Discussão Clínica Ambulatório de Otorrinolaringologia Prof.: Luiza Turma: 5M – 2006.2 Grupos.: 3 e 4 2006 Caso Clínico Dados pessoais: Q.P.: H.D.A.: I.S.: A.P.:. Exame físico:. Hipóteses diagnósticas: Diagnóstico diferencial: Vocalização A fala envolve não apenas o sistema respiratório, mas também: 1centros específicos de controle nervoso da fala no córtex cerebral. 2Centros de controle respiratório do encéfalo 3As estruturas de articulação e de ressonância da boca e das cavidades nasais. Basicamente, a fala é constituída por duas funções mecânicas distintas: 1Fonação ( realizada pela laringe). 2Articulação ( efetuadas por estruturas da boca) Fonação: A laringe é adaptada para atuar como vibrador. O elemento vibrátil é constituído pelas cordas vocais, q fazem protrusão das paredes laterais de laringe para o centro da glote; são estiradas e posicionadas por vários músculos específicos da própria laringe. Durante a fonação, as cordas se fecham de modo que a passagem de ar entre elas provoque vibração. A altura da vibração é determinada principalmente pelo grau de estiramento das cordas, mas também pelo grau de aproximação das cordas entre si e pela massa de suas bordas. No interior de cada corda vocal existe um forte ligamento elástico, denominado Ligamento vocal. Esse ligamento fixa-se anteriormente á grande cartilagem tireóidea, q faz protrusão na superfície anterior do pescoço, sendo conhecida como “Pomo de Adão”. Posteriormente, o ligamento vocal liga-se aos processos vocais das 2 cartilagens Aritenóides. Tanto a cartilagem tireóide quanto as aritenóides articulam-se com a cricóide. As cordas vocais podem ser estiradas por rotação da cartilagem tireóidea para frente ou por rotação posterior das aritenóides, ativadas por músculos q se estendem das cartilagens tireóide e aritenóides para a cricóide. Os músculos localizados no anterior das cordas vocais, lateralmente aos ligamentos vocais ( os músculos tireoaritenóides) podem tracionar as cartilagens aritenóides em direção `a cartilagem tireóide, afrouxando as cordas vocais. Alem disso, tiras desses músculos podem modificar a forma e a massa das bordas das cordas vocais, esticando-as para emitir sons agudos e relaxando-as para sons mais baixos. Por fim, vários outros grupos de músculos laríngeos muito pequenos situam-se entre as cartilagens aritenóides e a cricóide e podem determinar rotação dessa cartilagens para dentro ou para fora ou tracionar suas bases, estabelecendo as várias configurações das cordas vocais. Articulação e ressonância: Os três órgãos principais da articulação são os lábios, a língua, e o palato mole. Os ressonadores incluem a boca, nariz, e os seios nasais associados, a faringe, e ate mesmo a própria cavidade torácica. A função dos ressonadores nasais é ilutrada pela mudança da qualidade da voz qdo a pessoa esta com resfriado intenso, bloqueando as passagens aéreas para esses ressonadores. Problemas com a voz Existem vários tipos de doenças ligadas à voz, mas normalmente as pessoas só percebem a rouquidão. Em grande parte dos casos, uma doença surge pelo uso errado da voz. Cerca de 20 a 30% da população normalmente apresentam algum tipo de lesão nas cordas vocais. Apesar de benignas, essas lesões podem evoluir para um problema mais grave, como o câncer de laringe, que muitas vezes aparece em seu estágio inicial como uma simples rouquidão. Só no estado de São Paulo, 60% dos professores apresentam ou já apresentaram problemas de voz e 67,2% nunca se informaram sobre os cuidados e tratamentos necessários. Profissionais que dependem da voz para trabalhar deveriam ficar em silêncio de 5 a 10 minutos por hora para garantir sua saúde vocal. Estima-se que 2% dos professores brasileiros, cerca de 25 mil profissionais, serão afastados de suas funções por problemas na laringe e cordas vocais. Dos 15 mil casos de câncer de laringe registrados anualmente no Brasil, 8 mil são fatais. Problemas vocais não causam dor aguda ou provocam sintomas que despertam a atenção imediatamente. Cansaço ao falar, perda da voz no meio de frases, falta de ar enquanto fala, dificuldade ao engolir, pigarro constante, rouquidão, dor ou ardência na garganta podem ser indicadores de que a saúde vocal está comprometida. Mais de 50% da população ativa têm na voz o instrumento de trabalho mais exigido, mesmo que ela não seja o foco de suas atividades. O estresse da vida moderna também prejudica a saúde vocal. Rouquidão, sensação de corpo estranho, ou dor de garganta podem ser causados por refluxo ácido do estômago. Alimentos ricos em ácidos e gorduras podem prejudicar sua voz. Comer tarde da noite também. A voz também envelhece. Isso pode ser sentido por homens e mulheres depois dos 40 anos. Participar de corais e cantar sob uma orientação correta é uma ótima opção para manter a musculatura das cordas vocais em ordem. Todos podem ter sua voz melhorada, desde que se respeitem os limites anatômicos. Os problemas mais comuns Laringite Causada principalmente por bactérias ou vírus, a inflamação da laringe provoca o inchaço das pregas vocais, impedindo a vibração que produz a voz. O tratamento vai depender do agente causador e da gravidade do caso. Nódulo É uma espécie de calosidade localizada na região de maior contato entre uma prega vocal e outra. Como elas precisam estar aproximadas para produzir o som, a presença do nódulo deixa um espaço (fenda) entre as pregas, o que causa rouquidão e cansaço vocal. O tratamento normalmente é feito com fonoterapia, mas em alguns casos pode ser indicada cirurgia. Pólipo É o crescimento anormal do tecido, normalmente em apenas um lado da prega vocal, o que também compromete a emissão do som. Esse problema está relacionado a abusos vocais como gritar ou falar alto demais. O tratamento normalmente é cirúrgico, acompanhado da orientação de um médico otorrinolaringologista. Cistos São pequenas “bolsas” no interior das pregas vocais. Elas modificam a vibração e podem causar sintomas de graus variáveis. O tratamento é cirúrgico, mas a fonoterapia pode ser útil em alguns casos. Leucoplasia Caracterizada por placas esbranquiçadas localizadas junto à prega vocal, a leucoplasia é uma lesão importante, que causa rouquidão e pode evoluir para um câncer se não for tratada. Por isso é considerada uma lesão pré-maligna. É fundamental que o tratamento e o acompanhamento sejam feitos pelo médico otorrinolaringologista. Câncer de Laringe O tumor de laringe representa 25% dos casos dos cânceres que acometem a região da cabeça e do pescoço. Mais freqüente em homens, essa doença está intimamente ligada ao tabagismo e ao consumo de álcool. Como cuidar da voz: 1. Falar em tons médios. 2. Hidratar bem o organismo (entre seis e oito copos de água por dia). Evitar excessos alimentares antes de usar a voz profissionalmente. 3. Evitar os choques térmicos. 4. Usar roupas confortáveis (roupas apertadas inibem a respiração e podem atrapalhar a postura). 5. Participar de corais, sob uma orientação correta, é uma ótima opção para manter a musculatura das cordas vocais em ordem. 6. Poupar a voz durantes crises alérgicas, estados gripais, períodos pré-menstruais. 7. Procurar auxílio médico se observar tosses, pigarros e alterações na voz que perdurem mais de duas semanas. O que não fazer 1. Falar fora do seu tom habitual (mais agudo ou mais grave). 2. Falar muito alto ou sussurrar causam desgaste pois exigem esforço excessivo. 3. Ingerir bebidas alcóolicas em excesso ou consumir drogas inaláveis. 4. Fumar ou falar muito em ambientes de fumantes 5. Alimentos ricos em ácidos e gorduras podem prejudicar sua voz. Comer tarde da noite também. 6. Evite falar em ambiente com ar condicionado, poeira e muito frio. 7. Não abusar no consumo de alimentos condimentados e chocolate. 8. Ingerir pastilhas ou sprays analgésicos sem indicação médica. Diagnóstico precoce aumenta em 95% as chances de cura em casos de câncer de laringe. É muito comum esquecer-se da saúde vocal até que ela esteja comprometida. Entre os brasileiros, o problema vocal mais comum é a rouquidão. Para os especialistas, este sintoma pode ser um dos indicadores do câncer da laringe – se a rouquidão persistir por mais de duas semanas, há motivos para preocupação. Infelizmente, médicos e especialistas só são procurados quando os problemas vocais já estão bastante agravados. A grande maioria esquece da prevenção e não dá atenção a sinais de que algo está errado na garganta. Ardor, pigarro, rouquidão, irritabilidade, dor no pescoço, dificuldade em engolir e a sensação de que existe “uma bola na garganta” são os principais sintomas. A prevenção pode passar por atitudes simples como não falar alto, não beber líquidos gelados, não fumar, não consumir bebidas alcoólicas, tomar bastante água e dar pequenas pausas para as cordas vocais durante o dia. Quando diagnosticados precocemente, a maioria dos problemas de saúde vocal tem grandes chances de ser solucionado. O tratamento de problemas vocais pode ser realizado através da fonoterapia, da medicação, da cirurgia ou da associação destas. Quanto mais cedo acontecer o diagnóstico, maiores as chances de tratamento através da fonoterapia ou de medicamentos. Por isso, para quem faz uso profissional de sua voz, a prevenção se torna ainda mais importante. As chances de cura do câncer de laringe, por exemplo, chegam a 95% quando há diagnóstico precoce. A falta de conscientização é tão grande que, mesmo quando a saúde vocal já está bastante comprometida, a maioria das pessoas apela para gargarejos, pastilhas e sprays, pensando que o tratamento está concluído. Na verdade, essas soluções caseiras podem agravar o quadro e devem ser evitadas. Rouquidão A rouquidão ou disfonia é um problema bastante comum na população, sendo definida como qualquer alteração no caráter da voz. É a falta de clareza do som. Na grande maioria das vezes, é um problema transitório, associado a infecções da laringe. A rouquidão pode ser classificada como aguda (curta duração) ou crônica (15 dias ou mais). As causas de rouquidão podem ser divididas em dois grandes grupos: 1. Funcionais Nesse grupo, a rouquidão é causada pelo próprio uso da voz, não sendo encontrada nenhuma doença das cordas vocais. São dois os mecanismos responsáveis: • Uso incorreto da voz: pode ocorrer devido à imitação de outros padrões de voz, que não o do próprio indivíduo; em casos de indivíduos que usam intensamente a voz (como os cantores), mas que não tomam os cuidados adequados. • Inadaptações fônicas: ocorre devido à falta de adaptação do aparelho fonador à produção da fala. Essas inadaptações podem ser anatômicas, como malformações da laringe, o que dificulta a produção dos sons; ou funcionais, como alterações das relações fala/respiração, fala/deglutição. 2. Orgânicas Ocorre quando encontramos alguma alteração anatômica das pregas vocais. Existem vários tipos: • Nódulos, pólipos: são tumores benignos das cordas vocais, e podem se originar do mau uso da voz. • Cistos: são tumores também benignos, que contém líquido no seu interior (são como "bolsas de líquido"). • Edema de Reinke: é o inchaço das cordas vocais, que ocorre devido ao tabagismo (fumo). Esse inchaço prejudica a movimentação das pregas vocais. É a principal causa de voz rouca e grave em mulheres fumantes. • Papilomas: são tumores vegetantes (com aspecto semelhante ao de "couve-flor"). Eles causam rouquidão importante. • Paralisia das pregas vocais: ocorre quando há uma lesão dos nervos que comandam as pregas. Existem várias causas: cardíacas, tumores de outros locais próximos, após cirurgias na região. Existem outras causas também comuns, como o refluxo gastresofágico (há passagem de secreção ácida do estômago para o esôfago, que pode alcançar a laringe e irritar as pregas vocais); gripes e resfriados; após esforço vocal intenso (após shows, jogos de futebol). Entre os casos de rouquidão aguda, a causa mais comum é a laringite aguda, ou seja, inflamação aguda da mucosa da laringe devido a infecções por vírus ou bactérias. Nesses casos, a rouquidão pode aparecer sozinha ou se acompanhar de outros sintomas, como tosse, coriza ("nariz escorrendo"). Geralmente surge após uma gripe ou resfriado, não requerendo tratamento e desaparecendo espontaneamente. Toda pessoa com quadro de rouquidão que dure mais de 10-15 dias deve procurar um médico para avaliação detalhada. A maioria das causas agudas (laringite aguda) resolve-se antes de 10 dias, e não requer maiores preocupações. Já a rouquidão crônica, duradoura, demanda atenção especial. Tratamento O especialista responsável é o otorrinolaringologista, e ele é capaz de fazer exames que permitem a visualização das pregas vocais. Com isso, ele consegue identificar a presença de lesões que podem ser responsáveis pela rouquidão. O tratamento vai, então, depender do tipo de causa. Nos casos funcionais, o principal tratamento é a chamada fonoterapia. O paciente aprende como usar a fala de maneira mais equilibrada e adequada. Isso é conseguido pela realização de exercícios específicos, orientados por profissional capacitado, o fonoaudiólogo. O tratamento dos nódulos pode ser feito com a fonoterapia, mas em alguns casos é necessária a realização de cirurgia para sua retirada. Os pólipos são retirados com cirurgia, seguida de fonoterapia no pós-operatório. Os cistos recebem o mesmo tratamento dos pólipos. O edema de Reinke é tratado com a interrupção do tabagismo (o que é indicado sempre, para todos os pacientes com rouquidão), e também fonoterapia. Os papilomas são tratados com cirurgia, porém a possibilidade de recidiva é grande. A paralisia de pregas vocais é tratada com fonoterapia. Fluxograma -Causas da rouquidão Viral Rouquidão Bacteriana Infecção Inflamações Esforço vocal Traumatismo Tumores Amigdalite A amigdalite é uma inflamação das amígdalas, geralmente provocada por uma infecção estreptocócica ou, com menos frequência, por uma infecção viral. Os sintomas consistem em dor de garganta e queixas que aumentam ao engolir. A dor costuma localizar-se também nos ouvidos devido ao facto de estes e a garganta partilharem os mesmos nervos. As crianças muito pequenas podem não dizer que lhes dói a garganta, mas recusam-se a comer. A febre é frequente, bem como uma sensação geral de mal-estar (indisposição), dores de cabeça e vómitos. As amígdalas estão inflamadas e com cor vermelha intensa. Pode haver pus e uma membrana branca, fina e confinada à amígdala, que se pode retirar sem fazer sangrar. Faz-se um esfregaço faríngeo (uma amostra de pus ou muco extraída da parte posterior da garganta com uma zaragatoa) e envia-se para o laboratório, que faz a cultura das bactérias recolhidas e determina que antibióticos são eficazes. Tratamento Os sintomas de amigdalite viral são aliviados da mesma forma que os da faringite. Nos casos de amigdalite estreptocócica, tomase penicilina oral durante 10 dias (período consideravelmente mais prolongado do que o que a pessoa leva a sentir-se bem) para se ter a certeza de terem sido erradicadas as bactérias. Também é aconselhável fazer esfregaços faríngeos aos outros membros da família e semeá-los para identificar e tratar os que estejam infectados com o mesmo tipo de bactéria sem apresentarem sintomas (portadores assintomáticos). Raramente é necessário extirpar as amígdalas, a não ser que a amigdalite seja recidivante ou que os antibióticos só a controlem parcialmente. Fluxograma - Indicação de Adenoamigdalectomia Amigdalite Hipertrofia Exagerada Síndrome de Apnéia do Sono Amigdalites febris de Repet. Indica Cirurgia Halitose Suspeita de Foco de Infecção * Fenda Palatina Véu Palatino Curto Dist. Hemáticos Contra-Indica Cirurgia