É uma patologia cumulativa e insidiosa

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Prof. Waldir Carreirão Filho
DOENÇAS CONGÊNITAS
Anomalias do Pavilhão auricular
– poucas com importância clínica
Implantação Baixa - problema estético
Macrotia – aumento exagerado (Sindrome de Turner com hipoacusia sensorio
neural)
Microtia – pacientes com orelha pequena que pode chegar a atresia do
pavilhão.
Podem estar associadas a outras ma-formações.
Orelha de abano –orelha excessivamente para fora. É a ma-formaçao mais
comum.
Tto cirúrgico.
Anomalias do conduto auditivo externo
Atresia do conduto auditivo – isolada ou associada a outras ma-formações
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
INFECÇÕES DA ORELHA EXTERNA
Fatores protetores do conduto auditivo externo:
- auto limpeza(descamação migratória do epitelio)
- PH ácido ( 6.5 - 6.8 )
- pele resistente à água
- amplo suprimento sangüíneo e linfático (a. temporal superficial, rr.auriculares
posteriores )
- propriedades antibacterianas do cerumem ( lisozima )
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I. Infecções Bacterianas e Fúngicas
A) Otite externa bacteriana difusa aguda
Apesar dos diversos mecanismos protetores , o conduto auditivo externo
(CAE ) é mais propenso a infecção bacteriana que a pele em outros locais.
Pacientes mais susceptíveis a infecções são nadadores, pacientes com
tendência a reter água no conduto ( devido a estenose, exostose e restos
impactados ), que moram em climas úmidos, com trauma (ato de coçar),
corpos estranhos de conduto auditivo de longa duração.
A fisiopatologia seria por acúmulo de debris no CAE , ocasionando alteração
de pH e maceração da pele , propiciando o crescimento de patógenos e
infecção. O patógeno predominante é o stafilococo e o streptococo, já em
nadadores é Pseudomonas aeruginosa (e Proteus Mirabilis ) que pode entrar
com água contaminada, ser comensal ou levada por manipulação.
Quadro clínico e exame físico :
Desconforto inicial ou prurido que rapidamente evolui para dor. Pode ocorrer
sensação de pressão e plenitude com queda de acuidade auditiva.
Tipicamente não há otorréia, porém alguma secreção pode estar presente. A
infecção é localizada e não ocorrem sintomas sistêmicos como febre e
calafrios.
Os achados no exame vão depender do grau da infecção. Desconforto
pode ocorrer a palpação do CAE, podendo existir hiperemia. Nos estágios
iniciais à otoscopia temos um CAE pouco vermelho e sem brilho. Ausência de
cerumem é um achado clássico. Com o progredir da infecção o canal se torna
estreito devido a edema. Em casos severos o CAE pode ter o calibre de uma
agulha. Secreção escassa e espessa pode ocluir a luz do conduto. A
superfície é extremamente dolorosa, tornando o exame difícil. Apesar da
infecção ser local, pode ocorrer linfadenopatia regional.
Tratamento :
As instilaçoes auriculares dão bom resultado, seja com cremes ou
principalmente com gotas otológicas. A polimixina B, que pode estar associada
a neomicina e ainda a um corticoide é uma boa opção. A gentamicina
associada a betametasona é outra boa opção para uso tópico na forma de
colirio.
Orienta-se o paciente para não permitir a entrada de água e evitar a
manipulação. Vários tipos de gotas otológicas são utilizadas ; geralmente
combinações de neomicina e polimixina B , corticóides e um veículo em
solução ácida.
O pH ácido das gotas otológicas é uma parte importante do tratamento.
As desvantagens do uso de antibióticos tópicos são : sensibilidade cutânea (
principalmente neomicina ) e seleção de cepas resistentes e fungos.
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Gotas oftalmológicas podem ser utilizadas quando existe vantagem no uso de
gentamicina ( potencialmente ototóxico ), e quando o CAE está edemaciado
devido a menor viscosidade destas gotas.
Em casos onde o CAE está edemaciado pode ser inserido uma "mecha "de
algodão onde será colocada a medicação que por capilaridade atingirá o
restante do CAE . A mecha deve ser mantida por +/- 5 dias e saturada com
gotas várias vezes ao dia..
A antibioticoterapia sistêmica pode ser utilizada nos casos mais graves.
Na profilaxia das otites externas é aconselhável:
 Evitar limpeza dos ouvidos com cotonetes ou qualquer outro instrumento.
 Secar bem os ouvidos após entrada de água, usando-se algumas gotas de
álcool comum
 Mergulhadores com predisposição a otites recomenda-se o uso de
protetores auriculares(plugs).
Os analgésicos devem ser usados , e se necessários utilizar medicações
contendo codeína ( Tylex ).
B) 0tite Externa Aguda Localizada ( Furunculose )
São pequenos abscessos originados nos folículos pilosos. No CAE ocorrem
geralmente na porção postero-superior e lateral , à entrada do meato(1/3
externo do CAE.
O paciente queixa-se de desconforto ao tocar a área acima do tragus. Não
há perda auditiva ou otorréia . À otoscopia temos uma área avermelhada e
elevada na parte lateral do CAE , enquanto que a parte medial está normal.
Dependendo do momento do exame o furúnculo pode estar profundo e difuso
ou superficial e pontudo.
O furúnculo geralmente é causado por Staphylococcus aureus .
O tratamento é principalmente local, porém podem ser utilizados antibióticos
sistêmicos nos estágios iniciais, não sendo necessários se o abscesso já
drenou.
Se o abscesso está maduro , pode ser realizado uma punção com agulha
grossa e a seguir utilizados antibióticos tópicos. O uso de cremes ou gotas
com antibióticos associados a corticoides tem indicação. Repetição de
furúnculos, deve ser investigado diabete mellitus.
C) Pericondrite do Pavilhão
São infecções raras e geralmente resultantes de laceração na orelha,
cirúrgicas ou traumáticas . Se o pericôndrio está separado da cartilagem ou se
a cartilagem está exposta, desvitalização local em uma cicatriz suja pode
resultar em pericondrite e condrite.
Os achados clínicos incluem história de trauma ou cirurgia recentes. Na
ausência de uma ferida aberta infectada, pode ocorrer um edema difuso da
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orelha. O paciente queixa-se de dor intensa, pode apresentar febre e
calafrios. O pavilhão auricular apresenta-se
aumentado de volume,
endurecido, deformado e hiperemiado. Geralmente após uma pericondrite
sobrevem sequelas que são deformaçoes cicatriciais, mais ou menos intensa
do pavilhão.(orelha em couve-flor).
Os germes mais frequentes são a Pseudomonas , o Strepto e o Stafilo.
O tratamento requer antibióticos intravenosos e cirurgia. Se existir um
abcesso, este deve ser drenado e deixado aberto para cicatrização por
segunda intenção. Se a ferida for aberta, deve ser reexplorada e debridada.
Cartilagem desvitalizada deve ser retirada até tecido são. Gaze com
medicação tópicas são usados. Os antibióticos devem cobrir anaeróbios e
aeróbios , e ajustados à cultura logo que possível. Se a infecção é devida a
trauma ou mordedura, avaliar necessidade de cobertura para tétano e raiva.
PENI CRIST.
METRONIDAZOL
CLORANFENICOL
CEFOXITINA
CLINDAMICINA
24.000.000 ui
500mg
70mg/kg/d ou 500mg
1gr
600mg
4/4h
8/8h
6/6h
8/8h
6/6h
EV
EV ou VO
VO
EV
EV ou VO
D) Otite Externa Crônica
É uma infecção difusa de etiologia mista. O paciente tipicamente queixa-se
de prurido e irritação ao contrário de dor. O canal tem aparência seca e de
certo modo atrófico. Asteosis ( falta de cerumem ) é comum podendo ser a
causa como conseqüência .Outros fatores predisponentes são a atrofia senil
da epiderme , irritação crônica por manipulação ou alergia. Infecção crônica de
longa data pode levar a uma estenose de CAE. Ao exame físico o CAE
costuma estar seco com pele atrófica .
Os agentes são principalmente os comensais , como o S.
Epidermides .
O tratamento é difícil e deve levar em conta fatores como secura, atrofia,
irritação crônica. Deve-se orientar para o paciente não tentar a limpeza
através de objetos e cotonetes , em pacientes com infeccões repetidas pode
ser usado soluções acidificantes .Podem ser utilizados cremes com esteróides
e antibióticos. Infecção crônica de longa data pode levar a uma estenose de
CAE.
O tratamento clínico para a estenose pode ser: tentar cauterização ,o
tratamento cirúrgico pode ser: broqueamento do CAE e enxertia de pele, e se
mesmo assim estenosar pode tentar injeção de corticóide
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E) Otomicose
São infecções fúngicas crônicas que afetam a parte profunda do CAE e
membrana timpânica causadas geralmente por Aspergillus e Candida , sendo
os mais freqüentes A. flavus , A. niger e A. fumigatus que formam esporos
amarelos, pretos/marrons e cinzas. As Candidas mais freqüentes são C.
albicans .
Existem três tipos de otomicose : colonização não patogênica, infecção
superficial e micose profunda.
A colonização não patogênica por Aspergillus é frequente em cavidades
mastóideas descuidadas. O tratamento é a simples limpeza .
A micose superficial é a mais comum das formas de infecção fúngica. São
fatores predisponentes:
1) Infecção crônica de ouvido, com uso de gotas com corticóides e
antibióticos por tempo prolongado.
2) Evidência de micose em outro local do corpo ( p.e.candidiase mucocutanea).
3) Diabetes
4) Outras doenças que afetam a imunidade.
A queixa principal é prurido com mau cheiro no ouvido, que pode evidenciar-se
na otoscopia como uma lama escura com odor fétido. Este prurido pode estar
acompanhado de dor intensa quando estiver associado a infecçoes
bacterianas.
Ao exame temos no caso de Aspergillus, o CAE preenchido por queratina
macerada com pontos pretos ou amarelados. Os casos de Candida tem
aparência mais variada, por vezes o CAE está preenchido com material branco
com aspecto de queijo, em outros não há exsudato, e a pele está vermelha,
edemaciada.
O tratamento depende da eliminação de fatores predisponentes. Deve-se
proceder a limpeza do CAE e aplicação de antifúngicos ( NISTATINA micostatin;
KETOCONAZOL
nizoral,cetonax;
CRESILATO;
TOLNAFTATO - tinaderm; MICONAZOL - vodol, daktarin;
TOLCICLATO - tolmicol ). Pode ser suplementado por tratamento via oral
por 2 semanas ; (quando usar KETOCONAZOL VO deve-se avaliar a função
hepática e não deve ser associado com antihistaminico) .Deve-se tratar os
outros sítios ( se existirem )para evitar a reinfecção.
Micoses profundas são raras, recentemente tem sido observadas em
pacientes com AIDS ( Otomicose invasiva ) e pneumonia fúngica.
F) Otite Externa Maligna
O termo OEM refere-se a infecção progressiva e necrótica por
Pseudomonas no ouvido. Ocorre em pacientes idosos imunocomprometidos
principalmente naqueles com diabetes ( insulino- dependentes ) . Inicia-se com
uma otite externa difusa por Pseudomonas , e devido a "defeito" na defesa
imune ou uma microangiopatia a infecção não permanece confinada à pele
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do CAE. Ela se extende medialmente ao longo do assoalho do CAE , e a
extensão medial e posterior leva a invasão da mastóide , nervo facial e base
de crânio. Se o controle não for obtido , OEM pode ser fatal.
Não foi notado aumento da incidência após a AIDS , sugerindo que a
“doença microvascular”-presente no diabetes - desempenha um papel
preponderante sobre a imunodeficiência .
O paciente com OEM geralmente é idoso , com diabetes e otalgia, que é de
forte intensidade e pior à noite. Ao exame temos hiperemia, material purulento
( 96% ) , edema e tecido de granulação ( 94% ) no assoalho do CAE , que
ocorre na junção do osso com o canal cartilaginoso e é resultado de osteíte no
osso timpânico. (A membrana timpânica e o ouvido médio geralmente não
estão envolvidos.) A pesquisa nesta área revela material necrótico ao redor do
osso com osteíte. O envolvimento de pares cranianos na apresentação parece
ser um sinal prognóstico levando uma mortalidade de pelo menos 50%.
O diagnóstico é clínico, o hemograma em uma infecção por pseudomonas
cursa com leucopenia. O diagnóstico pode ser confirmado por CT ( velamento
de mastóide, rarefação na base de crânio ). Um mapeamento negativo não
exclue OEM.
O tratamento deve ser composto de :
- controle do diabetes.
- debridamento local. Em OEM iniciais curetagem do osso timpânico pode
ser adequado. Mastoidectomia e ressecção da base do crânio podem ser
necessários se forem atingidos o nervo facial ou nervos cranianos. O achado
cirúrgico é tecido de granulação e flegmão não ocorrendo formação de
abscessos.
- antibióticos.
A princípio devem ser utilizados aminoglicosídeos (AMICACINA EV )
associados às penicilinas semisintéticas ( CARBENICILINA ).
Podem ser
usados gentamicina tópica e ácido acético.
O primeiro sinal de resposta à terapia é a diminuição da dor, e outro sinal de
melhora é o controle do diabetes.
II. INFECÇÕES VIRAIS
A) Infecções herpéticas
São mais comuns as infecções por Herpes zoster, que é uma reativação da
infecção da varicela que estava latente nas raízes nervosas. O fator de
reativação nem sempre é conhecido sendo relacionados : stress, diminuição
da função imune.
A doença aparece como bolhas agrupadas. No ouvido são mais
encontradas na concha e na parte superior do conduto, por vezes podem
envolver a parte inferior da orelha e o lóbulo e a parte adjacente do pescoço.
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As bolhas iniciam-se como pápulas vermelhas que se vesiculam e então
formam crostas.
Alguns pacientes podem ter perda auditiva ,vertigem ou paralisia facial. A
síndrome de Ramsay Hunt ( Herpes zoster otico ) se apresenta com perda
auditiva e paralisia facial.
O tratamento é realizado com debridamento das lesões, evitando-se
infecções secundárias O uso de antivirais (Aciclovir) é reservado a infecções
mais extensas. O uso de prednisona oral é recomendada para reduzir a
incidência de neuralgia pós herpética.
B) Miringite bolhosa
Infecção viral que envolve a membrana timpânica e o canal adjacente. É
associada a virose respiratória alta e mais comum no inverno. O paciente
queixa-se de dor intensa, e às vezes de hipoacusia. Ao exame encontramos
vesículas avermelhadas na superfície da membrana timpânica que convergem
para formar bolhas, que são preenchidas por líquido amarelo. Em alguns casos
pode ocorrer formação de secreção em ouvido médio e perda auditiva
sensorial reversível.
O agente é desconhecido, suspeitando-se de vírus e Micoplasma
pneumoniae.
O tratamento envolve medicação tópica ,analgésicos e antibióticos. Abertura
de bolha com faca de paracentese pode aliviar a dor em alguns casos (quando
a bolha está se formando/aumentando).
Otite Externa Eczematosa
É devida a uma reação de hipersensibilidade alérgica da pele do meato
acústico externo e ou do pavilhão auricular, geralmente em conseqüência a
alergenos alimentares, ou alergia a gotas otológicas.
O sintoma característico é o prurido (coceira), seguido de otorreia serosa, de
coloração amarelada que pode escorrer pelo pavilhão e gotejar pelo lóbulo da
orelha. Na otoscopia observamos descamação epitelial difusa, com edema
variável de conduto. A infecção secundaria do eczema é muito comum,
aparecendo otorreia purulenta geralmente acompanhada de dor, que pode
evoluir com formação de vesículas e crostas (impetigo).
O tratamento da otite externa eczematosa pura é feito basicamente com
curativos e prescrição de produtos a base de corticoides com antibióticos, e
uso de anti-histamínicos via oral. A entrada de água no conduto durante o
tratamento deve ser evitada.
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Rolha Ceruminosa
– Determinada pela produção excessiva de cerumem no ouvido externo.
– Por vezes é formada por descamação excessiva do conduto chamando-se
então de rolha epidérmica, sendo de remoção mais trabalhosa.
– hipoacusia súbita e acentuada . indolor.
– Tratamento :
irrigação do conduto com soro fisiológico aquecido na
temperatura corporal, ou extração sob microscopia. Quando a rolha estiver
muito endurecida pode ser instilado previamente por dois dias o cerumin
para facilitar a lavagem.
Corpo Estranho de ouvido
Em crianças geralmente é voluntário e em adultos é acidental. Temos dois
tipos de corpos estranhos: - animados e inanimados.
Animados – geralmente dão sintomatologia intensa, estando o paciente
muito agitado, sendo um caso de emergência hospitalar. É acidental e os mais
comuns são insetos . O uso de álcool comum instilado varias gotas no ouvido
comprometido, mata o inseto e cessa completamente os sintomas.
Após o uso de álcool comum faz-se a remoção ou por irrigação com soro
fisiológico na temperatura corporal (37 graus) ou remoção com instrumental
próprio sob microscopia ótica.
Inanimados – pérolas, algodão, sementes, isopor, papel, são mais
comuns que os animados, e dão menos sintomas. São geralmente de
colocação voluntária, sendo mais comuns em crianças.
Tratamento – irrigação do conduto com soro fisiológico aquecido na
temperatura corporal ou retirada manual sob microscopia .
Traumatismo de conduto e Membrana Timpânica
Na otorragia por trauma não usar gotas otológicas, pois podem carrear germes
do conduto auditivo externo através de perfuração da membrana timpanica
para dentro do ouvido médio que é uma cavidade estéril.
Traumatismo de conduto – tamponamento do conduto
Traumatismo de membrana timpanica – antibioticoterapia profilática
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Prof. Waldir Carreirão Filho
OTITE MEDIA
INTRODUÇAO
-
é a segunda doença mais comum na infância
aleitamento materno protege no primeiro ano de vida
alterações na função da tuba auditiva são favorecedores
crianças com fissuras palatinas não corrigidas
SUPURATIVA
OTITE
MEDIA
NÃO SUPURATIVA
OTITES MEDIAS SUPURATIVAS
OTITE MÉDIA AGUDA SIMPLES
São basicamente infecções do ouvido médio, secundárias a infecções das
fossas nasais, seios da face e rinofaringe, que atingem o ouvido médio através
da tuba auditiva. A tuba auditiva quando fechada protege o ouvido médio da
flora bacteriana do rinofaringe. Quando aberta a tuba permite a aeraçao do
ouvido médio, a eliminação de secreções do ouvido médio para a rinofaringe e
equilíbrio das pressões no ouvido médio e na atmosfera. É mais comum sua
ocorrencia na infância que no adulto. Até os 2 anos de idade, as infecções de
ouvido médio costumam ser bilaterais e, nas crianças maiores e adultos, os
episódios passam a ser mais freqüentemente unilaterais. A cura espontânea é
uma tendência natural, podendo ocorrer a partir de qualquer fase de evolução
da doença. Convém salientar que a introdução de um tratamento adequado
abrevia o curso clínico natural da doença e minimiza as chances de
complicações.
Etiologia – streptococcus pneumoniae e haemophilus influenza.
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Ocorre com maior freqüência no inverno, e geralmente está associada a
infecções das vias aéreas superiores (IVAS)
Muito freqüente na vigência de resfriado comum ou crises de rinite alérgica.
Sintomas.- otalgia súbita de intensidade variável + hipoacusia + zumbido +
sensação de plenitude auricular.
Não há tendência a cronicidade. Geralmente cura sem haver perfuração da
membrana timpanica.
Quando a perfuração ocorre chamamos de otite media aguda perfurada, com a
presença do sinal de Scheibe que é a pulsação da secreção extravasada do
ouvido médio no conduto auditivo externo.
É interessante ressaltar o efeito do barotrauma (por diferenças de pressão
atmosférica) principalmente em viagem aérea, nas aterrissagens, em que há
uma dor intensa, que se segue de hipoacusia. Este processo pode seguir-se
de uma otite média aguda.
Otoscopia – hiperemia + abaulamento de MT + transudaçao e exsudato
no ouvido médio.
Pode evoluir com perfuração puntiforme da MT. Estas perfurações tendem a
fechamento expontâneo com tratamento clínico da otite.
O sinal da dor a compressão do trago é destituído de valor, pois ocorrem
também no ouvido bom.
Audiometria – hipoacusia de condução
Prognóstico bom
Tratamento – antibioticoterapia sistêmica e descongestionante sistêmico.
Gotas otológicas são desnecessárias. As paracenteses (punção da membrana
timpanica) hoje sao raridade, pois a antibioticoterapia é mais eficiente.
Amoxilina é o antimicrobiano de escolha, que no caso de bactérias produtoras
de beta-lactamase deve-se associar ao ácido clavulanico.
COMPLICAÇÕES DA OTITE MEDIA AGUDA
As complicações são cada vez mais raras em função dos antibióticos mais
eficazes.
Mastoidite aguda (edema e dor retroauricular)
Paralisia facial a otite média aguda é a causa mais comum de paralisia facial
na infância.
Abcesso cerebral (febre c/ perda da consciência)
OTITE MEDIA AGUDA NECROSANTE
Muito comuns na vigência de doenças como sarampo e escarlatina.
Devida a uma virulência maior da bactéria ou a uma resistência diminuída do
indivíduo.
Sintomas – otalgia + otorreia abundante + hipoacusia + zumbido
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Otoscopia – perfuração ampla da membrana timpanica com destruição
de cadeia ossicular
Tendência a cronificar. São precursoras das otites medias crônica supurativa.
Prognóstico ruim – seqüela (perfurações amplas) e tendência a cronicidade.
Tratamento – clínico - antibiótico terapia sistêmica semelhante a otite média
aguda simples e descongestionante sistêmico.
Complementaçao com cirurgia – timpanoplastia para celar a perfuração
evitando a otite média crônica.
OTITE MEDIA LATENTE
Também denominada de otoantrite, ocorre nos lactentes onde ha
comprometimento da caixa e do antro da mastoide. Os sintomas são febre alta,
diarréia aquosa rebelde a tratamento, vômitos e perda de peso. Sinais de
irritação meningea com rigidez de nuca, agitação, insônia e até convulsão
podem evoluir para desfecho fatal.
A otoscopia mostra membrana timpanica de aspecto normal, ou com
diminuição da transparência. Isto é devido ao fato de a tuba do latente ser mais
curta, horizontalizada e mais larga o que favoreceria a contaminação vinda do
rinofaringe, e facilitaria também a drenagem das secreções do ouvido médio,
impedindo de formar a hiperemia da membrana timpanica.
Nestes casos a paracentese está bem indicada, sempre sob visão
microscópica. Após a paracentese o quadro começa a regredir em 2 ou 3 dias.
OTITE MEDIA CRONICA SIMPLES
Caracterizam-se pela presença de perfuração de membrana timpanica por
mais de dois meses, que drenam secreção mucocatarral ou mucopurulenta do
ouvido médio através do meato acústico externo.
A característica da perfuração é mesmo sendo ampla, não atinge o bordo
marginal da membrana. Pode haver pequena lesão de cadeia ossicular. A
otorreia pode ser contínua ou intermitente. A otorreia geralmente não é fétida.
Se existir fetidez esta desaparece nos primeiros curativos.
Sintomas – otorreia crônica + hipoacusia
Otoscopia – perfuração central de membrana timpanica.
Tratamento clínico – gotas antibióticas
Tratamento cirúrgico - timpanoplastia
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OTITE MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA
O colesteatoma é uma bolsa cística, formada de camadas epitleiais
justapostas como numa cebola.
Os colesteatomas podem trazer graves complicações infecciosas
meningoencefálicas.
O colesteatoma dito adquirido ou secundário se inicia após uma otite media
aguda necrosante, na qual a destruição do tímpano atingindo a sua porção
marginal, permite que o epitlelio do conduto cresça para o interior da cavidade
timpanica formando a matriz do colesteatoma, donde se originam as camadas
epiteliais concêntricas do colesteatoma, que passa a crescer preenchendo o
ouvido médio e estruturas de vizinhança. Os detritos de epitelio do
colesteatoma constituem um ótimo meio de cultura para as bactérias
principalmente pneumococo e estreptotoco que são os responsáveis pela
otorreia crônica deste tipo de otite.
Sintomas – otorreia crônica fétida + hipoacusia.
A otalgia está ausente, exceto nos processos de reagudizaçao, ou um sinal de
complicações intracranianas se estabelecendo. O surgimento de vertigem
sugere fístula labiríntica. O surgimento de paralisia facial significa destruição
do canal de Falopio e compressão do nervo facial pelo colesteatoma.
Otoscopia – perfuração marginal da membrana timpanica.
O chamado colesteatoma adquirido primário é aquele que surge através da
parte flácida da membrana timpanica, sem que haja evidencias de perfuração
da parte tensa da membrana timpanica (otoscopia normal). Este tipo de
colesteatoma pode ficar durante anos sem produzir otorreia, seguindo porem
com sua ação destruidora porem silenciosa. O estudo radiológico mostra o
grau de pneumatizaçao da mastóide (raioX de Schuller), bem como a
destruição de estruturas nobres do ouvido. Enquanto a otorreia crônica da otite
media crônica simples responde bem e desaparece com o uso de gotas
otológicas a base de antibióticos, a otorreia da otite media crônica
colesteatomatosa resiste a estes cuidados. A persistência de otorreia crônica
rebelde a tratamento não contra-indica o tratamento cirúrgico.
Tratamento clínico – gotas antibióticas
Tratamento cirúrgico – timpanoplastia + mastoidectomia
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OTITES MEDIAS NÃO SUPURATIVAS
OTITE MEDIA SEROSA
Também denominada de otite média secretora.
É de inicio silencioso, determinando o acúmulo de líquido seroso no ouvido
médio, tipo mucoso, que pode se tornar mais espesso, e por vezes semisólido, tipo cola (glue ear).
A otite media serosa constitui uma das causas mais freqüentes de
hipoacusia, freqüentemente bilateral nas crianças.
Fenda palatina não corrigida predispõe a este tipo de otite por disfunção
tubaria. Obstrução tubaria mecânica (hipertrofia das adenoides) determinariam
pressão negativa no ouvido médio, vácuo e conseqüente transudaçao
vascular.
Historia concomitante ou pregressa de IVAS é muito comum.
Hoje parece consenso que a secreção da otite serosa não seria somente um
transudato, mais parece ser um exsudato inflamatório infeccioso ou seja com
presença de bactérias. Muitos estudos mostram que 30 a 50% das efusões
crônicas de ouvido médio tem culturas positivas.
O fator alérgico se não for considerado como causal, mas tem importância
como fator coadjuvante principalmente nos pacientes atópicos. A obstrução
tubaria ocorre no paciente alérgico devido a congestão no rinofaringe e tuba
auditiva. Crianças com alergia ao leite de vaca podem desenvolver otite
serosa, que regride muito bem com a troca de leite.
No quadro clínico a ausência de dor é verdadeiro. As principais queixas são
sensação de plenitude auricular, sensação de ouvido cheio, como se houvesse
a sensação de deslocamento de líquido no interior do ouvido médio. Com
freqüência surge a autofonia (sensação do paciente ouvir a própria voz). A
hipoacusia presente é do tipo transmissão, geralmente entre 20 e 45 db,
comumente bilateral nas crianças e unilateral no adulto. Crianças maiores de 5
anos pode-se fazer uma audiometria convencional.
Na otoscopia membrana timpanica cor palha, com mobilidade diminuída, as
vezes mostrando sinais de nível líquido no ouvido médio ou presença de
bolhas de ar. Diminuição da transparência da membrana timpanica é outro
sinal sugestivo de otite serosa.
A audiometria e a timpanometria ajudam no diagnóstico. Na audiometria
quanto mais espessa a secreção, maior o grau de hipoacusia geralmente não
ultrapassando os 45 db. Na timpanometria encontraremos um traçado dito tipo
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B com uma curva plana deslocada para as pressões negativas. O reflexo do
músculo estapédico está ausente. A confirmação diagnostica na criança deve
ser precoce para não prejudicar a escolaridade. Crianças que começam a
diminuir o rendimento escolar, cometer erros nos ditados, aumentar aparelhos
de televisão, são suspeitas de hipoacusia por otite serosa.
O diagnostico diferencial no adulto é a otosclerose, que será facilmente
esclarecido pela historia familiar da hipoacusia que ocorre na otosclerose, e
pela timpanometria que mostrará traçado tipo As (curva de rigidez) na
otosclerose.
No tratamento clínico da otite serosa podemos usar insuflaçoes da tuba
auditiva (manobra de Valsalva), corticoterapia e até mesmo antibioticoterapia.
A corticoterapia é mais utilizada nos pacientes com rinite alérgica que fazem
com freqüência otite serosa. O tratamento clínico sempre deve ser tentado e
dá bons resultados principalmente nos casos recentes. Cura expontânea de
otite serosa também pode ocorrer, porem demorada. A hipoacusia na criança
é prejudicial ao aprendizado escolar.
O tratamento cirúrgico proporciona o imediato retorno da audição a níveis
normais. O tratamento cirúrgico está indicado na falência do tratamento clínico,
nos casos de glue ear, nas otites antigas. Este tratamento consiste na
miringotomia (incisao da membrana timpanica) e aspiração elétrica do liquido
do ouvido médio e colocação de ventilação nesta incisão. Melhorado o
problema do ouvido médio o tubo de ventilação geralmente é expulso para o
conduto auditivo externo.
Nas crianças com hipertrofia volumosa das adenóides está sempre indicada a
adenoidectomia, no mesmo ato cirúrgico da colocação de tubo de ventilação.
Atelectasias de ouvido médio ou mesmo otite média adesiva(membrana
timpanica aderida ao promontório)são complicações da otite serosa e
geralmente são devidas a falta de tratamento por longos períodos. A mastoidite
pós otite secretora é outra complicação possível.
COMPLICAÇÕES DAS OTITES MÉDIAS
Em função da proximidade anatômica entre a caixa do tímpano, a mastoide, o
labirinto, e a cavidade intracraniana, poderemos Ter nestes locais a instalação
de possíveis complicações.
A complicação extracraniana mais comum é a mastoidite aguda, seguida da
paralisia facial otogenica e pelas labirintites.
As complicações intracranianas são o abcesso extradural, abcesso subdural,
abcesso cerebral ou abcesso cerebelar, meningites otogenicas, e tromboflebite
do seio lateral
A via de contaminação mais freqüente é a via óssea.
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A otite media colesteatomatosa é a responsável quase que exclusiva por
todas as modalidades de complicações. O sinal clássico de mastoidite aguda é
o desaparecimento do sulco retroauricular, com dor na mastóide, febre. As
complicações intracraneanas são suspeitadas na presença de sinais
neurológicos tais como vômitos, fenômenos convulsivos, cefaléias intensas,
fotofobia, rigidez de nuca e outros.
Nas labirintites o colesteatoma determina inicialmente fístula do canal lateral,
com a surgimento de vertigem rotatória. Zumbidos e hipoacusias
neurosensoriais podem estar presentes.
OTOSCLEROSE
Caracteriza-se por uma osteodistrofia da cápsula óssea labiríntica e
subsequente ancilose da platina do estribo na janela oval.
Ocorre somente na raça humana
Rara na raça negra
Etiologia desconhecida
Geralmente bilateral.
Historia familiar é freqüente. Porem em 50% dos casos pode não haver historia
familiar.
Ocorre duas vezes mais nas mulheres, e piora na gestação.
Sintomas – hipoacusia progressiva e bilateral, inicialmente do tipo
transmissão, que com a evolução através dos anos, termina por associar-se
com hipoacusia neurosensorial em maior ou menor grau de intensidade.
Zumbidos estão presentes em 70% dos casos.
Ó psiquismo pode alterar-se em conseqüência da surdez, tornando-se o
paciente tímido e retraído.
Em 10% dos casos a otosclerose pode ser unilateral.
Otoscopia – sem alterações
Exames complementares –
audiometria
Grau I – hipoacusia de condução(curva ascendente)
Grau II – hipoacusia mixta (curva horizontal)
Grau III – hipoacusia sensorio neural (curva descendente)
Timpanometria ( curva de rigidez – tipo As)
( reflexo estapédico ausente)
Tratamento –
Clínico – fluoreto de sódio (otosclerose coclear)
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cirúrgico - (colocação de prótese no ouvido médio) – estapedotomia
– estapedectomia
Protetização – uso de prótese auditivas (amplificação sonora)
PARALISIA FACIAL
- TRAUMATICA , INFECCIOSA, DE BELL
Traumática – geralmente trauma na cirurgia de mastoide ou por projetil de
arma de fogo
Infecciosa - otite media aguda (facial deiscente)
Otite media crônica (necrose óssea pelo colesteatoma)
Bell – idiopática
Sinais – franzir a testa, assobiar, assoprar.
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Prof. Waldir Carreirão Filho
Classificação etiologica das disacusias sensorioneurais
Traumáticas (trauma sonoro, pair,)
Infecciosas (, caxumba, lues, toxoplasmose, sarampo)
Medicamentosas (drogas ototóxicas)
Degenerativas sistêmicas e ou metabólica (hipotireoidismo, diabetes)
Tumorais (neuroma do acústico)
Genéticas ( otosclerose, albinismo,sindromes...)
Idiopaticas (surdez súbita)
Disacusias flutuantes (doença de Meniere)
Presbiacusia
Doenças do snc
TRAUMÁTICAS
1.TRAUMA SONORO
Quadro agudo determinado por sons de alta intensidade (explosões)
A hipoacusia é do tipo neurosensorial e inicia-se na freqüência de 4000hz
podendo atingir as freqüências vizinhas.
Comum em detonações (armas, fogos,).
No trauma sonoro pode estar associado hemotimpano, ruptura traumática da
membrana timpanica, otorragia.
2. PAIR (PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUIDO) –
É uma patologia cumulativa e insidiosa
Ambientes profissionais (discotecario, aeroviarios).hábitos (walkman)
Degeneração irreversível das células ciliada do Órgão de Corti. Na audiometria
encontraremos hipoacusia neurosensorial.
Tolerância normal do ouvido humano 80 db
Tem que haver predisposição individual.
Prevenção – uso de protetores de ouvido reduzem intensidade em 50 db
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INFECCIOSAS
Podendo atingir tanto a cóclea como o labirinto podendo então determinar
hipoacusia e ou vertigem..
VIRAIS – sarampo ,
caxumba o mais importante com hipoacusia sensorio neural profunda
geralmente unilateral, , (neurotropismo)
rubéola – é preocupante no primeiro trimestre de gravidez, podendo determinar
no feto uma surdez neurosensorial de grau variado
BACTERIANAS – por propagação do ouvido médio atingindo cóclea e
labirinto.
MEDICAMENTOSAS - (DROGAS OTOTÓXICAS)
Podendo alterar funções da audição e do equilíbrio
As principais drogas ototóxicas são os aminoglicosideos
Pelos estudos de Benduch em 1982, em relação a cocleo/vestibulotoxidade
temos:
ATB
streptomicina
tobramicina
gentamicina
netilmicina
kanamicina
amicacina
neomicina
VESTIB
+++
+
++
+
+
+
+
COCLEAR
+
+
+
+
+++
+++
++++
PREVENÇÃO DA OTOTOXICIDADE
Quando ocorre uma lesão vestibular por uma das drogas citadas, pode ocorrer
o mecanismo de compensação central e com o tempo os sintomas e sinais
desaparecem auxiliados, é claro, por tratamento antivertiginoso e
cinesioterapia. Quando ocorre lesão coclear, há destruição das células ciliadas
do órgão de Corti e a perda auditiva é irreversível, não havendo tratamento.
Nesses casos, dependendo do grau da hipoacusia, o paciente deverá ser
submetido reabilitação auditiva e da linguagem. Devemos lembrar que em
crianças uma perda auditiva irreversível iatrogênica desse tipo pode dificultarIhes a comunicação para o resto da vida. Daí a importância de evitar o uso
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dessas drogas, a não ser em casos onde haja risco de vida. Como não há
tratamento para recuperar a audição, temos que conhecer algumas regras
básicas da ototoxicidade
SALICILATOS –
As manifestações clínicas quando altas doses de salicilatos (salicismo) são
utilizadas incluem náuseas, vômitos, confusão, cefaléia, taquicardia,
taquipnéia, zumbido e perda auditiva. O zumbido geralmente é tonal e de alta
freqüência, podendo ser um dos primeiros sinais de ototoxicidade. A perda
auditiva é geralmente discreta a moderada, bilateral, simétrica e reversível
(recuperação ocorre 24 a 72 horas após suspensão da droga).
O quinino embora esteja sendo substituído por derivados semisintéticos com
menor ototoxicidade é estudado junto com os salicilatos devido as suas
manifestações similares; é utilizado como antimalárico, sendo encontrado na
água tônica, cinzano e martini.
DEGENERATIVAS SISTEMICAS E OU METABÓLICAS
(HIPOTIREOIDISMO – DIABETES)
TUMORAIS - NEUROMA DO ACÚSTICO
Tu de histologia benigna mais comum no ramo vestibular do que no ramo
coclear
Tríade sintomatológica – hipoacusia sensorioneural unilateral +
zumbidos + vertigem
A tontura não costuma ser rotatória como no Meniére e sim tonteira ou
instabilidade do equilíbrio.
Diagnóstico – tomografia computadorizada + avaliação auditiva
AVALIAÇÃO AUDITIVA
Audiometria tonal:
96% dos pacientes com neuroma do acústico tem perda neurosensorial
de algum grau. 4% dos pacientes, no entanto têm audio tonal normal. O grau
de perda auditiva tem pouca correlação com o tamanho do tumor; 75% das
fibras nervosas podem ser destruídas antes que existam alterações nos
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limiares auditivos. O aparecimento da perda auditiva é caracteristicamente
insidioso, mas pode ser abrupto em 4% dos casos.
Audiometria vocal:
O neurinoma, como outras patologias retrococleares, costuma cursar
com baixa discriminação (menor que 60%), mesmo que a curva audiométrica
se mostre normal.
Impedanciometria:
Normalmente ocorrem timpanogramas normais, com curvas tipo A
Reflexo estapédio:
Na presença de neurinoma do acústico com limiar tonal normal, o reflexo
estapédio está ausente em 30% dos casos; já na presença de neurinoma com
perda de 30dB, o reflexo estapédio está ausente em 70% dos casos.
Nas perdas neurossensoriais severas, a ausência do reflexo do
estapédio tem pouco valor diagnóstico. No neurinoma pequenas alterações do
limiar tonal podem cursar com ausência do reflexo. Em pacientes com perda
leve a moderada, portanto, a ausência do reflexo na presença de ouvido médio
normal sugere lesão retrococlear, particularmente quando ele é ausente nas
freqüências onde o limiar tonal é praticamente normal.
Tratamento – cirúrgico
GENÉTICAS
Otosclerose - doença de inicio no ouvido médio, mas que evolui com
expansão para o ouvido interno determinando um componente neurosensorial
na hipoacusia.
Albinismo – pode cursar com hipoacusia neurosensorial
Diversas síndromes de origem congênita podem cursar com hipoacusia
sensorioneural. Ex. Albinismo, Hurler
IDIOPÁTICA – SURDEZ SÚBITA
Perda neurosensorial abrupta e intensa de causa desconhecida.
Cerca de 50% dos casos se recuperam espontaneamente
Mais comumente unilateral
Importante pesquizar diagnóstico etiológico.
Os casos idiopáticos são diagnóstico de exclusão.
Timpanotomia exploradora pode ser realizada na suspeita de ruptura da janela
redonda.
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DISACUSIAS FLUTUANTES - DOENÇA DE MENIÉRE
Devido à hipertensão do sistema endolinfático, ocorre perda
neurosensorial, a qual é tipicamente flutuante e progressiva, ou seja tende a
regredir após a crise.
75% das vertigens de origem otologicas são meniére.
É unilateral em 80% casos
Determinada por produção excessiva de endolinfa levando a hipertensão.
No audiograma observa-se perda auditiva flutuante a baixas freqüências e
perda constante em freqüências altas (classicamente em 2000Hz) (Curva em
U invertido). Com a evolução da doença a curva audiométrica se achata e se
torna menos flutuante. Em apenas 1 a 2% dos indivíduos com Ménière
encontra-se surdez profunda.
Etiologia desconhecida
Quadro clínico: vertigem( 96,2%), zumbido( 91,1%), hipoacusia ipslateral
(87,7%). A crise vertiginosa pode ser precedida de plenitude auricular, zumbido
crescente ou decréscimo da audição. Pode acordar o paciente e dura
geralmente 2 a 3 horas. Crises por mais de um dia são raras. No início pode-se
manifestar somente com sintomas vestibulares ou cocleares. A vertigem piora
com o movimento cefálico e é acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia,
palidez e sudorese. O nistagmo que acompanha a vertigem é horizontal,
inicialmente batendo para o lado afetado, depois para o ouvido normal e por
fim para o lado afetado novamente. A hipoacusia é geralmente
neurossensorial, flutuante e progressiva,. Surdez profunda ocorre em 1 a 2%
dos casos. O zumbido é não pulsátil, podendo ser contínuo ou intermitente.
Diagnóstico - vertigem rotatória + zumbido + hipoacusia sensorioneural.
Pode estar presente plenitude auricular, simulando otite serosa.
Presença de náuseas vômitos, sudorese e palidez na fase aguda
Historia de surtos intermitentes
Exame audiológico – disacusia sensorio neural reversível nas primeiras crises.
Presença de recrutamento característico da corticopatias.
Diagnostico
diferencial
–
neuroma
do
acústico,
distonia
neurovegetativa(pseudo-Meniere)
Tratamento:
a) clinico - restrição de sal e uso de diuréticos, como tiazídicos, clorana
na dose inicial de 50 mg diários, reduzindo gradativamente, passando a
mesma quantidade para dias alternados, uma vez por semana, até retirada.
Vaso dilatadores podem ser utilizados, como eupaverina, ácido nicotínico,
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adenosina trifosfato e dipiridomol. Diazepan.. apoio psicológico (garantir ao
paciente que não tem doença grave)
b)cirúrgico - quando não responde ao tratamento clínico,
(aproximadamente 10% dos casos).
PRESBIACUSIA
Também chamada de surdez fisiológica. ‘’é uma hipoacusia que surge com a
idade.
Iniciando pelas freqüência agudas. Inicia aos 40 anos e progride lentamente.
Característica importante é o acometimento bilateral mais ou menos simétrico.
Fica claro a necessidade de averiguação da acuidade auditiva em períodos de
tempo mais curtos no condutor de veículo de idade mais avançada.
A presbiacusia, ou senescência auricular ocorre por degeneração do
órgão de Corti, a qual se inicia na espira basal, e portanto acomete
inicialmente a audição nas freqüências mais altas, e se dirige para o ápice,
levando a perda auditiva nas frequências também mais baixas.
Existe perda neurosensorial progressiva e bilateral, mais ou menos
simétrica.
A curva audiométrica é caracteristicamente descendente e simétrica; nas fases
iniciais a perda auditiva está tipicamente concentrada nas frequências acima
de 2000Hz, entretanto, com o aumento da idade, a perda auditiva envolve de
forma progressiva as freqüências mais baixas.
Simultaneamente ao acometimento das células cocleares, existe atrofia
das fibras nervosas aferentes e eferentes correspondentes e do gânglio
espiral. O fenômeno degenerativo também ocorre no sistema nervoso central
(vias nervosas e centros nervosos bulbares e suprabulbares).
Paciente geralmente beneficiam-se com uso de próteses auditivas.
DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Insuficiência vertebro basilar – idosos com vertigem abrupta por isquemia
transitória devido a placas de arteriosclerose ou patologia cervical(artrose)
Esclerose múltipla – ocorrendo também deficiência visual