AS MODIFICAÇÕES DA LARINGE NA MUDA VOCAL

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SIMONE SANTOS CÂNDIDO
“AS MODIFICAÇÕES DA LARINGE NA MUDA VOCAL”
Monografia
CURSOS
apresentada
DE
ao
CEFAC
ESPECIALIZAÇÃO
FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA
para
−
EM
a
obtenção do título de ESPECIALISTA EM
VOZ
Curitiba − PR
1999
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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: Voz
COORDENADOR:
Profª. Dr.ª. Sílvia Rebelo Pinho. Mestre e Doutora pela UNIFESP −
Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos
Cursos de Especialização em Voz do CEFAC.
ORIENTADOR METODOLÓGICO:
Profª. Maria Helena U. Caetano. Mestre pela
UNIFESP
−
Escola
Paulista
de
Medicina,
Especialista em Audiologia e Doutoranda em
Ciências na Área de Fisiopatologia Experimental
da Faculdade de Medicina da USP.
ORIENTADOR DO CONTEÚDO:
Deli Montanari Navas. Mestranda em Fisiopatologia
Experimental pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
3
Aos meus Pais, agradeço
Pelo Dom da Vida.
Aos meus irmãos, que
compartilharam comigo
as minhas angústias, para que
assim pudesse chegar
onde hoje me encontro.
4
“Aprender é descobrir aquilo que já sabe.
Fazer é demonstrar que você a sabe. Ensinar é
lembrar aos outros que eles sabem tanto
quanto você. Você ensina melhor o que mais
precisa aprender”.
(RICHARD BACH)
5
AGRADECIMENTOS
As minhas colegas e amigas pelos conselhos e apoio recebido durante o
período do curso e a elaboração deste trabalho.
Ao meu Marido, Emerson, que muitas vezes me ouviu e pelo auxílio em
diversas etapas deste trabalho.
A Fonoaudióloga e amiga Sílvia Rebelo Pinho, o meu agradecimento pelos
ensinamentos, importantes comentários e incentivo a realização desta pesquisa.
Aos Professores do Curso de Pós-Graduação, pelos ensinamentos e pela
participação na minha formação, meu reconhecimento pela atenção e colaboração dispensados
durante este curso.
6
Agradeço a Deus, que é o Mestre dos
Mestres, que me deu forças para chegar ao fim
desta caminhada, compartilhando
comigo as horas difíceis.
A quem devo a minha vida e tudo que sou.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................................... 8
2. LITERATURA.................................................................................................................... 9
3. DISCUSSÃO....................................................................................................................... 45
4. CONCLUSÃO...................................................................................................................... 52
5. RESUMO...............................................................................................................................54
6. SUMMARY...........................................................................................................................55
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................. 56
8. FONTES CONSULTADAS............................................................................................... 59
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INTRODUÇÃO
A muda vocal é um fenômeno fisiológico rotineiro para a maioria das pessoas.
A modificação na voz é decorrente da ação de novos níveis hormonais que culminam na
transformação de uma laringe infantil numa laringe adulta.
Em ambos os sexos, a laringe é praticamente igual até a puberdade; neste
período ocorre um crescimento evidente, mais acentuado nos homens. A muda vocal é apenas
um aspecto das alterações globais que ocorrem no período da adolescência.
Encontramos diferentes denominações para nos referirmos a muda vocal, entre
elas temos: falsete do adolescente, falsete pubescente, mutação vocal incompleta, falsete
mutacional e puberfonia.
Existem vários tipos de alterações vocais e o enfoque deste trabalho consiste
em relatar sobre os distúrbios que ocorrem na Muda Vocal.
Essa patologia preocupa aos profissionais da área pelo alto índice de pacientes
que procuram tratamento fonoaudiológico e por pacientes que são encaminhados por outros
profissionais, como otorrinolaringologista, professores de canto e psicólogos. Na prática
clínica é observado incidência em várias camadas sócio-culturais, sendo mais freqüentes em
meninos com idade entre 13 e 17 anos. Tem-se referência que o tempo de duração da Muda
Vocal varia de 3 a 6 meses aproximadamente.
A maioria dos autores a descreve como disfonia funcional, embora um minoria
acredita também ser possível encontrar casos de etiologia orgânica. Pois neste período ocorre
um crescimento laríngeo e podemos encontrar problemas endocrinológicos.
O que se pretende com este trabalho é uma revisão bibliográfica a respeito dos
distúrbios da Muda Vocal, para refletirmos sobre suas etiologias, incidência, tempo de
duração, como transformações morfológicas, histológicas, topográficas e as formas de
tratamento.
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LITERATURA
V. VUORENKOSKI, LENKO, TJERNLUND, L. VUORENKOSKI &
PERHEENTUPA (1978), relataram que o desenvolvimento da voz humana é uma função da
idade e é caracterizado por trocas na frequência, intensidade, intonação e variedade nas
qualidades do tom. A intensidade da fala ou frequência fundamental da fala (SFF), é
frequentemente usada como indicador da maturidade da voz. Os autores acreditam que o
desenvolvimento da voz tem 3 períodos interessantes: infância, adolescência e
envelhecimento.
HASEK C., SINGH S. & MURRY T. (1980) tiveram como proposta de estudo,
investigar as características acústicas da voz na criança quase pré-adolescente, tanto na função
de sexo quanto de idade. A medida de frequência fundamental foi obtida para determinar as
diferenças entre a relação de sexo e idade. Essa análise acústica revelou que, as diferenças
entre crianças do sexo masculino e feminino na frequência fundamental surge na idade de
7 anos e essa frequência fundamental diminui significativamente apenas nas crianças do sexo
masculino, entre a idade de 5 anos e 10 anos.
Existem diferenças bem definidas entre os mecanismos vocais de adultos do
sexo masculino e feminino, tanto na acústica quanto nas diferenças perceptuais entre a
produção vocal deles. De qualquer maneira, a natureza deste processo, por qual está
relacionado o sexo na diferença vocal necessita de classificações para seu desenvolvimento.
Neste estudo temos significativas diferenças entre a média de frequência de
pré-adolescentes do sexo masculino, feminino e crianças que surgem pela idade de 7 e 8 anos.
Segundo MATTOS (1980), adolescência e puberdade não são de maneira
nenhuma uma mesma e única coisa. São dois processos intimamente relacionados da evolução
do ser, porém não são o mesmo processo, nem são exatamente simultâneo, e alguns dos seus
aspectos são totalmente independentes. Biologicamente existe, por conseguinte, distinção
entre puberdade − processo essencialmente hormonal, de crescimento e maturação, e
adolescência − processo psicológico, social e de maturação também.
A puberdade é marcada pelo desenvolvimento sexual, tanto no que diz respeito
aos órgãos genitais e glândulas sexuais, como no que concerne aos caracteres sexuais
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secundários (mudança de voz, desenvolvimento dos seios na mulher e aparecimento da barba
no homem, distribuição da gordura e dos tecidos somatotípicos do corpo, de tal maneira que
se manifesta evidente a conformação masculina e feminina).
A puberdade dentro da adolescência é escalonada em três fases:
− Pré-púbere: também chamada de fase escolar tardia, que na menina vai dos 10 aos 12 anos e
no menino dos 12 aos 14 anos, é caracterizada pela aceleração do crescimento e pelo esboço
das mudanças sexuais.
− Puberdade: nas meninas ocorre a primeira menstruação, próximo aos 14 anos. Nos meninos
dos 14 aos 16 anos ocorre o aparecimento dos pêlos pubianos aumentam em quantidade,
aparece a pilosidade axilar, o volume mamário aumenta e apresenta-se saliente o cone
formado pelo conjunto aréola-mamino. Os grandes e pequenos lábios conformados. Nos
meninos, crescem os pêlos nas axilas e no rosto, e finalmente no tronco, nos braços e nas
pernas. Mudança de voz e das proporções faciais. Aumento do volume peniano e do saco
escrotal.
− Juventude: o aspecto externo do corpo revela o incremento das dimensões dos órgãos
genitais e a concretização por isto da maturidade sexual. Nos meninos os órgãos genitais
tomam aspecto adulto. Nas meninas, o aspecto da genitália externo é do tipo adulto. A
menstruação torna-se cíclica.
A maturação fisiológica ocorre automaticamente através de processos
biológicos e evolutivos, independente da maturidade emocional e psicológica do adolescente.
De acordo com KAPLAN (1982), as alterações vocais associadas a puberfonia
podem até o fim da vida se não forem devidamente tratadas. Apesar da característica principal
da voz puberfônica ser um pitch demasiadamente agudo (o verdadeiro falsete), a instabilidade
vocal acompanhada de quebras tonais é também um sintoma frequente.
AJURIAGUERRA (1983), relata que a puberdade se caracteriza por um
determinado número de dados visíveis: modificações morfológicas, sexuais e endócrinas.
Entre as modificações visíveis, a da pilosidade caracterizada tanto as moças quanto os rapazes
(pubes significa pêlo), mas o termo pubertas é muitas vezes empregado para indicar a
capacidade viril dos meninos. O termo puberdade apareceu na França por volta do século
XIV. Para a menina, a aparição das regras marca uma data pubertária: por volta dos 13 e 14
anos, mas variantes podem aparecer de acordo com as regiões; estas variantes não dependem
num da raça, nem do clima, mas parecem ter relação, principalmente, com os fatores sócioeconômicos e nutricionais, bem como constitucionais.
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Na fase da adolescência temos que considerar os fatores biológicos,
psicológicos e sociológicos. Referindo-se aos fatores biológicos, estes correspondem as
modificações constatáveis (os catamênios entre as meninas, a ereção e a ejaculação entre os
meninos), bem como às modificações dos caracteres sexuais secundários. Os mecanismos da
modificação da puberdade se explicam pela entrada em ação da hipófise anterior e do ponto
de vista neurológico, da ativação do hipotálamo anterior. O hormônio somatotrófico
hipofisário age diretamente sobre o aumento da massa corporal e sobre o crescimento do
esqueleto. Os hormônios sexuais também intervêm aqui. Os outros hormônios hipofisários
agem indiretamente sobre as gônadas, em particular as gonadotrofinas, bem como o hormônio
tireotrófico e o hormônio adrenocorticotrófico, desempenhando também o córtex supra-renal
um papel essencial sobre a secreção androgênica. As gônadas são ativadas pelos hormônios
gonadotróficos, dos quais dois são essenciais, o hormônio folículo estimulante (FSH) e o
hormônio luteinizante (LH). É evidente que estas modificações corporais gerais e, em
particular, as genitais, desempenham um papel importante, não apenas pela as existência, mas
pelo fator psicológico da sua presença. Ocorre modificações da estatura, modificações
ponderais (obesidade) e aparição dos pêlos pubianos, dos pêlos axilares ou torácicos, a
evolução do pênis no menino e o desenvolvimento das mamas na menina.
Quanto aos fatores sociológicos, estes se imbrincam intimamente com os
fatores biológicos durante a adolescência.
BLATT (1983), afirmou que o intervalo de mudança de voz, o tempo de
mudança física, é precisamente o período que o jovem cantor deveria seguir o instrumento
musical, treinando sob a instrução de professores de canto e experimentando no treinamento,
técnicas e tendo orientação do otorrinolaringologista para avaliar e monitorar suas aptidões.
A mudança de voz é considerada um processo natural de maturação, a qual
pode ser melhorada por um programa de treinamento de voz.
Desenvolver a habilidade de cantar, numa criança é frequentemente difícil;
com advertência para se adiar o treinamento formal até a idade de 17 ou 18 anos para garotos
e 16 anos para garotas, quando a troca de voz se torna completa e o risco de danos no
desenvolvimento é mínimo. De qualquer forma, cantar durante o tempo de mudança de voz
continua sendo uma controvérsia interessante.
Porém, a autora colocou que, o problema de sucesso na mudança de voz pode
ser resolvido planejado um programa de treinamento para crianças cantarem durante a prépuberdade, puberdade e fases de mudança de voz, na adolescência, para desenvolverem
técnicas fixas num processo dinâmico de cantar: respiração, fonação, ressonância e fonética.
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Assim, finalizou relatando que a mudança de voz é um processo natural de
maturação, a qual pode ocorrer seguramente, seguindo junto com o desenvolvimento da
habilidade de cantar e compor. O programa de treinamento é visado para realizar a
continuação musical enquanto está reduzindo o risco de causar danos a voz adulta durante o
período de trocas fisiológicas.
GREENE (1983) relata sobre a mudança da voz, da infância à senescência, e
aponta que é notável que muitas crianças com falhas articulatórias também tem padrões de
respiração deturpados, rouquidão e tom vocal monótono.
Ao nascimento a laringe é muito pequena. Existe alguma diferença de opinião
quanto ao comportamento real das pregas vocais. Existe um grande aumento no tamanho da
laringe entre os 2,5 anos e 5 anos. A voz da criança de 5 anos perde o tom de instrumento de
sopro dos primeiros anos e essa é uma indicação de que a infância acabou. O menino é mais
agressivo e barulhento que a menina e os brinquedos de que ele participa e a linguagem que
ele usa denotam mais seu sexo que o tom vocal.
Lá pelos 5 anos, a voz da fala da criança fica sob a influência do ambiente num
tom médio da região do C médio, ou talvez 2 a 3 semitons mais alto. A quebra do tom que
ocorre nas vozes das crianças na idade de 7 anos recebeu muita atenção pela necessidade de
se compreender e manipular as dificuldades de mutação de voz da adolescência no canto.
Para GREENE, a “quebra de voz” propriamente deveria ser confinada às
flutuações características no tom e qualidade na adolescência durante o período de mutação da
voz. A voz pode subir ou descer uma oitava e mudar de registro, subindo ao falsete ou caindo
ao registro baixo. As vozes dos meninos que sofrem uma mutação prolongada e tempestuosa
não necessita ser consideradas patológicas. O crescimento da laringe que altera o agudo
infantil para tenor, presumivelmente requer menos tempo e é menos exigente no ajuste que a
laringe que muda a voz para baixo. Quanto mais profundo cai a voz, maiores as dificuldades
na adaptação muscular, seria lógico de se assumir, também a maior consciência auditiva da
mudança e autoconsciência engendrada na juventude. Alguns adolescentes podem ficar
orgulhosos dos sintomas vocais como demonstração de maturidade e nascilinidade, outros
podem sentir extremo embaraço. Tudo depende da personalidade. A quebra da voz em
rapazes sempre foi atribuída ao rápido crescimento das cartilagens laríngeas e seus músculos e
a distúrbios da fina coordenação do mecanismo vocal. Nervosismo e tensão podem agravar a
descoordenação. A dificuldade na manipulação laríngea é somente um aspecto da dificuldade
geral de coordenação que surge das dimensões bruscamente aumentadas do corpo na
puberdade. O desajeitamento da adolescência é bem conhecido; é frequentemente atribuído à
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autoconsciência, mas o desajeitamento do “jovem desplumado” é, na verdade, resultado do
dramático alongamento dos membros que torna o garoto sem autoconhecimento. A
descoordenação
responsável
pela
atividade
motora
exagerada
e
descontrolada
é
divertidamente semelhante à da criança que começa a andar, e o garoto deixa a infância com
tanto ziguezague e floreio com quando entrou nela.
Nesse período há aumento considerável no crescimento das cartilagens
laríngeas. O ângulo tireóideo aumenta em garotos e o “pomo de Adão” se desenvolve com um
aumento correspondente em comprimento das pregas vocais. Nas meninas o comprimento
médio é de 15 mm antes da puberdade e pode aumentar para 17 mm numa contralto. Durante
o período mutacional as pregas vocais de um garoto podem aumentar para um máximo de
23mm numa voz de baixo. O comprimento mínimo das pregas vocais para os do sexo
masculino é de 17 mm e, portanto, pode-se ver que um tenor e um contralto podem ter a
mesma faixa de tom, mas são os ressonadores maiores da laringe, faringe e particularmente do
tórax que distinguem a voz masculino da feminina.
A mutação da voz e tom vocal estão inquestionavelmente ligados ao
crescimento da laringe e ao encompridamento das pregas vocais. As alterações mutacionais
em vozes de meninas são pouco notáveis. As pregas vocais não aumentam tão
consideravelmente em comprimento, o mínimo sendo 12,5 mm e o máximo 17 mm. A voz cai
somente 3 ou 4 semitons abaixo do agudo original da criança. Algumas vezes a mutação da
voz é acompanhada por laringite crônica no homem, se se permite esforço durante o difícil
período de crescimento. A voz das meninas pode ser rouca e isso pode ser atribuído à timidez
ou a um resfriado mas é geralmente devido a alterações hormonais. A laringe da adolescente
pode parecer levemente avermelhada ao exame apesar de não haver sinais vocais. A
vermelhidão pode ser erroneamente atribuída à laringe ou a esforço vocal, quando pode ter
base puramente hormonal. A voz deveria descansar e o canto e o teatro evitados, já que é
possível danificar a voz de canto feminina permanentemente assim como a voz de um rapaz,
embora a voz da fala não se mostre prejudicada na maioria dos casos, após esforço na
adolescência. Uma voz rouca também pode ser um sintoma de excitação sexual. Os tons
suaves e roucos no ato sexual provavelmente tem base psico-endocrinológica com
modificações realmente ocorrendo no revestimento da laringe. A voz invejada e, mesmo,
simulada por mulheres, e adorada por homens que são inconscientemente excitados pela sua
atração sexual.
Para mencionar sobre o envelhecimento da voz, GREENE refere que, a
senescência descreve o processo normal de envelhecimento no homem e a senilidade a
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condição patológica. Geralmente se acredita que a voz se torna fraca e trêmula e com tom
agudo na idade avançada, e é óbvio que a voz do canto se deteriora muito mais cedo que a voz
da fala. Existem grandes variações individuais quanto à idade de início e ao grau de
deterioração vocal na idade avançada. Depende muito da qualidade anterior da fonação: uma
voz fina e, especialmente, uma voz treinada não se deteriora para a fala, cantores sejam
reduzidas com a idade. As cartilagens da laringe podem começar a se calcificar e a perder sua
elasticidade após 25 anos mas isso não ocorre necessariamente. Outro aspecto do
envelhecimento é a atrofia dos músculos da laringe; para o exame laringologista vê as
alterações ocorrendo na laringe, e o foneticista no laboratório, por instrumento, registra as
alterações acústicas e quebras no tom. É somente em vozes não treinadas de homens que
ocorre o aumento do tom. Os avanços da ciência médica resultaram numa melhor
manipulação dos problemas do corpo no envelhecimento. Atenção à direta e à saúde
psicológica diminui a incidência de muitas das doenças de que mulheres e homens eram
presas na perigosa meia idade. Em nossos dias e envelhecimento é menos uma questão de
anos que de idade psicológica e de retenção do alerta mental, forma física e equilíbrio
emocional.
Relatando novamente sobre os distúrbios feminino da voz, GREENE nos
coloca que, a imaturidade vocal em mulheres é menos notável do que em homens, pois
durante adolescência a voz feminina desce 3 ou 4 semitons apenas, comparando com a oitava
dos rapazes. Contudo, se a voz da mulher não amadurece e permanece como a de uma
menina, isso é uma indicação de uma personalidade imatura. O desequilíbrio endócrino é um
causador de rouquidão durante a menstruação. Um pequeno edema pode causar rouquidão,
redução da tonicidade muscular e limitações de timbre. Isto não é uma inconveniência para a
mulher adulta mas pode ser problemático e causar ansiedade em professoras, atrizes ou
cantoras. Durante a gravidez a voz também pode ser afetada pelas mudanças hormonais que
influenciam a mucosa laríngica.
No aspecto, tensão na laringe, esta é puxada para cima e a musculatura da
garganta pode estar marcadamente tensa. Rouquidão e sintomas de tensão vocal e respiração
superficial não são incomuns. Algumas vezes o paciente consegue cantar a escala descendente
até atingir o registro de tenor com facilidade, mas volta a um timbre excessivamente alto
imediatamente após o exercício. Outros conseguem tossir ou rir com um timbre normal. O
tratamento é muito mais fácil e curto em casos como estes do que quando o falsete está bem
estabelecido. Isso provavelmente acontece devido a atitude psicológica ambivalente a respeito
da escolha da voz. É fácil influenciar a balança a favor do timbre grave do que naqueles
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homens que estão entrincheirado numa atitude mental mais rígida no qual o timbre consistente
é simbólico.
O tratamento da puberfonia tem mais sucesso com rapazes adolescentes e
homens com aproximadamente vinte e poucos anos e menos sucesso com indivíduos mais
velhos, e ainda mais dificuldade com os descritos acima, que sofrem de mutação incompleta.
O relato de um laringologista sobre o crescimento da laringe e a normalidade do comprimento
da corda vocal e um exame médico são, é óbvio, essenciais antes do início do tratamento. Para
o tratamento do paciente puberfônico, um cuidadoso histórico do caso é necessário numa
tentativa de obter o quadro da infância do paciente, o ambiente familiar e a personalidade. É
também necessário conseguir a total cooperação do paciente já na primeira entrevista para se
ficar certo de que ele tem um desejo sincero de melhorar a voz. Isso pode não ser óbvio como
parece, pois aparentemente o paciente veio se tratar por vontade própria. Muitos meninos vão
contrariados, mandados por professores ou pais. Muitos pacientes ficam embaraçados ao
serem chamados de “senhora” no telefone. Frequentemente o paciente se queixa de
“fraqueza” vocal e, aparentemente, parece não notar o timbre inadequado de sua voz. O
treinamento auditivo é necessário em todos os casos para que o paciente tenha uma idéia clara
do objetivo do tratamento e se prepare para cooperar e desistir do desejo, até aqui consciente,
de manter a voz infantil. A produção de uma voz masculina deve ser tentada através de várias
atividades, como por exemplo: riso, tosse e cantar descendo uma escala, pode-se obter um
timbre apropriado e então prolongá-lo com o som de uma vogal ou zumbido. Sentir a
ressonância do peito com as mãos, frequentemente induz ou reforça o timbre grave. Apesar da
característica predominante na voz puberfônica ser o seu alto timbre não natural, há várias
variações nas vozes desses pacientes. Algumas vezes a voz é um falsete verdadeiro e fluído e
não apresenta vacilações abruptas no timbre. Seria lógico assumir que indivíduos
consistentemente usando um timbre tão estranho ao seu registro natural, sofreriam de
problemas adicionais de calos vocais. Isto, contudo, prova ser a exceção e não a regra, e
encontramos apenas dois pacientes com puberfonia e calos vocais; um tinha 26 anos e o outro
69. A tensão excessiva não existe necessariamente em associação com vozes em falsete, e
quando um indivíduo produz sua voz facilmente, a tensão vocal não ocorre necessariamente.
Uma condição similar e irreversível acontece castração do menino. Isso era
prática comum no Oriente, onde os eunucos seriam como um grupo de empregados
adequados para o harém. Nos séculos dezessete e dezoito o cantor de falsete era muito
admirado e jovens eram submetidos a bárbara prática de castração para satisfazerem à
demanda popular de cantores castrati, uma prática de que o próprio coro do Vaticano não
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estava isento. A voz do canto masculino de falsete é bem mais rica em harmônicos do que as
dos meninos em razão dos ressonadores maiores do adulto. Outra causa rara do fracasso da
voz em amadurecer na adolescência é a existência de um véu congênito membranoso através
da glote anterior. Isto pode ser insuficiente para causar dificuldades respiratórias e, assim,
passar despercebido até que o tamanho restrito das cordas vibrantes impeçam a produção de
um timbre profundo que leva a uma investigação laringoscópica. A divisão de um véu simples
ou sua remoção completa será necessária antes que se possa obter uma voz normal. A terapia
foniática pode ser necessária subsequentemente para estabelecer o timbre apropriado.
Algumas vezes, há anormalidades extensas no crescimento da cartilagem tireóide e
anormalidades congênitas na estrutura. A divisão de um véu é simples, mas é melhor deixá-lo
assim se a cartilagem se estender por dentro dele, a partir da comissura anterior. Uma laringe
infantil é algumas vezes encontrada tanto em mulheres como em homens e a voz é alta e
aguda. Uma paralisia insuspeita da corda vocal, que pode ser congênita ou ter ocorrido a
infância após uma infecção aguda por vírus pode não ser detectada até que a voz do
adolescente fracasse em modular naturalmente. Ele passa por um período de “transformações
tempestuosas” e a voz continua a vacilar no timbre. Uma voz masculina não se torna
firmemente estabelecida e vacila para cima em falsete quando excitada ou tentando cantar ou
gritar.
Finalizando seu trabalho, GREENE refere que Puberfonia é o termo
costumeiro de referência entre os foniatras ingleses para indicar o fracasso do adolescente
masculino em mudar de timbre e adquirir uma voz adulta. Distúrbios mutacionais vocais e
falsete mutacional são termos descritivos mais populares nos Estados Unidos e na Europa
continental. No adolescente fisicamente normal, a puberfonia é sempre psicogênica.
Para HIRANO, KURITA & NAKASHIMA (1983), as funções fonatórias
mudam constantemente do nascimento até a velhice. As maiores mudanças ocorrem durante a
fase de desenvolvimento, entre o nascimento e a puberdade e novamente na velhice, e essas
mudanças se diferem significativamente entre os sexos. O desenvolvimento funcional da voz
pode ser trazido mais ou menos durante o amadurecimento do mecanismo de controle no
sistema nervoso central e ele pode ser concluído durante o crescimento e desenvolvimento
atual das pregas vocais. As mudanças na velhice podem ocorrer como um resultado de
degeneração do mecanismo de controle e pela mudanças na estrutura. De um ponto de vista
clínico, ambos crescimento e desenvolvimento e envelhecimento das pregas vocais, ou
mudanças morfológicas dependem de idade, são de interesse particular porque algumas das
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doenças das pregas vocais ocorrem mais frequentemente em um grupo de idade do que em
outros. Semelhante, diferenças entre sexos também é interessante.
Um estudo ainda em andamento na Universidade Kurume, nos mostra os
resultados obtidos da pesquisa com 88 laringes de japoneses normais macroscopicamente
obtidas de casos de autópsia e notadas no período de poucas horas depois do nascimento até
69 anos. Destas 48 eram masculinas e 40 femininas.
Em recém-nascidos, o comprimento de prega vocal é de 2,5 a 3,0 mm. Cresce
com a idade até 20 anos. Em adultos, o comprimento da prega vocal é de 17 a 21mm em
homens e de 11 a 15 mm em mulheres. Acima da idade de 15 anos, a prega vocal é mais
comprida em homens que em mulheres. Entre o idade de 10 e 14 anos nenhuma comparação
poderia ser feita porque a laringe das mulheres nestas idades não estavam disponíveis. Os
dados sugerem que o comprimento da prega vocal começa para definir entre homens e
mulheres, às vezes, entre 10 e 14 anos de idade. Isto corresponde ao período de mutação da
voz. Apesar disso, não há nenhuma evidência desta investigação de que há um crescimento
rápido no crescimento das pregas vocais masculinas que corresponda a este período de
mutação vocal.
O comprimento da parte membranosa da prega vocal em recém-nascidos é de
1,3 a 2,0 mm. Cresce com a idade, até os 20 anos. Em adultos, o comprimento se estende 14,5
a 18,0 mm em homens e de 8,5 a 12,0 mm em mulheres. Novamente, o comprimento não é
diferente entre o sexo masculino e feminino abaixo da idade de 10 anos. Acima da idade de
15 anos, é maior em homens que em mulheres. Parece que o comprimento da parte
membranosa também começa para diferenciar entre os sexos durante a mudança de voz.
Novamente, os dados não afirmam que em homens há um rápido aumento no crescimento da
parte membranosa da prega vocal durante o período de mutação vocal.
O comprimento da parte cartilaginosa da prega vocal, em recém-nascidos, é de
10,0 a 14,0 mm. Cresce com a idade e aparece para alcançar o comprimento adulto um pouco
antes dos 20 anos. Em adultos, o comprimento se estende de 2,5 a 3,5 mm em homens e de
2,0 a 3,0 mm em mulheres. Comparando a parte membranosa, o aumento do comprimento da
parte cartilaginosa não é tão marcante e nem a diferença de sexo.
A proporção de crescimento da parte membranosa para aquela parte
cartilaginosa da prega vocal do recém-nascido é de 1,1 a 1,8 mm. Cresce com a idade até mais
ou menos 20 anos. Em adultos, a proporção se estende de 4,7 a 6,2 mm em homens e 3,3 a
4,5 mm em mulheres. A diferença na proporção entre homens e mulheres é observada depois
dos 15 anos. Comparando as pregas vocais de um homem de 58 anos e de uma criança de 6
18
meses, observou-se que na criança, a parte membranosa é relativamente curta. As
propriedades mecânicas da parte membranosa podem ser reguladas a uma grande extensão
pelas atividades dos músculos laríngeos, considerando que a parte cartilaginosa tem pouca
ajustabilidade. Maior movimento da prega vocal durante a vibração acontece na parte
membranosa. Por essa razão, o fato de que a parte membranosa não só é absolutamente, mas
também relativamente maior em adultos que em crianças apresenta evidência morfológica que
os adultos são superiores às crianças na habilidade potencial de controle de voz. Outra
importante interpretação desta proporção relativa ao seu potencial, serve como instrumento de
proteção. Crianças tendem a desenvolver um edema intenso na prega vocal e subsequente
construção aerovial, mas isso ocorre raramente em adultos. Isto é porque as crianças tem
predisposição morfológica para desenvolverem edema. Por este edema ocorrer na parte
membranosa, as crianças com edema na prega vocal do meio, tem obstrução total na aerovia
se a parte membranosa delas for parecida com a adulta. Assim, a menor proporção do
crescimento da parte membranosa para aquela parte cartilaginosa parece ter mérita estrutura
minimizando o efeito do edema, e então serve como um instrumento de proteção em crianças.
A prega vocal tem uma estrutura de camada consistindo do epitélio; a
superficial, intermediária, e profunda camadas da lâmina própria; e os músculos vocálicos.
Estas camadas podem estar divididas em três seções: a cobertura consistindo do epitélio e
camada superficial da lâmina própria; a transição consistindo das camadas intermediária e
profunda da lâmina própria, ou ligamento vocal; e o volume consistindo dos músculos
vocálicos. Também encontramos as fibras elásticas que são a mácula flava anterior e
posterior. A espessura da mucosa medida no centro da parte membranosa em recém-nascidos
é de 0,75 a 0,95 mm. Ela aumenta ligeiramente com a idade, mas para uma extensão menor
que o comprimento. Em adultos, a espessura é de 0,90 a 1,55 mm em homens e 0,75 a 1,15
mm em mulheres. A mucosa é ligeiramente mais espessa em homens que mulheres. A
proporção da espessura da mucosa para o comprimento da parte membranosa da prega vocal
em recém-nascidos é de 0,35 a 0,62 mm, ou seja, a espessura da mucosa é mais ou menos, de
um terço a um meio do comprimento. Em adultos, a proporção é de 0,05 a 0,10 mm em
homens e 0,07 a 0,12 mm em mulheres. A espessura da mucosa é cerca de um décimo ou
menos, do comprimento.
Numa criança de 4 anos, a mucosa é relativamente mais fina que nos recémnascidos, mas mais espessa que nos adultos. As camadas intermediárias e profundas da lâmina
própria não são diferenciadas. Um ligamento imaturo é ocasionalmente encontrado entre as
idades de 1 a 4 anos. Depois de 4 anos de idade ele é sempre observado.
19
Em meninos de 12 anos existe nas prega vocal leve diferenciação da camada
das fibras elásticas para a camada das fibras colagenosas. No menino de 16 anos existe uma
estrutura de camada, como observa-se em adultos. Pode diferenciar o epitélio; a camada
superficial; a intermediária; e as camadas profundas da lâmina própria; e o músculo. A
estrutura da camada da prega vocal, amadurece durante a adolescência. Assim, a mudança de
voz é associada não somente com o aumento do tamanho da prega vocal, mas também com as
mudanças na estrutura interior da mucosa da prega vocal. Respectivo ao desenvolvimento da
prega vocal é a densidade dos fibroblastos na lâmina própria. Portanto, a densidade dos
fibroblastos é muito maior na criança que no adulto. Com o crescimento, os fibroblastos
diminuem, enquanto aumentam as fibras na lâmina própria da mucosa da prega vocal. Assim,
pode ser deduzido que os fibroblastos na mácula flava não apenas tem um importante papel
formando o ligamento vocal, mas estas densidades localizadas nos fibroblastos da lâmina
própria também aparecem para participar desta formação.
As mudanças no tecido da prega vocal com o envelhecimento varia muito de
indivíduo para indivíduo. Com o envelhecimento, a cobertura de ambas as pregas vocais
masculina e feminina tende a tornar-se mais espessa e tumorosa, entretanto a densidade dos
fibroblastos, das fibras colagenosas e fibras elásticas diminuem. A maior diferença entre os
sexos é que nas pregas vocais femininas esta mudanças não são tão marcantes.
Mudanças na camada intermediária da lâmina própria das pregas vocais
masculinas tornam-se mais espessas com o envelhecimento. Depois da idade de 40 anos, a
densidade das fibras elásticas diminuem e se atrofiam. A curva da camada intermediária
torna-se deteriorada. Nas femininas, as mudanças da camada intermediária não são tão
marcantes que nas masculinas. No entanto, nas masculinas existe uma tendência para a
camada intermediária tornar-se fina, e para a densidade das fibras elásticas diminuírem com o
envelhecimento. Em homens depois da idade de 50 anos, a camada profunda torna-se espessa.
O tamanho e a densidade das fibras colagenosas aumentam com a idade. Em pessoas jovens
as fibras colagenosas conduzem quase um paralelo para o agudo da prega vocal. Nas
mulheres, as mudanças não são muito significastes. Em relação a outras idades temos que,
uma prega vocal masculina de 61 anos, apresenta a camada superficial espessa e notavelmente
tumorosa. Na prega vocal masculina de 27 anos, existem fibras elásticas densas, enquanto na
de 47 anos, as fibras elásticas são finas e atrofiadas. A camada profunda da prega vocal de 53
anos é muito fina, formando uma massa firme em que as fibras colagenosas são densas e
apresentam fibrose. Quanto as mudanças de volume, não existe dúvida de que o volume da
prega vocal, que é o músculo vocálico, também muda com o envelhecimento.
20
Com este estudo, demonstra-se que com o crescimento, não só o tamanho, mas
também a estrutura interna da prega vocal, desenvolve; também, as várias mudanças ocorridas
na estrutura da prega vocal com o envelhecimento.
Segundo estudos de TIBA (1986), é na área corpo que se operam as maiores e
mais visíveis modificações entre a infância e a adolescência, o que basicamente caracteriza a
puberdade. Centros do Sistema Nervoso Central amadurecem e determinam o momento do
desenvolvimento sexual do jovem. A maturação normal depende do desenvolvimento e do
funcionamento ordenados de um complexo mecanismo que inclui o hipotálamo, a hipófise, as
gônadas e a cápsula supra-renal. A criança que crescia e desenvolvia somaticamente nos
rapazes, principalmente depois dos 13 anos de idade e estrogênios e progesterona nas moças,
iniciando-se aos 11 anos de idade.
A testosterona é a maior responsável pelo surgimento das características
sexuais secundárias, com consequente produção de espermatozóides e aumentos de impulso
sexual, da agressividade, do crescimento em altura e da força física. Ela é responsável pela
vida sexual e reprodutiva.
Os estrogênios e a progesterona são os responsáveis pelo surgimento das
características sexuais secundárias femininas. O estrogênio está mais voltado para a vida
sexual sendo responsável, por exemplo, pela maior erotização sexual, pela produção da
lubrificação vaginal quando há excitação sexual. A progesterona está mais voltada à vida
reprodutiva.
Na meninas, o início das modificações externas da puberdade obedece a ordem
seguinte: aumento inicial dos seios, aparecimento dos pêlos pubianos lisos e pigmentados,
aparecimento dos pêlos pubianos encarapinhados, menstruação, crescimento dos pêlos
axilares. Nos meninos ocorre o início do crescimento dos testículos, pêlos pubianos lisos e
pigmentados, início do aumento do pênis, primeiras mudanças de voz, primeira ejaculação,
pêlos pubianos encarapinhados, idade de crescimento máximo, pêlos axilares, acentuadas
mudanças de voz, desenvolvimento da barba.
A característica mudança de voz nos homens deve-se à dilatação da laringe,
que, com frequência, ocorre simultaneamente ao crescimento do pênis. A dilatação da laringe
se deve aos androgênios, que também causam o crescimento da próstata, das vesículas
seminais e dos pêlos faciais, além de provocar o aumento de vascularidade, da circunferência
e do comprimento do pênis. A puberdade dá ao púbere um recurso a mais de amadurecimento
que muda a qualidade de sensações, sintetizando visivelmente, as grandes alterações
hormonais que ocorrem neste período.
21
Para PRATER e SWIFT (1986), o falsete da muda (puberfonia) constitui na
incapacidade de eliminar a voz de tom agudo da puberdade e substituí-la pelo tom mais grave
da pós-puberdade e da idade adulta na presença de uma laringe estruturalmente normal. A
extensão do tom vocal que se produz na puberdade é aproximadamente de uma oitava para os
meninos e somente de 3 a 4 semitons nas meninas, o falsete da muda é um problema de voz
que se observa principalmente na pós-puberdade e adultos masculinos.
As consequências sociais para os homens que mostram uma voz de falsete são
numerosas. Acredita-se que nas crianças e nos homens com voz de falsete são afeminados,
passivos e imaturos, e devem aguardar muitas piadas e gozações por parte dos companheiros
de estudo. As confusões sexuais no telefone (confundir meninos com suas mães ou irmãs) são
também casos corriqueiros.
Num estudo realizado por HAMMARBERG (1987), a terapia da voz para
desordens mutacionais na voz é, normalmente, muito gratificante, especialmente se o paciente
é ainda um adolescente. O que nós necessitamos são de métodos eficientes para a
documentação dos resultados terapêuticos. A documentação dos resultados tem sido
frequentemente descrições subjetivas da impressão do ouvinte da voz antes e depois da terapia
e a opinião própria do paciente sobre sua voz. A mudança de pitch durante a mutação é
causada pelo desenvolvimento endocrinológico durante a puberdade. O crescimento da
laringe vai em direção ántero-posterior, causando o tão chamado “pombo de Adão”,
característica do sexo masculino.
Com estes dados, a autora realizou um levantamento bibliográfico, com o
objetivo de avaliar as mudanças efetuadas através do treino da voz, usando a análise acústica
e perceptiva.
Como na mudança mutacional normal da voz, a voz em desordem mutacional é
frequentemente caracterizada por quebras de frequência, ou indo abaixo da voz de falsete para
a voz de tórax, ou acima do registro de tórax no falsete. A própria quebra consiste em
mudanças súbitas involuntárias do Pitch. Além da propriedade instável e diplofônica, as
avaliações perceptivas das vozes mostraram que a hipofunção e a soprosidade frequentemente
caracterizam as vozes. Estas propriedades são conectadas tipicamente a função da voz de
falsete com suas vibrações de pregas vocais rápidas, área de contato global limitado e baixa
intensidade.
Com seu estudo, refere que é notável como rapidamente ou repentinamente a
intervenção terapêutica pode resultar na mudança da intensidade do som intencional. Em sua
experiência, a voz de falsete mutacional pode, em muitos casos, ser considerada como o
22
resultado de um hábito mal-adaptado no sujeito na hora da mudança da voz, refletindo a
incerteza sobre sua identificação como um homem adulto. Frequentemente ele pode ser
ajudado muito facilmente. As observações finais falam a favor da desordem, de voz
mutacional sendo uma manutenção do Pitch na puberdade, e a voz sendo uma normalização
depois da terapia.
Segundo BOONE e Mc FARLANE (1994), aproximadamente aos 9 anos, antes
da puberdade, a laringe de meninos e meninas é anatomicamente, quase, do mesmo tamanho e
eles produzem, geralmente, a mesma altura de voz (265 Hz). A muda vocal nas meninas
começa por volta dos 9 anos, o início da puberdade e as graduais mudanças ocorrem no
transcorrer de um período de 4 a 5 anos. Nos meninos, a puberdade inicia por volta da idade
de 11 e 12 anos. Entretanto, o crescimento laríngeo perceptível e a dramática mudança na
frequência fundamental vocal ocorrem no último ano da puberdade. Os níveis de altura de voz
de homens e mulheres caem drasticamente após a puberdade (a voz masculina cai pelo menos
uma oitava inteira; a voz feminina cai quase meia oitava). O crescimento da laringe e da via
aérea não ocorre da noite para o dia. Embora as mudanças sejam graduais, ao longo de um
período de 4 anos, um marcante crescimento laríngeo (particularmente em meninos) ocorre
nos últimos 6 meses de mudança. Durante este momento de rápido crescimento laríngeo, os
meninos podem experimentar disfonia temporária e ocasionais quebras de altura que não são
motivo para preocupação parental ou clínica. Estas mudanças de massa na puberdade tendem
a frustrar quaisquer tentativas sérias de cantar ou praticar outras artes da voz. Até que as
crianças experimentem alguma estabilidade no crescimento laríngeo e de via aérea, as
demandas do canto poderiam muito bem ser inapropiadas para seus mecanismos em rápida
transformação. Devido a tais mudanças rápidas, tentar desenvolver altura ideal ou níveis de
altura modais em adolescentes deveria ser evitado.
WILSON (1994), também realiza um estudo sobre as causas funcionais e
fatores coadjuvantes através de um levantamento bibliográfico, com referência de vários
autores.
Num distúrbio funcional da voz, nada há de errado com o mecanismo vocal.
Ainda que uma criança tenha uma laringe saudável, a intensidade ou tom está inadequado. Os
sintomas são constantes e há uma história de esforço vocal − usualmente durante a mutação −
ou ocorrência frequente da laringite, infecções das vias aéreas superiores e bronquite. O
problema de voz pode estar presente sobre bases psicológicas ou pode ser resultado de
imitação. Muitas crianças com anormalidades de voz não possuem disfunção ou patologia
23
visíveis à laringoscopia. Um distúrbio funcional da voz pode ser caracterizado por resultados
normais de laringoscopia, com ou sem resultados anormais de exames estroboscópicos.
As causas funcionais dos problemas de voz nas crianças podem ser divididos
em quatro categorias; (1) distúrbios na mutação, (2) psicológicas, (3) imitação e (4) falha no
aprendizado: todos os problemas de voz podem ter alguns fatores orgânicos incluídos na
causa. Em muitos problemas funcionais de voz podem haver descobertas físicas positivas
concomitantes, que podem direta ou indiretamente afetar a função adequada da voz. O autor
cita que, distúrbios na mutação e disfonia espástica incipiente podem conter alguns elementos
orgânicos genuínos, porém está sendo discutido, porque os problemas podem ser tanto
funcionais quanto psicogênicos.
Muitos problemas aparecem durante o período da mudança vocal. Durante a
puberdade há normalmente uma mudança na frequência fundamental da fala (FFF) e da voz
devido ao crescimento laríngeo. Este processo é denominado mutação. A altura da voz do
menino se torna mais baixa cerca de uma oitava e a da menina 3 ou 4 semitons. No período da
mutação, as pregas vocais dos indivíduos do sexo masculino crescem cerca de 10 mm e
tornam-se mais grossas. As pregas vocais nas mulheres crescem cerca de 4 mm. A maioria
das crianças, tanto menino quanto meninas, passam pela mudança vocal sem quaisquer
problemas residuais. Entretanto, em alguns casos há distúrbios na mutação.
Como na mutação vocal feminina normal ocorre o agarramento de 3 ou 4
semitons, a voz pode não ser considerada problemática se não mudar; contudo ela pode
permanecer com tom muito alto e ter uma voz considerada infantil; um rapaz de 14 ou
15 anos com uma voz fina é usualmente classificado como efeminado. É possível confundir o
uso de inflexões efeminadas após a mudança da voz com o problema de falsete persistente.
Entretanto, antes de tentar agravar o tom, o fonoaudiólogo deve certificar-se de que o
adolescente realmente tem um nível de frequência modal muito alto e não apenas inflexões
efeminadas da voz. As diferenças nas dimensões do trato vocal e/ou comportamentos
articulatórios eram as principais chaves para a identificação sexual. As ressonâncias do trato
vocal e a frequência fundamental média da voz estão relacionadas a identificação do sexo.
Sobre a precocidade sexual, refere que menino e meninas atravessam o
desenvolvimento regular de características sexuais secundárias à medida que passam da
infância para a adolescência e desta para a idade adulta. Contudo, em algumas crianças este
desenvolvimento é acelerado, trazendo a chegada da puberdade muito mais cedo que o usual.
Os níveis puberais dos estereóides sexuais e gonadotropinas foram definidos como sendo
característicos de puberdade central precoce. A evolução dos sinais clínicos pode ser detida
24
ou revertida medicamentosamente. Alguns meninos tem precocidade sexual devido a
problemas específicos.
Crianças com estes tipos de dificuldades, que procuram orientação de
fonoaudiólogo, devem receber orientação do pessoal médico especializado e ficar sob sua
supervisão durante o tratamento. Com certos tipos de tratamento médico é, às vezes, possível
em 6 meses desacelerar, deter ou reverter a evolução de sinais clínicos de puberdade. Em
alguns casos, o tratamento vocal pode ser indicado para ajustar o frequência fundamental de
fala (FFF) a idade cronológica apropriada da criança.
Distúrbios mutacionais da voz baseiam-se em causas orgânicas ou funcionais
ou numa combinação de ambas. Em distúrbios mutacionais funcionais, os exames
laringoscópicos são negativos quanto ao tamanho, estrutura e função da laringe.
Os fatores psicológicos que podem causar distúrbios funcionais de voz em
crianças incluem divergências de personalidade, defeitos de caráter, distúrbios emocionais e
distúrbios nas relações pais-filhos. Estes fatores são sobrepostos e entrelaçados e nem sempre
são separados facilmente. Às vezes, observa-se crianças com problemas de voz relacionados
diretamente a um único fator, mas em muitas o distúrbio é perceptivo em mais de um fator.
Os fatores psicológicos podem resultar numa variedade de sintomas vocais. Alguns destes
sintomas são rouquidão, aspereza, voz aspirada, hipernasalidade, problemas de voz
hipertensa. Uma criança incontrolável e hiperativa pode ter uma voz rouca e áspera refletindo
um defeito de caráter, congênito ou adquirido. Quando uma criança é emocionalmente
perturbada, tanto na forma neurótica quanto psicótica, quase todos os tipos de problemas de
voz podem estar presentes. A qualidade da voz funciona como um espelho de competência e
do dinamismo do paciente; uma qualidade vocal pobre dá a impressão de morosidade e
passividade e uma boa qualidade vocal mostra vivacidade e agressividade positiva. Do mesmo
modo, quando a intensidade da voz diminui, a qualidade torna-se insípida e escassa ou então
rouca e a melodia começa a desaparecer. Em algumas crianças, problemas de voz devido a
abusos, tais como nódulos vocais, podem ser expressão de problemas psicológicos como
hostilidade e agressividade. Por esta razão, os fonoaudiólogos devem estar atentos aos fatores
psicológicos em problemas de voz. Todo o tipo de conflito da personalidade pode revelar um
problema de hiperfunção vocal. Vários fatores ou distúrbios psicológicos podem ser causa do
abuso da voz. O resultado pode ser a formação de nódulos vocais.
Entretanto, um estudo demonstrou que crianças adolescentes com problemas de
voz podem não ter distúrbios de personalidade, conforme indicou o Inventário Multifásico da
25
Personalidade de Minnesota, nem dificuldade de relacionamento interpessoal, conforme
indicado pelo desempenho comparativo no grupo social.
FERREIRA (1995) acredita que, a modificação na voz é decorrente da ação de
novos níveis hormonais que culminam na transformação de uma laringe infantil numa laringe
adulta. Em ambos os sexos, a laringe é praticamente igual até a puberdade; porém observa-se
que neste período ocorre um crescimento evidente, mais acentuado nos meninos. Assim, a
muda vocal é, para a maioria das pessoas um fenômeno fisiológico rotineiro.
Quanto ao aparelho fonador, ocorre um crescimento constante, mas não
homogêneo da laringe, das cavidades de ressonância, da traquéia e dos pulmões e, portanto, a
muda representa um período de desequilíbrio onde o pescoço se alonga, a laringe desce, o
tórax se alarga e a capacidade vital aumenta. Por este processo desarmônico, pode-se observar
pregas vocais edemaciadas, com alterações vaso-motoras e hipotonia muscular.
A muda vocal no homem ocorre ao redor de 13-15 anos, enquanto que nas
mulheres entre 12-14 anos; nos climas quentes este evento pode ser antecipado em até 2 anos,
pela vida sedentária e pelos hábitos alimentares, e nos climas frios, próximo aos pólos, pode
se atrasar em mais de 1 ano. As pregas vocais dos meninos podem alongar-se em até 1 cm; e
nas meninas dificilmente passa de 4 mm. Funcionalmente, é necessária uma adaptação as
novas condições anatômicas, o que se traduz num abaixamento médio da freqüência
fundamental em uma oitava para os meninos e em 2 a 4 semitons para as meninas; esta
adaptação funcional leva a um período de alguns meses a um ano. A voz torna-se levemente
rouca e instável, com várias flutuações, mas presentes e os graves mais estáveis.
Problemas na muda vocal são muito raros no sexo feminino, mas existem em
grau discreto, o que pode se expressar numa voz infantilizada e numa laringe fixa, em posição
elevada no pescoço, na fase adulta. Já nos rapazes, as disfonias da muda, também chamadas
de puberfonia, são mais frequentes e são raras as causas orgânicas, enquadrando-se os casos
numa esfera psico-emocional. A psicodinâmica vocal dos problemas da muda vocal é sempre
negativa e pode transferir ao ouvinte, sentimentos de imaturidade, passividade, submissão,
indefinição sexual, instabilidade, emotividade excessiva e fraqueza.
Segundo a autora, a etiologia mais comum na literatura é o medo de assumir as
personalidades da vida adulta, podendo aparecer mais frequentemente em filhos únicos, com
um sistema educacional de superproteção e características Edipianas. Além desta causa de
natureza emocional, existem várias outras, como funcionais ou orgânicas.
26
As disfonias são classificadas em 6 tipos: mutação prolongada, mutação
incompleta, mutação excessiva, mutação precoce, mutação retardada e falsete mutacional.
Como definições temos:
•
Mutação prolongada: quando persiste por um período maior que o esperado − até 6 meses,
podendo atingir 3 anos. Como característica vocal, apresenta: qualidade vocal rouca e
irregular, alternância de frequência fundamental e de uso de registros vocais, quebras de
laringite, e é geralmente a conseqüência de fatores psicológicos de medo de assumir as
responsabilidades da vida adulta.
•
Mutação incompleta: ocorre a descida de 4 ou 5 tons, ao invés de toda uma oitava e a
manifestação vocal pode se tornar evidente, apenas em determinadas situações como ao
telefone. As características vocais são: voz aguda gerando identidade sexual dúbia,
esforço, fadiga vocal e limitação na eficiência vocal. Esta situação pode levar ao
aparecimento de uma fenda triangular posterior, por fadiga dos músculos adutores. Pode
estar associada a uma deficiência auditiva. Quando ocorre no sexo feminino traduz-se
como uma voz infantil ou imatura.
•
Mutação excessiva: também chamada de muda sobrepassada, hipermutação ou baixo
mutacional. A voz atinge uma frequência mais grave que a esperada e é geralmente devido
a fatores psicogênicos na tentativa de parecer adulto, ou ainda, por uma instalação forçada
por vergonha da muda. Apresenta como característica vocal: voz de “pitch” muito grave,
podendo inclusive apresentar-se no registro basal, modulação restrita, laringe baixa e
tensão de cintura escapular. Uma mutação excessiva pode aparecer nas mulheres por
problemas endócrinos, sendo designada mutação feminina pervertida.
•
Mutação precoce: é geralmente orgânica, associada a um amadurecimento sexual precoce;
em raros casos pode ser psicogênica pela vontade de se tornar adulto. A principal
característica vocal é uma voz grave demais para a idade e para a estrutura física do
falante, gerando uma falta de integração corpo voz.
•
Mutação retardada: é um quadro oposto ao anterior e aqui o início da muda ocorre além
dos 15 anos. Pode ser orgânica por questões hormonais, (e neste caso não se observam os
outros caracteres sexuais desenvolvidos, como crescimento físico e distribuição de pêlos)
ou psicogênicas na tentativa de resistir ao crescimento por ganhos psicológicos ou mesmo
reais, como o que acontece com os meninos cantores. A característica é uma voz não
compatível com a idade, podendo ou não ser compatível com a estrutura corporal.
•
Falsete mutacional: também chamado de puberfonia; neste caso houve a muda orgânica,
mas não a funcional. A laringe, embora normal, situa-se em posição elevada no pescoço e
27
discretamente posteriorizada à fonação. Esta alteração relaciona-se a questões
psicossociais, como dificuldade de identidade sexual ou medo de assumir as
responsabilidades e deveres da vida adulta. Pode também aparecer em deficiente auditivos
pela falta de monitoramento e tensão a comunicação.
As características do falsete mutacional são as seguintes:
•
a voz aguda em até 2 oitavas acima da frequência esperada, com qualidade vocal
destimbrada ou velada, com empobrecimento dos hormônios;
•
por vezes bitonalidade e/ou soprosidade;
•
intensidade vocal reduzida;
•
pode aparecer uma voz mais grave no grito ou ao levantar pesos, quando se muda o ajuste
muscular laríngico;
•
rápida fadiga vocal, o que expressa o quanto esta é disfuncional.
Ao exame laringológico podem ser observadas as seguintes características:
•
laringe normal a palpação;
•
redução do volume do vestíbulo laríngico por tensão exagerada e constante dos músculos
cricotireóideos;
•
pregas vocais em tamanho normal, mas com vibrações restrita apenas a região anterior de
suas bordas livres;
•
por vezes, fenda glótica fusiforme anterior, que se revela irreal à laringoestroboscopia,
onde se observa que o quociente de fechamento é muito curto;
•
relaxação da musculatura da faringe.
Quadros de falsete podem aparecer fora do período da muda, geralmente por
problemas emocionais em pacientes com características regressivas, infantis e dependentes.
O objetivo da orientação vocal é fornecer ao adolescente noções básicas de
anatomia, fisiologia e crescimento humano para que compreenda o que lhe está acontecendo.
Através da psicodinâmica vocal, pode-se explorar com o paciente, os efeitos de
sua voz infantilizada na comunicação e as prováveis mudanças decorrentes do uso da nova
voz, pois é essencial que ele se sinta aceito por seu grupo. Assim, por vezes, o trabalho de
psicodinâmica vocal, por si só, é suficiente, devendo apenas ser complementado com um
treinamento vocal que de ao paciente segurança de seu mecanismo de fonação, tornando-o um
falante mais eficaz e um ser humano melhor integrado.
O treinamento vocal geralmente inclui um trabalho de discriminação auditiva
das diferentes qualidades vocais e a exploração das habilidades motoras vocais do paciente,
através de determinados exercícios; estes com finalidade de desativar o ajuste funcional
28
infantil e obter um desequilíbrio muscular que propicie uma emissão estável, em registro de
peito, com passagem de notas sem quebras ou irregularidade.
Em conclusão, as alterações vocais são permeadas por fatores psicológicos
como causa, co-ocorrência ou consequência, ressalta-se então, dois grupos de disfonia com
gênese psico-emocional, sendo que: o 1º grupo é composto pelas diversas formas vocais
relacionadas a uma conversão psicossomática, a saber: afonia de conversão, uso divergente de
registros, falsete de conversão e sonoridade intermitente; enquanto que o 2º grupo é composto
de diversas alterações relacionadas a dificuldades na adolescência, expressas numa passagem
não-harmônica de uma voz infantil para uma voz adulta, as chamadas disfonias da muda
vocal. Em ambos os grupos, de modo geral, a fonoterapia oferece bons resultados e raramente
precisa-se lançar mão de outros tratamentos.
No artigo, A voz cantada na Muda Vocal, CANCIAN & CAMPIOTTO (1995),
discutiram a prática do canto durante a fase da muda vocal.
Sobre a voz cantada do adulto e até mesmo a infantil, é possível encontrar
informações teóricas e práticas que fundamentam tais condutas. Porém, sobre a voz cantada
na fase da muda vocal, ocorre uma escassez de material bibliográfico para conduzir da melhor
maneira aquele paciente ou aluno que, nesta fase, faz ou pretende fazer uso da voz cantada.
A proposta do trabalho foi de verificar as teorias disponíveis sobre o tema,
rever opiniões de profissionais que se deparam na prática clínica diária, com a necessidade de
adotar uma melhor conduta a esse respeito. Introduzir questionamentos e propor novas
maneiras de conduzir o assunto. E não de fechar conclusões.
Ouviram 12 profissionais: 6 fonoaudiólogos e 6 professores de técnica vocal
e/ou regentes. Destes, 9 tinham experiência em voz cantada infantil.
Durante a entrevista as questões foram:
1) Há uma idade para se iniciar a prática do canto?
2) Qual a conduta na fase da muda vocal em relação ao canto: cantar ou não cantar?
3) O que você diz a respeito do relacionamento profissional entre fonoaudiólogos e
profissionais de canto/regentes?
Após a entrevista foi obtido os seguintes resultados:
Na 1ª questão, os 12 profissionais concordaram que a fase da muda vocal não é
o período ideal para iniciar a aprendizagem do canto.
Na 2ª questão, todos os profissionais concordaram que a muda vocal é um
período delicado para o canto, e que o canto nesta fase requer acompanhamento profissional.
29
E na 3ª questão, 10 dos profissionais concordaram que o trabalho destas duas
especialidades é complementar e que esta integração tem sido cada vez mais valorizada e
concretizada.
Quatro profissionais relatam participar de equipes multidisciplinares, com
professores, regentes, fonoaudiólogos e laringologistas.
Aos fonoaudiólogos foi atribuído conhecimento anatomofisiológico, enquanto
que aos cantores maior experiência sensitivo-exploratória, ou seja, maior capacidade de
detectar mudanças posturais, respiratórias, etc.
O trabalho fonoaudiológico foi mais citado como reabilitador, do que como
preventivo ou de aperfeiçoamento.
Os autores acreditam que o objetivo proposto foi atingido; porém as respostas
obtidas não servem como análise estatística e não são passíveis de generalização.
Embora tal fase não pareça a mais indicada para o início de tal atividade, o
canto, a conduta ideal neste período de grande instabilidade biopsicossocial deve ser
considerada individualmente, dependendo de diversos fatores a serem considerados. Além
disto, parece haver, entre os profissionais citados, uma atitude mais cautelosa por parte dos
fonoaudiólogos.
COLTON & CASPER (1996), relatam que encontraram na literatura vários
termos usados para se referir ao estudo da puberfonia. Apesar de cada um desses termos,
como: falsete do adolescente, falsete pubescente, mutação vocal incompleta e falsete
mutacional, representarem conceitos semelhantes, escolheram descrever sobre puberfonia.
O termo “falsete” nestes casos raramente é correto. Ademais, falsete é um
modo de fonação normal, embora atípico nas vozes normais. A palavra “mutação” não nos
informa nada sobre o que mudou ou não mudou, como em mutação incompleta, ou sugere que
o falsete é característico do estado de mudança, como em falsete mutacional. O termo
“puberfonia” sugere o estágio de desenvolvimento no qual este problema é encontrado e nos
informa que isso se relaciona à voz (phoné= voz, fonação).
A puberfonia, mais simplesmente, refere-se a persistência de uma voz aguda
acima da idade na qual se espera que a mudança da voz masculina tenha ocorrido. Este é um
problema bastante específico dos homens. Embora algumas mulheres continuem a ter vozes
muito agudas, há pouco estigma vinculado porque a redução da frequência fundamental nas
mulheres, em decorrência do crescimento laríngeo (3 a 4 semitons), não é tão pronunciada
como para os homens (uma oitava) e porque se espera que as mulheres tenham vozes mais
agudas. Assim, a presença de uma voz muito aguda em uma mulher não carrega o estigma
30
social ou não parece tão inapropriada ou incomum como em um homem. A adequação do
crescimento laríngeo deve ser avaliada e problemas endocrinológicos devem ser descartados.
Os sintomas de pregas vocais incluem não apenas a voz muito aguda, mas também muitas
vezes rouquidão e algum grau de soprosidade. A voz tende a soar instável e incerta, podendo
ocorrer quebras de frequência.
Fatores psicossociais, como dificuldade com a identificação masculina ou com
a aceitação da fase adulta emergente, são mais frequentemente citados como os fatores
etiológicos primários. Alguns meninos passam por uma mudança de voz bastante traumática
não apenas no sentido psicológico, mas também no sentido físico.
Os resultados pós-terapia são satisfatórios, levando o paciente a uma aceitação
da nova voz. Não podendo ser a voz antiga descrita como efeminada, pois esta apresenta
características diferentes da puberfonia.
PINHO, NAVAS, CASE & LAPOINTE (1996), realizaram seu estudo com a
proposta de descrever e demonstrar a aplicação de técnicas relativas ao uso do vocal fry no
tratamento da puberfonia. Estas técnicas tem sido sugeridas, ocasionalmente, na literatura e
referidas como efetivas por alguns autores. Foi realizado um programa de intercâmbio entre
fonoaudiólogos de São Paulo, Brasil, e a Universidade Estadual do Arizona, Estados Unidos,
com isso permitiu a troca de experiências clínicas, estratégias de pesquisa e idéias relativas
aos distúrbios laríngeos e neurogênicos.
Tanto as técnicas fonoaudiológicas como os relatos de efetividade dos
procedimentos terapêuticos tem sido referidos de maneiras diversas. Na literatura existem
sugestões para resgatar a voz masculina normal por meio de atividades como: o riso, o choro,
o pigarrear, ou descer em direção aos graves numa escala musical, a mastigação sonorizada e
o uso da manobra de Gutzmann, na tentativa de baixar o pitch.
Os autores acreditam que a terapia vocal sintomática utilizando o vocal fry é
altamente benéfica no tratamento da puberfonia. Além disso, sugerem que esta técnica é o
meio mais fácil para auxiliar o paciente na conquista de uma voz normal. O vocal fry é um
registro fonatório que ocorre em frequência abaixo do registro modal. Desta maneira, o vocal
fry é análogo ao falsete, que também é um registro, mas ocorrendo em frequências mais altas
da extensão vocal. Existem 2 vantagens principalmente no uso da técnica do vocal fry:
A primeira, do ponto de vista fisiológico, é que durante esta situação a laringe
permanece numa posição mais baixa, as pregas vocais estão encurtadas e a glote está fechada
de maneira mais extensa. Inversamente, durante a produção vocal em falsete, a laringe
31
permanece em posição mais elevada e as pregas vocais encontram-se estiradas e fracamente
aduzidas. São situações completamente opostas facilitando a percepção dos mecanismos.
A Segunda vantagem, do ponto de vista psicológico, é que apesar do vocal fry
ser um som grave, ele é completamente estranho ao paciente. Frequentemente, os pacientes
referem não gostar da nova voz, que é grave demais e que não se identificam com ela. Ao
introduzir o vocal fry é solicitado progressivamente a elevação do tom, criando uma
expectativa psicológica positiva, até que o paciente vá se acostumando auditivamente com os
sons graves de sua voz. Para o sucesso da terapia fonoaudiológica foi necessário explicações e
orientações ao paciente e seus familiares.
O tratamento vocal bem sucedido nos casos de puberfonia depende da seleção
de técnicas vocais adequadas e do estabelecimento de um relacionamento interpessoal entre o
terapeuta, o paciente e seus familiares. Tanto o falsete como o falsete com quebrais tonais são
fáceis de tratar por meio da utilização do vocal fry. Na opinião dos autores, o vocal fry é o
melhor meio de iniciar o tratamento fonoaudiológico nos casos de puberfonia.
CASE (1996), relata que, na maioria das correlações a voz psicogênica é uma
alteração da puberfonia, também chamada falsete mutacional. Durante a puberdade ocorre a
transformação do corpo do homem, como resultado das mudanças hormonais que produzem
crescimento rápido e desenvolvimento das características sexuais secundárias. A deficiência
de ajuste na voz reflete estas mudanças na base da puberfonia.
O processo do crescimento biológico é gradual, começando ao redor dos
11 anos para meninas e 12 para meninos. Nas meninas os seios e pêlos pubianos
desenvolvem-se e o aumento da altura em torno dos 12 anos. Este crescimento rápido tem seu
pico aproximadamente com 12,5 anos de idade, e com 16 alcança a altura adulta. A menarca
nas garotas inicia ao redor do pico do surto de crescimento, por volta dos 12,5 anos de idade.
Nos meninos, o processo do crescimento inicia-se aproximadamente aos 11,5 anos, chegando
a dimensão adulta aos 16 anos. O crescimento do pênis começa aproximadamente aos 12 anos
e encerra-se mais ou menos aos 15 anos. O surto de crescimento de altura e do tamanho do
corpo começa aproximadamente aos 12 anos, tendo seu pico aos 14 anos. Com 17 anos o
homem tem seu padrão de amplitude adulta, concluída. A maioria dos níveis de hormônios
adultos são concluídos aos 16 anos em ambos os sexos.
A respeito da puberfonia, a pressão psicológica do adolescente parece ter mais
efeitos na gênese das desordens do que as mudanças biológicas na puberdade. A laringe tem
mudanças similares rápidas, a transformação do corpo. A qualidade da voz e pitch mudam
significativamente; um crescimento repentino do comprimento e massa é observado. A voz
32
torna-se mais ressonantal e adquire uma riqueza e plenitude na qualidade, devido ao
abaixamento do pitch em uma oitava.
Na experiência do autor, a alteração de voz na puberdade e adolescência, pode
ter as seguintes características:
1) Um nível do tom que é típico na voz da pré-puberdade é mantida após o menino ter
completado as mudanças biológicas da puberdade.
2) Um nível do tom que é usualmente alto (geralmente falsete) e mais alto que a voz típica da
pré-puberdade após as mudanças biológicas da puberdade terem ocorridas.
3) Um nível do tom que é típico na voz da pré-puberdade quando as mudanças biológicas da
puberdade não foram ocorridas em uma idade a qual elas normalmente deveriam ser
completadas.
4) Uma voz que é usualmente alta por uma maturidade masculina, mas é compatível com o
tamanho das estruturas da laringe, enquanto incompatível com o tamanho do corpo.
As 3 primeiras destas alterações são de base funcional, a última é de estrutura
orgânica e todas tem componentes psicológicos.
A forma mais comum de puberfonia ocorre quando o homem vai completando
as mudanças biológicas da puberdade e experiências das mudanças do crescimento do corpo e
laringe, mas não permite que o pitch da voz desça para um nível adulto.
A alteração funcional da voz resulta quando um menino não é capaz de fazer a
transição vocal. O efeito perceptual é uma voz de garoto em um corpo de homem. O homem
que usualmente desenvolve puberfonia é tímido e um tanto inseguro em seu parentesco
pessoal. Durante este período ocorrem quebras no tom e outros problemas de ajustes na voz,
mas eles aparentam ter um efeito significativo somente em homens que tem uma pobre altoimagem ou que são tímidos ou inseguros. O típico nível de pitch do menino com puberfonia é
mais próximo do que de uma menina que tenha completado a puberdade, aproximadamente
200 Hz. Este é uma alto nível de tom habitual que o paciente com puberfonia usará, apesar
dos instantes de extremo tom alto (falsete) que são comuns. O pitch frequentemente quebra no
ascendente ou descendente. O menino tem experiências de momentos de voz grave que
ocorrem quando ele está relaxado e não intimida-se com a situação de fala durante uma
gargalhada espontânea. Exceto as quebras, o nível do tom habitual do garoto com puberfonia
é monótono e destituído de inflexões naturais. Diplofonia (dois tons) é comum. Pode ocorrer
confusões do sexo da pessoa ao telefone. A voz da fala puberfônica usualmente é de
qualidade normal em termos de vibração laríngea e ressonância. Rouquidão é raro. A leve
tensão pode ocorrer devido ao uso da fala em tom elevado que não é adequado para sua
33
laringe, então o aumento do esforço é necessário para manter a continuidade da voz. O falante
com puberfonia tem essencialmente uma intensidade normal, com habilidade na conversação,
mas as vezes queixa-se de não ser capaz de gritar. Isto é devido usar um tom elevado que não
é compatível para uma laringe baixa em condições normais, e deste modo existe limites de
projeção potencial. A puberfonia não produz nenhuma alteração significativa na ressonância
da voz. Hiponasalidade ou hipernasalidade no sinal vocal provavelmente resulta de fatores
independentes. Portanto espera-se que a ressonância seja normal.
Para adequar a terapia para puberfonia, o terapeuta deve primeiramente realizar
uma anamnese bem completa, para saber se é ou não necessário outros encaminhamentos. Se
houver necessidade, procurar obter todos os dados para complementar sua análise do paciente.
O profissional em seguida, usa uma ou duas técnicas na tentativa de encontrar
o pitch verdadeiro do paciente.
1) Tosse: a tosse humana produz um som que é um resultado da vibração do ar no
fechamento das pregas vocais. Muitas vezes o paciente tosse e o som reflete a condição
das pregas vocais em estado natural. O pitch da tosse torna-se áspero, aproximado ao pitch
normal.
2) Manipulação digital: suave manipulação na cartilagem tireóide na laringe durante a
fonação, inesperadamente relaxa as pregas vocais e o pitch desce aproximadamente em
um tom completo.
Quando o paciente tem um pitch que é apropriado para sua idade, o
fonoterapeuta estabiliza e configura dentro da conversação. Embora a puberfonia seja uma
alteração vocal funcional e facilmente remediada quando feito exatamente a terapia, algumas
precauções precisam ser tomadas. Como o uso das técnicas, o indivíduo deve estar consciente
das técnicas que serão usadas e ciente da nova voz que terá como resultado disto. Muitos
métodos serão utilizados até que ele encontre seu novo e adequado tom. Orientar da melhor
maneira para que ele, ao ouvir seu novo pitch baixo, não ache estranho; e assuma o tom em
todas as situações. Cuidado também deve ser tomado para não abaixar demais a voz do
indivíduo; preferivelmente que esteja 3 a 4 tons acima do basal. O fonoterapeuta deve ser
insistente, na expectativa que o menino (estudante) use seu novo tom em situações que talvez
lhe seja desagradável ou incômodo na 1ª vez.
O autor relatou também que, o falsete mutacional pode ter causa orgânica. Em
alguns casos de alteração de voz por razões orgânicas, a laringe falha para desenvolver-se
para um padrão adulto e a voz permanece no tom pré-puberfônico. Devemos então suspeitar
34
de instabilidade endocrinológica, e o 1º passo é encaminhar o paciente para o médico para um
possível tratamento.
PRATHANEE (1996), ressaltou que dois por cento das desordens funcionais
de voz, são o falsete mutacional. Uma voz de falsete mutacional geralmente ocorre em
meninos e se refere ao fator psicológico da voz do adolescente para descer o tom, ou manter o
tom baixo na puberdade como o adulto normal. O adolescente ao invés de manter o tom
baixo, eleva seu pitch e constantemente fala em voz de falsete que é mais alto que o pitch da
voz pré-puberdade.
Durante os anos de cume da puberdade, as rápidas mudanças no tamanho das
estruturas laríngeas, aumentando na duração, peso, altura e largura da tireóide e cartilagem
cricóide, produz efeitos da variações vocais. As pregas vocais masculinas sofrem 2 vezes mais
o crescimento do que as fêmeas, (respectivamente 11.57 mm X 4.16 mm) representando um
aumento da prega vocal durante a pré-puberdade e puberdade de 63% comparando a apenas
34% das fêmeas. Isto se deve pelo aumento do soro da testosterona, crescimento dos pêlos
púbicos como também da mutação manifestada pelos machos. O crescimento da laringe no
adolescente é consistente e tem diferenças na taxa e extensão da voz na muda vocal durante a
puberdade em meninos e meninas. Os meninos experimentam um abaixamento na frequência
fundamental de cerca de uma oitava, as meninas um abaixamento de 2 ou 3 notas. Durante
este período o menino, experimentará rouquidão temporária, quebra de pitch ocasional,
instabilidade na voz com diminuição leve do pitch.
Há 3 fases durante o período mutacional (de 9-17 anos):
1) permutação: por volta de 9-10 ano, a voz se torna um pouco mais fraca. São os primeiros
sinais.
2) fase mutacional: ocorre qualidade de voz áspera, rouca e diminui o pitch. Com isso o
adolescente fica indeciso com respeito ao tom e instabilidade aparece com quebras na voz.
O pico da mutação ocorre por volta de 13-15 anos.
3) estabilidade da voz masculina: caracterizada pela diminuição até o mais baixo limite de
alcance do pitch vocal e uma estabilização do tom vocal, que termina aproximadamente
em uma oitava abaixo do nível do pitch prévio.
Existem também, diferentes tipos de desordens mutacionais:
•
o desenvolvimento sexual pode ser demorado por perturbação endocrinológica
hipogonadismo com a laringe que permanece subdesenvolvida.
•
a voz mutacional de falsete: o menino ao invés de aceitar o tom baixo, mantém o pitch
dele, usando a voz de falsete.
35
•
mutação incompleta: a muda insuficiente envolve uma diminuição de 4-6 semitons na voz
do menino.
•
durante a mutação: a voz diminui temporariamente a um tom mais baixo que aquele que
definitivamente usará.
•
permutação rara em mulheres: chamada mutação perversa. Ocorre aspereza e pitch baixo
de caracter masculino.
Com o crescimento da laringe, a mucosa fica mais espessa, transparente,
fortemente avermelhada, e há inchaço das pregas vocais durante a muda. Assim a rouquidão é
sintoma comum na voz de falsete mutacional. A voz de falsete mutacional é facilmente
reconhecida como um sintoma psicogênico, mas falta de familiaridade com o assunto pode
confundir o clínico. Na experiência do autor as características laríngeas dos homens com voz
de falsete que tem curta duração inicial são essencialmente normais, mas nos homens que tem
duração inicial longa podem desenvolver mudanças patológicas nas pregas vocais.
O objetivo do autor foi de ressaltar a questão de uma nova técnica para o
tratamento da voz de falsete mutacional. Com isto explicou e exemplificou sobre o que é a
voz de falsete, como e quando acontece essa desordem da voz. Realizou uma pesquisa onde
constatou que, avaliação perceptual, prática de treino de ouvido e estabelecimento de uma
nova técnica de tom são recursos usados para avaliação e terapia.
BOLTEZAR, BURGER & ZARGI (1997), apresentaram seus estudos que,
avanços tecnológicos durante a década passada tem permitido a quantificação da acústica e
fisiologia da voz na clínica, tornando-se uma realidade assentada. Este artigo apresenta nova
informação que é relevante para alguns profissionais, que trabalham com crianças com
problema de voz.
O uso de técnicas instrumentais para o estudo da voz normal e das desordens
na criança são essenciais. Pesquisas nesta área são necessárias para a expansão de novo
conhecimento de base a respeito de alterações vocais em crianças, para obter informações que
possam auxiliar no diagnóstico diferencial de alterações vocais em crianças, e para participar
na determinação da eficácia da intervenção de técnicas utilizadas com indivíduos que
apresentam alterações vocais.
BOLTEZAR, BURGER & ZARGI (1997), tiveram como objetivo de estudo,
identificar as características principais da voz do adolescente e determinar quais
características (variações da análise de voz) podem distinguir variações normais da voz em
desenvolvimento de desordens patológicas.
36
Usaram como método de estudo, laringoscopia indireta e estoboscopia de 51
adolescentes, (22 meninos e 29 meninas) com idade entre 10 a 17 anos, divididos em 4
subgrupos: candidatos para lições de canto com ausência de problemas vocais: sujeitos com
alterações na muda vocal; sujeitos com disfonia funcional, e sujeitos com nódulos de prega
vocal. A análise vocal foi realizada pelo programa de voz multi-dimensional (Kay Elemetics),
com extensa variedade de funções, como: evolução da frequência fundamental, variação do
pitch e amplitude e a presença de ruído na amostra da análise de voz de cada sujeito. Os dados
foram analisados com SPSS+/PC programa de estatística.
Como resultado, todos os valores médicos das variações do pitch e amplitude
foram anormais (alterados) em meninas e meninos. A variação do pitch foi anormal na
maioria dos sujeitos. Uma significativa negação de correlação entre idade e frequência
fundamental foi declarada somente entre meninos e entre a idade e variação de amplitude em
meninas. Variações que expressavam variação de amplitude e pitch, correlacionaram-se
positivamente entre eles. Diferenças não significativas foram encontradas entre o primeiro
subgrupo (candidatos a aulas de canto), e os outros 3 subgrupos (sujeitos com alterações da
muda vocal, disfonia funcional e nódulos de prega vocal). Não foram encontrados diferenças
significativas entre o 1º e 3º subgrupo (sujeitos com ausência de alterações vocais e sujeitos
com alterações vocais funcionais) e o 4º grupo (sujeitos com nódulos de prega vocal: lesão
orgânica na mucosa da laringe).
Durante a adolescência o crescimento da laringe é considerado mais extenso
em meninos do que em meninas. Em meninos a porção membranosa da prega vocal pode
dobrar em comprimento até a idade adulta e o tamanho do músculo tireoantenoideo (TA) é
aumentado. Neste período as vozes masculinas abaixam aproximadamente em uma oitava,
enquanto que nas meninas até o final da adolescência, a proporção membranosa da prega
vocal cresce para 150º do crescimento máximo inicial. O tempo médio do início ao final da
mudança vocal no adolescente é de 3 a 6 meses ou 1ano no máximo. Ainda, outro fator a ser
considerado na mudança vocal são as mudanças na estrutura do ligamento vocal.
Portanto, de acordo com este estudo, a característica média da voz do
adolescente é a instabilidade de amplitude e especificamente a instabilidade do pitch. Vozes
femininas apresentam-se mais estáveis que vozes masculinas. A não variação individual da
análise da performance da voz pode distinguir a variação normal da voz em desenvolvimento
da desordem patológica. A razão para esta instabilidade pode ser atribuída a maior adaptação
gradual da via aferente e via eferente do controle nervoso para o respiratório e cavidades de
ressonância.
37
Adolescência é um período ideal para o tratamento de alterações de voz que
são resultantes de mal adaptação do sistema fonatório pelo rápido e extenso crescimento e
também para o tratamento de outras disfonias funcionais, que aparecem antes do começo da
puberdade. O padrão motor para a produção da voz no crescimento do aparelho fonador ainda
não está totalmente adaptado. Deste modo, profissionais podem ajudar na instrução do padrão
adequado na nova situação anatômica. Com o empenho realizado pelo terapeuta e boa
cooperação do paciente, é possível obter um padrão normal bem desenvolvido e
automatizado.
HARVEY (1997), revisou numa perspectiva clínica, o envelhecimento vocal;
descrevendo os problemas de voz de pacientes com idade de 21-55 anos, e o conhecimento e
habilidades clínicas que a patologia da fala deveria possuir para lidar com esses problemas.
Geralmente adaptações fisiológicas esperadas em envelhecimento inclui
mudanças
em características cardiovasculares, funções pulmonares, balanço hormonal,
integração musculoesqueletal e função do sistema nervoso central. Especialmente para a
função da laringe, ocorre atrofia de músculos deterioração do ligamento da cartilagem e
retardamento da transmissão neural e velocidade de condução dos nervos. Algumas dessas
mudanças poderão começar aos 30 anos, dependendo do estilo de vida que cada pessoa
possua. Embora cronologicamente o envelhecimento seja inalterado, surgem novas teorias
que o indivíduo pode tornar o envelhecimento vocal mais lento e avançar a precisão da saúde
para sustentar uma carreira.
Portanto, algumas sugestões devem ser consideradas visando promover
longetividade vocal. Indiferente da idade, o “profissional” tem muitas exigências vocais no
seu cotidiano e incontáveis habilidades fonatórias; por isso requer boa flexibilidade vocal e
resistência. Para muitos profissionais a principal idade, no período de 21 à 55 anos, representa
o período de melhor produtividade profissional; este é o tempo quando carreiras são feitas ou
sonhos são destruídos. Para produzir serviços significativos para os paciente, devemos
entender seus desejos, suas habilidades em suas vidas, suas exigências vocais e as doenças
com quais eles se apresentam.
Os primeiros anos da jovem mocidade representa um “alcance da idade”, ou
seja, uma era aceitável sobre a voz, quando o jovem tem que refletir sobre ser que,
reconhecendo qualquer problema da voz, irá de alguma maneira diminuir seu talento. Esse é o
momento de analisar e buscar ajuda para auxiliar no seu trabalho. Doenças comuns da voz
devem ser consideradas, muitas destas doenças são encontradas em jovens e adolescentes,
sendo de natureza hiperfuncional como: disfonias de tensão musculoesqueletal, nódulos nas
38
pregas vocais ou laringites crônicas com edema e eridema. Alguns pacientes tem doenças
concomitantes que pode complicar seu tratamento e sua recuperação. Quatro dessas condições
são disfunções endócrinas, asma, múltipla sensibilidade química, HIV / AIDS. Embora a
patologia da voz não possa corrigir o déficit vocal e aumentar a capacidade fonatória, isto é
completamente significativo para o paciente.
A avaliação é essencial para diferentes diagnósticos nas desordens da voz. O
primeiro objetivo da avaliação da voz é identificar o fator causa e esse pode ter sido
precipitado pelo início de um problema ou a persistência desse. Secundariamente, a avaliação
da voz deveria ser provida de informações e ensinada para os pacientes, estabelecendo um
plano e uma direção para o tratamento. Pacientes na juventude e na metade da adolescência
são completamente intrigados, mas não intimidados pelo uso de instrumentos e tecnologia
durante a avaliação da voz e da terapia. Estes pacientes necessitam ter um entendimento
básico sobre a proteção do corpo, inclusive para compreender os cuidados que devem ter com
a voz.
Individualizadamente, o tratamento da higiene vocal deve ser planejada para
cada paciente; assim pode completar um programa com ênfase no aumento da lubrificação da
laringe. A adesão para higiene vocal no protocolo pode facilitar a cura do tecido da laringe e
promover a manutenção da saúde vocal. Uma técnica extremamente benéfica para se trabalhar
com pacientes jovens adultos e na metade da adolescência é saber como e quando envolver
outras disciplinas no planejamento de cuidados. A linguagem patológica deve entender das
técnicas e capacidades de outros profissionais para que se tenha uma boa equipe. A saúde da
laringe e o seu crescimento não pode ser separada da saúde geral, cronologicamente e
psicologicamente. Estes jovens que usam a voz profissional começam a ser orientados e se
interessam por sua aparência física que pode refletir na sua vaidade e motivá-los a fazerem os
exercícios adequados, sozinhos. Colocando metas e trabalhando para fins específicos, permite
ao profissional da voz, o começo de uma definição de saúde pessoal, não apenas na ausência
das doenças, mas numa ótima função do corpo integrado ao sistema.
Para Mc KINNEY (1997), existem vários fatores que podem contribuir para
falta de eficiência da voz ou para a presença da disfunção da voz em adultos jovens: trocar o
mecanismo da falta e assim prejudicar o som, misturar a classificação da voz e vários outros.
Durante e depois das trocas dramáticas de frequência fundamental, timbre e das
dimensões ocorrendo durante a puberdade nos males da voz (menos extensa na voz feminina),
os hábitos vocais e reações são formados frequentemente contra a produção de eficiência.
39
Inibições e tensões estabelecidas durante a estabilização da laringe no adolescente, pode
persistir por anos, a menos que tenha um modelo adequado de voz e apoio necessário.
A mistura de classificação de voz pode ser uma causa maior de disfunção na
voz dos adolescentes. Isto pode resultar em perdas de perfeição de tonalidade e liberdade de
produção, continuando frustrado e desapontado, encurtando uma carreira e trazendo danos
vocais. A voz humana é quieta resistindo aos perigos que pode não manifestar-se por meses
ou anos.
Provavelmente a causa mais comum da disfunção vocal em jovens adultos é a
mistura de funções para pressionar a respiração na ação de estar cantando ou falando. Se
alguma coisa está errada com a tonalidade, pode ocorrer o aumento da pressão subglotal da
voz, sendo este um fator contribuidor para a disfunção vocal. Jovens adultos deveriam ser
encorajados para aprender como o mecanismo vocal funciona, para saber as características de
um tom vocal adequado e para estabilizar o tempo vocal, este preserva a saúde da voz e ajuda
na longetividade vocal.
Segundo SPIEGEL, SATALOFF & EMERICH (1997), a adolescência é,
talvez, a idade mais difícil para avaliação e tratamento das dificuldades vocais. Considerações
especiais devem ser dadas para o uso da voz profissional no adolescente, por causa dos fatores
físicos e psicossociais particulares para esse grupo etário. Durante essa fase, o corpo alcança o
crescimento inteiro e maturidade sexual. Essas mudanças físicas afetam a voz diretamente e
indiretamente. A voz cresce em poder e muda em qualidade naturalmente. A adolescência
também pode ser uma fase cheia de emoções fortes e avaliações críticas por si mesmo; muitos
cantores jovens e atores sofrem graus diferentes de ansiedade e depressão. Esses problemas
psicológicos podem contribuir para o abuso vocal e interferir na terapia.
A maior mudança na voz ocorre durante a puberdade, que começa entre as
idades de 8 e 15 anos nas meninas e nos meninos entre 9 anos e meio e 14. Usualmente, a
puberdade é completa entre 12 e 16 anos e meio nas meninas e 13 anos e meio a 18 anos nos
meninos. A maturação da voz é mais ativa entre as idades de 12 anos e meio e 14 anos e é
completada nos dois sexos pela idade de 15 anos. A voz mutável geralmente dura um ano e
meio, mas pode durar 3 anos. A mutação da voz ocorre devido ao crescimento da laringe. As
pregas vocais dos meninos crescem de 4 até 11 mm, ou seja, 60% do tamanho, enquanto nas
meninas crescem de 1,5 até 4 mm, ou seja, 34%. As camadas dos tecidos conectivos das
pregas vocais desenvolvem-se progressivamente ao longo da infância. As camadas
superficiais e intermediárias estarão bem definidas com um ligamento vocal maduro aos 16
anos. O ângulo da cartilagem da tireóide diminui para 90%, enquanto que nas meninas
40
permanece a 120%. Nos dois sexos, a epiglote torna-se achatada, cresce e se eleva, a mucosa
da laringe se torna mais forte e mais grossa. Durante a puberdade, a voz feminina geralmente
abaixa aproximadamente 2,5 semitons e a média é de 220 para 225 Hz; quando a voz está
totalmente mudada. A voz masculina abaixa aproximadamente uma oitava, a média é mais ou
menos 130 Hz aos 8 anos.
Acompanhando o crescimento da laringe, a menstruação também começa na
puberdade. As meninas podem apresentar mudanças vocais durante a fase pré-menstrual,
devido a uma queda de nível no estrogênio, ou no dia 21 do ciclo menstrual, causando
retenção de água na laringe, derme ou nos tecidos, aumentando da massa das pregas vocais e
dilatação das veias. Os sintomas característicos vocais da fase pré-menstrual incluem uma
perda de alcance da voz, principalmente nas notas mais altas, instabilidade vocal e fadiga,
rouquidão, redução da força vocal e flexibilidade. Os tecidos da amígdala e adenóide atrofiam
e parcialmente desaparecem, o que vai aliviar a obstrução nasal e mudar a ressonância oral e
nasal. A origem da força da voz alcança o seu máximo potencial, quando “o peito cresce” e os
músculos do tórax e abdômen se desenvolvem.
Adolescentes são naturalmente sociais e nesse período o uso da voz é muitas
vezes vigoroso e abusivo. Os efeitos das tensões psicológicas associados a adolescência,
como compromissos educacionais e as escolhas de carreira precocemente também tem que ser
entendidas. Infecções das vias aéreas e alergias são comuns nessa faixa etária. O tratamento
dessas condições deve ser alterado pelo usuário da voz profissional por causa dos efeitos
colaterais potenciais de algumas medicações e das coisas que o paciente tem que fazer. Lesões
nas pregas vocais, como: edema, nódulos e cisto, são comumente encontrados nos exames de
laringe, quando o paciente vai ao laringologista com alguma queixa vocal. Assim, a
estroboscopia certifica o diagnóstico para essas anomalias das pregas vocais. Por exemplo,
um diagnóstico com nódulos vocais, pode ter um efeito psicológico devastador devido a
preocupações com possibilidades de problemas na carreira, sentimentos de falha pessoal e de
problemas herdado dos pais. O paciente deve estar educado sobre as causas de quase todas as
patologias de pregas vocais, a transitória natureza de muitos casos e a excelente
potencialidade responsável pelo descaso relativo da voz e terapia da fala e do canto.
Indicações cirúrgicas e técnicas não são especializadas nesta idade comparado
com adultos mais velhos. No entanto cirurgia local e anestesia local com intervenção de
sedativo é de vez em quando contra-indicada devido as imprevisíveis e paradoxas reações às
medicações nessa faixa etária.
41
O desenvolvimento de uma técnica vocal estável, eficiente e uma história
profissional madura requer tempo, paciência e determinação.
De acordo com PRISTON (1998), atualmente existe uma maior preocupação
com as laringopatias e com os danos que elas podem desenvolver para o paciente, pois os
sintomas variam desde discreta rouquidão a severas patologias malignas ou malformações
congênitas, que levam a grandes comprometimentos na voz do paciente. Os problemas que
acometem a laringe podem aparecer na infância, adolescência, no adulto e também no idoso, o
que torna necessário em atendimento especializado e minucioso para se chegar ao diagnóstico
e à melhor conduta. Porém, apesar dos avanços tecnológicos e das recentes pesquisas, ainda
se encontram patologias da laringe que divergem na literatura quanto à etiologia, conduta e
prognóstico. Entre elas podemos incluir as alterações estruturais mínimas.
Neste artigo o autor realizou um levantamento bibliográfico sobre a evolução
de um cisto epidermóide na muda vocal, onde os autores chamam de sulco glótico, ou cisto
epidermóide aberto, uma invaginação de camadas epitelial da prega vocal no espaço de
Reinke, produzindo um bolso de profundidade variável frequentemente em contato com o
ligamento vocal.
A semelhança desses dois processos, sulco vocal e cisto epidermóide, é
particularmente evidente em crianças nas quais a abertura do sulco é sempre pequena e,
provavelmente, aumenta com o passar dos anos, especialmente quando a laringe cresce
durante a puberdade. A maioria dos autores pesquisados optou pelo tratamento combinado da
cirurgia seguida de fonoterapia.
KOTZIAS (1998), relatou que cistos intracordais das pregas vocais são mais
frequentemente cistos mucosos de retenção e ocasionalmente são cistos epidermóides. A
causa mais comum referida é o abuso vocal; os sintomas presentes normalmente são disfonia,
e raramente obstruções das vias aéreas superiores.
No exame físico localizam-se geralmente no terço-médio da prega vocal,
usualmente unilaterais, havendo edema da prega contralateral .
Nos cistos pequenos, por vezes, o único achado do exame físico é uma fixação
da mucosa sobre os mesmos, gerando um segmento adinâmico da mucosa visto sob
estroboscopia. Os cistos não respondem à terapia não cirúrgica e devem ser removidos sob
microscopia. Fonoterapia pós-operatória deve ser realizado.
O autor enfatizou a importância de intervir cirurgicamente nos cistos em
pacientes do sexo masculino antes da muda vocal. Tal conduta justifica-se, pois neste período,
42
devido às alterações de dimensão das pregas vocais, poderíamos ter a transformação do cisto
em sulco, o que resultaria em alterações significativas da qualidade vocal.
LUZ, GUIMARÃES & VICTÓRIA (1998), comentaram que a muda vocal
vem atraindo a atenção de pesquisadores desde a antiguidade, e cantar ou não durante a muda
vocal continua sendo um ponto de interesse e de controvérsia entre os profissionais da área
dos distúrbios de voz.
Com o levantamento bibliográfico, que realizaram, analisaram as teorias e
concluíram com os autores da revisão que, não há problemas em cantar durante a muda, pelo
contrário, é psicológica e vocalmente positivo uma vez que o adolescente cantor pode ter
maior controle sobre as quebras naturais de sua voz, maior noção e utilização da higiene vocal
prevenindo com isso danos psicológicos e patologias vocais. Defenderam o canto sob
supervisão do otorrinolaringologista, do fonoaudiólogo e do professor de canto.
GARCIA (1998), descreveu que o período da voz na adolescência é chamado
de muda vocal, sendo caracterizado por uma série de desequilíbrio físico. A laringe é bastante
semelhante em ambos os sexos até a puberdade. Nesta fase ocorre um crescimento corporal,
mais acentuado no sexo masculino, que associado à ação de novos hormonais, transformam a
laringe infantil em adulta.
A muda vocal é um aspecto de uma série de mudanças que ocorrem na
adolescência. Estas seguem a seguinte sequência: desenvolvimento genital dos testículos;
aumento da estatura física, da laringe e pregas vocais; crescimento dos pêlos pubianos e do
pênis: em média após um ano do desenvolvimento dos testículos.
A mudança da voz na adolescência é um fenômeno fisiológico rotineiro para a
maioria das pessoas, que ocorre na faixa etária de 13 a 15 anos no sexo masculino. Há um
crescimento constante, mas não homogêneo da laringe, das cavidades de ressonância, da
traquéia, dos pulmões, sendo assim a muda vocal é um período de desequilíbrio com
alongamento do pescoço e do tórax, descida da laringe e aumento da capacidade vital.
Quando também podemos observar edema de pregas vocais, alterações vaso-motoras e
hipotonia muscular.
Puberdade é um conjunto de modificações biológicas da adolescência. Dentro
destas modificações temos a muda vocal e as alterações puberais induzidas pelo aumento da
taxa de andrógeno na adolescência.
A autora realizou o estudo com 56 adolescentes do sexo masculino, na faixa
etária entre 12 e 18 anos, sem queixa vocal ou história pregressa de disfonia. Os adolescentes
foram divididos em 2 grupos: um grupo com 31 adolescentes com desenvolvimento puberal
43
normal, e o outro grupo com 25 adolescentes com atraso puberal.
Com isso, foi obtido que, ambos os grupos apresentaram um auto índice de
disfonia, de acordo com a avaliação perceptivo auditiva. O grupo de adolescentes com atraso
no desenvolvimento puberal mostrou-se em pré-muda vocal, consequentemente sua alteração
vocal deve-se a disfonia do desenvolvimento; enquanto que o segundo grupo, em pós-muda
vocal, apresenta disfonia funcional ou orgânico-funcional.
ANDREWS (1998), afirmou que nossa vozes estão sempre mudando. As
mudanças de voz previsíveis estão relacionadas à idade e sexo e ocorrem durante o processo
de maturação. Adicionalmente às mudanças vocais normais que ocorrem durante o ciclo de
vida, mudanças de curto prazo e intermitentes resultam de condições e situações variadas. A
voz pode soar diferente pela manhã em relação a noite. Ela pode mudar em resposta ao tempo,
as estações do ano, à quantidade e tipo de uso, fadiga em geral e seus sentimentos. Uma
enorme variedade do comportamento vocal cai dentro da escala normal.
A voz também é uma parte muito importante do autoconceito e nossa
identidade é projetada através da nossa voz. Através da expressão vocal, revelamo-nos as
outras pessoas e, às vezes, chegamos a um melhor entendimento de nossos próprios
pensamentos e sentimentos. Os modelos de voz influenciam muito nosso comportamento
vocal inicial. Normalmente as famílias tem estilos vocais identificáveis de interação, assim
como as salas de aula e a maioria dos grupos sociais. A medida que as crianças crescem e são
expostas a uma variedade maior de grupos e modelos, grande parte aprende a ajustar seu
estilo vocal espontaneamente de acordo com o contexto da comunicação. Alguns padrões de
produção de voz com desvio, como imitação de outros modelos ou aprendizado deficiente,
são o resultado de mudanças de curto prazo ou permanentes do mecanismo vocal. Quando o
problema de voz está relacionado a desvios anatômicos ou fisiológicos do trato vocal,
normalmente a criança tenta compensar.
Um dos desafios da terapia de voz com crianças é a tarefa de analisar cada
interação vocal dela e verificar o quão bem aquilo está funcionando. Quando as crianças
podem ser ajudadas a entender o porque de certas estratégias vocais funcionarem para elas e
outras não, é intensificada a motivação para a mudança. Estudos do desenvolvimento normal
da voz pré-pubere concentraram-se primariamente nas características de frequência. As
variáveis de idade e sexo devem ser analisadas em diferentes grupos de idade. Não parece
haver quaisquer diferenças de frequência fundamental entre as vozes de meninos e meninas
antes da puberdade. Muitas referências na literatura dizem respeito ao efeito da muda vocal
nas características de frequência das vozes das crianças. Não é claro quando as mudanças da
44
muda, especialmente nos meninos, uma vez que não existe nenhuma mudança fisiológica
dramática indicando o início da puberdade.
Em seu estudo a autora tinha como preocupação maior as crianças da escola
primária, por isso seu trabalho ficou limitado somente a alguns comentários sobre a mudança
de voz do adolescente. Mas acredita que a maioria das mudanças de vozes das crianças ocorre
após a 5ª série e durante os anos do 2º grau.
Uma consideração importante foi colocada a som musical, quando ele está
mais baixo, podendo ser produzido por um orador, é definido como frequência basal. Nos
limites superiores da variação musical, os meninos em idade pós-puberdade podem produzir
voz em falsete e alguns sopranos treinados podem produzir o que é conhecido como assobio
laríngeo. O falsete é produzido com um padrão vibratórios que difere significativamente do
modo vibratório regular. As pregas vocais são rígidas, com bandas estreitas, bem juntas, e o
fluxo de ar força-as a vibrar rapidamente pela borda das superfícies de aproximação.
45
DISCUSSÃO
Após a revisão bibliográfica, tomamos conhecimento de estudos sobre o
período da Muda Vocal, como, quando e porque acontece, e as transformações a que os
adolescentes passam, tanto externa como internamente.
De acordo com BLATT (1983), a mudança de voz é considerada um processo
natural de maturação, a qual pode ser melhorada por um programa de treinamento de voz. A
mutação da voz e o tom vocal estão inquestionavelmente ligados ao crescimento da laringe e
o comprimento das pregas vocais (GREENE, 1983).
WILSON (1994) defende que, durante a puberdade há normalmente uma
mudança na frequência fundamental da fala e da voz devido ao crescimento laríngeo. Este é
processo denominado mutação. BOONE & Mc FARLANE (1994) colocam que o
crescimento laríngeo perceptível e a dramática mudança na frequência fundamental ocorrem
no último ano da puberdade. Porém, para PRATER & SWIFT (1986), o falsete da muda
(puberfonia) constitui na incapacidade de eliminar a voz de tom agudo da puberdade e
substituí-la pelo tom mais grave da pós-puberdade e da idade adulta na presença de uma
laringe estruturalmente normal.
Entretanto, HIRANO, KURITA & NAKASHIMA (1983), não referem
somente mudanças na puberdade, mas relatam que as maiores mudanças ocorrem durante a
fase de desenvolvimento, entre o nascimento e a puberdade e normalmente na velhice, e essas
mudanças se diferem significativamente entre os sexos.
MATTOS, (1980) se posiciona relando que a puberdade é marcada pelo
desenvolvimento sexual, tanto no que diz respeito aos órgãos genitais e glândulas sexuais,
como no que concerne aos caracteres sexuais secundários.
AJURIAGUERRA (1983), enfatiza que a puberdade se caracteriza por um
determinado número de dados visíveis: modificações morfológicas, sexuais e endócrinas.
Apesar de existirem vários termos para se referir a puberfonia, COLTON &
CASPER (1996) não usam a palavra “mutação” por não informar nada sobre o que mudou ou
não mudou na voz, mas o termo “puberfonia” sugere o estágio de desenvolvimento no qual
46
este problema é encontrado e informa que isso se relaciona à voz. FERREIRA (1995) acredita
que, a modificação na voz é decorrente da ação de novos níveis hormonais que culminam na
transformação de uma laringe infantil numa laringe adulta. Nessa transição, centros do
Sistema Nervoso Central amadurecem e determinam o momento do desenvolvimento sexual
do jovem, TIBA (1986).
CASE (1996) complementa, dizendo que durante a puberdade ocorre a
transformação do corpo do homem, como resultado das mudanças hormonais que produzem
crescimento rápido e desenvolvimento das características sexuais secundárias. A deficiência
de ajuste na voz reflete estas mudanças na base da puberfonia.
Em contrapartida, GARCIA (1998), descreve que o período de mudança da voz
na adolescência é chamado de muda vocal, sendo caracterizado por uma série de
desequilíbrios físicos. A laringe é bastante semelhante em ambos os sexos até a puberdade.
Com isso, HASEK C., SINGH S. & MURRY T. (1980) mostram que existem diferenças bem
definidas entre os mecanismos vocais de adultos masculinos e femininos, tanto na acústica
quanto nas diferenças perceptuais entre a produção vocal deles. De qualquer maneira, a
natureza deste processo, pelo qual está relacionado o sexo na diferença vocal necessita de
classificações para seu desenvolvimento. No estudo destes autores, temos significativas
diferenças entre a média de frequência de pré-adolescentes masculinos, femininos e crianças
que surgem pela idade de 7 e 8 anos.
ANDREWS (1998), afirmou que nossas vozes estão sempre mudando. As
mudanças de voz previsíveis estão relacionadas à idade e sexo, e ocorrem durante o processo
de maturação. TIBA (1986), a maturação normal depende do desenvolvimento e do
funcionamento ordenados de um complexo mecanismo que inclui o hipotálamo, a hipófise, as
gônadas e a cápsula supra-renal. Juntamente a afirmação de ANDREWS (1998), V.
VUORENKOSKI, LENKO, TJERNLUND, L. VUORENKOSKI & PERHEENTUPA (1978),
concordam que o desenvolvimento da voz humana é uma função da idade, e colocam que é
caracterizado por trocas na frequência, intensidade, entonação e variedade nas qualidades do
tom.
Para BOLTEZAR, BURGER & ZARGI (1997) a característica média da voz
do adolescente é a instabilidade de amplitude e especificamente a instabilidade no pitch. A
razão para esta instabilidade pode ser atribuída a maior adaptação gradual da via aferente e via
eferente do controle nervoso para o rápido crescimento do aparelho fonador, respiratório e
cavidades de ressonância.
47
Quanto ao aparelho fonador, para FERREIRA (1995) ocorre um crescimento
constante, mas não homogêneo da laringe, das cavidades de ressonância, da traquéia e dos
pulmões e, portanto, a muda representa um período de desequilíbrios onde o pescoço se
alonga, a laringe desce, o tórax se alarga e a capacidade vital aumenta.
HASEK e col. (1980) referem que as diferenças entre as crianças do sexo
masculino e feminino na frequência fundamental surge na idade de 7 anos e diminui apenas
nas crianças masculinas, entre a idade de 5 anos e 10 anos. De acordo com ANDREWS
(1998), não aparece haver quaisquer diferenças de frequência fundamental entre as vozes de
meninos e meninas antes da puberdade.
Existe um grande aumento no tamanho da laringe entre os 2,5 e 5 anos. A voz
da criança de 5 anos perde o tom de instrumento de sopro dos primeiros anos e essa é uma
indicação de que a infância acabou, (GREENE, 1983). GARCIA (1998), relata que a laringe é
bastante semelhante em ambos os sexos até a puberdade. Aproximadamente aos 9 anos, antes
da puberdade, a laringe de meninos e meninas é anatomicamente, quase, do mesmo tamanho e
eles produzem, geralmente, a mesma altura de voz, (BOONE & Mc FARLANE, 1994) e
(FERREIRA, 1995). A característica de mudança de voz nos homens deve-se a dilatação da
laringe, que com frequência ocorre simultaneamente ao crescimento do pênis. A dilatação da
laringe se deve aos androgênios, TIBA (1986).
Durante a adolescência o crescimento da laringe é considerado mais extenso
em meninos do que em meninas, (BOLTEZAR, 1997) b. Os mecanismos da modificação da
puberdade se explica pela entrada em ação da hipófise anterior e, do ponto de vista
neurológico, da ativação do hipotálamo anterior, AJURIAGUERRA (1983).
Para CASE (1996) o processo do crescimento biológico é gradual, começando
ao redor dos 11 anos para as meninas e 12 para meninos. Observa-se, nas meninas os seios e
pêlos pubianos se desenvolvendo; e nos meninos o crescimento do pênis; GARCIA (1998) em
média após um ano do desenvolvimento dos testículos; também modificações quanto a
estatura e obesidade, AJURIAGUERRA (1983).
PRATHANE (1996) refere 3 fases durante o período mutacional: − permutação
(9-10 anos), − fase mutacional (13-15) e estabilidade da voz.
Para SPIEGEL & col (1997), a mudança na voz ocorre durante a puberdade e
começa entre as idades de 8 e 15 anos para meninas e nos meninos entre 9 anos e meio e 14.
ANDREWS (1998), acredita que a maioria das mudanças de vozes das crianças ocorram após
a 5ª série e durante os anos do 2º grau.
48
Em recém-nascidos, o comprimento da prega vocal é de 2,5 a 3,0 mm. Em
adultos, 17 a 21 mm em homens e 11 a 15 mm em mulheres. Acima de 15 anos, a prega vocal
é mais comprida em homens que em mulheres, (HIRANO & col, 1983). GREENE (1983),
complementa que o crescimento máximo das pregas vocais para meninas é de 17 mm e para
meninos de 23 mm.
Para WILSON (1994), FERREIRA (1995) e SPIEGEL & col (1997), as pregas
vocais dos meninos crescem cerca de 10 mm e tornam-se mais grossas; nas meninas as pregas
vocais crescem cerca de 4 mm. PRATHANEE (1996) refere que as pregas vocais masculinas
sofrem 2 vezes mais o crescimento do que as fêmeas (respectivamente 11.57 mm X 4.16mm).
Durante a adolescência a voz tem uma redução da frequência fundamental; a
voz feminina desce 3 ou 4 semitons e dos meninos uma oitava. (GREENE, 1983), (PRATER
& SWIFT, 1986), (WILSON, 1994), FERREIRA, 1995) e (COLTON & CASPER, 1996).
KAPLAN (1982) refere que apesar da principal característica da voz
puberfônica ser um pitch demasiadamente agudo, as quebras tonais são também um sintoma
frequente. PRATHANEE (1996) concorda que o menino experimentará, neste período,
rouquidão temporária, quebras de pitch ocasional, instabilidade na voz com diminuição leve
do pitch. GREENE (1983), aponta que muitas crianças com falhas articulatórias devida a
coordenação pobre dos órgãos da articulação também tem padrões de respiração deturpados,
rouquidão e tom vocal monótono. A quebra da voz em rapazes é atribuída ao rápido
crescimento das cartilagens laríngeas e seus músculos e a distúrbios da fina coordenação do
mecanismo vocal. HAMMARBERG (1987) e COLTON & CASPER (1996) comentam que,
além da propriedade instável e diplofônica, as avaliações perceptivas das vozes mostram que
a hipofunção e a soprosidade frequentemente caracterizam as vozes. Para BOONE & Mc
FARLANE (1994) esses sintomas não são motivos para preocupação parental ou clínica.
A laringe tem mudanças similares rápidas a transformação do corpo. A
qualidade da voz e pitch mudam significativamente, um crescimento repentino do
comprimento e massa é observado. A voz torna-se mais ressonantal e adquire uma riqueza e
plenitude na qualidade, devido ao abaixamento do pitch em uma oitava, (CASE, 1996). A voz
da fala puberfônica usualmente é de qualidade normal em termos de vibração laríngea e
ressonância. Rouquidão é raro.
Particularmente para a menina, os sintomas característicos vocais da fase prémenstrual incluem uma perda de alcance da voz, principalmente nas notas mais altas,
instabilidade vocal e fadiga, rouquidão, redução da força vocal e flexibilidade, (SPIEGEL &
49
col, 1997). O desequilíbrio endocrinológico pode ser causador da rouquidão durante a
menstruação, (GREENE, 1983).
Para BOLTEZAR (1997) b, as vozes femininas apresentam-se mais estáveis
que as masculinas. FERREIRA (1995), relata que problemas na muda vocal são muito raros
no sexo feminino, mas existem em grau discreto, o que pode se expressar numa voz
infantilizada e numa laringe fixa, em posição elevada no pescoço, na fase adulta. Segundo
WILSON (1994), nas meninas a voz pode não ser considerada problemática senão mudar.
Contudo ela pode permanecer com tom muito alto e ter uma voz considerada infantil.
KAPLAN (1982), comenta que as alterações vocais associadas a puberfonia
podem persistir até o fim da vida se não forem devidamente tratadas; Mc KINNEY (1997) ou
se não tiverem um modelo adequado de voz e apoio necessário. Para GREENE (1983) o
tratamento da puberfonia tem mais sucesso com rapazes adolescentes e homens com
aproximadamente vinte e poucos anos e menos sucesso com indivíduos mais velhos. Acha
importante antes do tratamento, obter um histórico do caso desde a infância do paciente;
CASE (1996) para saber se é necessário ou não outros encaminhamentos. HAMMARBERG
(1987), refere que a terapia da voz para desordens mutacionais na voz é muito gratificante,
especialmente se o paciente é ainda um adolescente.
Para o tratamento dos problemas da muda, a conduta é a reabilitação vocal,
excluindo-se os casos de etiologia orgânica, (FERREIRA, 1995). Sua visão é sintomática
incluindo também uma abordagem emocional, orientação vocal, psicodinâmica e treinamento
vocal. CANCIAN & CAMPIOTTO (1995) encontraram em seus estudos que o trabalho
fonoaudiológico serve mais como reabilitador do que como preventivo ou de
aperfeiçoamento. Comentam COLTON & CASPER (1996) que os resultados pós-terapia são
satisfatórios, levando o paciente a uma aceitação da nova voz.
A terapia vocal sintomática utilizando o vocal fry é altamente benéfica no
tratamento da puberfonia, juntamente com a seleção de técnicas vocais adequadas e um
relacionamento interpessoal entre o terapeuta, paciente e familiares; é o que enfatizam PINHO
& col (1996).
Nos estudos de PRATHANEE (1996), avaliação perceptual, prática de treino
de ouvido e estabelecimento de uma nova técnica de tom são recursos usados para avaliação e
terapia.
BOLTEZAR & col (1997) b, sugerem que os profissionais podem ajudar na
introdução do padrão adequado na nova situação anatômica. HARVEY (1997) prioriza o
tratamento da higiene vocal, dando ênfase no aumento da lubrificação da laringe, promovendo
50
a manutenção da saúde vocal. Mc KINNEY (1997) a adolescência é a idade mais difícil para
avaliação e tratamento das dificuldades vocal. PRATHANEE (1996) discorda, dizendo que a
adolescência é um período ideal para o tratamento de alteração de voz que são resultantes de
mal adaptação.
PRISTON (1998), em sua pesquisa refere que na presença de sulco vocal, a
escolha de tratamento é combinado: cirurgia seguida de fonoterapia. KOTZIAS (1998),
acredita que os cistos não respondem à terapia não cirúrgica e devem ser removidos sob
microscopia. A fonoterapia é pós-operatória enfatiza a importância de intervir antes da Muda
Vocal, pois o cisto pode se transformar em sulco.
A importância da estroboscopia é citada por SPIEGEL & col (1997) e
WILSON (1994). O distúrbio funcional da voz pode ser caracterizado por resultados normais
de laringoscopia, com ou sem resultados anormais de exames estroboscópicos.
A instabilidade endocrinológica durante a puberdade é comentada por:
GREENE (1983); HAMMARBERG (1987); COLTON & CASPER (1996) e CASE (1996).
Uma causa rara do fracasso da voz em amadurecer na adolescência é a
resistência de um véu congênito membranoso através da glote anterior (GREENE, 1983).
Portanto as alterações vocais podem ser tanto de ordem funcional quanto
orgânica, ou de natureza emocional. HARVEY (1997) descreve que doenças comuns da voz
devem ser consideradas, muitas destas são encontradas em jovens e adolescentes, sendo de
natureza hiperfuncional, como exemplo: nódulos nas pregas vocais. Anteriormente a esta
data, WÏLSON (1994) menciona que os fatores psicológicos podem resultar numa variedade
de sintomas vocais, como: rouquidão, aspereza, voz aspirada, hipernasalidade, problemas de
intensidade, afonia e problemas de voz hipertensa. O abuso vocal pode causar o nódulo, vindo
de problemas psicológicos, como hostilidade e agressividade.
FERREIRA (1995) e GARCIA (1998), acreditam que a muda vocal é um
fenômeno fisiológico rotineiro para a maioria das pessoas. AJURIAGUERRA (1983),
complementa que na fase da adolescência temos que considerar os fatores biológicos,
psicológicos e sociológicos.
TIBA (1986) e PRATHANEE (1996), comentam sobre a influência da
testosterona no desenvolvimento durante a puberdade, e SPIEGEL & col (1997) relata sobre
os efeitos do nível de estrogênio. A maioria dos níveis de hormônios adultos são concluídos
aos 16 anos em ambos os sexos (CASE, 1996).
Cantar durante o tempo de mudança de voz é uma controvérsia de difícil
resolução. Na literatura encontramos diferentes opiniões.
51
A mudança de voz é um processo natural de maturação, a qual pode ocorrer
seguramente, seguindo junto com o desenvolvimento da habilidade de cantar e compor
(BLATT, 1983). Também para LUZ & col (1998), após revisarem a literatura, acreditam que
não há problemas em cantar durante a muda, pelo contrário, é psicológica e vocalmente
positivo, assim o cantor poderá ter maior controle sobre as quebras naturais de sua voz.
Para GREENE (1983), durante alterações hormonais a voz deveria descansar e
o canto teatro teriam que ser evitados. BOONE & Mc FARLANE (1994), acreditam que, até
que as crianças experimentem alguma estabilidade no crescimento laríngeo e de via aérea, as
demandas do canto poderiam ser inapropriadas. Tentar desenvolver altura ideal ou níveis de
altura modais em adolescentes deveria ser evitado.
CANCIAN & CAMPIOTTO (1995), fizeram um estudo sobre a prática do
canto na muda vocal, apesar da escassez de material bibliográfico, entrevistaram alguns
profissionais e concluíram que, embora a fase não pareça a mais indicada para o início do
canto, a conduta ideal neste período de grande instabilidade biopsicossocial deve ser
considerada individualmente. HARVEY (1997), relata que o canto deve estar ciente que,
aparecendo algum problema de voz, irá de alguma maneira diminuir seu talento. Então deve
buscar ajuda para orientar seu trabalho.
Assim, notamos que para cada autor existe uma justificativa, e independente do
canto, o importante é a avaliação global de cada indivíduo.
O objetivo da orientação vocal é fornecer ao adolescente noções básicas de
anatomia, fisiologia e crescimento humano para que compreenda o que lhe está acontecendo,
(FERREIRA, 1995).
52
CONCLUSÃO
Ao concluir este trabalho sobre as modificações da laringe na Muda Vocal,
muitas questões antes duvidosas se tornaram mais claras e mais compreensíveis, como:
•
Crescimento laríngeo dos meninos e meninas na fase da Muda Vocal;
•
Aceitação ou não da nova voz para os meninos, como etiologia mais comum na literatura
(FERREIRA, 1995);
•
Qual a mudança de voz que ocorre nas meninas;
•
Alterações e transformações sejam a nível funcional ou orgânica;
•
E quanto a prática do canto.
Percebe-se neste estudo que trabalhos relativos a fatores, incidência, etiologias,
discussões, análise, estudo do caso, diagnóstico e tratamento, as disfonias vocais, sofrem
mutações a cada década, a cada novo enfoque, porém apesar dessas lentas transformações
muito há que se aprender e conhecer a respeito das disfonias.
Sente-se que os objetivos propostos nesta monografia não foram totalmente
atingidos, pois na verdade muito se teria a dizer, porque o assunto é bastante complexo, e se
falando em Muda Vocal principalmente estudada nos meninos, depara-se ainda com restritas
informações, pesquisas e experimentos.
Porém, um estudo a este respeito vem sendo realizado para se chegar a um
acordo entre: “Cantar ou não durante a Muda Vocal”? Esse questionamento é apresentado por
vários autores, pois nos leva a pensar até que ponto o indivíduo poderá continuar com aulas de
canto neste período. A prática do canto poderá influenciar no distúrbio ou servir como terapia
prevenindo futuras alterações vocais. Diante desta dúvida, alguns autores afirmam que o
indivíduo precisa primeiro se adaptar a nova voz, para depois retomar a prática do canto. Pois
fatores psicossociais são considerados nessa fase, devido a não aceitação da nova voz.
Sugere-se desenvolver mais estudos sobre este tema, visto o presente trabalho
não esgotar todas as dimensões da problemática.
O caminho precisa ser trilhado e a batalha é árdua, mas o problema se
apresenta no cotidiano familiar, escolar e clínico.
53
Entende-se que para acompanhar a espontaneidade e naturalidade do
adolescente, é necessário realizar a inserção cultural para compreensão do meio onde está
inserido o indivíduo.
Finalizando, torna-se importante ressaltar que se faz necessário, informar,
esclarecer aos pais e profissionais da área que atuam junto aos indivíduos com alteração
vocal, quanto a necessidade de uma postura clara e lúcida a respeito do assunto, para que esse
indivíduo compreenda essa mudança tão significativa que ocorre em sua vida, ou seja, no seu
desenvolvimento global e principalmente vocal.
Para se obter um diagnóstico adequado, faz-se necessário uma avaliação fiel do
indivíduo, o que requer dos especialistas das áreas médicas, paramédicas e educacionais
empenho no sentido de se estabelecer códigos de comunicação, capazes de proporcionar as
informações necessárias.
Todavia, o que se deve priorizar no paciente na Muda Vocal, é a demanda que
ele nos traz.
Através deste trabalho, pôde-se também concluir que classificar uma alteração
da Muda Vocal é tarefa de grande responsabilidade tanto quanto saber quando e como intervir
com o tratamento fonoaudiológico.
RESUMO
O desenvolvimento deste trabalho monográfico ilustrou e discutiu criticamente
a questão da Muda Vocal que ocorre durante a fase da adolescência. As funções fonatórias
mudam constantemente do nascimento até a velhice.
O termo Muda Vocal se refere à transformação que ocorre com a voz
masculina. Neste período observa-se um crescimento laríngeo sendo mais acentuado nos
meninos por volta dos 13 a 17 anos; podendo também ser encontrado problemas
endocrinológicos.
54
Porém, a idade em que se atinge a puberdade pode variar. Um menino de 14
anos já pode ter aparência física de um adulto, enquanto outro da mesma idade parece ser
criança. A mutação precoce orientada parece ter maior influência sobre os meninos do que
sobre as meninas.
Durante o processo de mudança vocal (o que pode ser abruptamente ou
gradativamente) a laringe cresce e as pregas vocais dobram de tamanho, e também a estrutura
da prega vocal se desenvolve. Em razão disto, o timbre de voz do menino torna-se uma oitava
mais baixa e nas meninas 3 ou 4 semitons. O menino em média leva 2 anos para voltar a falar
normalmente. O período de mudança é de 4 anos, mas um crescimento marcante da laringe
ocorre nos últimos 6 meses, assim pode-se observar disfonia temporária e ocasionais quebras
de altura, mas não significa que necessariamente precise de tratamento clínico.
A adolescência é uma idade de transição entre a criança e o adulto, a mais
crítica na vida do ser humano. Questionamentos e rejeição de tudo aquilo que ele julga
ultrapassado marcam essa etapa da vida. Coincide com o despertar das glândulas sexuais, a
mudança vocal e física, mudança de personalidade e a descoberta da moralidade, que são
novidades para o jovem, que não sabe o que está acontecendo consigo.
SUMMARY
The development work monogrsph illustrated and discussed critically the
question of change vocal that occur during the fase of adolescense. The functions phonatorys
change constantly of birth un til the ordness.
The term change vocal if refer the transformation that occur with the voice
masculine. In that period if observance a growth larynx more accentuate boys between
thirteen until seventeen years, can also be met problems endocrinological.
55
However, the age that if arrive the puberty can vary. A boy of the fourteen
years can have appearance physical of the adult, while other of the same age is like child. The
change precocious oriented with major influence about the boys than girls.
During the process of the change vocal (that can be gradually), the larynx grow
and the pleat vocal double of the volume, and also a structure of the pleat vocal if
development. Because this, the em blem of the voice of the boy become an octave to a lower
and is the girls three or four semitones. The boy in average to lead two years to come back to
speak normally. The period of the change is of the four years, but a growl markedly of the
larynx occur in last six months, so can observe dysphonia temporary and occasional break of
the height, but not mean that necessary to need of the treatment clinic.
The adolescense is a age of the change between a child and a adult, the more
critiaze in the life of the be human. Questions and rejection of the all these, that he julge
outdatet to mark this stage of the life. Coincide with the awakening of the glandulas, sexual,
the change vocal and physical, change of the personality the discovery of the morality, that
are news for the young, that don’t know, that is happen him.
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