibulopatias periféricas, as respostas giratórias são costumeiramente mais 43 intensas do que as das estimulações térmicas. Nas síndromes centrais, podemos encontrar o inverso. Quando há ausência de nistagmo per-rotatório e presença de nistagmo pós-calórico, fica caracterizado o decrutamento. Ao realizar o estímulo, grava-se o aparecimento do nistagmo e depois pede-se para o paciente olhar fixo para um ponto e o nistagmo irá diminuir até a sua completa ausência: esse fenômeno é chamado de EIFO (efeito inibidor da fixação ocular). A ausência de EIFO, ocorre quando a velocidade da componente lenta com olhos abertos é igual ou maior do que com os olhos fechados. Ocorre nas lesões de tronco cerebral e/ou cerebelo. Devemos observar que a cegueira parcial, estrabismo, nistagmo congênito, lesão da musculatura ocular e o uso de drogas, como dimenidrato e pentabarbitrol, podem alterar o EIFO. - Configuração semiológica Constitui, o resultado do final dos testes acima realizados. É preciso que se tenha em mente as seguintes indagações: 1- O paciente apresenta alguma patologia? 2- Se positivo, é um problema periférico, central ou misto? Para afirmar se um paciente apresenta realmente um distúrbio orgânico, deve-se avaliar cuidadosamente a história clínica e relacioná-la com possíveis alterações encontradas no exame. Como os critérios de normalidade, nas diversas provas, são determinadas por estudos estatísticos, pode-se perfeitamente encontrar alterações isoladas sem que se confirme uma doença real. Assim, alterações isoladas no optocinético, ou uma hiporreflexia à prova 44 rotatória ou ainda uma preponderância direcional na prova calórica podem estar presentes na avaliação otoneurológica de um indivíduo normal. A anamnese, a presença de lesões em nervos cranianos, a análise do equilíbrio estático, dos sinais cerebelares, do nistagmo espontâneo e de posição, das alterações às provas rotatórias e calórica fornecem dados que permitem confirmar se existe uma patologia periférica ou central. Não há achados patognomônicos de lesão funcional vestibular periférica. O diagnóstico de vestibulopatia periférica é feito por exclusão: os achados não se enquadram no padrão normal e não ocorrem sinais de envolvimento central. 0 primeiro passo a ser dado é definir se o paciente apresenta uma síndrome deficitária ou irritativa. Síndrome deficitária unilateral – caracteriza-se por um nistagmo espontâneo batendo para o lado oposto ao da lesão, e/ou uma hiporreflexia unilateral do lado da lesão à prova pendular, e/ou uma predominância labiríntica ou ainda um preponderância direcional oposta ao lado lesado à prova calórica. Esse quadro aparece mais freqüentemente nas patologias periféricas, mas também pode se apresentar em algumas centrais. Síndrome deficitária bilateral – os dados são fornecidos somente pelas provas rotatórias e calóricas ( respostas bilaterais e, em ambas, as temperaturas inferiores a 4º/eg ou 6º/seg, segundo os autores). Esse tipo de alteração está presente nas periféricas, mas pode se apresentar também nas centrais, como nas ototoxicoses. Síndrome irritativa unilateral – apresenta-se sempre com respostas para o lado lesado: nistagmo espontâneo e/ou preponderância direcional à prova pendular, hiperreflexia (resposta acima de 50º/seg) e/ou preponderância direcional à prova calórica. Esse tipo de alteração aparece mais freqüentemente 45 nas lesões centrais, mas pode aparecer em alguma periférica como a doença de Ménière. Sindrome irritativa bilateral – deve-se encontrar hiperreflexia bilateral à prova rotatória e/ou à calórica. Neste caso pensa-se sempre em patologias centrais, como por exemplo, a esclerose múltipla. Parâmetros para diagnóstico de síndrome vestibular periférica irritativa e deficitária: IRRITATIVA DEFICITÁRIA -hiperreflexia (valores absolutos) - Arreflexia ou hiperreflexia - Normorreflexia - PL - PDN - Recrutamento - Nistagmo de posição e/ou tonteiras - Resposta nistágmica a 18º - Nistagmo espontâneo OF>7º/seg menor que 10º/Seg - História do paciente Parâmetros de tempo para realização do exame Nistagmo de posição 10”em cada posição pesquisada. Sem registro Calibração – horizontal – 10” vertical 10” Nistagmo espontâneo AO – 10” OF 10” Nistagmo semi-espontâneo esq. 10” direita 10” sup. 10”e inf. 10” Rastreio pendular 20” Nova calibração Nistagmo optocinético AH – 10” H – 10” Nova calibração 46 PRPD – calcular a PDN Nova calibração Registro pré-calórico (sem estimulação) Prova Calórica – Estimulação com água durante 40”para cada prova, não esquecer do intervalo de 5”após cada prova calcular PDN e PL. 47 CONSIDERAÇÕES FINAIS Vertigem e outras tonturas são sintomas dos mais relatados por pacientes em consultas médicas, em todos os continentes. No nosso setor, os otorrinolaringologistas, que lá trabalham, relatam que cerca de 10% dos pacientes apresentam tontura, como motivo principal de sua consulta. Essa porcentagem aumenta se esse sintoma for considerado também quando secundário. Como queixa principal, a tontura tem sido mais freqüentemente no sexo feminino (observado tanto nas consultas, como na realização dos exames). O conjunto de sintomas e sinais observados pode não ser muito significativo, ou pode ser comum a várias afecções, aumentando o desfio para um diagnóstico médico correto. Para este ser alcançado é fundamental iniciar-se por uma avaliação otoneurológica cuidadosa. Ela poderá comprovar o envolvimento do sistema vestibular diferenciando, se está ocorrendo periférica ou centralmente e se é de caráter irritativo ou deficitário, geralmente um prognóstico aproximado de cada caso ou quando seu quadro clínico são típicos ou altamente sugestivos de determinadas afecções e síndromes otoneurológicas, permitindo que elas sejam diferenciadas. Também é importante que se oriente o especialista na escolha de outros exames subsidiários para definição do diagnóstico. A avaliação otoneurológica é de fundamental importância para a hipótese diagnóstica (caminhos para se descobrir a causa das tonuras) e tratamento adequado. 48 O momento atual da otoneurologia e o seu rumo promissor ao século XXI assegura que a vertigem e outras tonturas podem ser curadas e que as chance de cura aumentam consideravelmente se o paciente for submetido a uma avaliação otoneurológica correta, for diagnosticado e tratado de forma precisa. Com o diagnóstico e tratamento apropriados, em torno de 90% dos doentes usufruem de resultados favoráveis, alcançando expressiva melhora ou a erradicação dos sintomas da disfunção labiríntica. Desta forma podemos dizer que o conhecimento do dito popular “labirintite não tem cura (sic)” não espelha a realidade se o paciente for corretamente avaliado e tratado. A fonoaudiologia, cada vez mais tem participado desta avaliação, e assim juntamente com o otrrinolaringologista poderemos obter o melhor tratamento, muitas das vezes com reabilitação labiríntica, também realizado por fonoaudiólogos , contribuindo para o sucesso do indivíduo vertiginoso. Esperamos ter colaborado, com nosso trabalho, para a conscientização dos profissionais da área da importância da Avaliação Otoneurológica. 49 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALBERTINO, S. Vectoelectronistagmografia. Rev. Bras. Med. Otorrinolaring. 3(2) : 73-104, 1996. CAOVILLA, H.H; GANANÇA, M.M; MUNHOZ, M.S.L; SILVA,M.L.G.;FRAZZA,M. M Cuidando do paciente vertiginoso: a monitorização da evolução. Rev. Bras. Otorrinolaring.5(53): 89-91, 1998. CAOVILLA, H.H;GANANÇA, M.M; MUNHOZ, M.S.L; SILVA,M.L.G.;FRAZZA,M.M Noções de Neuroanatomofisiologia do sistema vestibular. Rev. Bras. Med. Otorrinolaring.4(1): 11-19, 1997. CECi, M.J ;CAOVILLA ,H.H ;MANGABEIRA ,A.Pl. Da vectoelectronistagmografia nas síndromes vestibulares periféricas. ACTA AWHO 2: 56-59, 1985. GANANÇA, M.M Vertigem tem cura?. São Paulo, Lemos, 1998. 300p. GANANÇA,M.M; CAOVILLA,H.H O universo das vertigens no idoso. Atualidades em geriatria, 2(71): 2-8, 1996. GANANÇA, M.M; VIEIRA, R.M; CAOVILLA, H.H - Princípios de otoneurologia. São Paulo, Atheneu, 1998. 134p. GANANÇA, M.M.; CAOVILLA, H.H.; FUKUDA,Y.; MUNHOZ. - Afecções e síndromes otoneurológicas. In: LOPES,F. & OTACÍLIO,C. - Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo, Roca, 1993. 572p. GANANÇA,M.M & CAOVILLA,H.H – Labirintopatias. ACTA AWHO,10: 4-16,1991. GANANÇA, M.M. & CAOVILLA, H.H – Labirintopatias infantis. Rev. Bras. Clin. Terap.(18): 350- 69, 1984. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Guanabara koogan, 1991. 870p. MANGABEIRA, A.P.L.; GANANÇA,M.M; CAOVILLA, H.H.; ITOY; CASTRO,H.D Atlas de vectoelestronistagmografia. São Paulo, Aché, 1984. 60p. MANGABEIRA, A.P.L & GANANÇA, M.M. vertigem(2). São Paulo, Moderna, 1976. 174p. MAUDONNET,O. Avaliação Otoneurológica. São Paulo, BYK, 1999. 107p. MAUDONNET, O – O exame vestibular na criança. Rev. Bras. Otorrinolaring., 52,40,1988. MAUDONNET, O – A vestibulometria computadorizada. Rev. Bras. Otorrinolaring. 61,49,1995. 50 SETTANNI, F.A.P; ITO, Y.I; CAETANO, M.H.I; GANANÇA, M.M; MANGABEIRA, A.P.L; -Avaliação quantitativa do nistagmo optocinético horizontal e vertical normal. ACTA AWHO,(2); 16-28, 1983. SILVA, R.C.B. ; ITO, T.I.; CATRO, H.D.; CAOVILLA, H.H.; GANANÇA, M.M.; MAGABEIRA ALBERNAZ, P.L.; - Do nistagmo pós-calórico à vectoeletronistagmografia. ACTA AWHO, V (1): 21-27, 1986. 51 ANEXOS 52 CALIBRAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES (ANEXO V) I DIREÇÃO DOS NISTAGMOS ORELHA ( ANEXO I ) ORELHA INTERNA ORELHA MÉDIA TÍMPANO ORELHA EXTERNA LABIRINTO ÓSSEO ( ANEXO II) LABIRINTO MEMBRANOSO COLOCAÇÃO DE ELETRODOS (ANEXO IV) REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DO NISTAGMO, COM SUAS COMPONENTES LENTA (A) E RÁPIDA (B) NISTAGMO ESPONTÂNEO ( ANEXO V I) RASTREIO PENDULAR (ANEXO VII) NISTAGMO OPTOCINÉTICO REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA PROVA ROTATÓRIA REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA PROVA CALÓRICA (ANEXO VIII) CÁLCULO DO NISTAGMO (ANEXO IX)
