1. PACIENTE 2. RESPONSÁVEL LEGAL 3. MÉDICO CIRURGIÃO 4

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 244
TERMO DE CONSENTIMENTO
ANESTESIOLOGIA: ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO ANESTESISTA
Data Emissão: 23/03/2017
Versão: 001
1. PACIENTE
NOME
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA NASCIMENTO
No. PRONTUÁRIO
QUARTO / LEITO
ANDAR
2. RESPONSÁVEL LEGAL
NOME
CIC/CPF
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
PROFISSÃO
PARENTESCO / RELACIONAMENTO
3. MÉDICO CIRURGIÃO
4. MÉDICO ANESTESISTA
5. CIRURGIA PROPOSTA
6. ANESTESIA PROPOSTA
7. ASSINADO NA SEGUINTE SITUAÇÃO
( ) Avaliação Ambulatorial
( ) Visita Pré-Anestésica
( ) Centro Cirúrgico
( ) Sem possibilidade/Urgência
ANESTESIA / SEDAÇÃO
Definição:
Anestesia consiste na alteração de algumas funções de nosso organismo induzida por diversos
medicamentos, com objetivo de permitir a realização de procedimentos cirúrgicos, invasivos ou
diagnósticos reduzindo ou eliminando a dor e outras respostas indesejadas do organismo
durante o procedimento. Ela compreende pelo menos dois dos itens abaixo:
 Redução ou perda da consciência (hipnose);
 Redução ou eliminação da dor (analgesia);
 Redução ou abolição dos movimentos (bloqueio muscular);
 Controle das respostas involuntárias do organismo frente ao estresse da cirurgia como:
aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial, sudorese, etc. (bloqueio
neurovegetativo).
Como é realizado:
O procedimento anestésico é realizado por um médico anestesiologista ou devidamente
habilitado na prática de sedação e anestesia. Este médico permanece junto ao paciente que
fica monitorizado durante todo o procedimento. Todo paciente é monitorizado de maneira
obrigatória quanto aos seguintes sinais vitais: frequência cardíaca, pulso, oxigenação, pressão
arterial e respiração (no caso de anestesia geral).
Descrevemos abaixo algumas técnicas anestésicas comumente utilizadas no Hospital:
( ) Acompanhamento do Anestesista
Nesses casos, um anestesista fica responsável por acompanhar e/ou supervisionar o
transporte e/ou realização de um procedimento.
( ) Sedação
A sedação pode variar de leve (paciente consciente, porém não ansioso), até profunda
(paciente em sono profundo, só despertado por estímulos dolorosos). Ela é realizada através
da administração de um ou mais tipos de anestésicos.
( ) Anestesia Geral
Estado de perda da consciência em que o paciente não é desperto mesmo que sofra algum
estímulo doloroso. Pode ser administrada por via: venosa, venosa e inalatória (adultos e
crianças) ou apenas inalatória (crianças).
( ) Bloqueios espinhais
Consiste na raquianestesia, anestesia peridural e duplo bloqueio (associação das duas
técnicas) na espinha dorsal. Eles são realizados através da injeção de anestésico local na
região onde estão as terminações nervosas da coluna espinhal levando a anestesia de algum
seguimento do corpo por impedir que a sensação de dor seja levada ao Sistema Nervoso
Central.
( ) Bloqueios tronculares
Trata-se da injeção de anestésico local em volta dos nervos específicos com o objetivo de
anestesiar um segmento determinado do corpo (braço, mão, pé, etc.).
( ) Outros procedimentos
Eventualmente serão necessários outros procedimentos invasivos para a realização da
anestesia e sua monitorização, entre eles são:
( ) Inserção de Catéter Venoso Central; ( ) Punção arterial; ( ) Sondagem gástrica;
( ) Outros _____________________
Indicações:
A anestesia pode ser realizada em qualquer procedimento cirúrgico, invasivo ou de diagnóstico
em que haja dor ou incômodo para o paciente desde que os benefícios superem os riscos de
realizar a anestesia. A anestesia também é indicada quando ocorre impossibilidade de realizar
o procedimento pela não colaboração do paciente, como crianças, idosos, entre outros.
Benefícios:
A maioria dos procedimentos cirúrgicos ou invasivos só é possível devido a anestesia, que é
um procedimento seguro, permitindo inclusive a realização de procedimentos cirúrgicos ou
invasivos em pacientes graves.
Outro benefício da anestesia é a analgesia pós operatória, ou seja, a possibilidade de manterse devidamente controlada no período pós operatório.
Riscos e Complicações:
Por ser um procedimento complexo a anestesia envolve diversos riscos e pode levar a uma
série de complicações e efeitos colaterais com diferentes níveis de gravidade.
Anestesia Geral ou Sedação: náusea e vômito, dor de garganta, lesão dentária, reações
alérgicas, consciência intraoperatória, Acidente vascular cerebral, arritmias cardíacas,
aspiração de conteúdo gástrico, infarto, perda visual, hipóxia, parada cardiorrespiratória,
óbito.
Anestesia Regional: Cefaléia (raquianestesia e anestesia peridural), infecção, lesão
nervosa, falha parcial ou total da técnica, intoxicação por anestésico local, parada
cardiorrespiratória, óbito.
Todos esses riscos são minimizados com a monitorização adequada do paciente.
O que esperar na recuperação anestésica:
Após a anestesia normalmente o paciente é encaminhado para uma Sala de recuperação
anestésica
(RPA),
onde
será
mantido
monitorizado
pelo
tempo
determinado
pelo
anestesiologista até a recuperação da anestesia e do alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico: sonolência, frio,
tremores, náuseas, vômitos, dor, coceira (devido ao uso de medicações opióides para dor),
impossibilidade de mover algum membro (em caso de anestesia regional).
Alguns pacientes precisam de cuidados mais intensivos após um procedimento, sendo
encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva - UTI. Isso pode depender tanto da
complexidade da cirurgia realizada quanto das condições clínicas do paciente.
Tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas satisfatoriamente. Entendo
que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que serão utilizados
todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no hospital em busca do melhor
resultado.
Autorizo qualquer outro procedimento, exames, tratamento ou cirurgia, incluindo transfusão de
sangue e Hemocomponentes, em situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de
cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos, e
que me foi dada a oportunidade de anular qualquer espaço em branco, palavras ou parágrafos
com o qual não concordasse.
Local e Data
Assinatura do Paciente
Ou Assinatura do Responsável
Assinatura do Médico